PROLONGED ANTIBIOTIC

Kasus 1

An. Bayi R, ♀, 4 hari Dirawat di RS : 9-9-2010 s/d 16-10-2010 Keluhan Utama :

pasien rujukan dari RSIA RM dengan

kelainan multi kongenital

•Bayi lahir di RSIA RM, S.C a/I polihidramnion• UG 40 mgg• Apgar score 4/7• BL = 3500 gram• PL = 47 cm• saat lahir tidak menangis

Resusitasi bayi menangis lemas

• Faktor risiko ibu: (-)

5/9/10 pk.

05.30 WIB

Bayi dirawat di RSIA RM, mendapat tatalaksana: - IVFD : D 10% 8-10 tpm - Obat : Cefotaxim 2x200 mg IV Gentamisin 1x15 mg IV - Vitalac 10x20 ml/NGT

Selama perawatan, bayi hipersalivasi , sianosis bila diberi minum dan dilepas O2

Bayi pada saat dirujuk diantar oleh bidan, perawat dan dengan menggunakan ambulan, dibungkus kain 2 lapis, dengan O2, infus tidak menetes

Pemeriksaan fisis

KU : CM, sesak (-), sianosis (-), letargi FDJ 140 x/menit, reg, isi cukup, FP 62 x/menit, reg , NCH

(-), retraksi(-) S 37°C, BB 3,2 kg, PB 49 cm BB 3,2 kg, PB 49 cm Kepala : UUB terbuka, datar Mata : konjungtiva pucat (-), ikterik (-), edema palpebra

(-) Mulut : mukosa lembab Jantung : BJ I-II N, bising (-), irama derap (-) Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Abd : datar, lemas, BU (+)N, hepatosplenomegali(-) Ekst : akral hangat, CRT <3”, talipes equivarus Genitalia eksterna : mikropenis, undescensus testis

Pemeriksaan penunjang

Hb 16 g/dL Ht 46 vol % Tr 274.000 /µL Hitung jenis -/2/4/55/26/13 GD sewaktu 133 Sat O2 92 % tanpa O2

Pertanyaan kasus 1

Apa diagnosis awal menurut anda pada pasien ini ?

Pada kasus ini diberikan terapi antimikroba awal Amoksisilin-As. Clavulanat 2x150 mg, apakah menurut anda terapinya sudah sesuai ?

Kemungkinan diagnosis

Distress Pernapasan ? Pneumonia kongenital ? Sepsis ?

Jawaban pertanyaan kasus 1

Diagnosis awal : Sepsis neonatorum awitan dini Anomali Kongenital yang

Multipel

O2 0,5 l/mt IVFD D10 % 13 ml/jam (80 ml/kg

BB/hari) Amoksisilin – As. Clavulanat 2 x 150 mg

IV Gentamycin 15 mg/36 jam Periksa : CRP, IT Ratio dan kultur darah Foto Baby gram Puasa

Oski’s pediatrics : principles and practice,

Neonatal sepsis : (empiric)◦ First Line : Community base : Penicillin/Ampicillin +

Gentamicin◦ Second line : Hospital aqcuired : Ampicillin/cloxacillin –

Gentamicin/Amikacin : ◦ Third line : Hospital-acquired spsis :

Cefotaxime/Piperacillin-Tazobactam/Ciprofloxacin + Amikacin

Diagnosis Duration

Meningitis (with or without positive blood culture) 21 days

Blood culture positive but no meningitis 14 days

Culture negative, sepsis screen positive and clinical course consistent with sepsis

7 – 10 days

Culture and sepsis screen negative , but clinical course compatible with sepsis

5 days

Indian J Pediatr 2008; 75 (3) : 261-266

09/09/2010 10/09/2010 11/09/2010 12/-9/2010 13/09/2010 14/09/2010

IVFD N5 13 ml/jam

IVFD N5 13 ml/jam

IVFD N5 + ASI/PASI 8x10 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x20 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x30 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x30 cc

Bayi kurang aktif, suhu tidak stabil

Cairan dari NGT : llendir, putih, kental

O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt37

38

39

40

41

42 Amoksiklav 2x160 mg (2) (3) (4)

• Bil T/D/I 8,9/0,9/8 mg/dL

• CRP (-), IT Ratio 0,11, PT : 13 PTT : 38,8

• AGD : pH 7.377, pCO2 79.3 mmHg, pO2 70.7 mmHg, Sat O2 93.3 (tanpa O2), BE 3.7

•Na : 142 mEq/L, K : 5 mEq/L, Cl : 110 mEq/L

• Ur/Kr 67/0,6

• UL : pH 5,5 BJ 1.005 L 0-1/lpb E 0-1/lpb

•Hb 16,5 g/dL•Ht 49,2%•L 11.230/µL•Tr 300.000/µL•pH 7,46, pCO2 41,5, pO2 47,7•HCO3 29,9•BE +4,9•Sat O2 895

