protocolo de la semcpt de artroplastia de tobillo · 2018-06-04 · 5.1 artrosis de tobillo poco...

Protocolo de la SEMCPT de Artroplastia de Tobillo Autores

Fernando Álvarez de Goenaga Rodrigo Díaz Fernández María Sánchez González AÑO 2017

Álvarez de Goenaga F. Díaz Fernández R. Sánchez González M. 2017

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PROTOCOLO DE LA SEMCPT DE ARTROPLASTIA DE TOBILLO

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Grupo de Estudio de la SEMCPT sobre Prótesis de

Tobillo:

Dr. Fernando Álvarez de Goenaga. Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital San Rafael de Barcelona.

Dr. Rodrigo Díaz Fernández. Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Pie

y Tobillo del Hospital de Manises. Unidad de Pie y Tobillo del Hospital Quirónsalud de Valencia.


4

Dra. María Sánchez González. Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de Pie

y Tobillo del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia.


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1. Introducción a la artroplastia de tobillo. Indicaciones.

1.1 Introducción ................................................................................................................................ 7

1.2 Indicaciones ................................................................................................................................. 8

1.3 Contraindicaciones .................................................................................................................... 10

1.3 Planificación preoperatoria ....................................................................................................... 11

1. Modelos de prótesis en España. Cirugía asociada.


2.1 Introducción y modelos disponibles en España. ....................................................................... 12

2.2 Discusión y conclusiones ........................................................................................................... 20

2.3 Cirugía asociada ......................................................................................................................... 21

2.3.1 Deformidad en varo................................................................................................................ 21

2.3.2 Deformidad en valgo .............................................................................................................. 22

2.3.3 Deformidades combinadas varo-valgo. Deformidades en otros planos y multiplanares....... 24

3. Cuidados postoperatorios. Rehabilitación.

4. Complicaciones postoperatorias y su manejo. Cirugía de Revisión.

4.1 Introducción. .................................................................................................................................... 27

4.2 Anamnesis y exploración clínica. Pruebas diagnósticas. .................................................................. 29

4.2.1 Anamnesis .............................................................................................................................. 29

4.2.2 Exploración física .................................................................................................................... 30

4.2.3 Pruebas diagnósticas .............................................................................................................. 31

4.3 Tratamiento de las principales complicaciones postoperatorias. Cirugía de revisión. Artrodesis

secundaria .............................................................................................................................................. 32

4.3.1 Dehiscencia de la herida quirúrgica ....................................................................................... 32

4.3.2 Infección ................................................................................................................................. 33

4.3.3 Pinzamiento (Impingement)................................................................................................... 33

4.3.4 Artrofibrosis ........................................................................................................................... 35

4.3.5 Hundimiento del componente talar ....................................................................................... 35

4.3.6 Artrodesis como rescate de la PTT fallida .............................................................................. 36

4.3.7 PTT de revisión ....................................................................................................................... 36

5. Bibliografía ............................................................................................................................................. 37

6. Anexo: Información al paciente ……………………………………………………………………………………………..……..42


6

1. Introducción a la artroplastia de tobillo. Indicaciones.

Dra. María Sánchez González

1.1 Introducción

La articulación más fuerza por unidad de superficie y se lesiona con más

frecuencia que cualquier otra articulación del organismo; sin embargo, la prevalencia de artrosis

sintomática de tobillo es aproximadamente 9 veces menos frecuente que en rodilla y cadera1.

Determinados factores mecánicos, bioquímicos y anatómicos se ven involucrados en la aparente

resistencia de esta articulación al envejecimiento y al daño postraumático. Existe, además, una

diferencia epidemiológica importante con la coxartrosis o gonartrosis, ya que la mayoría (65-80%) de las

artrosis de tobillo son postraumáticas2, con afectación predominante de la población más joven.

El tratamiento quirúrgico de la artrosis tibiotalar sintomática continúa siendo controvertido3. Los

avances en las técnicas quirúrgicas y en los diseños de los implantes han llevado a obtener buenos

resultados tanto con la artrodesis de tobillo como con la prótesis de tobillo, por lo que no existe un

consenso claro y universalmente aceptado de cuál es la mejor forma de tratamiento.

Durante muchos años, la artrodesis tibiotalar ha sido considerada el tratamiento quirúrgico de elección

en la artrosis de tobillo. Además, con la aparición de técnicas artroscópicas, con un mejor manejo de las

partes blandas, y de nuevas opciones de fijación, se están obteniendo resultados prometedores con

menores complicaciones, mayores tasas de fusión y mejoría en el alivio del dolor4–6

. Sin embargo, con el

paso del tiempo se ha visto la artrodesis tan ampliamente utilizada no está exenta de inconvenientes7, iniciándose la búsqueda de otras formas de tratamiento8–10.

Es de sobra conocido que la anulación de la movilidad tibiotalar, cuando se consigue una artrodesis

sólida, acelera la degeneración de las articulaciones adyacentes11 (Figura 1). De hecho, se ha publicado

que, a los 8 años tras la artrodesis, el 50% de los pacientes tiene artrosis subtalar con repercusión

clínica12 y prácticamente el 100% a los 22 años de seguimiento13.

FIGURA 1. DEGENERACIÓN SUBTALAR Y ASTRÁGALOESCAFOIDEA TRAS ARTRODESIS TIBIOTALAR, A LOS 3 AÑOS DE

SU REALIZACIÓN

La artroplastia total de tobillo se desarrolló como una alternativa a la artrodesis de tobillo. Con los

implantes de primera generación, en los años 70 del siglo pasado, se obtuvieron complicaciones

inaceptables14

, pero los implantes actuales, de tercera generación, que prácticamente imitan la


7

anatomía y biomecánica del tobillo, han cambiado la historia15

. De hecho, para numerosos autores16–20

,

los diseños de las generaciones protésicas actuales y la precisión de las técnicas quirúrgicas tienen el

potencial de ofrecer resultados a largo plazo, al menos, similares a los de la artrodesis, con los

beneficios que incluyen la conservación de la movilidad del tobillo21, mejoría de la marcha22 y

conservación de las articulaciones adyacentes. Algunos autores23

van más allá y proponen a la

artroplastia de tobillo como tratamiento de elección en las artrosis de tobillo, incluso en pacientes

jóvenes24,25.

Aunque se han publicado tasas de supervivencia del implante del 75-90% a los 10 años26,27

aún no se

conoce la supervivencia a más largo plazo.

Con todo lo descrito hasta ahora, aún hoy en día la artrodesis de tobillo continúa siendo el tratamiento

más aceptado para la artrosis de tobillo, con un grado de recomendación A28

, pero, al menos, la

artroplastia total de tobillo ya no debería ser considerada como un procedimiento experimental.

Este aumento progresivo en la popularidad de las prótesis de tobillo ha incrementado, lógicamente, el

número de prótesis implantadas durante la última década, y con ello el número de revisiones. El

recambio protésico, como ocurre en cualquier cirugía de revisión protésica, es un procedimiento

técnicamente muy demandante, y, de momento, al alcance de unos pocos29,30. El rescate de una

artroplastia suele realizarse con una artrodesis31,32. Debemos tener en cuenta e informar al paciente de

ello, que técnicamente es más compleja que una artrodesis primaria, por existir una mayor pérdida ósea

y una posible dificultad en la cobertura cutánea por tejido cicatricial abundante.

Así pues, con los datos publicados hasta ahora3,16,21,27,33,34, no se puede recomendar uno u otro

procedimiento en la población general, sino que es necesario evaluar cada caso en concreto.

Valoraremos en cada paciente cuáles son sus expectativas y los pros y contras de cada procedimiento de

forma individualizada. La selección adecuada del paciente es la clave en el éxito del tratamiento, donde

un método se prefiere sobre otro en función de condiciones específicas de cada caso.

1.2 Indicaciones

Como se ha comentado previamente, las indicaciones quirúrgicas precisas están aún por definir y se van modificando con el paso del tiempo y la mejora en los resultados obtenidos.

Algunos autores35 definen al paciente ideal: mayor de 50 años, con buena calidad ósea, adecuada

alineación, buena estabilidad y movilidad del tobillo conservada, especialmente si además tienen

afectación de articulaciones vecinas o afectación bilateral36, p r p c n c h y uy p c …

Casos especiales:

1. Paciente joven:

Los pacientes jóvenes con artrosis postraumática de tobillo (Figura 2) obtienen peores resultados y

tienen mayor probabilidad de revisión protésica que el resto de pacientes. Esto es debido a varios

factores: Se trata de secuelas postraumáticas de accidentes de tráfico, laborales o deportivos, de alta

energía, con gran afectación articular. En numerosas ocasiones asocian una alteración de ejes de la

extremidad, por fracturas asociadas, defectos óseos o compromiso de partes blandas, bien por el

traumatismo inicial o bien por la existencia de cirugías previas. Además, las expectativas puestas en esta

cirugía, en cuanto al retorno a la actividad previa, incluyendo la deportiva, la mejoría del dolor, etc. no

siempre coincide con el resultado obtenido.

Todo esto ha llevado a recomendar, durante muchos años, la artrodesis de tobillo especialmente en

este grupo de pacientes. Sin embargo, cada vez más autores23,24,37 describen resultados similares, en

cuanto a complicaciones y tasas de revisión, en pacientes menores y mayores de 50 años, concluyendo

que es una alternativa válida a tener en cuenta y que la edad, no tiene que ser una limitación.


8

FIGURA 2. EJEMPLO DE ARTROSIS POSTRAUMÁTICA DE TOBILLO EN EL PACIENTE JOVEN.

2. Afectación poliarticular:

Los pacientes con cambios degenerativos en otras articulaciones, como la subtalar, mediotarsal, rodilla,

cadera y tobillo contralateral parecen beneficiarse más de una artroplastia que de una artrodesis ya que

ésta última sobrecarga las articulaciones vecinas y acelera los cambios degenerativos, como se ha

comentado previamente.

En pacientes con artrosis subtalar y tibiotalar, la artrodesis debe ser tibiotalocalcánea, generalmente

con un clavo retrógrado. En estos casos, la artroplastia de tobillo pudiera estar especialmente indicada.

Si la artrosis subastragalina es incipiente y la sintomatología dolorosa la refiere principalmente en el

tobillo, la prótesis de tobillo puede, al mantener la movilidad de tobillo, disminuir el estrés mecánico

sobre la articulación subastragalina y mejorar la sintomatología o al menos, frenar su progresión. Si el

paciente desarrollara síntomas más adelante, se podría realizar una artrodesis subastragalina. Si de

inicio ya tiene clínica o cambios degenerativos importantes, podemos combinar la prótesis y la

artrodesis subastragalina, bien en la misma cirugía o bien separadas 45-60 días (primero la

subastragalina). Así mismo, los pacientes que necesitan o ya tienen hecha una triple artrodesis, toleran

mejor una prótesis de tobillo que una panartrodesis.

FIGURA 3 LA NECROSIS DE MÁS DEL 30-50% ES UNA CONTRAINDICACIÓN PARA LA ARTROPLASTIA TOTAL DE TOBILLO

3. Artritis reumatoide

El paciente con artritis reumatoide y afectación poliarticular es un caso de especial indicación de las prótesis de tobillo38. A favor de su implantación tendríamos la edad, la afectación poliarticular (con las ventajas que se ha comentado previamente) y la poca demanda funcional. En contra, el aumento del riesgo infeccioso (por la vasculitis asociada y por el tratamiento crónico de base, como corticoides e inmunosupresores), osteoporosis asociada a la artritis y existencia de otras lesiones, que contraindican la prótesis, como grandes deformidades (pie plano) o lesiones ligamentosas. Se han publicado


9

resultados similares en las prótesis colocadas en pacientes con artritis reumatoide y sin ella39

, pero también mayor alta tasa de fracasos40,41. Así pues, no se pueden dar pautas generales de tratamiento en pacientes con artritis reumatoide. Es necesario individualizar los casos.

4. Artrodesis tibiotalar dolorosa:

Ya hemos mencionado previamente que, en casos muy seleccionados, la prótesis de tobillo pueden ser el tratamiento elegido para rescatar una artrodesis dolorosa, bien por pseudoartrosis o bien por mala posición de la fijación, pero no hay muchos casos descritos en la literatura

42–44.

1.3 Contraindicaciones

En la Tabla 1 se exponen las contraindicaciones absolutas para la implantación de una Prótesis Total de Tobillo (PTT).

TABLA 1

Contraindicaciones absolutas Infección aguda o crónica

Necrosis astrágalo severa (mayor de 40-50%). Figura 3

Patología neuromuscular Neuroartropatía (p.ej. Pie de Charcot)

Alteraciones circulatorias severas.

Inadecuado estado de las partes blandas

Inestabilidad de tobillo o deformidades

Para facilitar estas cirugías altamente complejas y demandantes, se comienzan a describir nuevas

técnicas con “pr navegación”45–47, que se trata del diseño prequirúrgico basado en mediciones de TC, de

plantillas hechas a medida para cada paciente, con resultados prometedores.

