PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN HIBAHKOPERASI PESANTREN ATTAHDZIB

REJOAGUNG NGORO JOMBANG

A. PENDAHULUAN1. Latar Belakang

a. Aspek KelembagaanKoperasi Pesantren Attahdzib ini didirikan pada tanggal 4 Juni 1996 di

Pesantren Attahdzib Rejoagung Ngoro Jombang, dengan nomor Badan Hukum Koperasi: 55/BH/KWK.13.5.1/VI/96. Pada awal pendirian, anggota Koperasi Pesantren Attahdzib berjumlah 20 orang, Jumlah anggota s/d saat ini 100 orang. Susunan Pengurus Koperasi saat ini terdiri dari dua ketua, dua sekretaris, satu bendahara dan 95 anggota. Pelaksanaan Rapat Anggota Tahunan dilakukan tiap tahun sekali pada bulan Desember.

b. Aspek UsahaJenis usaha yang telah dilaksanakan oleh Koperasi antara lain; Wartel, Photo

Copi, Pengetikan, Pupuk pertanian, bahan-bahan bangunan, toserba, buku dan kitab, isi ulang air minum, sedangkan usaha yang akan dibiayai melalui bantuan hibah ialah Air Minum Isi Ulang.

2. Masalah yang dihadapia. Terbatasnya kemampuan koperasi dalam pelayanan anggota ;b. Kondisi usaha ritel/pertokoan yang masih tradisional.

3. Solusi permasalahanPerlunya perkuatan bantuan hibah dari Gubernur Jawa Timur dalam rangka

melayani kebutuhan sarana usaha guna memberdayakan usaha riil anggota.

B. RENCANA PEMANFAATAN HIBAHBantuan hibah yang akan diterima, akan dipergunakan untuk pengembangan usaha

ritel/pertokoan dalam rangka :- Meningkatkan kualitas pelayanan kepada anggota.- Meningkatkan daya saing ritel/toko koperasi.- Meningkatkan posisi tawar teradap para distributor.

C. WAKTU DAN LOKASI HIBAHWaktu pelaksanaan kegiatan hibah ini dijadwalkan selama tahun 2012, dengan lokasi

hibah di wilayah keanggotaan Koperasi Pesantren Attahdzib yang beralamat di Desa Rejoagung Kecamatan Ngoro Kabupaten Jombang.

D. JENIS HIBAH YANG DIUSULKANPermohonan bantuan hibah yang kami usulkan adalah hibah berupa uang sebesar

Rp25.0000.000,- yang akan kami manfaatkan untuk penyediaan sarana dan alat untuk pengadaan usaha air minum isi ulang.

E. NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAHPermohonan bantuan hibah berupa barang yang kami ajukan adalah sebesar

Rp.25.000.000. (Dua Puluh lima juta Rupiah) dan akan kami pergunakan dengan rincian sebagai berikut :

NOU R A I A N

K E G I A T A NJUMLAH HIBAH

RENCANA PENGGUNAAN

1 2 3 4

1

2

Sumber dana bantuan Hibah dari Gubernur Jawa Timur

Penggunaan bantuan hibah untuk sarana usaha meliputi :a. Pembuatan Tempat Air Minum Isi

Ulangb. Pengadaan Alat Air Minum Isi

Ulangc. Pengadaan Sarana Pendukung Usaha

Air Minum Isi Ulang

25.000.000

5.000.000

15.000.000

5.000.000

Jumlah 25.000.000 25.000.000

F. P E N U T U PDemikian Proposal permohonan hibah kami saampaikan sebagai bahan pertimbangan

Bapak, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,Pemohon

KETUA KOPERASI PESANTREN ATTAHDZIB

MOH. ULUMUDDIN, MA

LAMPIRAN - LAMPIRAN

1. SUSUNAN PENGURUS KOPERASI YANG DIKETAHUI OLEH

KEPALA DINAS YANG MEMBIDANGI KOPERASI DAN UMKM

KABUPATEN/KOTA DAN LURAH/KADES SETEMPAT.

2. BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA TENTANG RENCANA

BANTUAN HIBAH TAHUN 2012

3. FOTO COPY KTP KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA

KOPERASI

4. FAKTA INTEGRITAS. (BERMATERAI).

5. NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

6. FOTO COPY ANGGARAN DASAR (AD)

7. FOTO COPY REKENING

PROPOSAL

PERMOHONAN HIBAH

PROGRAM/KEGIATAN: KOPERASI PESANTREN

KOPERASI : KOP. PESANTREN ATTAHDZIBD E S A : REJOAGUNGKECAMATAN : NGOROKABUPATEN : JOMBANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)Nomor : / / /2012

Pada hari ini, Kamis Tanggal Delapan Sebelas Bulan September Tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Na m a : Dr. Ir. H. RB. FATTAH JASIN,MS.NIP : 19620425 198711 1 001 Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa TimurInstansi : Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur

Alamat : Jl. Raya Bandara Juanda, Surabaya.Yang Bertindak dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. N a m a : MOH. ULUMUDDIN, MAJabatan : Ketua I Koperasi Pesantren AttahdzibAlamat : Pesantren Attahdzib Rejoagung Ngoro JombangYang bertindak untuk dan atas nama Koperasi Pesantren Attahdzib (KOPPA) Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA, berdasarkan pada :Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : .....................................Tanggal ...................................dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini.

PASAL 1JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH DAERAH

PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua puluh lima juta rupiah)Dipergunakan untuk Pengembangan Usaha Ritel/Pertokoan sebagaimana Anggaran Belanja / Rencana Kerja Anggaran (RAB/RKA) yang merupakan lampiran dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini.

PASAL 2PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

1. Pencairan dana hibah daerah dilakukan sekaligus sesuai dengan rincian RAB/RKA sebagaimana terlampir.2. Untuk pencairan dana hibah daerah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU

dilampiri dengan :a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);b. Proposal c. Kwitansi rangkap 3 (tiga) asli bermaterei cukup yang telah ditandatangani dan distempel;d. Fotocopy Rekening Bank Penerima Hibah Daerah ;

PASAL 3KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU ;

2. Melaksanakan pengembangan usaha ritel/pertokoan melalui penyediaan bahan dan atau sarana usaha pokok yang dianggap sebagai modal usaha sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

3. Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah ;4. Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta foto

copy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU setiap tribulan pada awal tribulan berikutnya ;5. Menyetor kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening Kas Daerah

Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor 0011000477 pada PT. Bank Jatim dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS), paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah transfer masuk di rekening koperasi..

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ;

2. PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dan hibah.

PASAL 5ADENDUM

1. Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam lampiran, PIHAK KEDUA dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah ;

2. Perubahan RAB/RKA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

PASAL 6LAIN-LAIN

1. Perjanjian hibah daerah ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani ;2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Adendum.

PIHAK KEDUA

MOH. ULUMUDDIN, MA

PIHAK KESATU

Dr. Ir. H. RB. FATTAH JASIN,MS.Pembina Utama Muda

NIP. 195806231986031007

K W I T A N S I

Nomor :

Sudah Terima dari : GUBERNUR JAWA TIMUR

Banyaknya uang :

Untuk pembayaran : Belanja Hibah Kepada Koperasi Pondok Pesantren Attahdzib “KOPPA” Kec. Ngoro Kab/Kota. Jombang melalui Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2008 dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur.

Nomor Rekening : 0112606424

Rp. 25.000.000,-

Dua puluh lima Juta Rupiah

Terbilang :

Surabaya, .................... 2012

Yang menerima

Koperasi Pesantren Attahdzib “KOPPA”

MOH. ULUMUDDIN, MA ketua