proposal. ksspd to mas jamal docx1 senjata versi pd putra/putri dengan kategori: a. kategori usia...
TRANSCRIPT
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
PROPOSAL
1. LATAR BELAKANG
Pencak silat adalah warisan budaya leluhur yang telah diturunkan selama
berabad-abad. Warisan ini merupakan suatu hal yang sangat berharga dan patut
dijaga kelestariannya. Sebagai seni beladiri,pencak silat tidak kalah dengan
beladiri lain yang berasal dari luar negeri. Pencak silat memiliki perbendaharaan teknik sangat tinggi yang telah berkembang dalam kurun waktu sejarah yang
sangat panjang.
Pencak silat telah menyebar ke hampir seluruh pelosok Nusantara.
Pencak silat memiliki tempat tersendiri di hati masyarakat peminatnya. Yang menggemari Pencak silat berasal dari beraneka ragam latar belakang dan banyak perguruan yang mampu menampung animo masyarakat yang tinggi
tersebut, termasuk di antaranya yang menggeluti Silat berasal dari kalangan yang tidak memandang ras, gender, agama maupun usia—bahkan orang-orang yang berasal dari beragam profesi, dari polisi, petani sampai Mahasiswa.
Salah satu aliran pencak silat yang telah berkembang dan banyak
digemari saat ini adalah Silat Perisai Diri. Silat yang bernama lengkap KELATNAS
Indonesia Perisai Diri ini merupakan perguruan beladiri yang sudah menyebar ke
manca Negara dan bertaraf internasional yang menampung dan
mengembangkan potensi beladiri para peminatnya disamping sebagai wadah peningkatan kesehatan jasmani dan rohani para anggotanya. Hal ini
menyebabkan silat Perisai Diri memiliki banyak peminat.
Silat Perisai Diri telah memiliki banyak tempat latihan (yang disebut unit/ranting) yang dinaungi oleh Pengurus Daerah di tiap daerah di Nusantara. Dikarenakan jumlah ranting yang signifikan ini dan perkembangan penyebaran
Silat Perisai Diri yang akan terus meluas dengan pesatnya maka kami dari Keluarga Silat Nasional Indonesia Perisai Diri unit Kegiatan mahasiswa Universitas Mataram sebagai rasa kepedulian terhadap perkembangan silat
Perisai Diri akan mengadakan suatu kompetisi yaitu KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI antar RANTING se- KOTA MATARAM . Oleh karena itu kami
mengharapkan dukungan dari semua pihak demi sukses dan lancarnya
kejuaraan tersebut.
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
2.MAKSUD DAN TUJUAN
1) Ikut mengembangkan dan melestarikan Kebudayaan Nasional Pencak Silat khususnya Perisai Diri
2) Mempererat silaturahmi antar anggota Perisai Diri yang tersebar di wilayah Nusa Tenggara Barat
3) Sebagai ajang seleksi atlet-atlet agar dapat bersaing di kancah nasional maupun internasional
4) Membina dan melatih mental, disiplin, sporitivitas dan kekeluargaan di kalangan anggota
5) Menumbuhkembangkan minat dan bakat bertanding 6) Merealisasikan program kerja KELATNAS Indonesia Perisai Diri Unit Kegiatan Mahasiswa Universitas Mataram
3.NAMA KEGIATAN
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI (KSS – PD)
Se-KOTA MATARAM
4.TEMA KEGIATAN
Melalui Kejuaraan Silat Seni Perisai Diri Kita Lestarikan Warisan Budaya Silat
Asli Indonesia
5.PESERTA
Peserta berasal dari seluruh ranting Perisai Diri yang tersebar di seluruh
wilayah Kota Mataram
6.WAKTU DAN TEMPAT
Hari sabtu sampai dengan minggu, Tanggal 20 s/d 21 November 2010 di Gedung Arena Budaya Universitas Mataram
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
7.MATERI YANG AKAN DIPERTANDINGKAN 1. Seni Tunggal Baku putra/putri yang merupakan materi
wajib IPSI dengan kategori : a. Kategori usia dini 9-13 b. Kategori usia remaja 14-17 c. Kategori usia dewasa 18-25
2. Berpasangan Tangan Kosong versi PD putra/putri dengan kategori:
a. Kategori usia dini 9-13 b. Kategori usia remaja 14-17 c. Kategori usia dewasa 18-25
3. Berpasangan Senjata versi PD putra/putri dengan kategori: a. Kategori usia dini 9-13 b. Kategori usia remaja 14-17 c. Kategori usia dewasa 18-25
8.KESEKRETARIATAN
Sekretariat UKM Perisai Diri Universitas Mataram d.a. Jl. Pemuda Block C.
Gedung PKM Lt. II
Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
9.PANITIA
Penyelenggara kegiatan ini adalah Keluarga Silat Nasional Indonesia Perisai Diri Unit Kegiatan Mahasiswa Universitas Mataram (terlampir).