Sin embargo, algunos autores34 continúan recomendado no colocar prótesis de tobillo si la deformidad

en el plano coronal supera los 10-15 grados (varo o valgo).

Por último, en la Tabla 2 hacemos una relación de las contraindicaciones relativas.

TABLA 2

Contraindicaciones relativas Infección previa

Alteración severa de la alineación o inestabilidad, que requiera cirugías previas, altamente complejas46

Osteoporosis importante

Comorbilidades: diabetes mellitus, fumadores, sobrepeso48, r n c r c pr ng …

Actividad física demandante, ya que se ha descrito49,50

un aumento en la tasa de aflojamiento aséptico de los

componentes del implante en pacientes con alto nivel en la actividad deportiva, especialmente en aquellos

deportes de alto impacto.


10

FIGURA 4. EXAMEN RADIOGRÁFICO EN CARGA: FIGURA 5A: DORSOPLANTAR DE PIE FIGURA 5B: LATERAL DE TOBILLO Y

PIE. FIGURA 5C: PROYECCIÓN DE SALTZMAN. FIGURA 5D: ANTEROPOSTERIOR DE TOBILLO.

FIGURA 5. LAS RADIOGRAFÍAS TELEMÉTRICAS EN CARGA SO N NECESARIAS EN CASO DE SOSPECHAR UNA DESVIACIÓN

DEL EJE DE CARGA PATOLÓGICA. EN CASO DE DETECTARSE, ESTA DEBE SER CORREGIDA PREVIAMENTE A LA

IMPLANTACIÓN DE LA PRÓTESIS DE TOBILLO. (IMÁGENES CEDIDAS POR EL DR M. STRAUCH, HOSPITAL DE MANISES)

1.3 Planificación preoperatoria

Historia clínica

Para determinar el tratamiento adecuado de un paciente con artrosis de tobillo, debemos comenzar con una adecuada historia clínica. Debemos averiguar cuál es la causa de su artrosis y el tiempo de evolución de la misma; tipo de dolor, severidad del mismo y necesidad de analgesia. Nos interesa saber qué tratamientos han sido aplicados previamente, especialmente si se trata de procedimientos quirúrgicos. Muy importante es saber cuáles son las expectativas postquirúrgicas del paciente, en cuanto a función esperada y alivio del dolor, para lo cual es imprescindible preguntar por el nivel de actividad, tanto física


11

como laboral preoperatoria. Habrá que reflejar, también, factores de riesgo del paciente, como , , qu , p r , n ur p í … p r p r v r r c n p c n

riesgos y beneficios.

Exploración física

La exploración física comienza con el examen de toda la extremidad tanto en estática como en dinámica. Anotaremos la alineación del retropié (varo, valgo o neutro), la estabilidad del tobillo, la movilidad subastragalina y la del tobillo. Es importante también valorar el estado cutáneo, así como la localización y estado de las cicatrices previas.

Examen radiológico

Debe incluir la radiología convencional (siempre en carga) (Figura 4): dorsoplantar y lateral de ambos

pies, anteroposterior y lateral del tobillos y proyección de Saltzman (útil para valorar la alineación

inframaleolar del retropié). En el caso de haber apreciado deformidades supramaleolares o superiores

(rodilla o cadera), solicitaremos también ambas extremidades completas (Figura 5).

En el plano sagital (Figura 6), mediremos el ángulo tibial distal anterior (ADTA, en inglés). Éste, está

formado por el eje mecánico de la tibia y la línea articular, y mide 80±3 grados en la extremidad normal.

Un aumento del ADTA representa una deformidad en recurvatum.

En el plano coronal (Figura 6), se valora el ángulo tibial distal lateral (LDTA), el ángulo tibio talar y la

alineación calcáneo tibial. El LDTA51 está formado por la superficie tibial articular distal y el eje

anatómico de la tibia, y mide 89±3 grados. Un LDTA disminuido representa una deformidad en varo. El

ángulo tibio talar está definido por la orientación de las superficies articulares de la tibia y del astrágalo

en el tobillo. Cuando el ángulo tibiotalar es mayor de 10 grados, la articulación es incongruente

(inestable).

La alineación calcáneo-tibial (medida en la proyección de Saltzman) es muy útil para confirmar la

presencia de deformidades en varo o valgo así como para valorar la compensación de un LDTA anormal

(la articulación subastragalina puede compensar hasta 15 grados de eversión y 30 grados de inversión).

Si tenemos un ADTA o LDTA anormal (deformidad sagital o coronal) debemos medir el CORA (Center Of

Rotation of Angulation). Es la intersección de la línea mediodiafisaria y la línea que comienza del centro

de la articulación y perpendicular al anormal ADTA O LDTA (Figura 7). El CORA puede estar localizado en

la línea articular o proximalmente.

Con todos estos estudios, seremos capaces de valorar, preoperatoriamente, la presencia de una mala alineación o inestabilidad.

FIGURA 6. FIGURA 7A: ÁNGULO TIBIAL DISTAL LATERAL (LDTA). ESTÁ FORMADO POR LA SUPERFICIE TIBIAL

ARTICULAR DISTAL Y EL EJE ANATÓMICO DE LA TIBIA. FIGURA 7B: ÁNGULO TIBIAL DISTAL ANTERIOR (ADTA, EN


12

INGLÉS). ESTÁ FORMADO POR EL EJE MECÁNICO DE LA TIBIA Y LA LÍNEA ARTICULAR. FIGURA 7C: ÁNGULO TIBIO

TALAR. ESTÁ DEFINIDO POR LA ORIENTACIÓN DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES DE LA TIBIA Y DEL ASTRÁGALO EN EL

TOBILLO.

El escenario más común, como veremos más adelante, en la artrosis de tobillo es una alineación en varo

del tobillo. El valgo es más raro, y suele estar asociado a la artritis reumatoide

Deformidades de hasta 10 grados pueden ser corregidas mediante la técnica quirúrgica de la prótesis.

Deformidades mayores, suelen requerir gestos quirúrgicos adicionales. En algunos casos puede estar

indicada la realización de un TC o RM para obtener información adicional, especialmente para valora la

extensión de una necrosis avascular, el stock óseo y una deformidad compleja.

FIGURA 7. MEDICIÓN Y DETERMINACIÓN DEL CORA. FIGURA 8A: CORA SUPRAMALEOLAR FIGURA 8B: CORA EN

LA ARTICULACIÓN


Dr. Rodrigo Díaz Fernández

2.1 Introducción y modelos disponibles en España.

Desde que Lord y Marotte fueran pioneros en 1970 con la implantación de la primera prótesis de tobillo,

diversos modelos de prótesis han ido apareciendo a lo largo de los años, con mayor o menor éxito.

Los primeros implantes diseñados desembocaron en un estrepitoso fracaso, debido a sus altas tasas de

malos resultados por múltiples motivos, generalmente como consecuencia de diseños que no

respetaban la anatomía ni la cinemática de la articulación y al uso de técnicas cementadas que exigían

amplias resecciones óseas.

Esto llevó a la creencia durante muchos años, por parte de los cirujanos ortopédicos, de que no existía

una alternativa satisfactoria a la artrodesis de tobillo. Los buenos resultados demostrados por la

artrodesis y el desarrollo de nuevas técnicas como la artroscopia, permitieron ampliar las indicaciones a

un abanico más amplio que el de la artroplastia de tobillo. Aún hoy en día la artrodesis de tobillo

continúa siendo el tratamiento más aceptado para la artrosis de tobillo, con un grado de recomendación

A52.

En la Tabla 3 hacemos una relación de los modelos actualmente disponibles en España, si bien la

HINTEGRA, actualmente carece de distribuidor en el territorio nacional (noviembre 2017). Los


13

resultados publicados por cada modelo difieren en si el estudio está realizado por los diseñadores del

implante respecto a los registros nacionales o los resultados de cirujanos ortopédicos independientes53.

A continuación, realizamos una breve descripción de cada modelo presente en nuestro país:

La PTT Salto (1997) (Figura 8,Tabla 4). Se trata de una PTT con un diseño similar a la Buechel-

Pappas (B-P), si bien sustituye el vástago cónico por una quilla única central. La fijación es

biológica, mediante recubrimiento de hidroxiapatita. Se trata de una PTT

de tres componentes, si bien para el mercado estadounidense se ha modificado para su uso

con polietileno fijo (Salto Talaris). Requiere la perforación de la cortical anterior para su

inserción, debido a su quilla central. El cilindro hueco anteroposterior que corona esta quilla se

cree que puede facilitar la entrada en la tibia distal de partículas de desgaste e inducir una

osteólisis. El componente talar presenta un surco sagital, que permite movimientos en varo-

valgo y un radio de curvatura medial menor. El componente tibial presenta un soporte medial

para impedir pinzamientos. Puede ser una desventaja del diseño el que el componente tibial

sea de

dimensiones inferiores al plafond tibial19

. Existe un modelo denominado Salto XT con

polietilenos más gruesos para cirugía de revisión. Está publicada una supervivencia del implante

del 97.5% con al menos 5 años de seguimiento en una serie de 78 PTT con un 19% de

reoperaciones54. Otros estudios54 muestran resultados similares a medio plazo. Como

complicaciones se han descrito una alta incidencia de calcificaciones heterotópicas55. Ha

demostrado ser una de las PTT más sencillas de poner, con unos tiempos quirúrgicos y de

isquemia, inferiores a los de otros modelos (INBONE y STAR)56.

FIGURA 8. SALTO TALARIS Y SALTO (INTEGRA)

TABLA 3

Prótesis de tobillo disponibles actualmente en España

STAR Tres componentes Hidroxiapatita Stryker

Salto Tres componentes Hidroxiapatita Tornier (Integra)

HINTEGRA Tres componentes Hidroxiapatita DT Medtech

BOX (Bologna Oxford) Tres componentes Hidroxiapatita MatOrtho

Cadence Dos componentes Aerosol de titanio Integra (MBA)

INBONE II Dos componentes Aerosol de titanio Wright

Triple A (Alpha Ankle Arthroplasty)

Tres componentes

Hidroxiapatita

Alphamed

Vantage Dos componentes Aerosol de titanio Exactech

Infinity Dos componentes Aerosol de titanio Wright

Trabecular Metal Total Ankle

Dos componentes

Tántalo

Zimmer Biomet


14

TABLA 4

La HINTEGRA (Figura 9,Tabla 5). Diseñada por Hintermann, Dereymaeker, Viladot y Diebold en

el año 2000, se trata de una PTT de tres componentes. Actualmente se denomina Hintermann

S r H3™58. Permite flexo-extensión pero no rotación ni varo-valgo. La parte astragalina

presenta un diseño con un arco medial de menor radio que el lateral. La fijación es biológica

mediante una doble capa de hidroxiapatita y titanio, aunque puede atornillarse cualquiera de

los dos componentes mediante dos orificios presentes en una solapa anterior a la cortical

anterior de la tibia y al cuello del astrágalo para compensar la falta de vástagos o barras de

anclaje. Otra ventaja teórica de la solapa anterior de la tibia es la prevención de formación de

calcificaciones heterotópicas o adherencias postoperatorias. En un estudio comparativo con la

Mobility, sí se observaron diferencias en la formación de calcificaciones en el compartimento

anterior59. El componente astragalino presenta dos pequeños bordes sagitales medial y lateral

para impedir la subluxación del inserto de polietileno. En un estudio comparativo con otros tres

modelos, en una serie de 209 implantes, se obtienen resultados comparables a la STAR y la

Agility y superiores a la Mobility respecto a la mejoría postoperatoria de la escala AOS (Ankle

Osteoarthritis Scale)60 aunque otros estudios muestran una mayor probabilidad de pinzamiento

de partes blandas en la Hintegra respecto a la Mobility61. La serie más larga publicada hasta el

momento pertenece a los diseñadores y se trata de una serie de 684 pacientes con unos

resultados de 94% y 84% de supervivencia tras cinco y diez años de seguimiento27. Otras series

independientes presentan un seguimiento más corto y con menor número de casos22,62.

Actualmente este diseño carece de proveedor en España.

FIGURA 9. HINTEGRA (DT MEDTECH)

TABLA 5

Salto (Integra) Tres componentes, polietileno móvil (Salto Talaris: dos componentes)

No cementada, fijación biológica con hidroxiapatita

Recubrimiento de la cara lateral del astrágalo

Fijación en tibia con una quilla central profunda con un cilindro hueco en su parte superior

Fijación en astrágalo con un vástago cilíndrico corto.

HINTEGRA (DT MedTech ) Tres componentes, polietileno móvil constreñido mediante topes laterales de 2,5 mm. en componente talar

No cementada, fijación biológica con doble capa de titanio e hidroxiapatita.

Recubrimiento parcial de las caras lateral y medial del astrágalo

Fijación en tibia con pequeños picos piramidales y posibilidad de atornillar solapa anterior.

Fijación en astrágalo con dos vástagos cortos.

Solapa anterior puede evitar la formación de calcificaciones heterotópicas anteriores.


