protocolo de manejo del paciente anticoagulado/antiagregado
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PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE
ANTICOAGULADO/ANTIAGREGADO
JENNIFER ROSELLÓ GONZÁLEZMÉDICO INTERNO RESIDENTE-1
CS REPÚBLICA ARGENTINA
ÍNDICE
1. INR Y PREVALENCIA EN AP2. FARMACOTERAPIA DISPONIBLE3. MANEJO PREVIO A UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAP)2. INHIBIDORES DE LA VITAMINA K (AVK)3. ACOD
4. CIRUGÍA URGENTE EN EL USO DE ACOD5. BIBLIOGRAFÍA
1. INR Y PREVALENCIA EN AP
Ratio Internacional Normalizado Expresión del Tiempo de Protrombina Valores normales*: 0,90 – 1,15
*Pacientes anticoagulados: 2 - 3 *Pacientes anticoagulados con prótesis mecánica: 2’5 – 3’5
Las indicaciones de mayor relevancia en AP son: Prevención del ictus en la FA ETV Profilaxis ETV en pacientes de riesgo.
ANTIAGREGANTES AAS Cilostazol [Pletal] Ticagrelor [Brilique] Clopidogrel [Plavix] Prasugrel [Efient]
2. FARMACOTERAPIA DISPONIBLE
Tabla 1. Principales diferencias farmacológicas entre los antagonistas de la vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales.
Warfarina Nuevos anticoagulantesComienzo Lento Rápido
Dosis Variable Fija
Efecto de los alimentos Sí No
Interacción con otros fármacos Muchas Pocas
MONITORIZACIÓN SÍ NO
Vida media Larga Corta
Antídoto Sí Sí
INHIBIDORES VITAMINA K
Acenocumarol [Sintrom]Warfarina [Aldocumar]
ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)
Dabigatran [Pradaxa]Rivaroxabán [Xarelto]Apixabán [Eliquis]
3. MANEJO PREVIO A UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
BAJO MODERADO ALTO
RIESGO HEMORRÁGICO
CIR. MENORBIOPSIAEXRACCIÓN
DENTARIACATARATAS
CIR. CARDIACACIR. ORTOPÉDICACIR. VISCERALCIR. UROLÓGICACIR. ORL
NEUROCIRUGIACIR. ESPINALRETINA
1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAP)CIRUGÍA
BAJO RIESGO HEMORRÁGICO
5 - 7 dias antes:AAS 100mg/d
5 - 7 dias antes:Clopidogrel --> AAS 100mg/d
ALTO RIESGO HEMORRÁGICO
VALORAR RIESGO TROMBÓTICO*
*RIESGO TROMBÓTICO DEL PACIENTE: CHA2DS2 VASc
2. ANTIVITAMINA K (AVK) Evitar la TERAPIA PUENTE de manera sistemática Realizar un control de INR la víspera de la cirugía Evaluar RIESGO TROMBÓTICO mediante CHA2DS2-VASc
AVK
ALTO RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO RIESGO TROMBÓTICO
1. Cese 3 d antes2. Control INR < 1.53. Reintroducir en
24h
ALTO/MODERADO
RIESGO TROMBÓTICO
1. Cese AVK 3 d antes2. Terapia Puente*
BAJO RIESGO HEMORRÁGICO
1. Mantener AVK2. Control INR
TERAPIA PUENTE:
1. HBPM Profiláctica 1. Bemiparina 3500 UI/24h2. Enoxaparina 40mg/24h
2. Última dosis 24h antes3. Mantener hasta competencia4. Solapar hasta INR en rango
3. ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD) Conocer la FUNCIÓN RENAL del paciente
ClCr >30 ClCr >15 ClCr >15
BAJO RIESGO TROMBÓTICO
Fx Renal >50ml/min
MUY BAJORiesgo
Hemorrágico
1. No interrumpir ACOD
2. IQ 24h tras la toma
BAJO Riesgo Hemorrágico
Suspender:1. Rivaroxabán 24h antes
2. Apixabán 24h antes3. Dabigatrán 48h antes
MODERADO/ALTORiesgo
Hemorrágico
Suspender:1. Rivaroxabán 2-3 d antes
2. Apixabán 2-3 d antes3. Dabigatrán 3-4 d antes
Fx Renal <50ml/min
ALTO RIESGO TROMBÓTICO + ALTO RIESGO HEMORRÁGICO
TERAPIA PUENTE ACOD -5 días HBPM profiláctica -4 días (-3d si existe alteración Fx
Renal) Última administración -24h REINICIO +24 – 48h si integridad hemostásica
4. CIRUGÍA URGENTE EN EL USO DE ACOD
1. NO administrar de manera profiláctica componentes hemostásicos 2. Demorar el inicio 24 – 36 h desde la última dosis 3. Si no es demorable: tto hemostásico habitual 4. DABIGATRÁN
Dializar Idarucizumab (ensayo clínico)
5. Si se presenta una HEMORRAGIA VITAL valorar: Complejo protrombínico 25 – 50 UI/kg si RIVAROXABÁN/APIXABÁN Factor VIIa si DABIGATRÁN
5. BIBLIOGRAFÍA
Eur Heart J. 2016; doi.org/10.1093/eurheartj/ehw058 Nuevos Anticoagulantes Orales. Elsevier 2016. Servicio de Medicina Interna. Hospital
Lucus Augusti. Lugo. España. Terapia Puente en Anticoagulación Oral AMF (2016) Anticoagulantes Orales AMF (2010) Nuevos anticoagulantes para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular.
Recomendaciones de la Comunidad de Madrid. 2011 Sociedad Española Medicina de Familia y Comunitaria. Guía Terapéutica en Atención
Primaria. Basada en la selección razonada de medicamentos. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: EdiDe, 4.ª ed. 2010
GRACIAS