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CÓDIGO

CARACTERISTICA GCL 1.11

PROTOCOLO DE REGISTRO,ROTULACION,TRASLADO

Y RECEPCION DE MUESTRAS DE BIOPSIA

HOSPITAL DE LINARES

FECHA REVISIÓN

NOVIEMBRE 2017

Nº VERSIÓN 2.0

PROTOCOLO DE REGISTRO, ROTULACION,

TRASLADO Y RECEPCION MUESTRAS DE BIOPSIAS

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Noviembre 2012

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INDICE

1. Introducción…………………………………………….

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2. Objetivos…………………………………………………

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3. Alcance……………………………………………………

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4. Documentación de referencia………………..

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5. Responsables………………………………………….

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6. Definiciones…………………………………….………

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7. Desarrollo……………………………………………….

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8. Distribución…………………………………………….

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9. Flujograma……………………………………………..

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10. Anexos……………………………………………..

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11. Revisiones…………………………………………….

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1. INTRODUCCIÓN La indicación y toma de muestras para biopsias, que se emplea para determinar la naturaleza de una anormalidad en un tejido vivo, es un procedimiento, que en nuestro establecimiento, se realiza en distintos servicios como Unidad de Pabellón, Centro de Responsabilidad Medica, Centro de Responsabilidad Gineco-Obstétrico, Policlínico de Gastroenterología, Unidad de Patología Mamaria, Unidad de Patología Cervical, Servicio de Dental, Unidad de Imagenología y Policlínico de Urología, en donde existe diferentes criterios de traslado interno hacia la oficina que las recepciona y que luego envía para procesamiento a un Servicio de Anatomía Patológica Particular, en convenio con el Servicio de Salud del Maule a través, de la compra de servicios. Siendo, la muestra de biopsia única, no puede estar expuesta a situaciones de riesgo que dificulten la realización de un diagnóstico adecuado y oportuno, como mala identificación, extravío, deterioro por defectos de fijación, retraso en procesamiento y entrega de resultados, etc. Por ello, se hace necesario establecer criterios de manejo desde la obtención de la muestra hasta la entrega del resultado por el médico al usuario, pasando por las etapas de preparación, conservación, identificación, traslado y recepción, a través de la elaboración de un protocolo consensuado por los equipos involucrados en dicho proceso. 2. OBJETIVO Definir flujograma para el manejo de muestras de biopsias en el Hospital de Linares, garantizando la trazabilidad y seguridad de los procesos en cada etapa. 3. ALCANCE Este protocolo está dirigido a todos los usuarios del Hospital de Linares que requieran la toma de muestra de una biopsia, ya sean usuarios ambulatorios u hospitalizados, cualquiera sea su calidad previsional (Fonasa, Isapre o Particulares). 4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA

Página Webs. Google. Protocolo de Biopsia Hospital Sótero Del Rio. Manual de Acreditación para Prestadores Institucionales Atención Cerrada.

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5. RESPONSABLES

5.1. Ejecución:

Médicos y Matronas: Responsables de la toma de muestras, de la orden y de la solicitud de biopsia, respectivamente. Enfermeras, Matronas o Tecnólogos Médicos de los servicios clínicos: Colaborar en los procedimientos de la toma de la muestra y supervisar la trazabilidad según corresponda. Técnicos Paramédicos de los servicios y unidades donde se realiza el procedimiento de Toma de Biopsias: Colaboración en los procedimientos de la obtención de la muestra el almacenamiento, registro, transporte y/o derivación de la muestra, asegurando la trazabilidad de las muestras. Administrativos de las áreas de origen y recepción de las muestras: Realizar o transcribir los registros y/o informes de manera clara, segura y correcta. Administrativo de la oficina de biopsia: Enviar muestras al laboratorio en convenio, recibir resultados de biopsias y distribuirlos según protocolo, mantener actualizada la planilla de biopsia para el cumplimiento de la trazabilidad.

5.2. Monitoreo: Integrantes del Comité de Calidad de cada unidad y servicio involucrado y Encargada de la Unidad de Calidad del hospital.

5.3. Aplicación: Subdirectores, Jefes de Servicio y Supervisoras.

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6. DEFINICIONES

Biopsia: Remoción de células o tejidos orgánicos para ser examinados macro y microscópicamente con la finalidad de formular un diagnostico. 7. DESARROLLO: 7.1. De la Obtención de la Muestra La indicación y toma de muestra para biopsia, es de responsabilidad médica, así como la orden del exámen y registro en ficha clínica.

