protocolo cirugia menor

EdicinGobierno de Canarias Consejera de Sanidad Servicio Canario de la Salud Direccin General de Programas Asistenciales

Realizacin e impresin:Daute Diseo S.L.

Depsito Legal:G.C. 197-2009

I.S.B.N.:978-84-691-7181-3

PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA| 5

La Atencin Primaria de Salud (AP) es el mbito asistencial ms prxi-

mo al ciudadano y donde deben resolverse la mayor parte de los pro-

blemas de salud de la poblacin.

El compromiso con la mejora continua de la calidad de nuestros servi-

cios, hace necesaria la complementariedad entre los aspectos ms tc-

nicos de la atencin sanitaria con aquellos relacionados con su valora-

cin desde la perspectiva de los usuarios.

La ciruga menor (CM) se configura como un servicio que, siendo tcni-

camente asumible por la mayora de los profesionales sanitarios bajo

condiciones correctas de adiestramiento y capacitacin, contribuye al

desarrollo de las posibilidades de la AP caracterizndose por la continui-

dad y la accesibilidad, y con base en el trabajo de equipo.

Este protocolo es fruto del trabajo conjunto de un grupo multidisciplinar

de profesionales de diferentes islas y presenta una serie de tcnicas y

procedimientos con fundamento en la evidencia cientfica actual y asu-

mibles desde la AP, pretendiendo mejorar la atencin de los y las

pacientes susceptibles de una intervencin en ciruga menor.

Con la elaboracin de este protocolo, y sobre la base de experiencias

previas, se pretende la homogeneizacin del servicio de ciruga menor

en la AP de nuestra comunidad autnoma, poniendo a disposicin de

todos los profesionales una herramienta de trabajo que permita norma-

lizar esta actividad en los centros de salud, tanto en CM bsica como

avanzada, disminuyendo la diferencia en la prctica asistencial y propor-

cionando un marco legal adecuado para profesionales y usuarios.

Mercedes Rolds Caballero

CONSEJERA DE SANIDAD

GOBIERNO DE CANARIAS


PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

01. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN 09

02. GRUPO DE TRABAJO 10

03. OBJETIVO 11

04. DEFINICIN DEL SERVICIO DE CIRUGA MENOR 12

CIRUGA MENOR BSICA 12

CIRUGA MENOR AVANZADA 12

05. CRITERIOS DE INCLUSIN 13

06. CONTRAINDICACIONES 14

07. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR 15

08. REQUISITOS PARA LA PUESTA EN MARCHA DEL PROTOCOLO 19

PROFESIONALES 19

FORMACIN 19

INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES 21

COORDINACIN ENTRE MBITOS ASISTENCIALES 21

09. CIRCUITO ASISTENCIAL 22

10. LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN.

ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR 24

11. RECOGIDA Y ENTREGA DE MUESTRAS DE TEJIDOS 29

12. SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIN 30

13. ASPECTOS MDICO LEGALES 33

14. BIBLIOGRAFA 36

ANEXOS

I. INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES 41

II. HOJA DE VALORACIN QUIRRGICA 43

III. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y HOJA INFORMATIVA PARA

EL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN 44

IV. HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUS DE LA

INTERVENCIN 46

V. HOJA DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO 47

VI. LIBRO DE REGISTRO 48

VII. NORMAS TCNICAS MNIMAS 49

GUA DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS 51

PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

01 INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN

En pases del mbito anglosajn la prctica de la ciruga menor (CM) y otras tcnicas instrumentales demayor sofisticacin resultan habituales entre los mdicos de AP. En este sentido, el desarrollo de las acti-vidades de CM en los centros de salud (CS) contribuye a dotar a este nivel de atencin de una mayorcapacidad resolutiva, y es una oportunidad de generar confianza y aumentar el prestigio que debe tenerante la poblacin para contribuir a mejorar el sistema sanitario desde el punto de vista de la eficiencia.

Respecto a ello, las experiencias publicadas en Espaa en los ltimos aos avalan la viabilidad de laimplantacin de la CM en AP. Desde el punto de vista asistencial se consiguen disminuir los tiempos deespera, se obtiene una elevada concordancia clnico-patolgica y se aumenta la satisfaccin, tanto de losusuarios como de los profesionales. En la vertiente econmica y de coordinacin entre mbitos asisten-ciales, estos servicios han demostrado ser coste-efectivos y disminuir las listas de espera de Cirugageneral y Dermatologa.

En nuestra comunidad autnoma la experiencia de las unidades de CM que funcionan actualmente esten consonancia con esta evidencia cientfica y, al margen de los recursos especficos existentes en lasislas de Tenerife y de Gran Canaria, los profesionales de AP venan desempeando actividades de CM demanera heterognea, desinteresada y voluntaria con los medios disponibles habitualmente en los CS, sinque existiera en la comunidad autnoma ningn documento que estableciera un marco especfico deactuacin.

El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacionalde Salud, cita, en su anexo I apartado e), la funcin para la AP de "administracin de tratamientos paren-terales, curas y CM", lo cual capacita y obliga en cierto sentido al Servicio Canario de la Salud a implan-tar la actividad de CM entre las prestaciones que se ofrecen a la poblacin.

En resumen, este protocolo se centra en cumplir uno de los principios bsicos de la AP: aumentar la acce-sibilidad en la oferta de servicios sanitarios a la poblacin sobre la base de la evidencia cientfica y concriterios de seguridad, efectividad y eficiencia.

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Gloria Julia Nazco Casariego

DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES

CONSEJERA DE SANIDAD. GOBIERNO DE CANARIAS

PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA10 |

02 GRUPO DE TRABAJO DEL PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

COORDINACIN

Da. Rita Tristancho Ajamil, Jefa del Servicio de Atencin Primaria, Planificacin y Evaluacin de la D.G.de Programas Asistenciales.D. Jos Luis Alonso Bilbao, Jefe de Seccin del Servicio de Calidad y Sistemas de Informacin de la D.G.de Programas Asistenciales.

GRUPO DE TRABAJO

D. Luis Barreiro Quinteiro, Mdico de familia del Centro de Salud B Atlntico.D. Jos Carlos del Castillo Rguez., Tcnico D.G. de Programas Asistenciales.D. Santiago de la Huerga Moreno, Tcnico D.G. de Programas Asistenciales.D. Alfredo Gmez Arniz, Mdico de familia del Centro de Salud San Gregorio.D. Miguel ngel Hernndez Rguez., Tcnico D. G. de Programas Asistenciales.D. Alberto Marco Balbastre, Mdico de familia del SNU Los Cristianos.D. Alfonso Martn Gmez, Mdico de familia del Centro de Salud Vecindario.D. Cirilo M. Prez Garca, Enfermero del Centro de Salud Arico.D. Antonio Rico Revuelta, Mdico de familia del Centro de Salud Schamann.D. Fernando Rodrguez Prez, Cirujano CAE La Laguna - Geneto.D. Jos Manuel Toscano Pardo, Mdico de familia del C. Salud Puerto del Rosario.

REVISIN DE ESTILO Y FORMATO

D. Alejandro Jos Guerra Prez, Tcnico D.G. de Programas Asistenciales. (Unidad Aulas de Salud).D. Antonio J. Montesdeoca Daz, Tcnico D.G. de Programas Asistenciales. (Unidad Aulas de Salud). Da. Natalia Wildpret Zugaza, Tcnica de la Gerencia de AP de Tenerife.

FOTOGRAFA

Da. ngeles Afonso Prez, rea Tcnica de Imagen Corporativa de la Gerencia de AP de Tenerife.

Agradecemos la colaboracin a todos los profesionales de atencin primaria y atencin especializada quehan participado en la revisin de este documento y han remitido sus sugerencias y aportaciones.

03 OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL

1 Facilitar la implantacin del servicio de ciruga menor en atencin primaria del Servicio Canariode la Salud, mediante la normalizacin de procedimientos fundamentados en la evidencia cient-fica.

B. OBJETIVOS ESPECFICOS

1 Creacin de unidades de ciruga menor avanzada en laszonas bsicas de salud (ZBS) priorizadas.

1 Impulsar la realizacin de actividades de ciruga menorbsica en todas las zonas bsicas de salud (ZBS).

1 Potenciar la realizacin de actividades de docencia einvestigacin sobre ciruga menor en atencin pri-maria.



04 DEFINICIN DEL SERVICIO DE CIRUGA MENOR

La unidad de CM se encuentra definida en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, como el lugardonde, bajo la responsabilidad de un mdico, se realizan procedimientos teraputicos o diagnsticos debaja complejidad y mnimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anes-tesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso.

Este protocolo pretende ampliar el campo de actuacin a los EAP mediante las unidades de CM, lo quecorrespondera a una definicin ms global como la de Caballero y cols., en la que la CM comprendeaquellos procedimientos quirrgicos sencillos y de corta duracin, realizados sobre los tejidos superfi-ciales o estructuras fcilmente accesibles, bajo anestesia local y tras los que no se espera que existancomplicaciones postquirrgicas importantes".

Se definirn dos niveles de atencin que son los siguientes:

A. CIRUGA MENOR BSICA

1 En este nivel los profesionales del EAP podrn realizar los procedimientos en los que a ella serefiere este protocolo. El nmero de centros de salud que contar con este servicio vendr esta-blecido de acuerdo con los criterios de accesibilidad y densidad de la poblacin del rea desalud.

B. CIRUGA MENOR AVANZADA

1 Se realizarn tcnicas de mayor complejidad en unidades que adems tendrn carcter docentee investigador y actuarn de referencia para un conjunto de ZBS.

1 Estas unidades de CM avanzada estarn ubicadas en CS determinados que sern designadossiguiendo criterios de accesibilidad y por la capacidad de su infraestructura para permitir su ins-talacin.

