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Laura Sousa Castro Peixoto
DOR PROTOCOLO DO TRATAMENTO
CLÍNICO PARA O NEUROLOGISTA
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DOR
“Dor é uma sensação ou experiência emocional
desagradável, associada com dano tecidual real
ou potencial .” IASP
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Tratamento Farmacológico
Escolha da medicação leva em conta fatores como: • Eficácia • Efeitos na qualidade de vida • Potencial ocorrência de efeitos adversos • Depressão • Distúrbios do sono • Interações medicamentosas • Comorbidades • Riscos de uso inadequado e de abuso • Custo
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Tratamento Farmacológico
• Limitações envolvendo os estudos de DN
▫ PNP DM, NPH
▫ Impossibilidade de comparações diretas
▫ Curta duração
▫ Heterogeneidade nos pacientes com DN
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Tratamento Farmacológico
• Medicações de primeira linha
▫ Antidepressivos inibidores da recaptação de
serotonina e de noradrenalina.
▫ Anticonvulsivantes - Ligantes da subunidade alfa-
2-delta dos canais de Ca voltagem dependentes.
▫ Lidocaína tópica.
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Antidepressivos tricíclicos
• Eficazes para vários tipos de DN • Tratamento de depressão e distúrbios do sono • Conveniência: ▫ 1x / dia ▫ Baixo custo
• Efeitos colaterais anticolinérgicos: ▫ Boca seca, ▫ Hipotensão ortostática, ▫ Constipação, ▫ Retenção urinária
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Antidepressivos ISRSN
• Venlafaxina
▫ Eficácia comprovada para PNP dolorosas
▫ Depressão maior
▫ Transtorno de ansiedade generalizada
▫ 150 a 225 mg por dia
▫ Pode elevar a pressão arterial e causar anormalidades no ECG
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Antidepressivos ISRSN
• Duloxetina
▫ Eficácia comprovada para PNP DM
▫ Depressão maior
▫ Transtorno de ansiedade generalizada
▫ 30 a 120 mg por dia
▫ Principal efeito colateral: Náusea
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Anticonvulsivantes
• Gabapentina e Pregabalina
▫ Eficazes para vários tipos de DN
▫ Efeitos colaterais: tontura e sedação
▫ Redução de dose em pacientes com insuficiência renal
▫ Gabapetina – 3600 mg/dia
▫ Pregabalina – 600 mg/dia
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Lidocaína tópica
• Patch de lidocaína a 5%
▫ Neuralgia pós herpética
▫ Alodínea em dor neuropática
▫ Dor neuropática localizada
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Tratamento farmacológico
• Medicações de Segunda linha
▫ Tramadol
▫ Opiódes Fortes
São considerados de Primeira linha em alguns casos
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Tramadol
• Opióde fraco
▫ Agonista de receptores µ
▫ Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina
• Efeito mais rápido na DN
• Risco de abuso
• Diminui o limiar convulsivo
• Síndrome serotoninérgica
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Opiódes fortes
• Morfina, Oxicodona, Metadona e Fentanil tr.
• Preocupações referentes a segurança a longo prazo:
▫ Risco de hipogonadismo, mudanças imunológicas e abuso
• Efeitos colaterais:
▫ Náusea, constipação e sedação
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Tratamento medicamentoso
• Medicações de terceira linha
▫ Antidepressivos
Bupropiona, citalopram e paroxetina
▫ Anticonvulsivantes
Carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato e ácido valproico
▫ Capsaicina tópica de baixa dosagem
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Tratamento medicamentoso
• Dor neuropática Central
▫ Antidepressivos tricíclicos
Dor central pós AVC
▫ Gabapentina e pregabalina
Dor central pós AVC e dor pós lesão medular
▫ Cannabinóides
Dor central na Esclerose Múltipla
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RECOMENDAÇÕES
• 1º Passo:
▫ Estabelecer diagnóstico de dor neuropática
▫ Tratar a causa da dor neuropática
▫ Identificar comorbidades
cardíaca, renal, hepática
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RECOMENDAÇÕES
• 2º Passo:
▫ Usar uma medicação de 1º linha
Antidepressivos tricíclicos ou duais
Gabapentina ou Pregabalina
Lidocaína tópica
▫ Avaliar possibilidade de tratamentos não
farmacológicos
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RECOMENDAÇÕES
• 3º Passo:
▫ Avaliar a dor e a qualidade de vida do paciente
Se houver melhora significativa
Manter o tratamento
Se houver melhora parcial
Acrescentar uma outra medicação de 1º linha
Se não houver melhora
Trocar de medicação por outra de 1º linha
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RECOMENDAÇÕES
• 4º Passo:
▫ Medicações de 1º linha sozinhas ou combinadas