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
10.ANGGARAN DAN BIAYA
Anggaran biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kejuaraan ini adalah
sebesar Rp. 14.274.000,-. Dana yang telah terkumpul diperoleh dari :
• Kas UKM Perisai Diri
UNRAM Rp.1.000.000,-
Total Rp.1.000.000,-
Kekurangan dana sebesar Rp.13.274.000,- yang diharapkan dapat
diperoleh dari PENGDA PD NTB, PENGCAB PD Kota Mataram, Walikota
Mataram, sponsorship dan sumbangan Rektorat Universitas Mataram.
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat, atas partisipasi dan bantuannya kami sampaikan
terima kasih.
Mataram, 22 September 2010
KELATNAS Indonesia Perisai Diri UKM UNRAM
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
Lampiran :
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA
Pelindung 1. Rektor Universitas Mataram
2. Walikota Mataram
3. Ketua pengurus daerah Perisai Diri NTB
Penasehat Dewan Pendekar
Pengarah 1. Ketua Perisai Diri Cabang Kota Mataram
2. Dewan Pelatih UKM PD UNRAM
Penanggung Jawab : 1. Pembantu Rektor III Universitas Mataram
2. Pembina UKM Kelatnas Indonesia Perisai Diri UNRAM
3.Pembina ranting kelatnas Indonesia Perisai Diri UNRAM
4.Dewan Pengawas KELATNAS Indonesia Perisai Diri UKM UNRAM
5.Ketua Umum Kelatnas Indonesia Perisai Diri UKM UNRAM
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
PANITIA PELAKSANA
Ketua : Baiq Nila B. Bungayati
Sekretaris : Imam Arianto
Bendahara : Meriyati Hidayatullah
Seksi-seksi :
� Seksi Humas : Ahmad Firdauz dan Perizinan � Seksi Acara : Mustafa Zohri Rahman
� Seksi Perlengkapan : Ahmad Ali Iqbal � Seksi Usaha Dana : Umratul Wahidah � Seksi Konsumsi : Husnul Khotimah � Seksi Pertandingan : Iwan Syarifudin � Bidang Kesehatan : Bq Sakramayanti P.n.s � Seksi Keamanan : Sabarudin
PEMBANTU UMUM
Semua Anggota KELATNAS Indonesia Perisai Diri
Unit Kegiatan Mahasiswa Universitas Mataram
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
SUSUNAN ACARA Arena budaya 20-21 November 2010
Waktu Acara Tempat
1 2 3 Sabtu, 20-11-‘10 14.00-14.30
Upacara pembukaan
Arena Budaya UNRAM
14.30-16.00 Penyisihan tunggal baku 16.00-16.30 Istirahat 16.30-18.00 Penyisihan berpasangan tangan kosong 18.00-19.00 Istirahat 19.00-21.00 Penyisihan berpasangan senjata Minggu 21-11- ‘10
08.00-12.45 Perempat final Tunggal baku, berpasangan tangan kosong, dan berpasangan senjata
Arena Budaya UNRAM
12.45-13.00 Istirahat 13.00-14.00 Semi final dan final tunggal baku 14.00-16.00 Semi final dan final bepasangan tangan kosong 16.00-16.30 Istirahat 16.30-18.00 Semi final dan final berpasangan senjata 18.00-20.00 Istirahat 20.00-21.00 Upacara penutupan
* Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
PETUNJUK TEKNIS
A. NOMOR YANG DIPERTANDINGKAN
1. PERTANDINGAN SENI TUNGGAL BAKU
a. Terdiri dari putra dan putri.
b. Terdiri dari satu pesilat.
c. Menggunakan pakaian PD dan atributnya.
d. Batasan waktu tiga menit.
e. Materi teknik sesuai dengan aturan PB IPSI.
f. Penilaian sesuai dengan penilaian seni dan bela diri IPSI.
2. BERPASANGAN TANGAN KOSONG VERSI PD
3. BERPASANGAN SENJATA VERSI PD
Syarat untuk pertandingan di atas (Nomor 2 dan 3) a. Jumlah peserta 2 orang.
b. Melakukan dua nomor rangkaian gerak (cepat dan lambat).
c. Susunan gerakan bebas.
d. Batasan gerak 24 nomor tidak termasuk sikap (A: 12 gerak, B: 12 gerak, termasuk bela diri).
e. Senjata yang diperkenankan merupakan kombinasi dari pisau, pentung,toya,teken,pedang,kipas,samurai,atau yang sejenisnya.
