1. When completing this form please give full and complete answers.

2. If the space provided is insufficient please use a separate signed and dated

sheet to provide complete answer to any question.

3. The Company undertakes to deal with all information provided in strict

confidence.

IMPORTANTهام

١. الرجاء إعطاء إجابات كاملة وصحيحة عند تعبئة النموذج.٢. في حال كان المساحة المُتاحة ل�جابة غير كافية، يُرجى إستخدام ورقة منفصلة

عة ومؤرَّخة �عطاء إجابة كاملة عن أي سؤال. موقَّ٣. تتعهد الشركة بالتعامل مع جميع المعلومات المقدمة بسرية تامة.

NAME AND ADDRESS OF PROPOSERإسم وعنوان مقدم الطلب

PROPOSAL FORM BOILER AND PRESSURE VESSEL INSURANCEنموذج طلب التأمين على المراجل و أوعية الضغط

الاسم بالكامل:العنوان:

الهوية/رقم السجل التجاري:رقم الهاتف:

رقم الفاكس:إسم المهندس المسئول أو مدير المنشأة:

فترة التغطية: من: إلى:

Full Name:

Address:

Identity/Commercial Registration:

Tel. No.:

Fax No.:

Name of chief engineer or plant manager:

Period of Insurance: From: To:

@حقول إلزامية

@رقم المبنى @إسم المنطقة @إسم المدينة @الرمز البريدي الرقم ا�ضافي

رقم الوحدة إسم الشارع

إسم الحي

رقم المبنى

الرمز ا�ضافي

إسم المنطقة

إسم المدينة

الرمز البريدي

ص.ب

الرمز البريدي

المدينة

عنوان بريد واصلعنوان مقر العمل

عنوان صندوق البريد

Building Number

Additional Code

Region

City

Postal Code

P.O. Box

Postal Code

City

*Building No

*Region

*City

*Postal Code

*Additional Code

Unit No.

Street

District

*Required fields.

OFFICE ADDRESS

P.O.BOX ADDRESS

WASEL ADDRESS

٢. هل تم سابق² تغطية أي من الغلايات أو أوعية الضغط التي سيتم التأمين عليها

من قبل شركات تأمين أخرى بموجب وثيقة تأمين على المرجل / الغلايات أو اµلات؟

Yesإذا كانت ا�جابة نعم، ذكر البنود وتحديد شركة التأمين؟ Noنعم لا

2. Has any of the boiler or pressure vessels to be insured previously been

covered by other Companys under a boiler or machinery policy?

If Yes, which items of the specification and by which Companys?

٣. هل تشمل البنود جميع الغلايات وأوعية الضغط القابلة للتغطية بموجب وثيقة

التأمين على المرجل و / أو وعاء الضغط؟

إذا كانت ا�جابة لا، يرجى ا�شارة إلى البنود المستثناة والسبب.

Yes Noنعم لا3. Does the specification include all the boiler and pressure vessels coverable

under a boiler and/or pressure vessel policy?

If No, please indicate which items are excluded and why.

٤. هل وقع أي حادث للمرجل/الغلاية أو أوعية الضغط الخاصة بك؟

Yesإذا كانت ا�جابة نعم، يرجى ذكر التفاصيل Noنعم لا4. Did an accident ever occur to your boiler or pressure vessels?

If Yes, give full particulars.

٥. هل ترغب في إدراج أنابيب البخار الرئيسية وأنابيب إمداد المياه؟

Yes Noنعم لا5. Do you wish to include the main steam and feed water piping?

٦. هل جميع البنود التي سيتم التأمين عليها في حالة جيدة؟

Yesإذا كانت ا�جابة لا، يرجى إعطاء التفاصيل حول أي عيوب. Noنعم لا6. Are all the items to be insured in good condition?

If No, give particulars of any defects

3-1

PLANT TO BE INSUREDا جهزة التي سيتم التأمين عليها

NOTES:

1. Under “Type” column: please indicate for (a) boilers: whether vertical,

horizontal fire-tube or water-tube fired and (b) unfired vessels: kind of vessel,

dimensions and for what purpose they are used.

2. Under “Sum Insured” column: please state current cost of replacing the

item by a new item of the same kind and capacity plus freight, customs duties

and costs of erection.

3. Copies of the three latest boiler inspectors’ certificates to be attached.

ملاحظات:١. تحت العمود "النوع": يرجى ا�شارة إلى (أ) الغلاية: هل أنابيب لهبية أفقية، رأسية واÆبعاد المرجل/الغلاية نوع لهبية: الغير الغلايات (ب) أو مائية أنابيب غلايات أو

واÆغراض التي يستخدم Æجلها.ببند البند لاستبدال الحالية التكلفة ذكر يرجى التأمين": "مبلغ العمود تحت .٢الجمركية والرسوم الشحن رسوم إلى با�ضافة والقدرة النوع نفس من جديد

وتكاليف التركيب.٣. تزويدنا بنسخ ثلاثة شهادات معاينة على الغلاية.