UNIDAD DE CIRUGA MENOR

Ciruga Menor Bsica

Profesionales del EAP

Seguimiento del Protocolo

En el Centro de Salud Asociada al conjunto ZBS

Ciruga Menor Avanzada

Tcnicas con mayor complejidad

Carcter docente e investigador

Cuadro resumen.Qu es la Unidad deCiruga Menor?


05 CRITERIOS DE INCLUSIN

EDAD

1 Pacientes de 14 aos o ms

PROCEDIMIENTO

1 Ciruga Menor Bsica Anestesia local Sutura Puncin - drenaje Extraccin de cuerpos extraos Escisin tangencial (afeitado y curetaje) Escisin fusiforme de lesiones supercficiales CM ungueal

LESIONES

1 Ciruga Menor Bsica Herida cutnea Absceso cutneo Dermatofibroma Quiste epidrmico Quiste mucoide Verruga Molluscum contagiosum Fibroma blando/pndulo Extirpacin de la ua Ua incarnata Panadizo

OTROS

1 Cumplimentacin de la hoja de valoracin quirrgica (anexo II) y del consentimiento informado(anexo III).

1 Ciruga Menor Avanzada De stas las que por seguridad no sean

asumidas por la unidades de CM bsica Criociruga Electrociruga Escisin cilndrica (punch) Extirpacin de lesiones subcutneas

1 Ciruga Menor Avanzada De stas las que por seguridad no sean

asumidas por la unidades de CM bsica Nevus melanoctico Queratosis actnica Queratosis seborreica Lipoma Otros procedimientos especficos de ciruga

menor


06 CONTRAINDICACIONES

En este captulo se reflejan las circunstancias que contraindican de forma absoluta o relativa la prcticade la CM en AP. No obstante, en la descripcin de los procedimientos se especifican las contraindicacio-nes concretas para cada uno de ellos.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

1 Lesin sospechosa de malignidad1 Lesiones puramente estticas1 Antecedentes personales Alergia a los anestsicos (aunque sea dudosa)

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1 Localizacin Cara y cuello Fosa supraclavicular (pleura) Axila (plexo y vasos braquiale) Ingle (nervio y vasos femorales) Epitrclea (nervio cubital) Cara antero-externa de la rodilla (nervio citico-poplteo externo) Cara palmar de la mueca (nervio mediano y cubital y arterias radial y cubital) Caras laterales de los dedos (nervios digitales)

1 Antecedentes personales Tratamiento con anticoagulantes orales o heparina. El tratamiento con antiagregantes plaqueta-

rios que no puedan retirarse con antelacin a la intervencin Cardiopata isqumica grave Vaculopata perifrica grave Diabetes mellitus mal controlada Insuficiencia respiratoria, renal o heptica grave Coagulopata Dficit inmunitario (no entraran en esta categora los seropositivos para el VIH si no han desa -

rrollado SIDA) Portador de marcapasos o desfibrilador (si va a utilizarse bistur elctrico) Antecedentes de cicatrizacin hipertrfica o queloides Alteraciones que cursan con atrofia cutnea o que interfieren con una normal cicatrizacin

(senilidad extrema, dao solar crnico, esclerodermia, hipoproteinemia, hipercortisolismo,porfirias...)

Pacientes poco colaboradores (intoxicados, agitados...) Pacientes especialmente lbiles o con antecedentes de lipotimias frecuentes

- ngulo mandibular (nervio facial y glndula partida)- Sien (rama frontal del nervio facial)- Zona retroauricular (nervio auricular mayor)- Canto interno del ojo (saco y conducto lacrimal)- Tringulo posterior cara lateral del cuello ( nervio espinal accesorio)


07 COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR

A. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

1. Relacionadas con la anestesia y vasoconstrictores

1.1. Locales

1 DolorCausa: esta complicacin se produce en la mayora de las ocasiones por no esperar el tiempo sufi-ciente para que acte el anestsico local utilizado o por una incorrecta seleccin y administracindel mismo.Prevencin: la forma de evitarlo es realizar correctamente la tcnica de infiltracin de la aneste-sia y esperar los tiempos de actuacin del anestsico (ver seccin de anestesia en pgina 50).

1 Lesin neuralCon la anestesia puede producirse una lesin temporal y reversible tras pasar el efecto del anes-tsico aplicado.Causa: si se infiltra el anestsico directamente sobre la raz nerviosa, puede producirse una lesinen la ella que, dependiendo de su intensidad, puede ser reversible o no.Prevencin: para evitar esta complicacin debe realizarse correctamente la tcnica de infiltracinde la anestesia (ver seccin de anestesia en Anexo VIII) y retirar la aguja si al iniciar o durantela infiltracin el paciente refiere un dolor lancinante o parestesias.

1 Dao tisularCausa: puede producirse irritacin tisular por el pH de los anestsicos, ms bajo que el de la piel-especialmente si se aplica un anestsico con vasoconstrictor-, lo cual causa dolor. Si aplicamos

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR

Hemorragia

Hematoma o seroma

Infecciones

Dehiscencia de suturas

Granuloma de sutura

Dermatitis de contacto

Necrosis

Cicatriz hipertrfica y queloide

Hiperpigmentacin de la piel

Dolor

Lesin neural

Dao tisular

Hemorragias

Toxicidad por sobredosis

Reacciones alrgicas y anafilcticas

Reaccin psicgena

Procedimientoquirrgico

Locales Sistmicas

Anestesia yvasoconstrictores

A. Intraoperatorias B. Postoperatorias

Esquema general


un vasoconstrictor en cantidad excesiva o en lugares inadecuados podemos provocar una necro-sis tisular.Prevencin: debe realizarse correctamente la tcnica de infiltracin de la anestesia (ver seccinde anestesia en pgina 50) realizando una inyeccin lenta y en tejido subcutneo, respetando lasdosis y las indicaciones del anestsico y el vasoconstrictor. Debe inyectarse el menor volumenposible.

1.1. Sistmicas

1 Toxicidad por sobredosisCausa: se ocasiona por el paso de una cantidad excesiva del anestsico al torrente sangu-neo, que puede ser debido a una administracin directa en un vaso sanguneo por mala tc-nica o bien a que se superen las dosis mximas recomendadas para cada anestsico. Lossntomas derivan de las acciones de los anestsicos en el SNC (acfenos, sabor metlico,parestesias, nuseas, vmitos, vrtigo, inquietud, alucinaciones, fasciculaciones, temblor,convulsiones y sntomas severos como apnea y coma) o en el sistema cardiovascular (hipo-tensin -primer signo de toxicidad-, arritmias, colapso circulatorio y parada cardiorrespirato-ria en asistolia).Prevencin: para evitar esta complicacin debe realizarse correctamente la tcnica de infiltracinde la anestesia (ver seccin de anestesia en pgina 50) comprobando durante la infiltracin queno lo hacemos en un vaso sanguneo.Tratamiento: en sobredosificaciones leves a moderadas, administrar diazepam 1-2 mg IV diluidoen suero salino y oxgeno. En casos graves, oxigenoterapia, intubacin si es preciso, fluidoterapiaIV, diazepam (0,1 mg/kg. de peso) en dosis incrementales IV lento o tiopental 100-150 mg encaso de convulsiones, y traslado urgente a un centro hospitalario.

1 Reacciones alrgicas y anafilcticasCausa: son reacciones poco frecuentes con los anestsicos utilizados habitualmente. Sus sn-tomas son los tpicos de las reacciones alrgicas (prurito, eritema, tos, disnea, etc.) que encasos ms graves puede llegar a edema de glotis, broncoespasmo severo, hipotensin yshock.Prevencin: debe investigarse SIEMPRE el antecedente de reacciones alrgicas conocidas a anes-tsicos locales previamente a la realizacin de ciruga menor.Tratamiento: si la reaccin es de carcter leve, administrar adrenalina SC a dosis de 0,3-0,5 mg/20minutos. Si es de carcter grave: oxgeno, adrenalina 0,5 IV diluida y traslado a centro hospitala-rio.

1 Reaccin psicgenaCausa: es una reaccin vasovagal y la complicacin ms frecuente. Se da generalmente en adul-tos jvenes con antecedentes de episodios similares previos desencadenados por dolor, ambien-te caluroso, espacios cerrados, etc.Prevencin: es conveniente valorar frecuentemente el estado del paciente manteniendo siemprecontacto verbal. No conviene hacer narraciones detalladas del procedimiento quirrgico antepacientes susceptibles de presentar esta complicacin.Tratamiento: generalmente slo es necesario colocar al paciente en posicin de Trendelenburg,tranquilizndole y evitando que se levante bruscamente de la camilla. En ocasiones puede sernecesario administrar suero salino IV y atropina IV.


2. Relacionadas con el procedimiento quirrgico: hemorragia

Causa: las causas ms frecuentes son la realizacin de una hemostasia defectuosa, la administracinde tratamientos anticoagulantes o antiagregantes y los problemas de coagulacin.Prevencin: debemos valorar adecuadamente los antecedentes personales de los pacientes y losfrmacos que se est administrando, realizar una adecuada tcnica hemostsica (ligando o elec-trocoagulando los vasos que no dejen de sangrar tras 1-2 minutos de compresin) y realizar unasutura por planos, evitando la creacin de espacios muertos.

B. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

En general, si se ha realizado correctamente la tcnica y se aplican las medidas de prevencin, estascomplicaciones suelen ser mnimas.

1. Hemorragia

Prevencin: ejecutar adecuadamente las tcnicas de hemostasia durante la ciruga. Evitar el consu-mo de cido acetilsaliclico 15 das antes y despus de la ciruga.Tratamiento: compresin de la herida seguida de vendaje compresivo. Aplicacin local y repetida defro en sesiones de 15 minutos.