B. KETENTUAN KONTINGEN
1. Tidak ada batasan jumlah tim untuk setiap kontingen.
2. Setiap tim minimal mengikuti 2 nomor yang dipertandingkan.
3. Setiap tim wajib mengikuti nomor pertandingan tunggal baku.
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
4. Jika jumlah peserta pada nomor yang dipertandingkan kurang dari 3 peserta maka terhitung eksebisi dan tidak berpengaruh pada penentuan juara umum.
5. Setiap kontingen harus mengisi formulir sebagaimana terlampir dan mengirimkan segera ke sekretariat panitia paling lambat tanggal 16 November 2010 di sekretariat jalan pemuda blok c gedung PKM lantai 2 UNRAM atau dapat menghubungi Nila (085738023482), Imam (085253031602)
C. PERSYARATAN PESERTA
1. Peserta adalah anggota Kelatnas Indonesia Perisai Diri kota Mataram
2. Peserta dibagi menjadi 3 kategori usia, yaitu :
a) Kategori usia dini (usia 9 tahun s/d 13 tahun)
b) Kategori usia remaja (usia 14 s/d 17 tahun)
c) Kategori usia dewasa (usia 18 s/d 25 tahun)
3. Semua Peserta boleh mengikuti semua nomor yang dipertandingkan
4. Memenuhi persyaratan berkaitan dengan nomor yang diikuti.
5. Peserta tidak pernah mengikuti kejuaraan tingkat nasional, maupun internasional (Pada nomor – nomor yang dipertandingkan di Kejuaraan Silat Seni Perisai Diri antar ranting se – kota Mataram)
D. KETENTUAN JUARA UMUM
Memiliki perolehan medali terbanyak untuk semua kategori kecuali eksebisi.
E. PERSYARATAN PENDAFTARAN
Pendaftaran diterima paling lambat tanggal 16 November 2010 yang terdiri dari: a. Formulir pendaftaran (Form A, B, C, dan D).
b. Surat rekomendasi dari masing – masing ranting/ Unit
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Copy Identitas Pribadi (KTP/KTM/SIM/Raport semester akhir)
e. Pas foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
f. Membayar biaya pendaftaran.
• Pendaftaran kontingen Rp. 50.000,-
• Pendaftaran per nomor pertandingan Rp. 10.000,-
F. PENDAFTARAN ULANG
Pendaftaran ulang dilaksanakan pada tanggal 17 November 2010 pukul 14.00 – 17.00 Wita di sekretariat panitia jalan pemuda blok c gedung PKM lantai 2 UNRAM atau dapat menghubungi Nila (085738023482), Imam (085253031602) dengan menunjukkan kwitansi pembayaran pendaftaran.
G. REFRESHING JURI
Refreshing juri dilaksanakan pada hari Rabu, 17 November 2010 di Aula PKM UNRAM pukul 09.00 Wita – selesai.
H. TECHNIKAL MEETING Technikal meeting dilaksanakan pada hari jum’at tanggal 19 November 2010 pukul 15.00 Wita – selesai di aula PKM UNRAM.
I. JURI
Juri yang akan menilai pertandingan adalah juri yang ditunjuk oleh PENGCAB Perisai Diri Kota Mataram.
J. PENGHARGAAN
Piagam penghargaan akan di berikan kepada: a. Juara I, II, dan III untuk setiap nomor yang dipertandingkan
b. Ketentuan juara umum akan di berikan penghargaan berupa piala bergilir dan piala tetap.
K. AKOMODASI
Panitia tidak menyediakan akomodasi.
L. TATA TERTIB DAN SANKSI
1. Tata tertib harus dipatuhi oleh pesilat, official, dan penonton atau suporter
2. Dilarang bertindak kasar, baik dengan kata-kata ataupun perbuatan terhadap wasit, juri, pesilat, official, dan semua panitia pelaksana.
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
• Dilarang membawa senjata ke dalam gedung pertandingan, kecuali atas seijin dari panitia dan dilarang membuat kegaduhan/keributan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.
3. Apabila tata tertib dilanggar, maka akan diambil tindakan.
• Untuk pesilat
� Peringatan keras
� Dinyatakan kalah
• Untuk penonton atau suporter
� Peringatan keras
� Dikeluarkan dari hall pertandingan
M. PROTES
Apabila ingin melakukan protes dari suatu pertandingan, maka protes harus diajukan kepada Ketua Pertandingan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Mengisi formulir protes dan diserahkan kepada panitia selambat-lambatnya 10 menit setelah pertandingan yang bersangkutan selesai, dengan membayar biaya protes sebesar Rp.100.000.,00 untuk sekali protes.