15

La BOX (Bolonia Oxford) (Tabla 6, Figura 10): Fue desarrollada en el Instituto Ortopédico Rizzoli

(por Giannini, Catani y L r n ) n c r c ón c n O’C nn r Un v r Oxf r en

el 2003. Es una PTT no constreñida, de tres componentes. La fijación es biológica mediante un

recubrimiento de hidroxiapatita. El diseño de la prótesis se basó en un estudio minucioso del

papel desempeñado por los ligamentos en la estabilidad y movimiento articular. Los

diseñadores defienden que la prótesis mantiene en todo el arco de movimiento una

congruencia completa reproduciendo fielmente la biomecánica del tobillo. La superficie tibial

es esférica-convexa. El radio de curvatura talar es superior al del astrágalo. En un estudio

multicéntrico publicado por los diseñadores en 2011 en 156 PTT implantadas, con un

seguimiento medio de 17 meses (6 a 48 meses) presentaba una mejoría de la escala AOFAS

para el retropié de 36,3 a 79, a los 48 meses de seguimiento.

FIGURA 10. BOX (MATHORTHO)

TABLA 6

La INBONE (Tabla 7,Figura 11): Es una PTT de dos

componentes con la característica de emplear para la

fijación en la tibia un vástago modular de longitud

variable. Diseñada en 2005. El componente astragalino

puede anclarse con un vástago al cuerpo del astrágalo o,

en casos de revisión o de fusión subtalar, puede usarse

un vástago de mayor longitud hasta el calcáneo. El corte

en el astrágalo es amplio y plano aunque el componente

astragalino puede ser intercambiado por el de la PTT

Infinity con mayor preservación de hueso63. El primer

diseño (INBONE I) carecía de surco talar sagital dando

problemas de inestabilidad, por lo que se desarrolló un

nuevo componente talar con un surco más profundo

para conferir estabilidad en varo-valgo (INBONE II). Se

han descrito problemas de rotura a nivel de los

conectores de los módulos del vástago tibial, que

representan un punto débil sobre todo en el caso de

pseudoartrosis de tibia en pacientes postraumáticos 64.

El componente talar parece que puede comprometer la

vascularización del astrágalo por lesión de la arteria en

BOX (MatOrtho) Tres componentes, polietileno móvil

No cementada, fijación biológica con hidroxiapatita. No recubrimiento de las caras lateral y medial del astrágalo

Fijación en tibia con dos cilindros huecos anteroposteriores

Fijación en astrágalo con dos vástagos cortos.

Superficie tibial en lente convexa y alta congruencia del polietileno con el componente talar

FIGURA 11. INBONE I (WRIGHT)


16

el seno del tarso65

. Dada su modularidad, es una prótesis que puede ser empleada

como recambio. En una serie publicada en 2017, en 149 pacientes a los que se le implantó

unPTT INBONE I, con una media de seguimiento de 5,9 años (de 4 a 10), se obtuvo una

supervivencia del 90,6% con unas ratios de reoperación del 22,2% al 37,7%66.

TABLA 7

La INFINITY (Tabla 8, Figura 12): Esta PTT lanzada al mercado en el 2014, consta de un

componente tibial con una fijación biológica de aerosol de titanio y tres vástagos de 4,3 mm. de

diámetro con diferente longitud. La cortical anterior de la tibia se respeta al impactar el

componente axialmente y existen diferentes medidas en la dirección anteroposterior para

optimizar el recubrimiento del plafond tibial sin ensanchar la resección intermaleolar. El

componente astragalino puede intercambiarse por uno de corte plano y mayor resección ósea

(INBONE I) o el mencionado en el apartado anterior. Al igual que en la PTT INBONE, puede

usarse un sistema que el fabricante denomina como navegación preoperatoria, al poder

realizar mediante mediciones en un TC preoperatorio, plantillas de cortes adaptadas a la

anatomía del paciente y predecir con un intervalo de error aceptable, el tamaño del

componente tibial y con menos precisión, el astragalino67. Actualmente no se disponen de

resultados a medio o largo plazo.

FIGURA 12. INFINITY (WRIGHT)

TABLA 8

La Cadence (Tabla 9, Figura 13): Presenta un diseño de dos componentes y fijación biológica

mediante aerosol de titanio. La bandeja tibial presenta dos vástagos pequeños anteriores, y

INBONE (Wright) Dos componentes, polietileno fijo

No cementada, fijación biológica con aerosol de titanio

No recubrimiento de las caras lateral y medial talares (INBONE II) o sustitución parcial (INBONE I)

Fijación en tibia con un vástago modular de dos a 8 componentes.

Fijación en astrágalo con dos vástagos cortos (INBONE II) o dos vástagos cortos y uno modular largo y grueso a cuerpo de astrágalo o a calcáneo

Posibilidad de prefabricar plantillas adaptadas a la anatomía de cada paciente mediante TC preoperatoria.

INFINITY (Wright) Dos componentes, polietileno fijo

No cementada, fijación biológica con aerosol de titanio

No recubrimiento de las caras lateral y medial talares (INBONE II) o sustitución parcial (INBONE I)

Fijación en tibia con dos vástagos de 8 mm y uno de 6mm de longitud y 4,3 mm. de diámetro

Fijación en astrágalo con dos vástagos cortos (INBONE II) o dos vástagos cortos y uno modular largo y grueso a cuerpo de astrágalo o a calcáneo

Posibilidad de prefabricar plantillas adaptadas a la anatomía de cada paciente mediante TC preoperatoria.


17

una pestaña posterior central angulados 45 grados. La parte talar dispone de dos vástagos

anteriores de 4,5 mm. de diámetro y 9,1 mm de longitud similares a los de la tibia. Todos los

componentes tienen lateralidad derecha e izquierda. Para el diseño de los componentes se

utilizaron modelos anatómicos creados a partir de los datos de 86 TC de tobillo.

La modularidad alcanza hasta 672 combinaciones de implantes posibles. El componente

astragalino presenta un radio de curvatura medial más amplio que el lateral.

FIGURA 13. CADENCE (INTEGRA)

El componente tibial es asimétrico presentando una muesca lateral para prevenir un

pinzamiento maleolar lateral y presenta diversas medidas en la dirección AP sin modificar la

anchura de resección tibial. Por otro lado también es más estrecho en su parte posterior para

prevenir teóricamente, lesiones del tendón del tibial posterior.

Respecto al inserto de polietileno, existe la opción de corregir una subluxación anterior o

posterior del astrágalo mediante variaciones en la orientación y pendiente del inserto en la

carilla que articula con el componente talar. La prótesis fue introducida en el mercado en 2016

por lo que no existen aún datos sobre sus resultados, si bien ya se han implantado más de 200

en 7 países68. En enero de 2017 la prótesis fue revisada por la FDA por reportes de fracturas de

la parte posterior de la tibia, explicándose estas como error técnico por parte del cirujano69.

TABLA 9

La Triple A (Alpha Ankle Arthroplasty) (Tabla 10, Figura 14): Prótesis desarrollada por Orthner

en Austria e implantada desde 1996. Se trata de un modelo tipo Buechel-Pappas con un

vástago tibial largo similar a la de la AES. El componente talar no recubre las caras medial y

lateral del astrágalo y el corte se realiza mediante una fresa esférica para evitar resecar grandes

cantidades. La prótesis lleva un recubrimiento de Nitruro de Titanio sobre la aleación de CroCo.

La única publicación hasta la fecha corresponde al diseñador con los resultados iniciales de 125

PTT implantadas70.

Cadence (Integra) Dos componentes, polietileno fijo No cementada, fijación biológica con aerosol de titanio

No recubrimiento de las caras lateral y medial talares

Fijación en tibia con dos vástagos 4,5 mm. de diámetro y 9,1 mm y una lámina posterior

Fijación en astrágalo con dos vástagos cortos similares a los de la tibia

Diseño de los componentes con lateralidad derecha-izquierda

Posibilidad de corregir subluxaciones anteriores o posteriores, con insertos de polietileno específicos

Diseño tibial asimétrico con muesca lateral y disminución de la anchura posterior

Sin datos de uso hasta el momento


18

FIGURA 14. TRIPLE A (ALPHAMED)

TABLA 10

La Vantage (Tabla 11, Figura 15): Se trata de un modelo recién lanzado al mercado (2016), de

dos componentes. La bandeja tibial es similar a la Cadence con una configuración anatómica

(muesca en el lado peroneal y más estrecha en su parte posterior). La interfaz hueso prótesis

presenta tres pequeños vástagos dispuestos en una configuración triangular y que rodean a un

cilindro hueco perforado a modo de caja ósea central. La fijación es biológica mediante aerosol

de titanio. El componente talar no recubre caras laterales y dispone de una prolongación a

modo de pestaña hacia el cuello del astrágalo. No existen publicaciones de resultados hasta el

momento.

FIGURA 15. VANTAGE (EXACTECH)

TABLA 11

AAA (Alphamed Medizintechnik) Tres componentes, polietileno móvil

No cementada, fijación biológica con Hidroxiapatita


Fijación en tibia con vástago único central Fijación en astrágalo con un vástago central grueso y otro posterior más fino

Recubrimiento de Nitruro de Titanio sobre la aleación de Cromo-Cobalto

Mínima resección en el astrágalo mediante fresado esférico

Vantage (Exactech) Dos componentes, polietileno fijo No cementada, fijación biológica con aerosol de titanio


F j c ón n c n v g c n r p “c j ” y r v g n r c n

Diseño tibial asimétrico con muesca lateral y disminución de la anchura posterior

Sin datos de uso hasta el momento


19

La Trabecular Metal Total Ankle (Tabla 12, Figura 16): Es una PTT que se implanta por vía

lateral mediante una osteotomía del peroné. Otros diseños anteriores (ESKA, Ec p …) ya

utilizaron este abordaje o el medial, en contraposición con el abordaje anterior, que es el

comúnmente utilizado por la mayoría de los modelos. Las ventajas teóricas de este abordaje

consisten en que se accede a la articulación por el eje de la articulación, permite una resección

mínima de la tibia y el astrágalo, permite preservar el ligamento deltoideo, que aporta

vascularización al astrágalo y permite el equilibrado medial-lateral mediante alargamientos o

acortamientos del peroné o el uso de polietilenos más anchos para tensar el deltoideo. La

preservación de hueso del lado tibial conlleva a que el componente asiente sobre el hueso

subcondral, más compacto, reduciendo el riesgo de hundimiento; además en el plano lateral la

disposición de las trabéculas es radial a la concavidad de la tibia por lo que la transmisión de

fuerzas del componente a las mismas se realizaría en la misma dirección. La prótesis es de dos

componentes. El polietileno conocido con el nombre de Prolong® es de ultra-alto peso

molecular (UHMWPE) y altamente entrecruzado para tratar de aumentar su resistencia la

fricción y al desgaste. El anclaje al hueso se logra mediante una fijación biológica debido al

recubrimiento de metal poroso (Tántalo), además dispone de dos barras cada componente,

perpendiculares al principal plano de movimiento, con opción de cementarse. Por último, el

instrumental utiliza un marco fijado a la pierna para poder realizar todos los cortes con la

mayor precisión posible y perpendiculares al eje de la tibia.

Como desventajas, el abordaje transfibular precisa desinsertar el LPAA y la sindesmosis

debiendo ser reparados al final del procedimiento. La osteotomía de peroné podría dar como

complicaciones retardos de consolidación o pseudoartrosis.

Dado que es una PTT con poco tiempo de vida (2013), aún no se disponen de resultados a largo

plazo. En una serie de 21 pacientes con un año de seguimiento se obtuvieron resultados

aceptables en la escala AOFAS de retropié, reportándose una infección profunda que obligó a la

retirada de la prótesis y retardo de la consolidación del peroné en 2 casos71. En otro estudio de

77 PTT con un año de seguimiento mínimo se obtuvieron mejoras significativas en las escalas

AOFAS de retropié, EVA y SF-1272.

FIGURA 16. TRABECULAR METAL TOTAL ANKLE (ZIMMER BIOMET)

TABLA 12

Trabecular Metal Total Ankle (Zimmer Biomet) Dos componentes, polietileno fijo

No cementada, fijación biológica con metal poroso (Tántalo)


Fijación en tibia y astrágalo con dos barras transversales

Abordaje lateral transfibular

Polietileno UHMWPE altamente entrecruzado


20

2.2 Discusión y conclusiones

Modelos de prótesis: Actualmente no existen estudios multicéntricos prospectivos

aleatorizados (nivel de evidencia I), que permitan recomendar determinados modelos frente a

otros. En algunos resultados comparativos sí se han observado resultados dispares en algunos

modelos. Estudios de registros nacionales protésicos han demostrado resultados inferiores en

el modelo Ramsés al compararlo con otros modelos (Agility, Mobility y STAR)73

. Un estudio

prospectivo con un nivel de evidencia II publicado en 2017, compara 4 implantes (HINTEGRA,

Agility, Mobility y la STAR); encontraron resultados postoperatorios inferiores en la AOS (Ankle

Osteoarthrirtis Scale) de la PTT Mobility60. Una revisión retrospectiva comparativa entre 3 tipos

de implantes (INBONE, STAR y Salto Talaris), no encuentra diferencias significativas en cuanto a

resultados (EVA,SF-36, AOFAS y pruebas funcionales)56. En una revisión sistemática, se observó

una menor incidencia de revisión de los modelos Salto y Salto Talaris, frente a los modelos

STAR o Agility74

. Gougoulias y col.75

realizaron una revisión sistemática de la literatura

incluyendo 13 estudios de nivel IV con una cohorte total de 1105 casos: 234 Agility, 344 STAR,

153 Buechel-Pappas, 152 HINTEGRA, 98 Salto, 70 TNK y 54 Mobility. La supervivencia general

del componente de la prótesis fue del 90% a los 5 años, con un amplio rango entre 68% y 100%

entre los diferentes centros, sin encontrar ventajas de unos implantes frente a otros.