2. Hematoma o seroma

Prevencin: realizar una correcta hemostasia.No dejar espacios muertos: suturar por planos y aplicar un vendaje compresivo tras la ciruga.Tratamiento: si son pequeos, suelen reabsorberse por s solos. En el caso de hematomas o seromasmayores, se puede evacuar a travs de la incisin o retirando alguno de los puntos de sutura.

3. Infecciones

Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, haciendo el mnimo dao tisular y observando estrictamen-te la asepsia. Realizar correctamente los cuidados postoperatorios de la herida.Tratamiento: se realizar una limpieza y desinfeccin diaria, retirando los puntos necesarios y permi-tiendo un cierre por segunda intencin. Tratamiento con antibiticos orales. En caso de no respuesta,valorar la realizacin de cultivos del material purulento.

4. Dehiscencia de suturas

Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, utilizando el material adecuado y suturando por planos. Deben hacerse suturas sin tensin en los bordes, bien con puntos subcutneos o colchoneros, bienrealizando una diseccin subcutnea de los bordes.Tratamiento: debe hacerse un cierre por segunda intencin.


5. Granuloma de sutura

Prevencin: debe realizarse correctamente la tcnica de sutura, reduciendo la cantidad de materialextrao, suturando con material lo ms fino posible, dejando pocos nudos y cabos cortos.

6. Necrosis

Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, realizando un adecuado tratamiento de los bordes, evitandopinzamientos, punciones o traumatismos.Debe evitarse la excesiva tensin en la herida tras la sutura.

7. Cicatriz hipertrfica

Son cicatrices mayores de lo habitual, de superficie protuberante, rojizas y en ocasiones hipersensi-bles, pero que se mantienen dentro de los lmites originales de la herida.Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, utilizando el material correcto. Puede ser til la realizacinde sutura intradrmica.Los pacientes con antecedentes similares deberan ser remitidos al cirujano plstico para las siguien-tes intervenciones. Puede ser til la aplicacin de parches de silicona.Tratamiento: en general no suele responder bien a tratamiento. Puede ser til la aplicacin de par-ches de silicona o la infiltracin intralesional de corticoides. Debe ser valorado por el cirujano plsti-co.

8. Queloide

Son tumores de fibras colgenas que se disponen formando remolinos y ndulos en el seno de lacicatriz, pero que desbordan los lmites de la herida, tanto en volumen como en superficie en formade digitaciones que parten de su periferia hacia reas circundantes.Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica utilizando el material correcto. Puede ser til la realizacin desutura intradrmica. Los pacientes con antecedentes similares deberan ser remitidos al cirujano pls-tico para las siguientes intervenciones. Puede ser til la aplicacin de parches de silicona.Tratamiento: en general no suelen responder bien a tratamiento. Puede ser til la aplicacin de par-ches de silicona o la infiltracin intralesional de corticoides. Debe ser valorado por el cirujano plsti-co.

9. Hiperpigmentacin de la piel

Prevencin: proteger del sol las cicatrices fotoexpuestas, al menos durante 6 meses.Tratamiento: despigmentacin qumica.


08 REQUISITOS PARA LA PUESTA EN MARCHA DEL PROTOCOLO

Para que este servicio pueda implantarse ser necesario contar con profesionales debidamente formadosy con la infraestructura y recursos materiales precisos a fin de garantizar las condiciones tcnicas y deseguridad necesarias.

A. PROFESIONALES

1. Ciruga menor bsica

1 En cada ZBS se examinar la posibilidad de llevar a cabo estas actividades, bien individualmenteentre los profesionales del EAP, bien por medio de lderes quirrgicos que asuman la actividad detoda la ZBS.

1 La carga de trabajo deber ajustarse para que la prctica de la CM no suponga un incremento dela presin asistencial. Existen varias frmulas, como revisar el volumen de los cupos asignados uorganizar la actividad en las jornadas de sbado. Tambin se facilitar la asistencia a actividadesformativas en CM. La aplicacin de estas medidas deber adaptarse a las circunstancias concre-tas de cada profesional y CS.

1 Las actividades de despistaje, diagnstico y tratamiento sern llevadas a cabo por los profesiona-les mdicos y de enfermera de los EAP en las consultas a demanda y concertadas correspondien-tes, siendo el mdico el responsable de la decisin diagnstico-teraputica.

1 Se procurar garantizar la continuidad de los profesionales que integren las unidades para conse-guir una optimizacin de la actividad quirrgica.

2. Ciruga menor avanzada

El equipo mnimo estar integrado por un cirujano o mdico de familia que ser el responsable dela unidad de CM avanzada, un enfermero y un auxiliar de enfermera. Todos dispondrn de dedica-cin exclusiva a la unidad, debiendo garantizarse la adecuada formacin de estos profesionales.

B. FORMACIN

1. Ciruga menor bsica

El Servicio Canario de la Salud debe garantizar la formacin de los profesionales que vayan a practi-car la ciruga menor. Para ello debe realizarse un curso-taller de actualizacin con contenido tericoy prctico, de una duracin mnima de 10 y 20 horas respectivamente, con material audiovisual for-mativo donde se recojan los aspectos ms crticos de las tcnicas quirrgicas.La fase terica del curso abarcar los siguientes temas:

1 Introduccin. Objetivos. Situacin actual y propuesta. Presentacin del protocolo.


1 Concepto de CM. Aspectos mdico legales.1 Criterios de inclusin y contraindicaciones.1 Recursos materiales e infraestructura.1 Limpieza, desinfeccin, esterilizacin y conservacin del material. Asepsia e higiene quirrgicas.1 Tcnicas de anestesia.1 Procedimientos quirrgicos elementales: incisin de la piel, diseccin de tejidos, hemostasia, cie-

rre tisular y vendaje de la herida.1 Cuidados postoperatorios y retirada de la sutura.1 Manejo de las muestras de tejidos.1 Complicaciones postquirrgicas: sangrado, hematoma, infeccin, dehiscencia de la sutura, reaper-

tura de la herida, cicatriz hipertrfica, queloide y pigmentacin anmala.1 Todos los procedimientos incluidos en este protocolo.1 Sistemas de registro y evaluacin.

La fase prctica ser impartida y supervisada por un cirujano o lder quirrgico y su contenido se ade-cuar a los procedimientos que vayan a realizarse en cada CS.

2. Ciruga menor avanzada

El Servicio Canario de la Salud establecer en los servicios de referencia un sistema de formacin te-rico-prctica para aquellos facultativos no cirujanos que vayan a desempear las actividades propiasde una unidad de ciruga menor avanzada.Los profesionales y unidades de ciruga menor avanzada que tengan carcter docente en la especia-lidad de Medicina de Familia y Comunitaria debern ser acreditados por la correspondiente unidaddocente de esta especialidad.

CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

Ciruga Menor Bsica

Individual: lderes quirrgicos

Ajuste de carga de trabajo

Continuidad

Curso - Taller con elementos tericos /

prcticos sobre las tcnicas a desarrollar

Con la Unidad de Ciruga Menor

Avanzada de referencias (consultora)

Ciruga Menor Avanzada

Equipo: cirujano / mdico de familia

+ enfermera + auxiliar de enfermera

Dedicacin exclusiva

Formacin terico / prctica a facultati-

vos no cirujanos: acreditacin

Con los Servicios de Ciruga General y

Dermatolgica de referencia

PROFESIONALES

FORMACIN

COORDINACINCuadro resumen delos requisitos para lapuesta en marcha delprotocolo

C. INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES

En el Anexo I se enuncia la dotacin necesaria, tanto para la CM bsica como para las unidades deCM avanzada.

D. COORDINACIN ENTRE MBITOS ASISTENCIALES

Las unidades de CM avanzada estarn coordinadas con los servicios de Ciruga general y deDermatologa de referencia (mediante un cirujano y/o dermatlogo consultor, consulta de referenciau otro medio que se estime adecuado).Los servicios de CM bsica se coordinarn con la unidad de CM avanzada de referencia que actuarcomo consultora.


09 CIRCUITO ASISTENCIAL

1. ANTES DE LA INTERVENCIN

Los pacientes subsidiarios de CM sern captados en las consultas de AP, donde se valorar la indicacinde su intervencin. Previo a la realizacin del procedimiento o a la derivacin del paciente, se deber:

1 Cumplimentar la informacin prequirrgica de la hoja de valoracin quirrgica (Anexo II).1 Informar y entregar al paciente el consentimiento informado, junto con la hoja informativa para

el paciente, antes de la intervencin (Anexo III).

En el caso de que se considere oportuno por las caractersticas del proceso, los pacientes podrn ser deri-vados:

1 Desde la UAF a la CM bsica, a CM avanzada o a atencin especializada.1 Desde CM bsica, a CM avanzada o a atencin especializada.1 Desde CM avanzada a atencin especializada y a las exploraciones complementarias que se con-

sideren necesarias.

2. EL DA DE LA INTERVENCIN

Es requisito imprescindible que el paciente aporte el consentimiento informado debidamente firmadopara ser intervenido. Una vez intervenido el paciente:

1 Se cumplimentar la informacin postquirrgica de la hoja de valoracin quirrgica (Anexo II). 1 Se har entrega de la hoja informativa para el paciente despus de la intervencin (Anexo IV).

En caso de haber sido intervenido en la unidad de CM bsica o avanzada, el paciente ser remitido conla informacin anteriormente referida a su UAF de referencia para el seguimiento posterior.

Anatoma patolgica: si es preciso, la solicitud de anlisis anatomopatolgico se realizar cumplimentan-do la hoja que utilice el hospital que recibir las muestras. El informe del laboratorio de Anatoma pato-lgica se enviar al profesional que lo solicit, quien remitir una copia del informe al mdico de fami-lia del paciente.