PROPOSAL FORM BOILER AND PRESSURE VESSEL INSURANCEنموذج طلب التأمين على المراجل و أوعية الضغط

٧. أي جزء من المعدات تخضع لعمليات الفحص والمعاينة الدوري؟

من الذي يقوم بالفحص والمعاينة وفي أية فترات؟

تاريخ الفحص والمعاينة اÆخير / /

7. Which part of the plant is subject to periodical inspections?

By whom is it inspected and at what intervals?

Date of last inspection / /

١٠. هل ترغب في تغطية

أ) ممتلكاتك المحيطة؟

إذا كانت ا�جابة نعم، يرجى ذكر حد التعويض المطلوب

ب) مسئولية الطرف الثالث (ضرر الممتلكات وا�صابات الجسدية)؟

إذا كانت ا�جابة نعم، يرجى ذكر إلى حد التعويض المطلوب

ج) الرسوم ا�ضافية للشحن السريع والعمل ا�ضافي والعمل في الاجازات الرسمية؟

إذا كانت ا�جابة نعم، يرجى ا�شارة إلى مبلغ التأمين المطلوب

10. Do you wish to cover

a) Your surrounding property?

If Yes, indicate limit of indemnity required

b) Third party liability (property damage and bodily injury)?

If Yes, indicate limit of indemnity required

c) Extra charges in respect of express freight, overtime and holiday work?

If Yes, indicate Sum Insured required

٨. ما هو الحد اÆقصى للتحميل على صمام اÆمان؟ باوند لكل بوصة مربعة

ما هو الضغط التشغيلي؟ بار

8. What is the maximum load on safety valve? Psi

What is the working pressure? Bar

الوثيقة، تجديد رفضت للتأمين، رفضت طلبكم أن تأمين Æي شركة ١١. هل سبق

نة؟ ألغت التأمين، أو طلبت زيادة في قسط التأمين أو وضعت شروط² معيَّ

إذا كانت ا�جابة نعم، يرجى ذكر التفاصيل

11. Has any insurance company declined, refused renewal, cancelled,

required an increase in premium or imposed special conditions?

If Yes please give full details

٩. هل يتم تعيين موظفين ل�شراف على المراجل فقط؟

إذا كانت ا�جابة لا، ما النسبة التي يقضونها من وقتهم للمهام اÆخرى؟

9. Are boiler attendants solely employed on the boiler plant?

If No, what proportion of their time is reserved for other duties?

Yes Noنعم لا

Yes Noنعم لا

Yes Noنعم لا

Yes Noنعم لا

Yes Noنعم لا

رقم البندItem No.

مبلغ التأمينSum Insured

Total sum Insuredإجمالي مبلغ التأمين

سنة التصنيعYear of

Manufacture

نوع الوقودKind of Fuel

طاقة/ناتج البخار(طن/ساعة)

Steam output(tons/h)

نوع المرجل/الغلاية أو وعاء الضغطاسم ورقم جهة التصنيع

Type of Boiler or Pressure VesselMakers Name and Number

الضغط(باوند/بوصة مربعة)

Pressure(psi)

3-2

BOILER AND PRESSURE VESSELS – SCOPE OF COVERالتغطية التأمينية - لوثيقة المراجل و أوعية الضغط

BPV Policy Provides cover in respect of the following:

• Damage (other than fire) to any boiler or pressure vessel.

• Caused by the explosion or collapse of any boiler or pressure vessel whilst in

the course of ordinary working.

تمنح وثيقة تأمين المراجل وأوعية الضغط الغطاء التأمينى التالي:

• الضرر Æي مرجل أو وعاء ضغط (بسبب غير الحريق). • بسبب ا�نفجار أو ا�نهيار أثناء العمل المُعتاد.

We hereby declare that

1. The statements made by us in this questionnaire and Proposal form are to

the best of our knowledge and belief complete and true.

2. We hereby agree that this questionnaire and Proposal forms the basis of

and is part of any policy issued in connection with the above risk.

3. It is agreed that the Company will be liable in accordance with the terms of

the Policy only and that the Insured will Not lodge any other claims of

whatever nature.

Date:

Signature:

DECLARATIONإقرار

بهذا نقر بأنَّ

١. البيانات المقدمة من قبلنا في هذه الاستمارة والطلب حسب معرفتنا وإعتقادنا كاملة وصحيحة.

ل اÆساس وتعتبر جزءÙ لا يتجزأ من أي وثيقة أو وثائق تأمين يتم ٢. هذا الطلب يشكِّإصدارها ولها علاقة بالخطر الوارد أعلاه.

٣. من المتفق عليه أن الشركة ستكون مسئولة وفق² لشروط وثيقة التأمين فقط وأن المؤمن له لن يتقدم بأية مطالبات أخرى مهما كانت طبيعتها.

التاريخ:

التوقيع:

PROPOSAL FORM BOILER AND PRESSURE VESSEL INSURANCEنموذج طلب التأمين على المراجل و أوعية الضغط

3-3