Polietileno rotatorio frente a fijo: Respecto a las ventajas del inserto de polietileno fijo frente

al rotatorio, tampoco existe evidencia científica que nos permita establecer una superioridad

de un diseño frente al otro76–78. En una revisión sistemática se incluyeron ocho estudios con

1.209 prótesis de la versión móvil de Salto, con un seguimiento medio de 55,2 meses, y 5

estudios con 212 prótesis totales de tobillo Salto Talaris, con un seguimiento medio ponderado

de 34,9 meses. Una vez excluidos aquellos estudios relacionados con el equipo de diseño, no

se observaron diferencias significativas en cuanto a revisión de los componentes de la versión

fija o móvil 74

. En un estudio prospectivo con nivel de evidencia II, no se encontraron

diferencias significativas en dolor y biomecánica de la marcha a un año de evolución entre PTT

de dos y tres componentes79.

Los modelos de tres componentes parecen tener un efecto de desplazamiento posterior del

astrágalo (posterior talar shifting) que aparece en un intervalo de 2 a 6 meses tras implantar la

PTT. Esto podría constituir una ventaja en aquellas artrosis en las que se produce una

subluxación anterior del astrágalo, hecho relativamente frecuente80,81.

Mientras que en EE.UU. los modelos de dos componentes son los más utilizados (en parte

debido a restricciones de la FDA), en Europa son los de tres componentes los preferidos por los

cirujanos ortopédicos.

Teóricamente, los implantes móviles disminuyen las fuerzas de cizallamiento y rotación a nivel

de la interfaz componente-prótesis, pero tienen más riesgo de subluxación, de pinzamiento

maleolar o protrusión. Por otro lado, los insertos fijos no tienen el riesgo de subluxación ni

pinzamiento, pero sí serían más susceptibles al aflojamiento debido a la transmisión de

micromovimientos a la interfaz hueso-implante. El centrado del componente talar es superior,

pero permite menos errores a la hora de su implantación.

Diseño del componente tibial: Teóricamente, los modelos que no perforan la cortical anterior

de la tibia, evitarían crear un punto de entrada para las partículas de desgaste que producirían

osteólisis y aflojamiento del implante. Por otro lado, aquellos diseños con menor resección

ósea y apoyo en hueso subcondral tendrían un mejor apoyo y menor probabilidad de

hundimiento, constituyendo una desventaja el uso de vástagos profundos, que transmitirían las

cargas a un hueso metafisario más débil. El uso de un vástago cónico único no es capaz de

impedir los micromovimientos generados por las fuerzas de rotación a nivel de la interfaz

hueso cemento, constituyendo otra posible causa de aflojamiento y fracaso de implante. El uso

de un platillo tibial anatómico, podría evitar pinzamiento a nivel del peroné y del tendón del

tibial posterior. Es posible que las prótesis con un componente tibial de pequeñas


21

dimensiones, que no cubre completamente el plafond tibial, podría asociarse a una mayor

probabilidad de calcificaciones heterotópicas. Por último, las solapas anteriores y/o posteriores

podrían evitar la formación de calcificaciones. heterotópicas.

Diseño del componente astragalino: Se recomiendan implantes con una mínima resección de

hueso para lograr un apoyo en la zona subcondral. Aquellos implantes que respetan las carillas

medial y lateral ofrecen un punto extra de apoyo en las corticales del astrágalo, pudiendo ser

una ventaja frente a modelos que las sacrifican. Tras los fracasos de las prótesis de primera

generación, se estableció la importancia de restablecer de forma anatómica los ejes de giro del

astrágalo, traduciéndose esto en un componente con un radio medial mayor que el lateral y

una parte anterior más ancha que la posterior.

Abordaje anterior: Es el abordaje más común. Permite una visualización excelente de la

mortaja tibioperoneoastragalina. Sin embargo parece asociarse a un mayor riesgo de

complicaciones de dehiscencia de herida82

con la probabilidad de una infección subsiguiente.

Abordaje posterior: Teóricamente este abordaje tendría menos complicaciones de

cicatrización, si bien no existe respaldo bibliográfico actualmente. Sin embargo, en caso de

producirse una dehiscencia de herida no se expone directamente la prótesis, por lo que podría

constituir una ventaja. Desde este abordaje, se obtiene una buena visualización de la

articulación desde su eje principal de movimiento.

2.3 Cirugía asociada

Más del 50% de los pacientes con artrosis de tobillo presentan deformidades anatómicas intra y

extraarticulares que abarcan desde la rodilla hasta el pie. Generalmente, se considera que una

deformidad en varo o valgo de más de 10 grados en el tobillo, debe ser corregida antes de implantar una

prótesis de tobillo. Sin embargo, existen publicaciones que refieren buenos resultados en deformidades

de hasta 30 grados83,84. Aproximadamente el 10% al 40% de los pacientes con artrosis de tobillo

presentan deformidades superiores a los 10 grados, en el plano coronal85. El objetivo es colocar los

implantes perpendiculares al eje de carga de la extremidad inferior, que a su vez coincide con el eje

anatómico de la tibia.

Generalmente las deformidades proximales al tobillo deben ser tratadas antes de implantar una

prótesis. El problema surge cuando esa deformidad no es sintomática, como por ejemplo en un varo de

rodilla no doloroso. Estos casos deben ser analizados individualmente, y la decisión la debe tomar el

equipo quirúrgico en conjunto con el paciente.

2.3.1 Deformidad en varo

Generalmente los procedimientos asociados pueden realizarse en el mismo procedimiento que el

reemplazo protésico o espaciarse en el tiempo (Algoritmo 1).

Deformidades extraarticulares:

Una deformidad proximal en rodilla debe ser tratada mediante una artroplastia de rodilla o una

osteotomía tibial alta.

Una deformidad más distal con un CORA supramaleolar, puede ser tratada mediante

osteotomías distales de cuña de cierre lateral o de apertura medial o en cúpula. Las

osteotomías de cierre son más predecibles y consolidan más fácilmente, pero requieren un

cálculo preciso de la cuña a realizar. Las osteotomías de apertura permiten una corrección

controlada visualmente o mediante escopia, pero precisan añadir un 10% más de la corrección

deseada debido a la pérdida postoperatoria de la altura por la reabsorción del injerto y un

mayor riesgo de pseudoartrosis.

Deformidades intraarticulares y del pie:


22

Liberación medial (Dodd y Daniels85): en aquellas deformidades en varo en las que el

retropié puede ser corregido a neutral pero no a valgo. Se libera mediante una incisión

medial en la articulación talonavicular. Se desinserta el tibial posterior del escafoides y se

realiza una artrotomía de la talonavicular, elevando la cápsula hacia dorsal y hacia plantar

respetando la zona más dorsal para evitar dañar la vascularización del astrágalo. En el caso

de no ser suficiente, puede ser necesaria una artrodesis subtalar o una osteotomía de

calcáneo.

Resección de osteofitos de la tibia distal, maleolos y cuello del astrágalo y liberación de los

ligamentos mediales: El objetivo es reducir el astrágalo en la mortaja y lograr un arco de

movilidad de unos 45 grados. En caso contrario se debería plantear llevar a cabo una

artrodesis.

Revisión de los tendones peroneos y tenodesis: En más de un 50% de los casos de

deformidades en varo, los tendones peroneos sufren tendinosis o roturas parciales. Puede

plantearse una tenodesis del peroneo largo al corto. La indicación sería cuando la fuerza de

eversión es de 3 (sobre 5) o menos.

Transferencia del tibial posterior: En deformidades muy severas se recomienda transferir

este tendón a la columna lateral. Tras realizar una incisión medial en el pie y liberar el

tendón de su inserción en el escafoides, en un punto 4-5 cm proximal al maleolo medial y

en el borde posterior de la tibia se realiza una nueva incisión y se extrae el cabo distal del

tendón. A continuación, se pasa por la cara posterior de la tibia hacia lateral y se extrae

justo en la parte posterior del maleolo externo. Una nueva incisión se extiende desde la

punta del maleolo externo hasta la cola del quinto metatarsiano tenodesando el tibial

posterior al peroneo largo y posteriormente al corto.

Alargamiento del Aquiles o gastrocnemios: en caso de que la dorsiflexión esté limitada,

esto es más frecuente en las deformidades en valgo.

Osteotomía del maleolo medial: En las deformidades en varo de larga evolución, el

astrágalo va erosionando el maleolo medial y este se deforma. Tras la corrección del varo,

puede quedar un hueco en el lado medial que requeriría de una osteotomía de descenso y

rotación externa en un plano coronal para cerrar el hueco.

Osteotomía de elevación del primer metatarsiano: Intraoperatoriamente podemos realizar

un test en carga. Si existe un cavismo del primer metatarsiano (evidenciado por la

disrupción del ángulo lateral astrágalo-primer metatarsiano), podría realizarse una

osteotomía de elevación o una artrodesis de la primera cuña con el primer metatarsiano

en caso de existir degeneración articular.

Osteotomía de calcáneo: En caso de que la liberación medial mencionada no sea

suficiente, estaría indicada una osteotomía valguizante de calcáneo de deslizamiento o

Dwyer.

En el caso de encontrarnos con una deformidad rígida o artrosis subtalar, procederemos a

la artrodesis de la articulación subastragalina, asociando una osteotomía de calcáneo en

caso de que la deformidad sea severa.

En casos de afectación degenerativa del retropié puede ser necesaria una triple artrodesis,

si bien esto en las deformidades en varo es infrecuente.

Reconstrucción de los ligamentos laterales: Si una vez reducido el astrágalo a una posición

neutra, se objetiva una inestabilidad en varo forzado, puede ser necesaria una reparación

ligamentosa. Generalmente la técnica de Bröström suele ser suficiente para la mayoría de

los casos.

2.3.2 Deformidad en valgo Las deformidades en valgo pueden ser debidas a un pie planovalgo estadio IV, postraumáticas o por una

inestabilidad medial crónica (Algoritmo 2):

Deformidades extraarticulares:


23

Una deformidad proximal en rodilla debe ser tratada mediante una artroplastia de rodilla o una

osteotomía tibial alta.

Una deformidad más distal con un CORA supramaleolar, puede ser tratada mediante

osteotomías distales de cuña de cierre lateral o de apertura medial o en cúpula. Las

osteotomías de cierre medial son las más recomendadas.

Deformidades intraarticulares y del pie:

Resección de osteofitos de la tibia distal, maleolos y cuello del astrágalo. La liberación

ligamentosa suele ser menos frecuente que en las deformidades en varo ya que al contrario

que en estas, suele predominar la inestabilidad sobre la contractura. Frecuentemente se asocia

a una inestabilidad de la sindesmosis y subluxación posterior del astrágalo. El objetivo es

reducir el astrágalo en la mortaja y lograr un arco de movilidad de unos 45 grados.

Reequilibrado medial: Este se puede realizar una vez que ya esté implantada la PTT, aunque en

casos de inestabilidad severa se recomienda implantar la PTT en otro procedimiento. Muy

frecuentemente las fibras del deltoideo permanecen insertadas en la tibia y no requieren

reparación ni reconstrucción con unos ligamentos laterales que no están contracturados o

incluso dañados por el pinzamiento subperoneal; en estos casos la solución puede ser insertar

un polietileno más ancho para retensar las fibras ligamentosas.

En caso de ser insuficiente, hay que indicar una reparación o reconstrucción del deltoideo.

Existen numerosas técnicas descritas en la literatura, generalmente con series cortas, y por lo

tanto no existe una evidencia científica que permita recomendar unas frente a otras. Una

opción es proceder a una reparación primaria mediante suturas o anclajes (similar al

Broström)86, pudiéndose reforzar o no mediante bandas de aumentación (Internal Brace,

Arthrex)87. Para la reconstrucción del ligamento deltoideo no existe consenso en los fascículos

que se deben reconstruir. Se puede utilizar el tendón tibial posterior, si presente, pasándolo a

través de un túnel en el maleolo medial y reinsertándolo en el cuello del astrágalo o escafoides

distalmente. Proximalmente se puede suturar al maleolo y de ahí se redirige hacia la parte

medial del astrágalo o del calcáneo para reinsertarlo a ese nivel. También puede ser utilizado

un aloinjerto. Generalmente hay que asociar osteotomías.