3. SEGUIMIENTO DESPUS DE LA INTERVENCIN

Todo el seguimiento se realizar en el centro de salud, excepto el de aquellos pacientes para quienes seconsidere necesaria una nueva visita de control en la unidad de CM avanzada o en atencin especializa-da, tras la que el paciente continuar el seguimiento con su UAF de referencia.

4. REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En cualquier momento antes de la intervencin, el paciente podr cambiar de opinin y no querer some-terse al procedimiento. En este caso deber ser cumplimentado el modelo que se adjunta en el Anexo V.

CIRCUITO ASISTENCIAL

ANTES DE LA INTERVENCIN

DURANTE LA INTERVENCIN

DESPUS DE LA INTERVENCIN

Hoja de valoracinquirrgica (anexo II)

Inf. prequirrgica

Consentimientoinformado(anexo III)

Informe de anatomapatolgica

Informacin al pacienteantes de la intervencin

(anexo III)

Hoja de valoracinquirrgica (anexo II)Inf. postquirrgica

intervencin quirrgica

cita programada

Informacin al pacientedespus de la intervencin

(anexo IV)

captacin

Consulta demanda / Programa

Centro de Salud

seguimiento DUE / mdico


A. LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTIRILIZACIN DEL INSTRUMENTAL

1. Limpieza

Su objetivo es conseguir la eliminacin de restos orgnicos del instrumental.

1 Material necesario- Delantal de plstico- Guantes resistentes o doble guante- Gafas o pantallas protectoras- Cepillo de cerdas no metlicas- Detergente enzimtico- Bateas o recipientes adecuados para preparar la solucin detergente - Papel secante

1 Procedimiento - Sumergir el material en la solucin detergente inmediatamente despus de haberlo utilizado

-separndolo por piezas y abriendo el que sea articulable- durante el tiempo que recomien-de el fabricante.

- Cepillar minuciosamente el instrumental asegurndose de no dejar restos orgnicos.- Enjuagar enrgicamente con un chorro de agua a presin para arrastrar los restos orgnicos y

eliminar la solucin detergente.- Secar cuidadosamente y depositar en un lugar seco y libre de polvo a la espera de la desin-

feccin y la esterilizacin.


10 LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN. ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR

USO

DESINFECCIN

LIMPIEZA ESTERILIZACIN

CICLO DEL INSTRUMENTAL

Ciclo del instrumental


2. Desinfeccin

Su objetivo es conseguir la eliminacin de la mayora de los microorganismos patgenos a excepcinde algunas esporas bacterianas. Aunque la desinfeccin puede conseguirse tambin con el calor, eneste protocolo nos referiremos nicamente a la desinfeccin qumica de alto nivel por efectos prcti-cos y por ser la ms extendida en nuestro medio.

1 Material necesario- Delantal de plstico- Guantes resistentes o doble guante- Gafas o pantallas protectoras- Detergente de alto nivel (glutaraldehdo fenolato al 2%)- Bateas o recipientes con agua para diluir el desinfectante - Papel secante

1 Procedimiento- Preparar la disolucin desinfectante a la concentracin deseada siguiendo estrictamente las

instrucciones recomendadas por el fabricante.- Una vez limpio el material, sumergirlo completamente en la solucin desinfectante durante el

tiempo recomendado por el fabricante.- Enjuagar enrgicamente con un chorro de agua a presin para eliminar la solucin desinfectante.- Secar minuciosamente el material, ya que debajo de una sola gota de agua pueden quedar

grmenes que afecten a la esterilizacin. Si no se va a esterilizar, se guardar en un lugar secoy protegido del polvo.

3. Esterilizacin

Su objetivo es la eliminacin total de microorganismos viables, incluyendo sus formas esporula-das.En AP se puede utilizar la esterilizacin con calor seco, con vapor a presin y la esterilizacin qumi-ca. En este protocolo nos referiremos a la esterilizacin con vapor a presin por ser el mtodo msextendido, seguro, y que ofrece mayores prestaciones. Adems, este tipo de esterilizacin permiteesterilizar el material en bolsas de diferentes tamaos y capacidades con lo que podremos organizarsu uso de una forma ms racional evitando daarlo innecesariamente.

1 Material necesario- Aparato de esterilizacin- Bolsas

1 Procedimiento- Comprobar que el material ha sido lavado, desinfectado y secado.- Colocar el material en bolsas y marcar la fecha.- Seleccionar el programa adecuado en el esterilizador y comprobar el nivel de agua y el papel

de registro.- Cargar el esterilizador sin sobrepasar el 75-85% de su capacidad. Para que el vapor llegue a

toda la superficie del material, ste no debe juntarse ni entrar en contacto con las paredesdel aparato.


- Una vez finalizado el proceso, verificarlo comprobando que ha sido correcto y registrar segnel sistema establecido en cada unidad.

- Almacenar en un lugar seco, seguro, y conocido por todo el equipo quirrgico.

Es aconsejable que en la unidad exista un responsable que se encargue de garantizar el adecuado tra-tamiento y conservacin del material, de controlar sus entradas y salidas y de tener aprovisionado elquirfano del material fungible necesario.

B. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA SALA DE INTERVENCIN

La sala de intervencin debe ser considerada como un rea especial en cuanto a la metodologa de lim-pieza y de desinfeccin, por lo que debern seguirse las siguientes recomendaciones:

1 Se har siempre en hmedo.1 Se realizar diariamente y siempre que se realice una intervencin de riesgo (por ejemplo, abs-

cesos).1 Se utilizar el sistema de doble cubo tanto en las superficies como en el mobiliario.1 El material de limpieza, excepto los cubos, ser exclusivo para esta dependencia.1 Los residuos biolgicos se tratarn siguiendo las instrucciones que dicte la normativa en vigor

sobre su recogida y transporte.1 Se utilizarn productos desinfectantes y detergentes homologados y se seguirn las instrucciones

de uso que recomiende el fabricante.

Despus de una ciruga, el mobiliario que se encuentra en la sala de intervencin debe considerarsecomo de alto riesgo, de forma que los procedimientos de limpieza y desinfeccin que aplicaremos ruti-nariamente sern los establecidos para un rea asistencial especial.La superficie del mobiliario, mesas, camilla, armarios, aparatos, vitrinas, etc., se limpiarn primerocon un estropajo empapado en detergente. Despus se pasar una bayeta hmeda para eliminar lasuciedad con los restos del detergente y, por ltimo, se pasar otra bayeta humedecida con una solu-cin desinfectante para superficies de alto nivel (glutaraldehdo fenolato al 2%). Se dejar secar alaire.En caso de que se produjeran manchas de sangre o vmitos, se recogern inmediatamente con papelabsorbente, vertiendo luego desinfectante sin diluir (glutaraldehdo fenolato al 2%) -que se dejar actuarunos 10 minutos- en la superficie afectada. Despus se limpiar con una bayeta hmeda y se dejarsecar al aire.La mejor desinfeccin es la que no es necesaria, por lo que cuantas menos superficies toquemos duran-te el proceso quirrgico menos superficies contaminaremos.

C. ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR

1. Higiene y proteccin del cirujano y ayudante

1 InmunizacionesEl personal sanitario que vaya a participar en la CM debe estar correctamente vacunado contra elttanos y el virus de la hepatitis B (VHB).


1 VestimentaEs imprescindible el uso de una bata no estril y de guantes estriles para protegerse de fluidosorgnicos y soluciones desinfectantes (doble guante en el caso de portadores conocidos del VHBo del VIH).Es recomendable, aunque no imprescindible, el uso de mascarilla con pantalla protectora y degorro.

1 Lavado de manosSe utilizar la llamada rutina de Ayliffe (figura 1)que consiste en frotar todas las superficies deambas manos con una solucin jabonosa antispti-ca (povidona yodada o clorhexidina) al menos tresveces durante dos minutos. No es necesario el cepi-llado quirrgico convencional hasta el antebrazo. Elsecado se realizar con compresas estriles.

1 Colocacin de guantesEl primer guante debe colocarse traccionando conla mano desnuda la superficie del puo evertido,que quedar en contacto con la piel hasta el final(figura 2a). Para colocar el segundo guante debeintroducirse la mano ya enguantada en el puoevertido del segundo guante para despus traccio-nar y deslizarlo hasta el final (figura 2b). Por lti-mo, se terminar de ajustar el primer guante conayuda del segundo (figura 2c).

2. Higiene del campo quirrgico

1 Rasurado y preparacin de la pielSe rasurar lo imprescindible para la intervencin con una maquinilla desechable o una tijera deMayo, siendo especialmente cuidadosos en el caso de que la zona a intervenir sea el cuero cabe-lludo.Tras el afeitado, se pincelar la piel con una torunda de gasas estriles embebida en povidonayodada al 10%. Se realizarn movimientos en espiral del centro a la periferia hasta colorear unrea de piel mayor que el orificio de pao fenestrado que se utilice.

Tcnica para el lavado de manosFigura 1

Figura 2

Tcnica para la colocacin de guantes

a b c

1 Aislamiento del campo quirrgicoSe realizar mediante la colocacin de paos fenestrados estriles que se depositarn sobre lazona a intervenir directamente desde su envoltorio para evitar la contaminacin.

1 Presentacin del instrumentalSobre la mesa auxiliar con ruedas se colocar un pao estril. El instrumental que vaya a utilizar-se se depositar sobre l directamente desde sus envases para evitar su contaminacin.

3. Manejo de los desechos

Deben utilizarse contenedores adecuados tanto para los restos quirrgicos biocontaminados (gasas,hilos de sutura, guantes) como para el material cortante y punzante (agujas, jeringuillas, hojas debistur, punchs, ampollas)


ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR

Inmunizaciones: vacunacin ttanos y hepatitis B.Vestimenta: Imprescindible bata no estril / guantes estriles.

Recomendable mascarilla / gorro.Lavado de manos: rutina de Ayliffe.Colocacin de guantes.