La orden de la Biopsia deberá cumplir con los siguientes requisitos: - Letra clara y legible

- Rut del paciente - Nombres y Apellidos del paciente - Órgano y localización de la muestra - Nº de muestras - Diagnóstico - Intervención efectuada - Servicio o Unidad del paciente - Nº Ficha clínica - Fecha de toma de muestra - Nombre del profesional - Previsión del paciente (Timbre de Recaudación ) - Modalidad (Institucional – Privado )

7.2. De la Preparación de la Muestra La muestra debe fijarse en Formalina al 10%, en un volumen a lo menos 10 veces mayor, que el trozo de tejido obtenido, en un envase de vidrio o plástico transparente. El envase debe poseer una tapa hermética y ser adecuado al tamaño de la pieza: para muestras muy pequeñas se usará frasco ampolla, en las de tamaño mediano se utilizará frasco plástico y si la muestra es grande, se preparará en doble bolsa transparente con formalina y luego se depositará en el frasco de plástico de mayor tamaño. Se recomienda preparar en un lugar reservado, libre del tránsito de personas y bien ventilado, además, el operador debe usar mascarilla facial de medio rostro

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con filtro 6005, guantes de procedimientos, pechera y antiparras, debido al efecto tóxico de la formalina. Esta tarea debe ser realizada por el profesional no médico o Técnico Paramédico del servicio o unidad clínica que realiza la ayudantía del procedimiento de toma de muestra. 7.3. De la Rotulación Para la rotulación del envase de envío se debe usar papel engomado sobre el cual se escribirá, con letra legible, los siguientes datos: nombre y dos apellidos de paciente, rut, nombre de órgano o pieza y fecha de toma de muestra; responsabilidad del mismo funcionario citado anteriormente. 7.4. Del Traslado Interno El traslado debe realizarse en un contenedor, que tenga capacidad para la totalidad de las muestras de biopsias. Cada muestra de biopsia debidamente rotulada debe llevar su orden médica correspondiente e ir registrada en cuaderno del servicio o unidad, designado para tal efecto. Las biopsias deben ser entregadas en un plazo no mayor a 24 horas hábiles en la Oficina de recepción de muestras, desde el servicio o unidad dónde fue realizado el procedimiento para la obtención de la muestra, por el funcionario encargado del traslado de exámenes. Después de las 15:30 hrs. fines de semana y festivos las muestras serán mantenida bajo llave en los servicios donde se toman las muestras. 7.5. De la Entrega de Muestras El registro de trazabilidad de biopsias deberá contener los siguientes datos:

- Nº correlativo - Nombre del pacientes ( un nombre y dos apellidos) - Rut del paciente - Nº de ficha clínica. Si es procedimiento de urgencia consigna “urgencia” - Nº de frascos, bolsas, tubos, porta-objeto y número o código de

identificación de cada uno de ellos si son más de uno. - Nº de muestra (consignar número o código) - Tipo de muestra (órgano, sitio quirúrgico, tejido) - Fecha de obtención de la muestra - Nombre del profesional que obtiene la muestra

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- Nombre y firma de la persona que recibe la muestra recién tomada y entrega. (quien colabora en procedimiento)

- Nombre y firma de la persona que recibe la muestra (en Recuperación de anestesia y en los servicios técnico paramédico de clínica)

- Nombre y firma de la persona que recibe la muestra ( secretaria del servicio o unidad)

- Nombre y firma de la persona que entrega la muestra (secretaria del servicio o unidad)

- Nombre y firma de la persona que recibe la muestra (secretaria oficina de Recepción de Biopsias.)

- Nombre y firma de la persona que entrega la muestra ( secretaria oficina de Recepción de Biopsias)

- Nombre y firma de la persona que recibe la muestra (oficina de partes o estafeta)

La secretaria de la Oficina de Recepción de Biopsias, firmará cuaderno, conforme corrobore las muestras y órdenes que recibe. Luego ingresará los datos en planilla de monitoreo Excel diseñado para tal efecto en computador de Secretaría. Además, confeccionará nómina para el envió biopsias al laboratorio en convenio, la cual es firmada posteriormente por el Estafeta. Todos los días hábiles de la semana, el Estafeta de la Dirección debe retirar las muestras, órdenes de examen y planilla Excel; verificando que las muestras estén bien cerradas , bajo firma según protocolo .Embalar y entregar a funcionario de empresa de transporte en convenio (Chileexpress), quién diariamente las pasará a retirar bajo firma para trasladar al Laboratorio en convenio (Laboratorio Schalper, Concepción), este Laboratorio deberá enviar los resultados en un plazo no mayor a 20 días. Para resultados críticos revisar protocolo respectivo. Observación: En caso de accidentes durante el transporte que requiera devolver las muestras al hospital en horario hábil serán llevadas desde Oficina de Partes a Oficina de Recepción de Biopsias y en horario no hábil a Enfermera de Turno de Pabellón donde serán guardadas bajo llave hasta horario hábil enviar a Oficina de Recepción de Muestras con informe de lo sucedido.