Reconstrucción de los ligamentos laterales: A pesar de la deformidad en valgo, se puede asociar

una inestabilidad lateral debido a que el pinzamiento subfibular hace que los ligamentos

laterales acaben degenerando. En caso de inestabilidad comprobada durante el procedimiento,

se requiere una reparación/reconstrucción de dichos ligamentos.

Alargamiento de Aquiles o gastrocnemio.

Estabilización de la sindesmosis: En tobillos con deformidad en valgo puede existir una

inestabilidad de la sindesmosis asociada. Esto se puede detectar mediante la exploración

preoperatoria (squeeze test, test de rotación externa, etc.) e intraoperatoriamente mediante el

test de Cotton y la asistencia del fluoroscopio. En caso de existir puede ser necesario desbridar

la fibrosis interpuesta y la fijación del peroné a la tibia o incluso la realización de una artrodesis

tibiofibular distal.

Corrección del pie plano mediante osteotomías/artrodesis: En estadio II. Se pueden realizar

osteotomías varizantes de calcáneo (Koutsogiannis), alargamientos de columna lateral (Evans),

osteotomías de descenso del primer radio en el cuneiforme medial (Cotton) o artrodesis de la

cuneometatarsiana (Lapidus), escafocuneiforme (Hoke) o talonavicular. En estadio III, se

pueden indicar la realización de una doble o triple artrodesis, previa al implante de la prótesis.

Transferencias tendinosas: Podría estar indicada la tenodesis del peroneo corto al largo para

aumentar la potencia de plantarización del primer metatarsiano. La transferencia del Flexor

digitorum longus (FDL) al escafoides es también una opción a considerar.

Osteotomía maleolo lateral: En deformidades crónicas puede ser necesario alargar el maleolo

medial mediante una cuña de apertura lateral.


24

2.3.3 Deformidades combinadas varo-valgo. Deformidades en otros planos y multiplanares.

Deformidad combinada de tobillo en valgo y retropié en varo: En ocasiones podemos

encontrarnos con una deformidad en valgo en la articulación tibiotalar que es compensatoria

de un retropié en varo. Puede asociarse a inestabilidad medial y lateral. Para identificarlo hay

que observar cuidadosamente mediante la exploración física y las radiografías a posición

relativa del astrágalo con la tibia (en valgo) y del calcáneo con el astrágalo (en varo). Durante la

cirugía, la corrección del valgo de la articulación resultará en un varo más acusado de la

articulación subtalar. Para corregir esto debemos seguir las recomendaciones de los apartados

anteriores.

Deformidad en recurvatum: Desgaste de la parte anterior del plafond tibial por trauma

repetitivo del astrágalo produciéndose una subluxación anterior del astrágalo. Se asocia a

contractura de la cápsula posterior y del Aquiles y acortamiento.

Resección de osteofitos de la tibia distal, maleolos y cuello del astrágalo. Resección

intraarticular de la parte posterior de la tibia.

Liberación de la cápsula posterior.

Alargamiento de Aquiles

Deformidad en antecurvatum: Mucho menos frecuente. Desgaste de la parte posterior del

plafond tibial.

Resección de osteofitos de la tibia distal, maleolos y cuello del astrágalo. Resección

intraarticular de la parte anterior de la tibia.

Liberación capsular.

Alargamiento de Aquiles.

Deformidad multiplanar: Generalmente como secuela de una consolidación viciosa de una

fractura previa.

Osteotomías múltiples

Corrección multiplanar con Fijador circular tipo Ilizarov (Taylor Spatial Frame o similar).


25

ALGORITMO 1. OPCIONES QUIRÚRGICAS EN EL PACIENTE CON DEFORMIDAD EN VARO. PTR: PRÓTESIS TOTAL DE

RODILLA. OTA: OSTEOTOMÍA TIBIAL ALTA TT: TIBIOTALAR. TN: TALONAVICULAR. M1: PRIMER METATARSIANO.

TP: TIBIAL POSTERIOR.


26

ALGORITMO 2. OPCIONES QUIRÚRGICAS EN EL PACIENTE CON DEFORMIDAD EN VALGO. PTR: PRÓTESIS TOTAL DE

RODILLA. OTA: OSTEOTOMÍA TIBIAL ALTA. TT: TIBIOTALAR. OV: OSTEOTOMÍA VARIZANTE. M1: PRIMER

METATARSIANO. TP: TIBIAL POSTERIOR

3.Cuidados postoperatorios. Rehabilitación

Dra. María Sánchez González

Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico, para mantener el pie y tobillo en posición neutra, en

quirófano colocamos una férula suropédica. Iniciamos la quimioprofilaxis antibiótica (generalmente

cefalosporinas de primera generación) y antitrombótica (heparina de bajo peso molecular mientras dure

la inmovilización).


27

Durante la estancia hospitalaria, generalmente entre 1-4 días, se insiste en medidas antiedema, como

elevación, crioterapia, etc.

Se mantiene en descarga las primeras dos semanas postoperatorias, hasta retirada de los puntos de

sutura. Transcurrido ese tiempo, y tras la adecuada cicatrización de partes blandas, se puede comenzar,

salvo complicaciones, con la movilidad del tobillo en descarga. Esta fase puede variar, según los

pr c n qu h y n ñ c rugí pr é c ( í , g n p …).

La mayoría de los autores88–90

consultados, inician la carga a las 2-4 semanas, de forma progresiva,

permitiendo la carga completa a las 6. A las 8-10 semanas comienza la fisioterapia más intensiva:

entrenamiento de la marcha, ejercicios de propiocepción, estiramiento y fortalecimiento de tríceps

sural.

Se realizan controles clínicos y radiológicos a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y un año, y luego

anualmente.

En los controles radiográficos debemos valorar, en primer lugar, la correcta posición de los

componentes protésicos91, mediante la medición de los ángulos α (tibial coronal), γ (coronal talar), β

(sagital tibial) y δ (sagital talar). Sabemos que el éxito de una artroplastia depende en gran medida de la

alineación obtenida (además de otros factores: selección del paciente, diseño protésico, balance de

partes blandas, severidad de la deformidad articular) ya que influye en la longevidad del implante y

previene complicaciones. (Figura 17). L ngu α y γ, n p n c r n , r pr n n ngu c ón

entre el eje longitudinal de la tibia y la superficie articular de los componentes tibial y talar (equivalentes

LDTA y r). L ngu β y δ n ngu n p n g r n r j

longitudinal de la tibia y las superficies articular y r. L v r ngu α, γ, y

δ n 90 grados y β 84 grados, y se aceptas desviaciones de hasta 5 grados.

FIGURA 17. CONTROL DEL POSICIONAMIENTO DE LOS COMPONENTES DE LA PRÓTESIS. ANGÚLOS α (TIBIAL

CORONAL), γ(CORONAL TALAR), β (SAGITAL TIBIAL) Y δ (SAGITAL TALAR) (EXPLICACIÓN EN EL TEXTO)

4. Complicaciones postoperatorias y su manejo. Cirugía de revisión.

Dr. Rodrigo Díaz Fernández

4.1 Introducción.

Todo procedimiento quirúrgico es susceptible de complicarse en mayor o menor grado. Conocer las

complicaciones que pueden acontecer durante el proceso es fundamental para su diagnóstico precoz y


28

poder instaurar un tratamiento adecuado. Las complicaciones pueden oscilar entre aquellas que pueden

resolverse conservando el implante y aquellas que suponen un fracaso total de la artroplastia, que

implica su retirada y posterior recambio por otra prótesis, o la conversión a artrodesis. Por otro lado, la

supervivencia es inferior a la de las artroplastias de otras localizaciones como la cadera o la rodilla: En

una revisión sistemática de 1105 artroplastias, se observó una ratio de 10% de fallos a los 5 años y dolor

residual en hasta un 66% de los pacientes75

. Por otro lado, se ha reportado hasta un 11% de casos que

requieren una cirugía secundaria en los dos primeros años tras la implantación de la PTT92

. Podemos,

pues, asegurar que cualquier cirujano ortopédico que implante PTT se tendrá que enfrentar, antes o

después, a complicaciones de prótesis de tobillo fallidas.

En la Tabla 13 incluimos un resumen de los posibles eventos adversos que pueden ocurrir

intraoperatoriamente y postoperatoriamente. En la Tabla 14, los distintos procedimientos quirúrgicos

que pueden ser llevados a cabo tras la aparición de una complicación en una PTT ya implantada.

TABLA 13

Las complicaciones podrían clasificarse en grado alto, aquellas que producen fallo del implante en más

del 50% de los casos (infección profunda, aflojamiento protésico); grado medio, aquellas que se asocian

a fracaso del implante en menos del 50% (error técnico, hundimiento (subsidence), fractura

postoperatoria…) y de grado bajo, si no hay fallo del implante (fracturas intraoperatorias, dehiscencia de

herida quirúrgica)93.

TABLA 14

Complicaciones perioperatorias

Intraoperatorias Postoperatorias

-Fractura (maleolos, tibia distal, astrágalo)

-Infección superficial -Dolor crónico

-Lesión nerviosa -Infección profunda -Síndrome del Dolor Regional Complejo (SDRC I y II)

-Lesión vascular -Aflojamiento tibial/talar -Edema

-Lesión tendinosa -Osteolisis tibial/talar -Osificación heterotópica

-Mala alineación -Hundimiento (subsidence) tibial/talar

-Inestabilidad ligamentosa

-Polietileno: desgaste, rotura, inestabilidad

-Rotura componente metálico

-Fractura (maleolos, tibia distal, astrágalo)

-Pseudoartrosis de la sindesmosis (PTT Agility)

-Artrosis de articulaciones periprotésicas

-Síndrome del canal tarsiano

-Artrofibrosis/Contractura en equino

-Trombosis venosa profunda (TVP) o Tromboembolismo pulmonar (TEP)

-Pinzamiento de partes blandas (Impingement)

-Dehiscencia de herida quirúrgica

-Necrosis avascular astrágalo

Tratamiento quirúrgico de las complicaciones perioperatorias

Cirugía de revisión Otras cirugías


29

La causa de dolor en una artroplastia puede ser fácil de diagnosticar (aflojamiento, infección, rigidez,

etc.) pero no en pocos casos puede ser compleja de identificar. Vulcano y Myerson94 proponen un

algoritmo (Algoritmo 3) de diagnóstico y tratamiento de la PTT dolorosa. Para el diagnóstico y el

tratamiento de un posible problema, el cirujano ortopédico debe conocer las diversas opciones

quirúrgicas y no quirúrgicas disponibles. En pacientes de baja demanda funcional o en los que se

contraindica una nueva intervención quirúrgica, puede optarse por el uso de una CAM Walker

(Controlled Ankle Motion), modificación de la actividad, tratamiento analgésico vía oral o transcutáneo o

infiltraciones de corticoides y anestésico. También es importante la prevención de la aparición de

complicaciones mediante una técnica meticulosa con respeto máximo a las normas de esterilidad

durante la intervención y el manejo posterior de la herida quirúrgica. La profilaxis antibiótica es

obligatoria. Por otro lado parece ser que la experiencia del cirujano y la curva de aprendizaje son

factores de capital importancia, teniendo menos complicaciones intra- y postoperatorias aquellos

cirujanos con un mayor volumen de reemplazos protésicos anuales95.

4.2 Anamnesis y exploración clínica. Pruebas diagnósticas. 4.2.1 Anamnesis El primer síntoma de fallo de una PTT es el dolor postoperatorio persistente. Es fundamental establecer

la localización, la intensidad y otras características del dolor para permitirnos orientar las pruebas

diagnósticas a realizar. Un dolor que aparece con los primeros pasos, que luego mejora, puede ser

debido a un aflojamiento o hundimiento del implante, especialmente si existe un empeoramiento

progresivo. Un dolor continuo tras la intervención puede ser debido a una infección o un SDRC. Dolor de

tipo intermitente y edema, puede ser propio del proceso de recuperación de la cirugía y no

necesariamente patológico; en estos casos el dolor suele ser más difuso y afectar a estructuras

periarticulares. Un dolor anterior de tobillo puede estar irradiado desde la articulación

astragaloescafoidea por artrosis de la misma o por una neuritis del peroneo profundo. Y también puede

ocurrir a la inversa, que un dolor originario en la articulación tibiotalar, pueda irradiarse a la subtalar o

talonavicular. Si el dolor es de localización posterior, puede deberse a una lesión del tendón del tibial

posterior producida por pinzamiento o roce del propio implante o durante el procedimiento quirúrgico.

Un dolor localizado lateralmente puede ser debido a un impingement subfibular (por un pie plano

asociado o colocación en valgo de los componentes), lesiones de los tendones peroneos o un síndrome

del seno del tarso.