Rasurado y preparacin de la piel.Aislamiento del campo quirrgico: paos fenestrados estriles.Presentacin del instrumental: de envase a pao estril.

Contenedores adecuados: restos quirrgicos / material cortante y punzante.

CAMPO QUIRRGICO

MANEJO DE DESECHOS

CIRUJANO Y AYUDANTE

Cuadro resumen


A. HOJA DE PETICIN

Es imprescindible utilizar los formularios del servicio de Anatoma patolgica correspondiente y cumpli-mentar de forma legible los siguientes aspectos:

1. Datos de identificacinNombre y apellidos del paciente, CIP, edad, sexo y telfono de contacto, adems de aquella informa-cin especfica que solicite cada servicio de Anatoma patolgica en particular.

2. Datos del mdicoNombre y apellidos del solicitante (quien realiza la biopsia y a quien se remitir el informe), servicioo centro al que pertenece, telfono y horario de contacto (por si se necesitara informacin adicionalo comentar el caso). El mdico que realiza la biopsia firmar la hoja de peticin.

3. Datos de la muestraFecha de obtencin, material remitido, localizacin de la lesin, antecedentes de extirpacin de lesiones simi-lares, diagnstico clnico de sospecha y toda aquella informacin que se considere relevante para el caso.

B. OBTENCIN DE LA MUESTRA

1. Lquido fijadorUna vez obtenida la muestra, se introducir en un frasco con formol tamponado al 10%, en una pro-porcin de aproximadamente unas diez veces el tamao de la muestra. Se cerrar el frasco hermti-camente y se conservar a temperatura ambiente (una vez sumergida en formol, la muestra no debealmacenarse en nevera). No puede utilizarse alcohol ni suero fisiolgico.

2. FrascosDeben ser de plstico y con cierre hermtico, preferentemente de rosca. Habitualmente se utilizanfrascos de recogida de muestras de orina para las muestras pequeas y botes de plstico de bocaancha con cierre de rosca para muestras de mayor tamao.

3. Identificacin del frascoSe realizar con etiqueta adhesiva y/o rotulador, registrando el nombre y apellidos del paciente. Serndevueltos los frascos no identificados o aquellos en los que no coincida la identificacin con la de lahoja de peticin.

Es muy importante que tanto la cumplimentacin de la hoja de peticin como la identifica-cin del frasco se realicen delante del paciente, para evitar el intercambio accidental demuestras. Este error es muy grave y, en ocasiones, irresoluble.

11 RECOGIDA Y ENTREGA DE MUESTRAS DE TEJIDOS


A. DOCUMENTOS

Las actividades de CM deben ir acompaadas de un adecuado sistema de registro que permita recogerlos datos imprescindibles que garanticen la cobertura legal necesaria, la informacin sobre la actividad ysu evaluacin. Esta informacin se utilizar con fines clnicos, docentes y de investigacin.El servicio de ciruga menor se encuentra incluido en la cartera de servicios de AP con el cdigo: Q000.El sistema de registro, cuyo soporte podr ser el papel u otro informtico, se basar sobre los siguientesdocumentos: la historia clnica, el libro de registro (Anexo VI), la hoja de valoracin quirrgica (Anexo II),el consentimiento informado (Anexo III) y diferentes hojas informativas.

1. Historia clnica

Es el documento que establece la legislacin para registrar todos los datos sanitarios de los pacien-tes y al que tienen derecho por ley.

2. Libro de registro (anexo VI)

Es un documento donde se deben asentar de una forma simple y clara aquellos datos que se consi-deren necesarios para ser consultados con los fines anteriormente mencionados. En el Anexo VI seestablece el modelo de libro de registro con los datos mnimos que debe recoger.Independientemente de cmo se organice la actividad en el EAP, slo existir un libro de registro paratodo el centro de salud, que se debe mantener en el rea que se designe para realizar la actividad yal que se le asignar un custodio.

3. Hoja de valoracin quirrgica (anexo II)

La primera parte de este documento tiene como fin el minimizar la posibilidad de que ocurran acci-dentes evitables. Utilizado sistemticamente ayuda a detectar pacientes con riesgo quirrgico as comola presencia de contraindicaciones absolutas o relativas.La segunda mitad de este documento recoge los profesionales que han intervenido en el proceso, elprocedimiento empleado, las complicaciones surgidas durante y despus de la intervencin y la soli-citud de estudio anatomopatolgico.

4. Consentimiento informado (anexo III cara anterior)

Es un documento, imprescindible desde el punto de vista legal, que garantiza que el paciente reci-be la informacin necesaria sobre la intervencin que se le va a realizar y que autoriza al profesio-nal sanitario a practicrsela. Una vez cumplimentado debe ser archivado en la historia clnica delpaciente.

12 SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIN


5. Hoja informativa para el paciente antes de la intervencin (anexo III cara posterior)

Es un documento que recoge todo aquello que el paciente debe saber antes de someterse a la inter-vencin quirrgica.

6. Hoja informativa para el paciente despus de la intervencin (anexo IV)

Es un documento que informa al paciente sobre los cuidados postquirrgicos y las posibles complica-ciones de la intervencin.

B. INDICADORES

1. Indicadores generales

1 Tiempo medio de demora para realizar la intervencin en cada EAP1 Nmero de intervenciones anuales realizadas/unidad de CM avanzada

2. Indicadores de cobertura

1 N EAP en que se realiza CM bsica x 100/n EAP del rea de salud1 N EAP con unidades de CM avanzada de referencia x 100/n EAP del rea de salud1 N de mdicos que realizan CM x 100/n de mdicos del rea1 N de enfermeras que realizan CM x 100/n de enfermeras del rea1 N de habitantes con acceso al servicio de CM/n de habitantes del rea

3. Indicadores de proceso

1 N de intervenciones con consentimiento informado correctamente cumplimentado x 100/n totalde intervenciones realizadas por el EAP

1 N de intervenciones con solicitud a Anatoma patolgica x 100/n total de intervenciones reali-zadas por el EAP

5. Indicadores de resultado

1 N de complicaciones postquirrgicas observadas x 100/n total de intervenciones realizadas porla unidad CM

1 N de complicaciones hemorrgicas postquirrgicas observadas x 100/N total de intervencionesrealizadas por la unidad CM

1 N de infecciones postquirrgicas observadas x 100/n total de intervenciones realizadas por launidad CM

1 N de dehiscencias de suturas observadas x 100/n total de intervenciones realizadas por la uni-dad CM

1 N de cicatrices hipertrficas x 100/n total de intervenciones realizadas por la unidad CM1 N de queloides x 100/n total de intervenciones realizada por la unidad CM


1 N de diagnsticos clnicos concordantes con la anatoma patolgica x 100/N total de diagnsti-cos clnicos realizados por el EAP

1 Encuesta de satisfaccin a los usuarios con periodicidad regular.

C. NORMAS TCNICAS MNIMAS (ANEXO VII)

Toda persona incluida en el servicio deber:

NTM 1. Tener un diagnstico clnico. La lesin a intervenir debe estar en correspondencia con los mediosdisponibles y la formacin de los profesionales.

NTM 2. Realizar una correcta anamnesis sobre antecedentes personales (valorar especialmente si existeantecedentes de diabetes, coronariopatas, vasculopata perifrica, dficit inmunitario, cicatriza-ciones hipertrficas o queloides) y alergias a medicamentos o anestsicos locales.

NTM 3. Hacer constar la identificacin del profesional responsable de la intervencin y del ayudante.NTM 4. Poseer un consentimiento informado firmado por el paciente o responsable legal. Haber infor-

mado de los riesgos que conlleva la intervencin y sus posibles complicaciones.NTM 5. Tener realizada una exploracin fsica previa a la intervencin que incluya toma de tensin arte-

rial, auscultacin cardiopulmonar y palpacin de los pulsos perifricos.Excepcin 1: existencia de estos datos en la historia clnica durante el ltimo ao.Excepcin 2: la palpacin de pulsos perifricos si no se van a intervenir las extremidades.

NTM 6. Haber realizado comentarios sobre la evolucin de la intervencin en las visitas de seguimiento.Poseer un diagnstico anatomopatolgico de los tejidos extirpados.Haber cumplimentado la fecha de intervencin.Excepcin 1: no se precisaron visitas de seguimiento.Excepcin 2: no se precis toma de muestra anatomopatolgica.

D. CODIFICACIN DE LOS DIAGNSTICOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS

Se realizar la codificacin de los procedimientos realizados mediante las clasificaciones internacionalesCIAP y CIE 9-MC.


La adecuada informacin a los pacientes y su autonoma para decidir son la base fundamental sobre laque debe sustentarse cualquier actividad sanitaria. A continuacin se enumeran los aspectos mdico-legales que se consideran ms relevantes.

A. PRCTICA DE LA CM EN AP

La prctica de la CM en el mbito de la AP viene recogida, como ya se ha mencionado en otros aparta-dos de este protocolo, en los reales decretos 63/1995 de 20 de enero y 1277/2003 de 10 de octubre.Del mismo modo, en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera deservicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin, se recoge en elAnexo II (cartera de servicios comunes de atencin primaria) la CM que incluye la realizacin de procedimien-tos teraputicos o diagnsticos de baja complejidad y mnimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia,que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no preci-san ingreso, conforme a los protocolos establecidos y la organizacin propia de cada servicio de salud.