falharem
▫ Considerar a utilização de medicamentos de 2º ou
3º linha
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Guideline Europeu para tratamento de
Dor Neuropática
• Polineuropatia Periférica dolorosa
- 1ª Linha: Gabapentina e Pregabalina (nível A)
Venlafaxina e Duloxetina (nível A)
Antidepressivos Tricíclicos (nível A)
- 2ª Linha: Tramadol (nível A)
- 3ª Linha: Opiódes fortes (nível A)
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Guideline Europeu para tratamento de
Dor Neuropática
• Polineuropatia Periférica associada ao HIV
- Lamotrigina (nível B)
- Cannabis fumada (nível A)
- Patch de capsaicina a 8% (nível A)
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Guideline Europeu para tratamento de
Dor Neuropática
• Neuralgia Pós Herpética
- 1ª Linha: Lidocaína tópica (nível A)
Gabapentina e Pregabalina (nível A)
Antidepressivos Tricíclicos (nível A)
- 2ª Linha: Opiódes fortes (nível A)
Patch de capsaicina a 8% (nível A)
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Guideline Europeu para tratamento de
Dor Neuropática
• Neuralgia Trigeminal
- 1ª Linha: Carbamazepina (nível A)
Oxcarbazepina (nível B)
- 2ª Linha: Lamotrigina (nível C)
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Guideline Europeu para tratamento de
Dor Neuropática
• Dor Neuropática Central
- 1ª Linha: Pregabalina (nível A)
Gabapentina (nível A em DN)
Amitriptilina (nível B, nível A em DN)
- 2ª Linha: Tramadol (nível B)
Opióides fortes (nível B)
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Guideline Europeu para tratamento de
Dor Neuropática
• Dor Neuropática Central
- Lamotrigina
- Dor central pós AVC (nível B)
- Lesão medular incompleta associada a alodínea mecânica
(nível B)
- Cannabinoides
- Dor central da Esclerose Múltipla (nível A)
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• Antidepressivos tricíclicos (20)
▫ Amitriptilina (12) , Desipramina (2), Maprotilina (1) e Nortriptilina (3), Clomipramina (1), Imipramina (1)
▫ 15 - Positivos
PNP DM, PNP, NPH, DC pós AVC, Dor pós lesão de nervo periférico.
• NNT – 3.6
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• Antidepressivos tricíclicos (20)
▫ Amitriptilina (12) , Desipramina (2), Maprotilina (1) e Nortriptilina (3), Clomipramina (1), Imipramina (1)
▫ 05 – Negativos
DC pós lesão medular, PNP, PNP HIV, Radiculopatia, Dor na EM, Dor pós amputação
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• Antidepressivos ISRSN (14)
▫ 9 – Duloxetina
30 a 120mg
6 Positivos
PNP DM, PNP pós QT
3 Negativos
PNP DM, DC pós AVC ou DC pós lesão medular
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• Antidepressivos ISRSN (14)
▫ 4 – Venlafaxina
150 a 225 mg
2 Positivos
PNP DM, PNP
2 Negativos
Lesão de nervo periférico pós cirúrgica e DN
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• Antidepressivos ISRSN (14)
▫ 1 – Desvenlafaxina
50 a 400mg
Negativo
PNP DM
• NNT – 6,4 - ISRSR
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• Pregabalina (25)
▫ 150 a 600 mg
▫ 18 Positivos
PNP DM, NPH, DC pós lesão medular
▫ 7 Negativos
PNP HIV,Dor central pós AVC, PNP DM
• NNT – 6,3
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• Gabapentina (14)
▫ 900 a 3600 mg
▫ 9 Positivos
PNP DM, NPH, Dor do Membro Fantasma, DC pós lesão medular
▫ 5 Negativos
DC pós lesão medular, PNP DM e lesão de nervo periférico
• NNT – 6,3
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• Lamotrigina (10)
▫ 200 a 400 mg
▫ 4 Positivos
Dor central pós AVC, PNP HIV
• NNT 17,8
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• Tramadol (7)
▫ Positivos
▫ PNP DM, PNP, NPH, Dor central pós lesão medular e Dor Neuropática relac. Câncer
• NNT 4,7
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• 13 ensaios com Opióides Fortes
▫ Oxicodona (10 a 120 mg)
▫ Morfina (90 a 240 mg)
▫ 10 Positivos
PNP DM, NPH
• NNT 4,3
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• 9 ensaios com Canabinóides
▫ Sativex spray
▫ 2 Positivos
Dor na EM, DN com alodínea
▫ 7 Negativos
Dor na EM, PNP DM, DN
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• 1 Estudo com Lidocaína tópica
▫ Patch de lidocaína a 5%
DN pós cirurgica - pós incisional
▫ Estudos com menor duração para NPH foram positivos, com boa segurança e tolerabilidade
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• Capsaicina 8% (7)
▫ Patch de capsaicina a 8%
▫ 5 Positivos
NPH, PNP HIV
• NNT 10,6
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• Toxina Botulínica tipo A (5)
▫ 50 a 200 unidades
▫ Subcutânea
▫ 5 Positivos
PNP DM, NPH, DN com alodínea
• NNT 1,9
▫ *um estudo não publicado com resultado negativo
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OBRIGADA!