El dolor localizado en las gotieras puede ser normal en el postoperatorio inmediato si no se ha hecho un

desbridamiento suficiente de las mismas y puede ser causa de dolor crónico. Algunos modelos de

prótesis se han asociado a un excesivo estrés en el maleolo medial y dolor anteromedial96.

Por último, es importante recoger en la historia clínica las comorbilidades del paciente como la diabetes,

neuropatía periférica, artropatías inflamatorias, estado psicológico, que pueden influir en las

características del dolor. En la Tabla 15 referimos las posibles causas de dolor en una PTT según su

localización.

-Artrodesis -PTT de revisión -Recambio de un solo componente (tibia o astrágalo -Recambio de polietileno -Artrodesis en dos tiempos -Artroplastia en dos tiempos

-Artroscopia -Amputación infracondílea -Osteotomía de calcáneo -Osteotomía supramaleolar -Desbridamiento por infección -Desbridamiento por artrofibrosis -Alargamiento de Aquiles o gemelos

-Colgajos o injertos musculocutáneos -Artrodesis subtalar o triple artrodesis -Revisión de sindesmosis -Liberación del canal tarsiano -Transferencias tendinosas -Reducción y fijación interna de fractura -Reconstrucción ligamentos mediales o laterales


30

ALGORITMO 3

4.2.2 Exploración física Toda exploración física debe incluir:

Inspección de la herida quirúrgica y partes blandas (exudado, supuración, edema, piel brillante

y a tensión, cambios de coloración, etc.)

Valoración del arco de movilidad tibioastragalino y subastragalino.

Estabilidad ligamentosa.

Alineación (en bipedestación y sentado).

Patrón de la marcha.

Localización del dolor. Palpación de las gotieras medial y lateral.

Exploración neurológica (nervio peroneo superficial, nervio tibial posterior, nervio sural).

Prueba de Tinel.

Exploración vascular

La rigidez postoperatoria puede ser debida a artrofibrosis, infección, excesivo tamaño de los

componentes y su posicionamiento, pinzamientos óseos o partes blandas y osificación heterotópica. La

rigidez puede exacerbar el dolor de la articulación subtalar o ser asintomática.

TABLA 15

Localización del dolor en PTT dolorosa

Dolor anterior Artrosis talonavicular


31

4.2.3 Pruebas diagnósticas

Infiltraciones La articulación subtalar puede ser causa de dolor y puede valorarse mediante una infiltración

diagnóstico- terapéutica de la misma con anestésico y corticosteroides. Los dolores por pinzamiento en

las gotieras también pueden mejorar tras infiltraciones intraarticulares y predicen un buen resultado

tras el desbridamiento quirúrgico de las mismas, sobre todo si está localizada en un solo lado. También

pueden infiltrarse los tendones peroneos si el retropié está en varo o el tibial posterior en un pie

planovalgo asociado. En caso de lesión nerviosa, los bloqueos periféricos del peroneo superficial o

profundo, pueden ayudar al diagnóstico.

Pruebas de imagen El primer examen a realizar son las radiografías anteroposterior y lateral de tobillo en carga. En estas

proyecciones, sobre todo en la lateral, podremos valorar la alineación de los componentes, la presencia

de pinzamientos óseos u osificación heterotópica o el aflojamiento de los componentes. Se considera

radiolucencia cuando se observa una línea de menos de 2mm en la interfaz hueso-implante, si supera

los 2 mm, se trata de un aflojamiento del componente97. También se pueden llevar a cabo radiografías

en carga del tobillo en flexión y extensión que pueden servir para valorar el rango de movilidad de la

articulación tibiotalar de forma aislada.

En determinados casos puede ser necesaria la realización de un TC para valorar el stock óseo,

pinzamiento en las gotieras o aflojamiento de componentes. En algunos componentes talares que

recubren las caras lateral o medial del astrágalo, puede ser difícil valorar un posible aflojamiento. Las

imágenes observadas en el TC pueden detectar osteólisis que se ven hasta tres veces más grandes que

en la misma radiografía simple98.

La ecografía puede desempeñar un papel en caso de sospechar patología de partes blandas.

La RMN no está indicada debido al artefacto producido por los implantes metálicos.

Artrocentesis En casos de sospecha de infección está indicada la artrocentesis precoz y posterior cultivo de la muestra.

El líquido sinovial puede ser analizado para determinar el número de leucocitos presentes en la muestra

y el porcentaje de Polimorfonucleares (PMN): una cifra mayor de 2500 leucocitos con un 60% de PMN

se considera de alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de una infección a excepción de que

el paciente esté ya bajo tratamiento antibiótico. La tinción de gram no es lo suficientemente sensible o

específica para diagnosticar una infección. La prueba del Synovasure (Zimmer Biomet), mide la α-

defensina, un péptido antimicrobiano que liberan los neutrófilos en el líquido sinovial como respuesta a

los patógenos. Tiene una sensibilidad y especificidad del 97% en la detección de infecciones94.

Un aspirado seco no puede considerarse como excluyente de infección, sobre todo si otras pruebas han

resultado positivas.

Neuritis de peroneo profundo Aflojamiento de los componentes Infección

Dolor anteromedial Estrés en maleolo medial por diseño PTT Pinzamiento partes blandas u óseo

Dolor anterolateral Pinzamiento partes blandas u óseo Inestabilidad

Dolor lateral Pinzamiento subfibular Patología de peroneos Síndrome del sinus tarsi

Dolor posterior Lesión del Tibial posterior (intraoperatoria o por pinzamiento)

Dolor periarticular Normal en la recuperación postoperatoria de la movilidad Artrofibrosis Irradiado de otras articulaciones afectadas


32

Gammagrafía En aquellos pacientes en los que no se pueda obtener muestra en la artrocentesis o sea negativa, puede

solicitarse una gammagrafía. La desventaja de esta prueba es que tienen altas tasas de falsos negativos y

falsos positivos cuando son usadas para valorar un posible aflojamiento o infección. EL uso de PET-TC

(SPECT) puede detectar actividad osteoblástica alrededor del implante que sugiera aflojamiento del

mismo.

Análisis de sangre También se debe también realizar un análisis de sangres que incluya PCR, VSG y fórmula leucocitaria. La

VSG presenta un pico entre 5-7 días tras la cirugía y se normaliza a los 3 meses. La PCR tiene una mayor

sensibilidad, con un pico a los dos o tres días tras la cirugía y vuelta a la normalidad a las 3 semanas.

Artroscopia Otra posibilidad es la realización de una artroscopia diagnóstica para intentar determinar la causa del

dolor e incluso tratarlo en caso de un impingement. También puede usarse para la recogida de muestras

o realización de una biopsia sinovial. En caso de que se encuentren más de 10 células por campo en las

primeras cuatro semanas postoperatorias, hay que suponer una infección. En esta situación, podemos

proceder a realizar un lavado con irrigación, desbridamiento y recambio de polietileno; seguido de

antibióticos vía intravenosa según el antibiograma obtenido el cultivo, durante 6-8 semanas. En casos de

infección tardía puede ser necesario un recambio o artrodesis en dos tiempos.

4.3 Tratamiento de las principales complicaciones postoperatorias. Cirugía de revisión. Artrodesis secundaria 4.3.1 Dehiscencia de la herida quirúrgica Hasta en un 15%-28%99,100 de pacientes pueden existir problemas de retardo de cicatrización de la

herida quirúrgica. Las complicaciones derivadas de una mala evolución de la herida pueden desembocar

en una amputación del miembro. Además, los problemas de cicatrización pueden suponer un retraso en

el inicio de la rehabilitación funcional. La piel de la cara anterior o lateral del tobillo puede tener una

movilidad limitada tras cicatrices o traumatismos previos; se trata también de una piel fina, con apenas

capa muscular. Incluso heridas pequeñas pueden exponer tendones o estructuras neurovasculares. En el

caso de usar un abordaje lateral, es el material de osteosíntesis el que puede quedar expuesto. Una

solución de continuidad en la piel afecta a la barrera natural contra las infecciones pudiendo derivar a

una infección profunda.

Es fundamental la prevención de problemas de cicatrización mediante una adecuada planificación de la

cirugía, evitando tiempos de isquemia o quirúrgicos prolongados. Recientemente se ha descrito el uso

de un dispositivo (CETE: Continuous external Tissue Expansion) que aprovecha las capacidades

viscoelásticas de la piel, para permitir una aproximación progresiva de los bordes de la dehiscencia o

disminuir la tensión de cierre de una herida quirúrgica primaria. Se ha comprobado su eficacia en el

cierre de fasciotomías101. El uso de plasma rico en factores de crecimiento plaquetario (PRP en inglés),

no ha demostrado ser efectivo en la reducción de complicaciones de la herida quirúrgica en su uso en el

cierre primario102

.

Inicialmente se realizan curas ambulatorias, mediante irrigación de la herida con suero fisiológico o

soluciones de polihexanida/betaína, desbridamiento de esfacelos (mediante un bisturí o hidrogeles) y

uso de apósitos que creen un ambiente de humedad, proteja la herida y que no macere los bordes de la

herida. El objetivo es obtener un tejido de granulación para la epitelización secundaria.

En dehiscencias de mayor tamaño, pueden usarse apósitos con terapia de presión negativa (VAC, PICO o

similar); estos sistemas mejoran la cicatrización al estimular la circulación periférica y la formación de

tejido de granulación. Su principal indicación es tras el desbridamiento quirúrgico de una herida en la

que no se pueden aproximar los bordes, ya sea por infección, edema o resección amplia.

En casos en los que no sean suficientes las opciones anteriores, se debe valorar la necesidad de un

injerto o colgajo cutáneo.


33

FIGURA 18. ESPACIADOR DE CEMENTO TRAS RETIRADA DE PTT INFECTADA Y ARTRODESIS POSTERIOR CON UN

FIJADOR CIRCULAR TRAS LA NORMALIZACIÓN DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS Y RETIRADA DEL ESPACIADOR.

4.3.2 Infección El porcentaje de infección de una PTT oscila entre el 2% y el 8,5%100. Una infección profunda supone una

complicación devastadora que implica el fracaso de la prótesis en la mayor parte de los casos. La

probabilidad de que ocurra está descrita entre un 0 a un 4,7% de los casos75

.

Una dehiscencia de herida o con exudado continuo más de 14 días tras la operación puede estar

relacionada con el desarrollo de una infección.

Generalmente, se aplican los conocimientos en el tratamiento de infecciones en prótesis de cadera o

rodilla, para el tobillo. Lo principal es la prevención, y para esto es de suma importancia la selección

adecuada del paciente. Pacientes con cirugías previas, diabetes, mala circulación periférica, neuropatías,

osteomielitis o infecciones previas, tratamiento previo con corticoides, obesidad, tabaquismo,

inmunodepresión, etc. pueden ser candidatos a otras técnicas menos agresivas. La artrodesis de tobillo

realizada mediante técnicas artroscópicas y fijador externo circular podría ser una opción para

determinados tipos de pacientes de alto riesgo, si se decide tratamiento quirúrgico.

Como ya hemos mencionado, en el postoperatorio inmediato (menos de 4 semanas), se puede intentar

un desbridamiento y lavado de los componentes de la prótesis con recambio del polietileno, seguido de

6-8 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso en función del antibiograma obtenido tras realizar

cultivos de muestras obtenidas previamente. Sin embargo, los resultados obtenidos suelen ser

insatisfactorios, precisando un recambio en dos tiempos.

Generalmente el tratamiento consiste en una revisión en dos tiempos con la retirada del implante y

sustitución por un espaciador de cemento con antibiótico y antibioterapia por vía parenteral durante 6

semanas (Figura 18). Posteriormente, una vez normalizados los exámenes analíticos, puede procederse

al recambio por una nueva PTT, por la artrodesis o en caso de mala evolución, por una amputación

infracondílea. En algunos casos de baja demanda funcional, el espaciador de cemento puede ser dejado

como tratamiento definitivo.

4.3.3 Pinzamiento (Impingement) Se trata de una complicación relativamente frecuente en los pacientes intervenidos de una PTT. Puede

ocurrir en las gotieras lateral o medial, aunque también en la parte central anterior o posterior de la

articulación. Se recomienda comenzar un tratamiento conservador sobre todo hasta los 3-6 meses de la

cirugía primaria ya que el dolor puede deberse a una simple adaptación de los síntomas

postquirúrgicos96. Puede ser de partes blandas u ósea, aunque en estos casos las calcificaciones

heterotópicas suelen ser asintomáticas.