B. COMPETENCIA PROFESIONAL

En Espaa la licenciatura en Medicina y Ciruga legitima al mdico para la prctica de la CM. Adems, elprograma de formacin en la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria incluye formacin espe-cfica en esta materia.No obstante, reconociendo que a efectos prcticos pueden existir deficiencias de capacitacin, en esteprotocolo se recogen y priorizan los aspectos formativos de los profesionales de AP previos al inicio delas actividades en CM. De esta forma se garantiza la actualizacin de conocimientos tericos y habilida-des prcticas para el ejercicio de dichas actividades.En cuanto a los profesionales de enfermera, La Orden Ministerial de 26 de noviembre de 1945 que esta-blece los Estatutos de las Profesiones Auxiliares Sanitarias, en su artculo 7 seala: El ttulo de practi-cante habilita para realizar con la indicacin o vigilancia las siguientes funciones: 1 Para el ejercicio delas operaciones comprendidas bajo el nombre de Ciruga Menor.El 4 de diciembre de 1953 se publica el decreto que unifica las tres profesiones sanitarias (practicante, matro-na y enfermera) en el ttulo de Ayudante Tcnico Sanitario, y el Real Decreto 2319/1960 de 17 de noviembredel Ministerio de la Gobernacin, de los Ayudantes Tcnicos Sanitarios, Practicantes, Matronas y Enfermeras, ensu artculo 3 indica que los practicantes y los ATS tendrn las mismas funciones a todos los efectos profesio-nales, sin prdida de ninguno de los que especficamente se fijaron. A falta de una normativa ms especficay actualizada, es preciso acatar la legislacin vigente y las sentencias emitidas que han creado jurisprudencia yque dicen que, al ser considerada una actividad delegada, debe hacerse bajo la direccin o indicacin de unmdico.En la actualidad, la mayora de los enfermeros de AP realizan CM: el 98,5% segn E. Oltra Rodrguez yL. Mendiolagoitia, y el 77% segn Gmez Sez, J. et al. Existen experiencias en el Servicio Andaluz deSalud de la realizacin de programas de CM exclusivamente por enfermeros.

13 ASPECTOS MDICO-LEGALES


Podemos sealar tres aspectos bsicos en la intervencin de enfermera en CM:

1. Papel principal en gran parte de la ciruga menor a demanda o de urgencias mediante la realizacin desuturas de heridas, drenajes, punciones, curas de lceras cutneas y heridas postquirrgicas, etc. Si biense entiende que estas prcticas tradicionalmente asistidas por profesionales de enfermera deberan serprecedidas por una labor de diagnstico, indicacin quirrgica y obtencin de consentimiento como actosmdicos indelegables, la mayora de estos procedimientos son la aplicacin tcnica de tratamientos demuy bajo riesgo, en los que la tradicin organizativa de los servicios sanitarios, los resultados disponiblestras aos de experiencia y la capacitacin profesional incuestionable de la mayora de los profesionalesenfermeros, les permiten una prctica autnoma segura y efectiva por delegacin del facultativo respon-sable en muchos de estos procesos. Hay que sealar que la Ley 44/2003, de Ordenacin de lasPrestaciones Sanitarias, indica en su artculo 9.4 que dentro de un equipo de profesionales, ser posi-ble la delegacin de actuaciones, siempre y cuando estn previamente establecidas dentro del equipolas condiciones conforme a las cuales dicha delegacin o distribucin de actuacin pueda producirse.Condicin necesaria para la delegacin o distribucin del trabajo es la capacidad de realizarlo por partede quien recibe la delegacin, capacidad que deber ser objetivable, siempre que fuera posible, con laoportuna acreditacin.Estas prcticas, por tanto, slo deberan limitarse en caso de duda en la capacitacin tcnica realen el enfermero o de disparidad de criterio profesional entre mdico y enfermera, en cuyo casodebe primar la responsabilidad jerrquica del facultativo.

2. Identificacin oportunista (despistaje) en las consultas de enfermera de lesiones susceptibles deser derivadas a consulta mdica para su valoracin quirrgica correspondiente.

3. Colaborador tcnico del cirujano o mdico de familia, en la ayudanta y soporte de la CM progra-mada. Aunque el papel del enfermero en la prctica de CM programada puede abarcar muchosaspectos, la definicin concreta de sus funciones y responsabilidades, as como la adecuada coor-dinacin con la actuacin mdica, deben ser expresamente consensuadas entre ambos estamen-tos para evitar la descoordinacin y los problemas de relacin.

En relacin con lo expuesto, conviene resear que la legitimidad real para la prctica de la CM viene dadapor los conocimientos que se poseen, por la buena prctica mdico-quirrgica y por la prudencia (prin-cipio de primum non nocere). Como norma general, ante cualquier duda tanto diagnstica como de resul-tados quirrgicos, debemos abstenernos y derivar el caso.

C. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Constituye la condicin esencial para la realizacin de cualquier procedimiento, primando la autonomay derecho a decidir por parte del paciente o tutor/a. Deben recogerse datos relativos a:

1. Identidad del paciente o tutor en su caso2. Explicacin breve y sencilla (comprensible) del objetivo y de la forma de llevar a cabo el procedimiento3. Informacin sobre los riesgos tpicos y los infrecuentes pero potencialmente graves 4. Declaracin del paciente o tutor en la que expresa su consentimiento y satisfaccin con la infor-

macin recibida


5. Declaracin del profesional que informa (mdico/enfermera). En principio, el mdico debe infor-mar sobre la intervencin y el enfermero sobre aquellos aspectos de su competencia. (Ley41/2002, Art. 4) El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derechoa la informacin. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen unatcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informarle.

El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, lainformacin bsica siguiente:

1 Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad.1 Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.1 Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado

de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin.1 Las contraindicaciones." (Art. 10)

La firma del consentimiento se realizar preferentemente en presencia de un testigo. Debe quedar regis-trada una copia del mismo en la historia de salud del paciente.En caso de atencin urgente, (Ley 41/2002, Art. 8 y 9) la regla general es que es suficiente con que elconsentimiento se preste verbalmente. Solo ser necesario que conste por escrito en los siguientes casos: intervencin quirrgica, procedimien-tos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, ante la aplicacin de procedimientos que supon-gan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.Se podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables para la salud del paciente sin la nece-sidad de contar con su consentimiento, cuando existe riesgo inmediato grave para su integridad fsica yno es posible conseguir su autorizacin. En este caso deber consultarse, si las circunstancias lo permi-ten, a sus familiares o a las a personas a l vinculadas de hecho.Si la situacin no es urgente, no ser suficiente con informar a sus familiares o a las personas a l vin-culadas de hecho, sino que siempre deber recabarse su consentimiento.En la cara anterior del Anexo III se recoge el modelo de consentimiento informado que deber utilizar-se en las unidades de CM bsicas y avanzadas.

D. SEGURIDAD LABORAL

Aunque las medidas de proteccin son generales para todos los profesionales sanitarios, aquellos que integrenlas unidades de CM las debern tener especialmente en cuenta por su propia seguridad. Estas medidas son:

1. Pauta correcta de vacunacin para el ttanos y para el VHB.2. Conocimiento, y aplicacin en su caso, del protocolo existente en el rea de salud ante una inocu-

lacin accidental.

E. DOCENCIA

La realizacin de intervenciones quirrgicas por parte de mdicos en periodo de formacin MIR se realizarbajo la estricta supervisin de un facultativo responsable acreditado por la unidad docente correspondiente.


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Aten. Primaria 2001 mar 31;27(5):335-8.47. Urraca, J. et al, Ciruga menor en el centro de salud. Cuadernos de Gestin. Vol. 1, n 3 oct-dic. 1995.48. Vaquero Martinez JJ, Garcia Aparicio JM, Diaz J, Blasco D. Efficiency of Minor Surgery in Primary Care

According to the Costs. Aten. Primaria 2002 jun. 30; 30(2):86-91.49. Wieck-King-Dyer. Tcnicas en Enfermera. Interamericana. 3 edicin. 1998.

ANEXOS

I. INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES 41

II. HOJA DE VALORACIN QUIRRGICA 43

III. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y HOJA INFORMATIVA PARA

EL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN 44

IV. HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUS DE LA

INTERVENCIN 46

V. HOJA DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO 47

VI. LIBRO DE REGISTRO 48

VII. NORMAS TCNICAS MNIMAS 49

ANEXOS| 41

A. CIRUGA MENOR BSICA

Infraestructura y mobiliario

1 Sala adecuada para CM1 Mesa de despacho1 Silla de despacho1 2 sillas confidente1 Papelera1 Telfono1 Lavabo con agua corriente, dispensador de jabn y toallero de papel1 Vitrina con llave para material1 Camilla1 Escabel de camilla1 Banqueta con ruedas de altura articulable1 Foco de luz dirigible1 Lmpara lupa de pie1 Biombo1 Mesa auxiliar (cigeal) con ruedas1 Contenedores para material desechable y para productos biolgicos1 Esterilizador (opcional el del propio CS)1 Material de RCP accesible

Material fungible

1 Mascarillas con pantalla protectora y gorros1 Guantes estriles1 Cepillos para lavado de manos1 Paos de campo no fenestrados y fenestrados1 Bisturs desechables1 Suturas no reabsorbibles y reabsorbibles1 Puntos de aproximacin1 Jeringas y agujas1 Drenajes (varios tipos)1 Apsitos de tipo tulgrasum o linitul1 Gasas y compresas estriles1 Vendas1 Esparadrapos1 Tiritas

ANEXO I Infraestructura y recursos materiales


1 Bateas1 Anestsicos locales1 Suero fisiolgico1 Povidona yodada1 Rasuradoras1 Botes estriles para recogida de muestras de tejidos1 Formol al 10%1 Delantales de plstico1 Gafas o pantallas protectoras1 Detergente enzimtico1 Detergente de alto nivel1 Cepillo de cerdas no metlicas1 Varillas de nitrato de plata

Cajas de instrumental quirrgico

1 Tijera de Mayo curva de punta recta de 14 cm1 Tijera de Meztembaum curva de punta roma de 14 cm1 Porta-agujas de 14 cm1 Pinza de diseccin con diente de 12 cm1 Pinza de diseccin fina sin diente de 13 cm1 Pinza de diseccin de Adson con diente de 12 cm1 2 pinzas de mosquito curvas sin dientes de 12,5 cm1 Cucharilla para moluscum contagiosum1 2 Separadores de doble uso de Senn-Mueller o de Kilner1 Pinza de Pean

B. UNIDAD DE CIRUGA MENOR AVANZADA

Adems de lo expuesto para la Unidad de CM Bsica:

1 Sala con suelo conductivo y panel de aislamiento1 Lavabo con llave quirrgica1 Camilla articulada regulable en altura y basculante1 Foco articulable de luz fra1 Bistur elctrico con accesorios1 Aparato para criociruga/criterapia con nitrgeno lquido1 Carro de RCP con desfibrilador y pulsioxmetro1 Esterilizador1 Punchs

ANEXOS| 43

ANEXO II Hoja de valoracin quirrgica

CENTRO DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FECHA . . . . . . . . . . . . . . . .

