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PREPARACIÓNPREOPERATORIA

•Profilaxisantimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida qui-rúrgica al ser una cirugía contaminada.

-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (RO-CEFALIN) 1 g im.

POSICIÓNDELPACIENTEYVIADEACCESO

• Decúbito supino con la mesa en flexión ligera para elevar la pelvis (hiperextensión con las piernas leve-mente separadas) y leve posición de Trendelemburg

• Se inserta una sonda de Foleyde cali-bre 20-24 F previo al inicio de la ciru-gía.

•Víadeacceso: Incisión media (laparo-tomía infraumbilical media) o incisión de Pfannenstiel(véase cap. Incisionesab-dominales).

TÉCNICAQUIRÚRGICA(TécnicacapsulartransversadeMillin)

• Incisión de la piel con bisturí de hoja y el tejido subcutáneo con bisturí eléc-trico hasta la fascia muscular.

• Se incide la fascia muscular del recto verticalmente o transversal en función de la incisión realizada.

• Se rechaza a los rectos lateralmente por su línea media, y se abre la fascia prevesical con tijera hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peri-toneo en sentido cefálico.

• Sobre dos paños humedecidos se co-loca el separador (Balfour, Judd-Massono Hryntschack) rechazando en sentido craneal la vejiga.

• Se aplican dos puntos de ác.poliglicóli-co (DEXON®) o poliglactin910(VICRYL®) del 0 en la cápsula anterior prostá-tica expuesta a 1 y 2 cm por debajo del cuello vesical (se localiza por el cambio de textura del tejido o por palpación del globo de la sonda). Se añaden dos puntos a la cápsula en su vertiente lateral a ambos lados, con fi-nes hemostáticos, previo a la incisión de la cápsula (Fig.1).

• Se hace una incisión transversal pro-gresiva (proporcional al tamaño del adenoma) de la cápsula prostática, fulgurando los vasos sangrantes hasta llegar al adenoma (Fig.2).

• Se inicia la separación del adenoma de la cápsula mediante tijera de Me-tzenbaum (Fig.3), insertando poste-riormente el dedo índice e iniciando la enucleación. La progresión de la disección debe realizarse desde las zonas más fáciles hacia las más difíci-les (zonas más adheridas). La disec-ción del ápex debe realizarse de forma cuidadosa seccionandolo bajo visión directa y con tijera (Fig.4). Puede ser

PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA

Figura 1

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍARETROPÚBICA

Figura 2

Figura 3

Figura 4

298

de ayuda en la disección las pinzas de lóbulo. La disección termina con la ex-tracción de los lóbulos laterales y re-sección del lóbulo medio si tiene.

• Se tapona la fosa creada con gasas hú-medas durante unos minutos. Tras su retirada se deben controlar los puntos sangrantes capsulares visibles me-diante puntos hemostáticos.

• Se aplican puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin910(VICRYL®) del 0 a las 3 y 9 horas del reloj entran-do por el cuello vesical y saliendo por la parte distal y lateral de la cápsula con fines hemostáticos.

• Se “retrigoniza” el labio posterior del cuello vesical mediante la resección de una cuña de dicho labio y se sutura a la parte posterior de la cápsula prostática con puntos reabsorbibles de ác.poliglicó-lico (DEXON®) o poliglactin910(VICRYL®) del 0, para evitar un paso escalonado de vejiga a próstata (Figs.5y6).

• Se introduce la sonda vesical dirigién-dola al interior de la vejiga, cerrando posteriormente la cápsula con puntos reabsorbibles de 2/0 de ác. poliglicólico (DEXON®), comenzando por un extre-mo mediante sutura continua o puntos interrumpidos, hasta el otro extremo de la cápsula (Fig.7).

MANIOBRASQUIRÚRGICASFINALES

• Drenaje próximo a la sutura capsular.• Cierre por planos; Fascia muscular con

puntos interrupidos reabsorbibles de ac.poliglicólico (DEXON®) o poliglactin910(VICRYL®) del 2 o sutura reabsor-bible continua del 2 de ác. poliglicólico

(DEXON LOOP®). Subcutáneo con puntos sueltos reabsorbibles de 2/0 ó 3/0 y piel con agrafes.

VARIANTESTÉCNICAS•Adenomectomía prostática retropú-

bica(libredesonda): - Incisión parcial semicircular de cáp-

sula prostática ventral, e incisión oval circundante a la salida de la vejiga.