34

El tratamiento debe adaptarse a cada una de las posibles causas (Ver Tabla 16), pro generalmente se

trata de pinzamientos óseos o de partes blandas que pueden resolverse mediante una resección

artroscópica o mediante artrotomía. La desventaja de la artroscopia es que se pueden dañar las

superficies de los componentes que podrían causar un degaste acelerado del polietileno. Durante el

procedimiento artroscópico es importante mantener el tobillo en dorsiflexión máxima para proteger el

componente talar. Puede ser útil usar una óptica de 70 grados para poder acceder a las gotieras. No es

necesaria la tracción. Generalmente nos encontraremos con un tejido fibrótico denso que es necesario

resecar para poder visualizar la PTT usando el sinoviotomo y el vaporizador. La reflexión de la luz de los

componentes metálicos puede desorientar al cirujano. Se considera que se ha logrado una liberación

completa cuando se es capaz de visualizar los tendones peroneos y el tibial posterior96

. Para la

resección de la parte posterior puede usarse una técnica endoscópica con portales paraquíleos y el

paciente en decúbito prono u optar por el uso de un abordaje posteromedial con la ventaha de que

puede realizarse con el paciente en decúbito supino sin necesidar de voltearlo y cambiar de campo

quirúrgico.

TABLA 16

Las prótesis de tres componentes se han implicado en una mayor posibilidad de pinzamiento por

subluxación del polietileno, aunque estudios biomecánicos recientes demuestran que el movimiento del

inserto es mínimo o nulo, por lo que no puede atribuírseles el desarrollo de un pinzamiento maleolar103

.

En pacientes con secuelas postraumáticas, parece ser que se puede observar una retracción del tendón

del tibial posterior como consecuencia de un síndrome compartimental de la parte posterior de la

pierna o por adhesiones tras una lesión traumática del tendón. Esto provoca un acortamiento del mismo

que crea un efecto de tenodesis, que causa una deformidad en varo y bloquea el astrágalo durante la

dorsiflexión en aducción y rotación interna produciendo un pinzamiento anteromedial. Estos casos

requieren un desbridamiento, tenolisis y alargamiento en “Z” del tendón mediante una incisión

posteromedial adicional104

.

Causas de pinzamiento en PTT

Diseño protésico Choque de componente metálico con superficie ósea (modelos que sustituyen las caras lateral y/o medial del astrágalo. Falta de recubrimiento de la tibia en la parte posterior y sobrecrecimiento óseo (Salto, STAR, Trabecular Metal Total Ankle)

Tamaño de los componentes

Tamaño de componente talar demasiado ancho Tamaño tibial demasiado corto en dirección anteroposterior: sobrecrecimiento óseo Colocación del componente tibial demasiado lateral (dolor o inestabilidad en sindesmosis Colocación del componente tibial demasiado medial (pinzamiento o fractura de estrés) Polietileno estrecho: menos distancia talomaleolar y más posibilidad de pinzamiento Polietileno ancho: rigidez, tensión en deltoideo y dolor en maleolo medial.

Necrosis avascular del astrágalo o hundimiento del componente talar/tibial

Causado por falta de apoyo cortical periférico o necrosis avascular Componente tibial poco frecuente y suele ser posterior (diferenciar de sobrecrecimiento óseo)

Rotación de los componentes

Por rotación externa excesiva que disminuye el espacio mediolateral

Hueso hipertrófico Modelos que no recubren completamente la superficie tibial tras su resección Micromovimientos en la interfaz Pacientes postraumáticos Restos óseos tras cortes o fresado no retirados (sobre todo en parte posterior)

Inestabilidad o deformidad en varo/valgo

Pie planovalgo o cavo varo Mala alineación de componentes Hundimiento o migración de los componentes


35

4.3.4 Artrofibrosis En caso de rigidez anterior suele estar limitada la flexión plantar. Debe ser desbridada la parte anterior

de la articulación, así como las gotieras medial y lateral. Una vez liberados, debemos comprobar el arco

de movimiento. Si la mejoría es insuficiente, debemos proceder a liberar la cápsula posterior: en el caso

de que hayamos realizado una artrotomía, podemos retirar el polietileno y, con la ayuda de un

distractor, acceder al compartimento posterior del tobillo. En el caso de elegir una técnica artroscópica,

sería necesario colocar al paciente en decúbito prono y proceder a una endoscopia posterior con

portales paraquíleos.

En los casos en los que predomine una pérdida de dorsiflexión, debemos sospechar una rigidez

posterior, ya sea por fibrosis u osificación heterotópica. Si nos decidimos por una cirugía abierta, el

abordaje posteromedial es el de elección. Tras la liberación, si resulta insuficiente procederemos a la

liberación anterior y en último lugar al alargamiento del tendón de Aquiles. El desbridamiento

artroscópico consigue unos resultados limitados de tan solo mejoría parcial del dolor y de la movilidad,

con altas tasas de recurrencia que podrían requerir una reintervención mediante una artrotomía

adicional105.

TABLA 17

4.3.5 Hundimiento del componente talar Las complicaciones más frecuentes en el reemplazo protésico de tobillo son el aflojamiento (8,7%) y el

hundimiento (10,7%) de los componentes93

. El componente talar es el más frecuentemente y casi

exclusivamente afectado106. Si bien esta complicación era más común en los primeros diseños de

prótesis, aún hoy en día constituye una causa muy frecuente de fracaso.

La etiopatogenia siempre es una distribución desigual de la carga, asociada a micromovimientos y que

provoca el aflojamiento del componente afectado, que deriva en una erosión ósea, modifica el eje de

carga, produce un pinzamiento maleolar y conduce finalmente al fracaso de la PTT. La tasa de fracaso

oscila entre más del 50%93 al 100%107 de las prótesis cuando ocurre este fenómeno.

Las causas de hundimiento del componente talar quedan referidas en la Tabla 17.

El tratamiento depende de la gravedad de hundimiento, ya que el componente puede llegar a alcanzar

la articulación subtalar con osteólisis masivas. Las opciones disponibles son el recambio a una nueva

PTT, la conversión a una artrodesis tibiotalar o tibiotalocalcánea con injerto óseo o sustitutos de metal

poroso y la amputación infracondílea.

Causas de hundimiento (subsidence) del componente talar

Migración del componente Fisiológico los dos primeros meses por el anclaje al hueso. No debe ser superior a 0,2-0,7 mm al año ni superior a 1mm a los 2 años.

Osteolisis Puede ser asintomática, pero su crecimiento progresivo puede aflojar el componente Causa desconocida (stress shielding, partículas de desgaste o remodelación ósea) Frecuente en determinados modelos: AES, Agility y STAR

Diseño del componente Menor resección ósea: mejor apoyo eh hueso subcondral, más compacto Apoyo del componente talar en corticales Anclaje del componente a hueso con múltiples puntos de fijación para mejor resistencia a la torsión.

Vascularización del astrágalo

Artrodesis subtalar previa Lesión vascularización intraósea: Fresado transtalar en la INBONE Lesión ramas extraóseas: INBONE, Salto, STAR (arteria seno del tarso), TMTA (primera perforante de la arteria peroneal), STAR (ramas deltoideas)

Necrosis avascular En la mayor parte de los casos de hundimiento del componente talar, hay cierto grado de necrosis avascular (esclerosis ósea)

Mala-alineación Por alteración del eje de carga en varo/valgo


36

4.3.6 Artrodesis como rescate de la PTT fallida La artrodesis en uno o dos tiempos está indicada en casos de osteólisis severa, hundimiento o

aflojamiento de los componentes e infección. Otra indicación es el fracaso protésico con rigidez y

pérdida de movilidad en la que la implantación de una nueva PTT probablemente no solucione la

limitación del movimiento. La vía de abordaje debe basarse en el estado de las partes blandas.

Preferiblemente se utilizará la misma vía de abordaje que se utilizó para implantar la PTT, pero en casos

de que la viabilidad de la piel sea dudosa, se puede optar por un abordaje lateral o posterior.

Generalmente el astrágalo está aflojado y es fácil de retirar, no ocurre así con el componente tibial que

suele ser difícil de extraer minimizando las pérdidas óseas.

La artrodesis tibiotalocalcánea está recomendada en casos de artrosis subtalar dolorosa o hundimiento

talar con grandes pérdidas óseas. En estos casos puede ser necesario el uso de aloinjerto estructural o

espaciadores de metal poroso (Figura 19). Si el defecto es menor de 2 cm. puede optarse por una

artrodesis tibiotalar aislada.

FIGURA 19. ARTRODESIS TIBIOTALOCALCÁNEA CON ESPACIADOR DE TANTALIO

Los injertos óseos utilizados pueden ser tricortical de cresta iliaca, aloinjerto de cabeza femoral,

autoinjerto de peroné o de tibia distal. La fijación puede ser realizada mediante placas (anterior, lateral

o posterior), clavos intramedulares o tornillos. En caso de utilizar grandes aloinjertos estructurales se

prefiere el uso de placas bloqueadas. En casos de infección previa o en que queramos usar una

osteogénesis por distracción, pueden ser utilizados fijadores externos circulares.

En determinados pacientes con baja demanda funcional, el permanecer 3 meses en descarga puede ser

contraproducente. En estos casos la retirada de la PTT y la sustitución por un espaciador definitivo de

cemento, puede ser la mejor opción30.

Los resultados de una fusión tras el fracaso de una artroplastia son inferiores a los de una artrodesis

primaria31, con una tasa de pseudoartrosis de entre 11-al 42%108.

4.3.7 PTT de revisión La revisión aislada de los componentes de una PTT puede ser insuficiente, precisando cirugías asociadas

como reconstrucciones ligamentosas, osteotomías periarticulares o transferencias tendinosas que

traten las posibles causas de fracaso del implante primario.

El componente tibial puede ser reemplazado por uno nuevo si existe un adecuado soporte medial y

lateral con una base de hueso esponjoso superior al 50% de la superficie articular tibial. En casos de que

no haya suficiente remanente óseo en los maleolos, esto puede ser solventado mediante el uso de una

prótesis que disponga de un vástago intramedular (INBONE o INVISION) (Figura 20). Estos modelos

permiten la introducción de un vástago modular intramedular sin violar la cortical anterior de la tibia,

permitiendo una fijación estable a pesar de que existan defectos óseos metafisarios. Para compensar las


37

diferencias de longitud por la pérdida ósea puede ser utilizado injerto óseo estructural o un inserto de

polietileno más grueso (SALTO XT o INVISION, Figura 20,26). Los defectos óseos quísticos deben ser

rellenados con injertos, que incluyen autoinjerto de cresta iliaca, de metáfisis tibial proximal, aloinjerto

estructural o matriz ósea desmineralizada. El objetivo es evitar la penetración de partículas de desgaste

y evitar la formación de nuevos quistes.

El componente talar puede ser revisado mediante un componente del mismo modelo protésico o

similar, pero esto suele ocurrir en pocas ocasiones, a causa del escaso hueso remanente debido al

menor tamaño del astrágalo y precariedad de su riego sanguíneo. Previo a la revisión debe ser valorado

el stock óseo y la posición del implante hundido respecto a la articulación subtalar. Existen implantes

talares con vástagos largos que permiten un anclaje directo a calcáneo109. En algunos casos puede ser

necesario implantar un componente a medida o de revisión directamente en el calcáneo98. Como en la

tibia, el uso de injerto óseo puede permitir el relleno o soporte estructural en caso de pérdidas óseas

localizadas.

En pacientes con dolor y artrosis subtalar puede ser necesario asociar una artrodesis en el mismo

procedimiento, aunque es recomendable realizarla antes de la revisión y proceder cuando se

compruebe a fusión en un TC.

Los resultados de las PTT de revisión son inferiores a los de las PTT primarias con malos resultados en la

satisfacción de los pacientes, escalas funcionales con baja puntuación y una pobre supervivencia del

implante de solo el 55% a los 10 años110.

FIGURA 20. SALTO XT FIGURA 21. INVISION

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42

6. Anexo: Información al paciente Dra. María Sánchez González

INFORMACIÓN AL PACIENTE

1. ¿QUÉ ES UNA ARTROSIS DE TOBILLO?

2. ¿POR QUÉ SE PRODUCE UNA ARTROSIS DE TOBILLO?

3. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE UNA ARTROSIS DE TOBILLO?

4. ¿QUÉ ES UNA PRÓTESIS DE TOBILLO?

5. ¿PUEDO YO SER CANDIDATO A UNA PRÓTESIS DE TOBILLO? CONTRAINDICACIONES

6. COMPLICACIONES

7. CONSENTIMIENTO INFORMADO

1. ¿QUÉ ES UNA ARTROSIS DE TOBILLO?

La Artrosis es una enfermedad degenerativa de las articulaciones. La del tobillo es poco frecuente. Básicamente consiste en la pérdida del cartílago articular, la formación de osteofitos (picos de hueso) y la deformidad progresiva de la articulación afectada. Los pacientes afectados presentan dolor al caminar, especialmente en terrenos irregulares o con desniveles, episodios de inflamación y disminución del movimiento del tobillo.

2. ¿POR QUÉ SE PRODUCE UNA ARTROSIS DE TOBILLO?

2.1 SIN CAUSA CONOCIDA

Es lo que denominamos idiopática o esencial. A diferencia de la artrosis que aparece en la

cadera o rodilla, es muy poco frecuente.

2.2 POSTRAUMÁTICA

Es, sin duda, la causa más frecuente, especialmente en pacientes jóvenes, suponiendo el

80-85% de las artrosis de tobillo.