MDICO/A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMERO/A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELFONO . . . . . . . . . . . . . . . .

CLAVE H SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NMERO S.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

EQUIPO DE INTERVENCIN:

P-1. (NOMBRE Y CATEGORA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P-2. (NOMBRE Y CATEGORA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS S NO

HEMORRAGIA / HEMATOMA

INFECCIN

DEHISCENCIA DE SUTURA

CICATRIZ HIPERTRFICA

QUELOIDE

FECHA DE INTERVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PROCEDIMIENTO APLICADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COMPLICACIONES DURANTE EL ACTO: NO S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ENTREGA DE MUESTRA PARA ANATOMA PATOLGICA: NO S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 REVISIN (FECHA Y COMENTARIO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 REVISIN (FECHA Y COMENTARIO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ANTECEDENTES PERSONALES S NO

Alergia a los anestsicos (aunque sea dudosa)

Tratamiento con frmacos que alteren la coagulacin

Cardiopata isqumica grave

Vasculopata perifrica grave

Diabetes mellitus mal controlada

Insuficiencia respiratoria, renal o heptica graves

Coagulopata

Dficit inmunitario

Portador de marcapasos o desfibrilador

Antecedentes de cicatrizacin hipertrfica o queloides

EXPLORACIN NORMAL PATOLGICAFSICA

Tensin arterial

Auscultacin cardiopulmonar

Pulsos perifricos

DIAGNSTICO CLNICO: . . . . . . . . . . . . . .

LOCALIZACIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GERENCIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad de CM Bsica Avanzada

Fdo. Equipo de ciruga menor.................................................................................................................

HOJA DE VALORACIN QUIRRGICA


ANEXO III Consentimiento Informado

Centro de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre y apellidos del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Lesin para la que se solicita consentimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Procedimiento a realizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PAClENTE / REPRESENTANTE LEGAL

Por favor, lea atentamente este documento, despus de leer la hoja informativa adjunta (en el reverso

de esta hoja).

Si tiene alguna duda o quiere ms informacin, puede preguntarle al mdico o enfermera ahora.

Por favor, compruebe que toda la informacin de este documento es correcta y, si es as y est con-

forme, firme en el lugar indicado.

Soy el PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL (marque con un crculo lo que proceda).

Estoy de acuerdo en que se me ha explicado correctamente por el mdico abajo firmante el tipode intervencin as como la anestesia que se va a utilizar.

He entendido que cualquier procedimiento aadido al descrito slo se realizar si es por mi bien,si es necesario, si est justificado por causas mdicas y previa autorizacin verbal por mi parte.

Autorizo la toma de fotografas/vdeo de la zona a intervenir con fines clnicos o docentes, garanti-zando adecuadamente mi anonimato, as como la presencia de alumnos con fines docentes.

AUTORIZO:

Fecha: / / DNI:..................................................Firma .....................................................

MDICO:

He explicado el tipo de intervencin y las complicaciones ms frecuentemente posibles, con palabras

y trminos comprensibles para el paciente y/o su familiar o tutor.

Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.

Nombre del mdico: .........................................................................................................

Fecha: / / Firma ............................................................................................

GERENCIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad de Ciruga Menor

LA ENTREGA DE ESTE DOCUMENTO FIRMADO, ES IMPRESCINDIBLE PARA QUESE LE REALICE LA INTERVENCIN

CONSENTIMIENTO INFORMADO

HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN

ANEXOS| 45

HOJA INFORMATIVA ANTES DE LA INTERVENCIN

Las tcnicas de ciruga menor son pequeas intervenciones que se realizan sobre la piel con anestesia local y traslas que no son esperables complicaciones importantes. Estos procedimientos duran entre 10 y 30 minutos y al fina-lizar podr regresar a su casa. Puede acudir despus de haber comido o bebido algo. Si lo prefiere, puede acom-paarle un familiar o un amigo, aunque ste, en general, no podr entrar en la sala de intervencin.

Los tipos de intervencin que se practican ms habitualmente son:

Escisiones: se extirpa la lesin con una porcin de piel sana alrededor reparndose posteriormente con unasutura de puntos.

Biopsias: se toma un fragmento de la lesin para su anlisis reparndose posteriormente con una sutura depuntos. El fragmento extirpado se enva al laboratorio para su estudio y confirmacin diagnstica.

Electrocoagulacin: la lesin se destruye mediante un bistur elctrico no precisndose sutura posteriormente.

Si es su caso, su mdico o enfermero le informar sobre otros tipos de intervencin.

PROCEDIMIENTO AL QUE SE VA A SOMETER

Firma del consentimiento informado: despus de leer esta hoja informativa y de realizar las preguntas quedesee, debe firmar la hoja de consentimiento informado autorizando la intervencin propuesta.

Preparacin: se tumbar en la camilla con la zona del cuerpo a tratar descubierta y se le aplicar en la lesiny a su alrededor un antisptico coloreado (povidona yodada), cubrindola despus con un pao estril.

Anestesia local: se le administrar un anestsico local inyectado con una aguja fina alrededor de la lesin traslo cual no notar ningn dolor. En caso de percibir molestias, avise al profesional que le intervenga y se le admi-nistrar ms anestesia.

Ciruga: la intervencin ser realizada por un mdico, un enfermero, o por ambos, segn sea su complejidad.Si durante la tcnica se extirpa una lesin, sta se enviar al laboratorio para su anlisis histolgico. El resul-tado se lo podr dar su mdico o enfermero al cabo de unos 15-30 das.

Sutura: tras la intervencin, y si fuera necesario, la zona de piel afectada se reparar con puntos de sutura.Estos puntos, salvo si son reabsorbibles, se le retirarn al cabo de unos das tal y como se le indicar.

Vendaje: se le colocar un vendaje y se le darn instrucciones sobre su cuidado y de cundo debe ser revisa-do por su mdico o enfermero.

Si es su caso, su mdico o enfermero le informar sobre otros procedimientos.

PROBLEMAS QUE PUEDEN OCURRIR

Aunque en la mayora de los casos se obtiene la curacin rpida de la zona intervenida, en alguna ocasin puedenocurrir problemas menores que usted debe conocer:

Inflamacin: un pequeo enrojecimiento de los bordes de la herida es normal y carece de importancia.Desaparece en pocos das.

Infeccin: ocasionalmente la inflamacin alrededor de la herida aumenta, acompaada de dolor y, a veces, pusen la herida o en los puntos de sutura. Si esto ocurre, deber acudir a su mdico o enfermero por si precisararetirar la sutura o tomar un antibitico.

Hemorragia: en estas pequeas intervenciones el sangrado es mnimo, pero puede producirse eventualmentedespus de haber suturado la herida. Casi siempre cede comprimiendo la zona durante unos minutos. Si no loconsigue, deber acudir a su mdico o enfermero por si necesitara algn tratamiento complementario.

Dehiscencia de la sutura: la herida se puede abrir, pero casi siempre se debe a una retirada demasiado pre-coz de los puntos o a un exceso de actividad en la zona tras la intervencin. Su mdico o enfermero le acon-sejar reposo e incluso le inmovilizar la zona intervenida si existiera riesgo especial.

Cicatriz evidente: algunas personas tienen una forma anormal de cicatrizar las heridas produciendo cicatricesde gran tamao. Si le ha ocurrido con anterioridad, existen ms posibilidades de que vuelva a pasar.

Sncopes: determinadas personas pueden sufrir episodios de mareo momentneo durante o despus de laintervencin. Suelen ser de origen emocional y ocurren sobre todo en personas fcilmente impresionables. Siha sufrido algo parecido previamente, comntelo a su mdico o enfermero.

Problemas con la anestesia: las alergias son extremadamente raras con los anestsicos utilizados actualmen-te. Si junto a la anestesia se utiliza adrenalina (disminuye el sangrado de la zona) algunos pacientes muy sen-sibles pueden percibir nerviosismo o palpitaciones. Si ha sufrido algo parecido previamente comntelo a sumdico o enfermero.

PREGUNTE A SU MDICO O ENFERMERO/A CUALQUIER OTRA DUDA O CONSULTA QUE DESEE.


ANEXO IV Hoja informativa para el paciente despus de la intervencin

Se le ha realizado una intervencin quirrgica menor y se le ha suturado con puntos para acelerar el

proceso de cicatrizacin. Con el fin de evitar complicaciones y que el proceso de recuperacin sea lo

ms rpido y eficaz posible, le sugerimos que lea las siguientes recomendaciones:

Dolor: si despus de pasar el efecto de la anestesia tuviera molestias puede tomar........................................................................................... cada .................... horas.

Cuidados del vendaje/apsito: el vendaje, salvo recomendacin especfica en otro sentido, deberetirarse al da siguiente de la intervencin, aplicndose a continuacin sobre la herida, y siempreque no sea alrgico al yodo, povidona yodada. Siga las instrucciones que le den sobre los cuida-dos posteriores y, aunque la mayora de las heridas no precisan estar tapadas pasados unos das,conviene seguir aplicando povidona yodada dos veces al da y mantener la zona limpia.