- Incisión circular alrededor del ade-noma, distal a los meatos uretera-les. Se diseca el adenoma con sec-ción mediante tijera del ápice pros-tático.

- Cierre de la cápsula con colocación de una sonda de cistostomía de 18F. Drenaje a la altura de la sutura capsular. La cistostomía se cierra al 6º día y se retira si la micción está libre de orina residual.

•Técnicavésico-capsular: - Se aplica un punto de material re-

absorbible de 2/0 en la línea me-dia capsular lo más distal posible. Otros dos puntos se aplican a cado lado del cuello vesical.

- Se incide con electrocauterio sobre la pared vesical entre los dos pun-tos justo por encima de la próstata. Se procede entonces a la enuclea-ción del adenoma, introduciendo el dedo en la uretra prostática, rom-piendo la cara anterior de la uretra, enucleando inicialmente de forma lateral los lóbulos prostáticos y lue-go posteriormente, para finalizar en el cuello vesical (Fig.8).

Figura 5

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA PROSTATECTOMÍARETROPÚBICA

Figura 6

Figura 8

Figura 7

300

- Se amplia con tijera de Mayo la in-cisión capsular hasta el punto dis-tal (Fig. 9), colocando un retractor mastoideo. Se secciona entonces la uretra en el ápex prostático con tijeras y bajo visión (Fig. 10). Una vez extraído el adenoma se deben localizar los meatos ureterales para evitar lesionarlos durante el control hemostático.

- Se dan dos puntos hemostáticos a través del cuello vesical y dentro de la cápsula en las posiciones 4 y 8 del reloj. Se retrigoniza en este momento de forma similar a lo des-crito anteriormente y se introduce el catéter.

- Se aplica una sutura continua sub-mucosa alrededor de la incisión vesical de material reabsorbible de 3/0 comenzando en la posición de las 8 del reloj y terminando en la posición de las 4 horas del cue-llo vesical (Fig.11). A continuación se cierra la cápsula con una sutura continua entrecortada de 2/0 (Fig.11).

- La sonda se fija mediante un punto que se pasa a través del orificio de la sonda y se exterioriza a través de la pared abdominal, para que quede en posición correcta y no se movilice.

Figura 9

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Figura 10

Figura 11

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•PlastiaenY-Vparapróstataspeque-ñasyfibrosasoparacontracturasdelcuellovesical:

- Se incide dibujando una ventana triangular sobre la pared anterior del cuello vesical (Fig. 12). Con esta incisión se enuclean los lóbu-los prostáticos si es posible o se reseca parte de la próstata.

- Se cierra el defecto en la cápsula anterior avanzando la pared vesical sobre ella.

CUIDADOSPOSTOPERATORIOS

• El drenaje perivesical se retira al 2º-5º día, cuando el débito ha cesado.

• La sonda vesical se retira entre el 5º-7º día, siempre y cuando la hematuria haya cedido.

• Los agrafes cutáneos se retiran el 7º día postoperatorio.

•Problemaspostoperatorios:- Sangrado postoperatorio: Como pri-

mera medida se debe rellenar el balón de la sonda al máximo de su capacidad. Si no cede se coloca una tracción sobre el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las zonas sangrantes si son visuali-zadas, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la in-cisión y colocar compresas en la fosa e impactar el globo de la sonda.

- Fístula suprapúbica: Requiere re-colocación del catéter.

- Esclerosis de cuello vesical: Secun-dario a una retrasada epitelización del cuello vesical aglandular. Se trata con dilatadores progresivos, resección o incisión transuretral o plastia en Y-V.

- Estenosis de uretra: Complicación rara. Se trata mediante dilatación mecánica o incisión endoscópica.

- Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve con ejercicios perineales y fármacos an-ticolinérgicos. Si la lesión es más grave, y la incontinencia persiste en el tiempo se debe implantar un es-fínter artificial o las nuevas mallas para incontinencia del varón como el slingbulbouretral(INVANCE®).

- Retención postoperatoria: Se re-suelve mediante un catéter 48 ho-ras. Si persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de esface-los de tejido obstructivos o lóbulos residuales.

BIBLIOGRAFÍA1. O´Neil Witherow R. Retropubic prostate-

ctomy. In Hincan F. Atlas of Urologic Sur-gery. (II Ed). WB Saunders Company 1998: Ed). WB Saunders Company 1998:: 422-430.

2. Baur H, et al. La adenomectomía prostática retropúbica (libre de sonda). En Hohen-fellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Car-onte 2000: 1.3-1.8.

Figura 12

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