Puede aparecer tras:

- Fracturas de pilón tibial. Son fracturas graves desde un principio, producidas por

mecanismos de alta energía (accidentes de tráfico o caídas desde cierta altura). En

muchas ocasiones, evolucionan hacia una artrosis de tobillo, ya que su desarrollo

depende más de la lesión cartilaginosa inicial, que del tratamiento llevado a cabo.

- Fracturas de astrágalo. Fracturas aún más graves que las anteriores que darán lugar a

una artrosis en más de la mitad de los casos.

- Fracturas de tobillo. A pesar de un correcto tratamiento, la artrosis puede aparecer

hasta en un 15% de estas fracturas.

- Esguinces de tobillo de repetición. La inestabilidad crónica de tobillo se ha demostrado

como un factor importante en el desarrollo de estos procesos degenerativos.

2.3 ARTRITIS REUMÁTICA

Las lesiones que aparecen en el tobillo en el contexto de una artritis reumatoide, artritis

psoriásica, espondiloartropatías, gota, hemocromatosis, hemofilias y otras enfermedades

que ocasionan episodios de inflamación y degeneración r r cu c n …

2.4 INFECCIÓN

Las secuelas de una infección articular (artritis) suelen ser siempre graves, desarrollándose,

en muchos casos destrucción articular y artrosis.


43

3. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE UNA ARTROSIS DE TOBILLO?

La inmensa mayoría de pacientes con artrosis de tobillo la toleran relativamente bien, por lo

que no es necesario pasar por quirófano. Bastará con perder algo de peso, realizar ejercicio

físico moderado, preferiblemente en descarga, como natación o ciclismo, utilizar un calzado

cómodo y adaptado a su problema (como el calzado de balancín), tomar analgésicos

convencionales y usar métodos de descarga parcial (bastones o muletas) en periodos de

agudización. Ocasionalmente, su médico puede llevar a cabo alguna infiltración (de corticoides

o de ácido hialurónico), con el fin, si no de curarle, sí de mejorarle temporalmente. Si con estas

medidas conservadoras, no conseguimos minimizar el dolor para tener una adecuada calidad

de vida, será necesario plantearse otra opción, en la que entra la quirúrgica.

En el caso de que haya deformidades asociadas, bien a nivel de la cadera, rodilla, pierna o pie,

es necesario alinear la extremidad (para ello le realizarán radiografías que incluyan ambos

miembros inferiores) previo a la actuación sobre el tobillo. En muchas ocasiones, tras la

corrección de estas desalineaciones (por ejemplo, colocando una prótesis en una rodilla que

está torcida) la clínica mejora a nivel del tobillo, y no es necesario hacer nada en él a corto-

medio plazo.

En los estadios finales de la artrosis de tobillo existen dos grandes opciones terapéuticas: la

ARTRODESIS DE TOBILLO (fijación quirúrgica de la articulación dañada, con la desaparición de

su movimiento y, consecuentemente, el dolor relacionado con él) y la PRÓTESIS DE TOBILLO.

Muchos cirujanos (puede ser que la mayoría) le propondrán una ARTRODESIS DE TOBILLO,

puesto que hoy por hoy, es el tratamiento de elección en estos casos. Esta fijación o artrodesis

se puede realizar, en muchos casos, de forma artroscópica (sin necesidad de grandes cicatrices

en la articulación), salvo que sea necesario retirar el material previamente implantado

(necesitarán quitar las placas y tornillos por las mismas incisiones por donde las colocaran). Una

vez preparadas las superficies articulares, se fijan la tibia y el astrágalo con 2 o 3 tornillos. Con

la artrodesis se modifica la forma de caminar (ya no se mueve el tobillo), y puede ser dificultoso

caminar descalzo, pero se puede adaptar calzado para permitir una marcha prácticamente

normal. La artrodesis de tobillo ofrece resultados conocidos, con disminución del dolor y

mejoría funcional a largo plazo; hay estudios con más de 20 años de seguimiento. Como

inconveniente, se pierde la movilidad del tobillo y aparece artrosis precoz por sobrecarga en las

articulaciones vecinas (especialmente de la subastragalina, la que está por debajo, entre el

astrágalo y el calcáneo, que según autores, llega al 50% de los casos a los 8 años, y el 100% a los

20). Como consecuencia, pueden aparecer, a medio-largo plazo limitaciones en las actividades

de la vida diaria, con dolor al subir y bajar escaleras o caminar por superficies irregulares,

precisando, en ocasiones (no siempre) una nueva cirugía.

Precisamente para evitar este deterioro articular vecino y ofrecer una alternativa más funcional

a los pacientes con artrosis de tobillo, se han desarrollado las PRÓTESIS DE TOBILLO.

4. ¿QUÉ ES UNA PRÓTESIS DE TOBILLO?

La artroplastia o prótesis de tobillo consiste en la sustitución de las superficies articulares del

tobillo, que tiene muy dañadas, por otras artificiales, como ocurre en otras articulaciones como

la cadera, rodilla o el hombro.

En los años 70, la primera generación de prótesis de tobillo tenía una tasa de complicaciones

muy alta, inaceptables. En la segunda generación se observó una menor incidencia de fracasos,


44

y sin ser un método completamente fiable, comenzó a tener un espacio dentro de la cirugía de

la artrosis de tobillo.

Actualmente, con las prótesis actuales de diseño anatómico (muy parecidas en la forma al

tobillo normal), los resultados han mejorado sustancialmente.

Teóricamente las prótesis de tobillo mantienen la movilidad articular (no la normal, sino la que

tenía antes de ponerse la prótesis) con una menor afectación de la marcha y previenen la

artrosis de las articulaciones vecinas. Por eso, ofrecen mejores resultados funcionales que las

artrodesis, pero no están exentas de complicaciones (casi un 20% de los pacientes), que aún

superan a las de la artrodesis (10%).

La prótesis de tobillo es el futuro, y para algunos autores el presente, del tratamiento de la

artrosis de tobillo. Aún no ofrecen la seguridad, resultados y ventajas de las prótesis de rodilla y

cadera, (donde hoy en día casi nadie se plantea una fijación o artrodesis) pero con la selección

cuidadosa de los pacientes, el aumento de la experiencia de los cirujanos y la mejora en el

diseño de las prótesis y del instrumental para colocarlas, probablemente sólo sea cuestión de

p …

5. ¿PUEDO YO PONERME UNA PRÓTESIS DE TOBILLO? CONTRAINDICACIONES.

Para minimizar las complicaciones que puedan aparecer en relación con la sustitución protésica

del tobillo, mejorar el resultado clínico y evitar su fracaso a corto, medio o largo plazo, es

necesario NO PRESENTAR ninguna de las siguientes condiciones (CONTRAINDICACIONES):

5.1 Artrosis de tobillo poco sintomática, no incapacitante para las actividades de la vida

diaria, que mejora con tratamiento conservador (sin cirugía). Siempre es mejor no tener

que intervenirse quirúrgicamente.

5.2 Osteoporosis severa porque da lugar a un fallo precoz de los componentes de la prótesis y

la aparición de fracturas alrededor.

5.3 Necrosis avascular de astrágalo. Su médico valorará si existe una necrosis (hueso muerto)

de más del 50% del astrágalo, ya que, en estos casos, no se puede implantar una prótesis.

5.4 Historia previa de infección. Si ha tenido una infección previa, sea de partes blandas o una

infección del hueso (osteomielitis), existe el riesgo de una reactivación de dicha infección al

implantar la prótesis. Su cirujano valorará muy cuidadosamente (probablemente con otros

estudios analíticos o de imagen) si es candidato a una prótesis de tobillo o es más seguro

en su caso realizar una artrodesis.

Si la infección es actual y/o reciente, completamente contraindicada.

5.5 Lesión de la articulación por enfermedades neurológicas (de Charcot o neuropática).

(Asociado generalmente a diabetes)

5.6 Parálisis.

5.7 Lesiones cutáneas. El cirujano valorará la piel de la zona de alrededor del tobillo antes de

proceder a la indicación de cirugía. Esto es especialmente importante y frecuente en

pacientes que han sido previamente multioperados. Si la cobertura de la piel falla, casi con

total seguridad, fallará también la prótesis.

5.8 Graves defectos óseos. Tras valorar las pruebas que se le realicen, el cirujano apreciará si

existe hueso suficiente o éste es de suficiente calidad para poder implantar una prótesis o

sólo es posible una artrodesis.

5.9 Alteraciones del eje del miembro inferior. Deformidad del eje de la pierna (no está recta)

por lesión por encima, por debajo o en el propio tobillo. Puede haber una deformidad de la

r p r r r pr v , un fr c ur … qu n cesario corregir antes de la cirugía del

tobillo. Lo mismo ocurre con deformidades en tobillo o por debajo de éste. En algunos


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casos, el cirujano podrá corregir estas deformidades, sobre todo si son leves, en la misma

cirugía de implantación de la prótesis, mediante actuación sobre otros huesos, como el

calcáneo o articulación subastragalina, pero no es lo habitual. Hay que destacar que, en

muchas ocasiones, una vez que la extremidad está bien alineada con estas actuaciones

previas, la sintomatología dolorosa del tobillo disminuye de forma importante, no siendo

necesaria la prótesis a corto o medio plazo.

5.10 Inestabilidad ligamentosa. Es necesario valorar previamente la estabilidad del tobillo. En

algunos casos esta inestabilidad es reparable previamente a la colocación de la prótesis de

tobillo; en otros no, siendo la solución, en estos casos, una artrodesis de tobillo

5.11 Paciente joven. En principio, la prótesis de tobillo no se recomienda en pacientes jóvenes y

activos, menores de 50 años (aunque esto está en revisión), por varios motivos:

- por un lado, sabemos que la prótesis tiene una duración limitada en el tiempo. Las

series publicadas en la literatura apenas muestran seguimientos a 5 años y algunas a

10 años, por lo que no sabemos qué pasará con estos tobillos a los 15 o 20 años.

- por otro, los pacientes jóvenes son más exigentes desde el punto de vista funcional,

pretendiendo volver a la actividad física que realizaban antes del accidente, en muchos

casos incluso deportiva. Tienen que saber que el aumento de la solicitación mecánica

sobre los componentes de las prótesis, conduce a un aflojamiento precoz, fracaso de

la prótesis y secundariamente una nueva cirugía.

- La cirugía de revisión (tener que quitar la prótesis por fallo o desgaste) es

técnicamente más compleja y tiene peores resultados que la artrodesis de tobillo

realizada de entrada.

Con todo esto, podemos decir que hay que individualizar las indicaciones de las prótesis de tobillo.

Cada paciente debe ser valorado detalladamente uno a uno para determinar si es o no candidato a su

colocación. En el caso de no serlo, no significa que su patología no tenga solución quirúrgica, sino que

ésta pasa por otra cirugía diferente a la prótesis, probablemente por una artrodesis.

6. COMPLICACIONES

6.1 La infección es la complicación más grave que puede aparecer en cualquier prótesis,

incluyendo la de tobillo. En general, en las prótesis de tobillo es baja y similar a otras

cirugías, pero hay que tenerla en cuenta.

6.2 El aflojamiento de los componentes protésicos (no fijación correcta al hueso y

movilización secundaria) es la causa más frecuente de fracaso de las prótesis de tobillo y

obliga a su recambio o conversión en la artrodesis.

6.3 Fracturas alrededor de la prótesis

6.4 Problemas de la herida, que pueden ir desde pequeñas dehiscencias hasta amplias

necrosis.

6.5 Trombosis venosa, que, aunque poco habitual en la cirugía de pie y tobillo, puede aparecer

con la sustitución protésica

6.6 Tumefacción postoperatoria persistente. El tobillo intervenido puede mantenerse

hinchado hasta un año después de la cirugía.

6.7 Dolor residual, sin signos de complicación, mala posición o aflojamiento.

6.8 Aparición de osificación heterotópica (calcificaciones) o quistes alrededor de la prótesis.


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Cuando una prótesis fracasa, tendremos que optar entre el recambio de los componentes o la

artrodesis. El reducido número de prótesis que se implantan hace aún más difícil su recambio, por lo

que se contempla en casos muy seleccionados. La artrodesis es, hoy en día, el procedimiento más

seguro para rescatar una prótesis de tobillo que ha fallado. Pero debemos saber, también, que la

artrodesis tras una prótesis es técnicamente más difícil y con más complicaciones que una artrodesis de

tobillo realizada desde el principio.

7 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Disponible en http://www.semcpt.es/images/documentos/documentos/consentimientos-

informados/19-Protesis_de_tobillo.pdf.

http://www.semcpt.es/images/documentos/documentos/consentimientos-informados/19-Protesis_de_tobillo.pdf

http://www.semcpt.es/images/documentos/documentos/consentimientos-informados/19-Protesis_de_tobillo.pdf

protocolo de la semcpt de artroplastia de tobillo · 2018-06-04 · 5.1 artrosis de tobillo poco...

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