Baos: deber evitar mojar la herida durante el primer da. Despus podr lavarse utilizando aguay jabn normal secando suavemente la zona y aplicando posteriormente povidona yodada. La heri-da puede mojarse pero no debe mantenerse hmeda. Si el vendaje se moja, debe quitarse, secarla herida, aplicar povidona yodada y volver a tapar con gasa o dejar al aire, dependiendo de lo quele hayan recomendado.

Exposicin al sol: las heridas en proceso de cicatrizacin se oscurecen y se pigmentan si les dael sol. Debe evitar la exposicin al sol de la zona operada hasta pasados 4-6 meses. En zonasexpuestas habitualmente (cara, cuello, brazos) conviene utilizar cremas protectoras con un factorde proteccin alto durante este tiempo.

Retirada de puntos: debe acudir al centro de salud para la retirada de los puntos de sutura a los.........das.

Una vez que se los hayan retirado, si le colocan unas tiras adhesivas, las debe mantener puestas

unos 5-7 das, para ayudar a una correcta cicatrizacin. Si le hubieran dado puntos internos, debe

saber que stos no se retiran, ya que se absorben espontneamente.

Posibles complicaciones:

Reapertura de la herida. Se produce por exceso de tensin de la cicatriz. Cuantos menos movi-mientos o esfuerzos realice en la zona de la herida, mejor cicatrizar. Debe evitar esfuerzos, cogercargas pesadas o practicar ejercicios, que incidan sobre la zona durante 20 - 30 das. Si nota quese abre la herida, debe acudir a su centro de salud.

Infeccin. Los bordes de la herida pueden estar ligeramente enrojecidos, lo que es completamen-te normal. Si el enrojecimiento abarca ms de 0,5 cm. del borde, nota demasiado dolor o ve signosde pus en la herida, acuda al centro de salud.

Hemorragia. La mayora de las hemorragias se interrumpen aplicando presin sobre la zona. Si elvendaje o apsito se le mancha de sangre, cmbielo por una gasa estril u otro vendaje. Si apre-cia sangrado de la cicatriz, presione con una gasa sobre la herida unos minutos y si contina san-grando acuda al centro de salud.

GERENCIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unidad de Ciruga Menor

HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUS DE LA INTERVENCIN

ANEXOS| 47

ANEXO V Revocacin del consentimiento informado

D/Da............................................ (nombre y apellidos del paciente)

de. aos. con D.N.I. n ......................

D/Da.................................... (nombre y apellidos) de .. aos con

D.N.I. n . en calidad de ............................ (representante legal) de

.................................................................................... (nombre y apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ........................, y no deseo proseguir el tratamiento,

que doy con esta fecha por finalizado.

En a de de 200... (lugar y fecha)

Fdo.: El mdico Fdo.: El paciente o representante legal

REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO


ANEXO VI Libro de registro

N

Ord

en

FE

CH

AH

C

AP

EL

LID

OS

Y N

OM

BR

EE

DA

DS

EX

OM

D

ICO

/AE

NF

ER

ME

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/AA

NE

ST

ES

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D

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S

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NT

O

AN

AT

OM

A

PA

TO

L

GIC

AC

OM

PL

ICA

CIO

NE

S

Ho

ja n

ANEXOS| 49

ANEXO VII Normas tcnicas mnimas

Historia de salud:

SERVICIO Q.000 CIRUGA MENOR

NORMAS TCNICAS EVALUACIN PUNTOS

NTM 1 Consta el diagnstico S NO

NTM 2 Antecedentes personales S NO

Alergias S NO

NTM 3 Identificacin del profesional responsable y ayudante/s S NO

NTM 4 Hoja de consentimiento informado firmada

por el paciente o responsable legal

NTM 5 Medicin de la tensin arterial S NO

Auscultacin cardiopulmonar S NO

Pulsos perifricos S NO

NTM 6 En las visitas de seguimiento consta la

valoracin de la herida

Existe informe anatomopatolgico de los

tejidos extirpados

Fecha de la intervencin S NO

No=0S=100

No=0S=100

No=0S=100

No=01S=332S=663S=100

No=01S=332S=663S=100

Exc. 1

Exc. 1

Exc. 1

Exc. 2

Exc. 1Exc. 2

No=01S=502S=100

S NO

S NO

S NO

GUA DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

ANESTESIA LOCAL

SUTURA

CIRUGA MENOR DE LA UA

- UA INCARNATA

- EXTIRPACIN DE LA UA

- EXTIRPACIN MATRIZ UNGUEAL

- PANADIZO

ABSCESO CUTNEO

QUISTE EPIDERMOIDE O SEBCEO

DERMATOFIBRA

FIBROMA PNDULO

EXTIRPACIN DE NEVUS

EXTIRPACIN DE VERRUGAS

QUERATOSIS SEBORREICA

QUERATOSIS ACTINIA

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

LIPOMA


La realizacin de una ciruga menor confortable y segura precisa la utilizacin de anestsicos locales (AL).Actan a nivel de los axones bloqueando la propagacin del potencial de accin en los canales de sodio,logrando as un bloqueo reversible de la conduccin de los impulsos nerviosos.La estructura qumica de estos frmacos consta de un anillo aromtico y un grupo amina. Segn el tipode cadena que une ambos componentes dividimos a los AL en dos grupos: steres y amidas. Debido asus riesgos potenciales (mayor probabilidad de reacciones alrgicas y de sobredosificacin), los steresse reservan para su uso en formulaciones tpicas. Las amidas excepcionalmente producen alergia real.De ellas las ms usadas en atencin primaria son: la lidocana, mepivacana o la bupivacana.

Las dosis recomendadas son referidas a adultos. En nios se aconseja el uso de lidocana al 1% sin supe-rar las dosis de 1,5 mg/Kg (sin adrenalina) o de 3-4 mg/Kg (con adrenalina).En ciruga menor podemos utilizar bsicamente tres tipos de anestesia:

ANESTESIA TPICA

Se puede aplicar sobre mucosas o piel.

Aplicacin en mucosas

Existen formulaciones de anestsicos locales en solucin, gel o colirio, que producen una anestesia decorta duracin suficiente para pequeos procedimientos (drenaje de un orzuelo, sutura de pequeas lace-raciones orales, sondaje urolgico, etc.).

ANESTESIA LOCAL

ANESTSICOS LOCALES MS USADOS EN CM

AGENTE

LIDOCANA

(solucin al 1%)

Rpido

(= 1 minuto)

Sin adrenalina: 300mg (30ml)

(4mg/kg)

Con adrenalina: 500mg (50ml)

(7mg/kg)

(1%) Sin adrenalina: 300mg (30ml)

(5mg/kg)

(1%) Con adrenalina: 500mg (50ml)

(7mg/kg)

Sin adrenalina: 175mg (70ml)

(3mg/kg)

Con adrenalina: 225mg (90ml)

(3mg/kg)

Intermedia

(30-60 minutos)

Lincana

Anestecidan

Cidancana

Xylonibsa

Scandican

Scandinibsa

Svedocan

Intermedia

(30-60 minutos)

Larga

(1-3 horas)

Rpido

(3-5 minutos)

Intermedio

(>5 minutos)

MEPIVACANA

(solucin al 1 y 2%)

(de eleccin)

BUPIVACANA

(solucin al 0,25%)

INICIOACCIN DURACIN

DOSISMXIMA

NOMBRECOMERCIAL

GUA DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS| 53

Aplicacin en piel

Existen cremas de anestsicos locales (EMLA) que pueden insensibilizar aceptablemente en 30-40minutos zonas de piel poco queratsicas. Es til en nios (ante procedimientos como la puncin lum-bar o la sutura de heridas) o en adultos con fobia real a las agujas y punciones. Otra forma de anes-tesia tpica, ms utilizada que las cremas, es el aerosol refrigerante de cloruro de etilo (Cloretilo).Estos aerosoles consiguen una anestesia cutnea eficaz de muy breve duracin (un minuto) porenfriamiento. Su aplicacin se hace vaporizando el rea a anestesiar durante 5-6 segundos hasta sublanqueamiento y procediendo inmediatamente a una intervencin rpida (afeitado, puncin, etc.).Puede combinarse con anestsicos por infiltracin vaporizando con Cloretilo previamente a la apli-cacin de stos ltimos.

ANESTESIA POR INFILTRACIN

Donde el agente anestsico se infiltra extravascular-mente mediante una o mltiples inyecciones en lostejidos cutneo y subcutneo de la zona a intervenir.Es la tcnica ms comn para la CM de territorios nodistales. Se hace primero la infiltracin del primer habn anestsi-co. Para esto usamos una aguja de puncin subcutnea(naranja), con la que conseguimos una zona de piel insen-sible sobre la cual podemos introducir agujas ms gruesasy largas. Esta primera puncin puede aliviarse realizandopreviamente una aplicacin de Cloretilo. Puede resultarasimismo menos dolorosa si la puncin se realiza acercan-do la piel pellizcndola entre dos dedos. Realizamosentonces una infiltracin que, segn su profundidad,puede ser intradrmica o subcutnea (menos doloroso)con 1-2 ml de anestsico.A continuacin realizamos la infiltracin subcutnea delrea quirrgica completa. A travs del primer habnpuede introducirse (si es preciso) una aguja ms grue-sa y larga, infiltrando repetidamente pequeas cantida-des de anestsico a medida que se avanza o retira laaguja. Con cada insercin de la aguja es convenienteaprovechar toda su longitud. Una vez realizada la infil-tracin conviene esperar 2-3 minutos mientras se da unsuave masaje sobre la zona con una gasa, para ayudara la difusin de la anestesia y dar tiempo a que seaefectiva. Hay vario

protocolo cirugia menor

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