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7.6. Criterios de rechazo de las muestras de biopsia Las muestras serán rechazadas cuando:

- No exista concordancia de identificación del paciente entre orden y rotulación de la muestra

- No exista identificación clara y completa del paciente - Incumplimiento de las condiciones necesarias para su estudio - Orden incompleta

Se destaca que en el caso del Servicio de Pensionado, las biopsias de los pacientes tanto beneficiarios como los de Isapre, igualmente procede el protocolo antes descrito. 7.7. De la Recepción de resultados El registro de entrega y recepción debe realizarse por cada muestra, la cual debe ir debidamente etiquetada de acuerdo a descripción de protocolo institucional. De igual manera, la recepción y entrega de informes de resultados debe quedar consignada detalladamente:

- Nº correlativo - Nombre del paciente - Rut del paciente - Nº de ficha clínica. - Nº de frascos, bolsas. - Nº de muestra (consignar número o código) - Tipo de muestra (órgano, sitio quirúrgico, tejido) - Nombre del médico que envió la muestra de biopsia - Fecha de entrega del informe - Nombre de la persona que entrega el informe - Firma de la persona que entrega el informe - Nombre de la persona que recibe el informe - Firma de la persona que recibe el informe

De la misma manera, la secretaria de la Oficina de Recepción de Biopsias recibirá un sobre con informes de biopsias las cuales deberá cotejar y recepcionar bajo firma y con fecha, en hoja de consolidado que adjuntan. Luego, fotocopiará resultado y archivará por orden alfabético la copia, manteniendo actualizadas sus planillas. Será responsabilidad del oficial administrativo de la oficina de recepción de biopsias informar la llegada de los informes de biopsias al médico tratante en cada unidad y servicio clínico en caso de que el paciente se encuentre hospitalizado, y al médico jefe del consultorio de especialidades, o a quién él delegare esta tarea, si el paciente es ambulatorio,

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dentro de las primeras 24 horas hábiles de recibidos. Dicho médico priorizará los resultados de las biopsias indicando las biopsias alteradas dentro de las siguientes 24 horas hábiles. 7.8. De la Información del resultado al usuario Con éstos resultados será responsabilidad del oficial administrativo de la oficina Recepción de biopsias entregar bajo firma los resultados de biopsias alteradas al profesional no médico encargado de la especialidad, quién deberá citar a los pacientes dentro de los 15 días de recibido el informe, vía telefónica o a través de la UCRA o CDT según corresponda, dicha gestión deberá quedar registrada en la ficha clínica. El oficial administrativo de la Oficina de Recepción de Biopsias deberá corroborar la asistencia el paciente al control y actualizar su planilla. En el caso de resultados normales el oficial administrativo de la oficina de biopsias, deberá archivar dicho resultado en la ficha clínica del paciente, registrando con timbre la fecha y folio de la biopsia. El médico del policlínico correspondiente deberá informar resultado de Biopsia al paciente y/o acompañante el día que asiste a citación. Igual responsabilidad tendrá el médico tratante con los pacientes hospitalizados En el caso de resultados de muestras de pacientes particulares el oficial administrativo de la oficina de biopsias deberá informar telefónicamente a los pacientes, la llegada de los resultados, los que serán entregados en sobre cerrado al paciente o familiar debidamente identificado, dejando registro del nombre RUT y firma de quien retira. En caso de paciente particular no ubicable vía telefónica, éstos resultados se entregarán bajo firma al médico tratante.

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8. DISTRIBUCION

- Unidad de Pabellón - Centro de Responsabilidad Médica - Centro de Responsabilidad Gineco-Obstétrico - Policlínico de Gastroenterología - Unidad de Patología Mamaria - Unidad de Patología Cervical - Servicio de Dental - Unidad de Imagenología - Policlínico de Urología - Dirección - Unidad de Calidad y Seguridad de paciente

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9. FLUJOGRAMA PREPARACION Y ENVIO DE MUESTRAS DE BIOPSIAS

SERVICIO / UNIDAD CLINICA OFICINA DE RECEPCION DE BIOPSIAS

- Rótulo de identificación- Orden de exámen completa- Cuaderno de registro de Biopsias

Oficina de Recepción de Biopsias

(dentro de 24 horas)

Secretaria verifica datos de identificación del envase

con orden de examen y cuaderno de entrega

Enfermera, Matrona o Téc. Paramédico recibe muestra

De acuerdo al tipo de muestra

Rotulación conidentificación

completa

Médico toma muestra de Biopsia al Paciente

¿Cómo preparar?

¿ Dónde entregar?

¿Qué registros adjuntar?

Confecciona Planilla de envío de Biopsias a

Laboratorio en convenio

Estafeta entrega Biopsias a funcionario de empresa de transporte en convenio

Estafeta realiza embalaje de Biopsias a

despachar

Ingresa a Planilla de Monitoreo

de Biopsias ( PC)

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10. A N E X O

SERVICIO DE SALUD DEL MAULE HOSPITAL DE LINARES FECHA: ……….........………

IDENTIFICACION (BIOPSIA)

NOMBRE:. ….............................................................................. EDAD....................... SEXO: M (....) F (....) RUT: ……….......……..… FICHA CLINICA……………… FONO:…………………… DOMICILIO: HOSPITAL DE LINARES PROVINCIA: LINARES MODALIDAD: INSTITUCIONAL PARTICULAR AUGE SI NO Formulario escrito por Dr. : Órgano o localización de la muestra: Diagnóstico: Numero de Muestra: Numero de Frascos: Uso de otros Medicamentos: Examen solicitado por Dr.: Firma

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11. REVISIONES

Corrección

Nº Fecha Descripción de la Modificación Publicado

en Nº

Versión 2 Octubre

2012 Actualización formato Corrección Alcance Actualización del proceso Actualización formato solicitud de Biopsia

Resolución Exenta

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