2. Tanpa prosedur diatas protes tidak dilayani.
3. Protes yang dilakukan dengan tidak menghiraukan sopan santun (mengancam wasit/juri, panitia, official, pesilat lain) dan melakukan tindakan pengrusakan atau tindakan yang dapat merusak suasana kerukunan akan dikenai sanksi berupa:
• Peringatan keras
• Digugurkan haknya dalam pertandingan/dinyatakan kalah
• Di diskualifikasi untuk seluruh nomor pertandingan
N. LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum dimuat dan diatur dalam petunjuk pelaksanaan ini, akan diatur kemudian jika dirasa perlu
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
SURAT REKOMENDASI
Ranting/ Unit ___________________________________________ merekomendasikan nama – nama dibawah ini untuk mengikuti kejuaraan Silat Seni Perisai Diri se – Kota Mataram yang dilaksanakan pada tanggal 20 – 21 November 2010 di gedung Arena Budaya Universitas Mataram. Demikian agar dapat dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram,
*Manager/ Penanggung jawab/ Pelatih
__________________________________ *Jabatan/ Tingkatan *Coret salah satu
No Nama Atlet Tingkatan Sekolah / Universitas
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
FORMULIR PENDAFTARAN
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI SE-KOTA MATARAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________________________________________________________
Jabatan : Manager Team _____________________________________________
Alamat :___________________________________________________________
No. Telepon :___________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam KEJUARAAN SILAT SENI
PERISAI DIRI SE-KOTA MATARAM tanggal 20 – 21 November 2010 di Gedung
Arena Budaya Universitas Mataram dengan mengikutsertakan anggota team :
Atlet Putra : __________________orang
Atlet Putri : __________________orang
Official : __________________orang
Manager : __________________orang
Jumlah : __________________orang
Demikian kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mataram, , 2010
Hormat saya,
(______________________)
Manager Team
Catatan : Dikirim paling lambat tanggal 16 November 2010 jam 16.00 Witeng ke Sekretariat Perisai Diri Gedung UKM UNRAM Lt. II. Jl. Pemuda Blok C Mataram. Contact Person : Nila ( 085 738 023 482 ), Imam ( 085 253 031 602 )
Form A
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
NOMOR-NOMOR PERTANDINGAN YANG AKAN DIIKUTI
KONTINGEN :………………………………………………………
Nomor Pertandingan Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Tunggal Baku
1.
1.
T. Berpasangan TK
1.
2.
1.
2.
T. Berpasangan Senjata
1.
2.
1.
2.
Mataram, , 2010
Hormat saya,
(____________________________)
Manager Team
Form B
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
DATA ATLET
KONTINGEN :…………………………………………….
Nama :___________________________________________
Tempat. Tgl lahir :___________________________________________
Jenis Kelamin :___________________________________________
Alamat :___________________________________________
____________________________________________
Nomor yang diikuti :
• ___________________________________
• ___________________________________
• ___________________________________
Persyaratan Administrasi Perseorangan :
1. Surat rekomendasi dari masing-masing ranting perguruan KELATNAS
Indonesia Perisai Diri.
2. Copy kartu pelajar/KTP/SIM/ raport semester akhir yang masih berlaku atau
surat keterangan dari sekolah yang telah disahkan oleh Kepala Sekolah yang
bersangkutan.
3. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter.
Mataram, , 2010
Mengetahui ,
(______________________) Manager team
Hormat saya,
(______________________)
Form C
Foto Ukuran 3 x 4
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :___________________________________________________
Tempat. Tgl lahir :___________________________________________________
Jenis Kelamin :___________________________________________________
Ranting :___________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggungjawab atas
pribadi saya selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Mataram, , 2010
Hormat saya,
(_________________________________)
Form D
KEJUARAAN SILAT SENI PERISAI DIRI Se - KOTA MATARAM
MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR PENGCAB PD
KOTA MATARAM KELATNAS INDONESIA PERISAI DIRI UKM
UNIVERSITAS MATARAM
Sekretariat : Jl. Pemuda Blok C. Gedung PKM Lt. II Universitas Mataram Contact Person : Nila (085738023482), Imam (085253031602)
Sekretariat : Gedung PKM Lt. II Unram. Jl. Pemuda Blok C Mataram Lombok-NTB
Nomor : 10/PD.01.16.03.UM/e/IX/2010
Lampiran : 1 (satu) gabung
Hal : Undangan Mengikuti Kejuaraan Kepada
Yth. _______________________________
di-
Mataram
Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Kejuaraan Silat Seni Perisai Diri Antar Ranting Se- Kota Mataram oleh Keluarga Silat Nasional Indonesia Perisai Diri UKM Universitas Mataram MEMPEREBUTKAN PIALA BERGILIR KOTA MATARAM pada tanggal 20 – 21 November 2010 di Gedung Arena Budaya UNRAM, maka dengan ini kami mengundang Seluruh anggota Kelatnas Indonesia Perisai Diri untuk mengikuti kejuaraan tersebut. Bersama ini kami lampirkan petunjuk teknis pertandingan.
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.
Mataram, 22 September 2010
KELATNAS Indonesia Perisai Diri
UKM UNRAM