Hb 14,6 g/dLHt 44,3%L 16.930/µLTr 163.000/µL

Kultur darah I : acinetobacter sp, sensitif terhadap Amikasin

CRP (-)IT ratio 0,08

Gentamisin 16 mg/36 jam Amikasin 3x26 mg (2)

Pip-tazol 3x260 mg (2)

15 Sept 16 Sept 17 Sept 18 Sept 19 Sept 20 Sept

IVFD N5 + ASI/PASI 8x35 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x48 cc

ASI/PASI 8x57 cc

ASI/PASI 8x57 cc

ASI/PASI 8x57 cc

ASI/PASI 8x70 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

Amikasin 1x26 mg iv (5) (6) (7) (8)

Piperacillin tazobactam 3x260 mg iv (6) (7)

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

USG kepala : normal

Ro Thoraks : sesuai pneumonia pneumonia atipik

USG abdomen ginjal dan saluran kemih : normal

Kultur darah II : steril

Azithromycin 1x35 mg (3) (4)

Amp-Sulb 4x125 mg

21 Sept 22 Sept 23 Sept 24 Sept 25 Sept 26 Sept 27 Sept

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

Amikasin 1x26 mg iv (11) (12)

Ampicillin sulbactam 4x125 mg iv (5) (6)

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Lendir >>>• Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Kultur darah III : steril

• Hb 12,5 Ht 37,8 Leu 151900 Tromb 433.000

Konsul respirologi

IT 0.08

CRP (-)

Azithromycin 1x35 mg po (9) (10) (11) (12)

Meropenem 3x135 mg iv STOP

STOP

28-9-10 29-9-10 30-9-10 1-10-10 2-10-10 3-10-10 4-10-10

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Hb 10.9Ht 32.4L 12.960Tr 169.000Ur : 20Cr : 0,3• Kultur darah IV : steril

Konsul Dept. Prasitologi :• Inf jamur sgt mgk• kultur jamur• berikan Amfoterisin B 14 hari dulu

Meropenem 3x 135 mg (5) (6) (7) (8) (9)

• Lendir >>>

Berotec + NS 2,5 ml/6jam• pH 7.346pCO2 62.9pO2 74.7HCO3 38.3BE 13.3Sat O2 95.1Na 145.2K 5.47Ca 1.42

Amikasin 3x28 mg (2)

06/10/2010 07/10/2010 08/10/2010 09/10/2010 10/10/2010 11/10/2010 12/10/2010

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

PRC 80 ml

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42Meropenem 3x135 mg (13) (14) (15) (16) (17)

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam•Hb 7,9 g/dL•Ht 24%•L 9300/µL•Tr 230000/µL•CRP (-)•IT ratio 0,1

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

•Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jamHb 13 g/dLHt 40,6%L 20.070/µLTr 344000/µLUr 27 mg/dLCr 0,3 g/dL

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

•Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jamHb 14 g/dLHt 42%L 13.200/µLTr 132000/µLUr 28 mg/dLCr 0,3 mg/dL

Amfoterisin B 1x2mg 1x3mg 1x4mg (5) (6) (7)

Amikasin 3x30mg (2 ) (3) (4) (5)

Amikasin 1x26 mg iv

13 Okt

ASI/PASI 8x90 cc

O2 0,5 L/mt

14 Okt 15 Okt 16 Okt

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

• Lendir >>> Berotec +

NS 2,5 ml/6jam

• Swab anal : yeast cell, biakan : koloni Candida

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Lendir >>>• Jam 17.00 :

Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Apnoe

RJP gagal

Meninggal

Meropenem 3x135 mg iv (19)

Amfoterisin B 4 mg

Cefepime 3x225 mg iv

• Lendir >>> Berotec + NS

2,5 ml/6jam• Hb 10 Ht 29.9 L 800 Tr 37000 HJ sukar

Pertanyaan

Bagaimana pendapat anda mengenai pengobatan antimikroba pada pasien ini ?

09/09/2010 10/09/2010 11/09/2010 12/-9/2010 13/09/2010 14/09/2010

IVFD N5 13 ml/jam

IVFD N5 13 ml/jam

IVFD N5 + ASI/PASI 8x10 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x20 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x30 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x30 cc

Bayi kurang aktif, suhu tidak stabil

Cairan dari NGT : llendir, putih, kental

O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt37

38

39

40

41

42 Amoksiklav 2x160 mg (2) (3) (4)

• Bil T/D/I 8,9/0,9/8 mg/dL

• CRP (-), IT Ratio 0,11, PT : 13 PTT : 38,8

• AGD : pH 7.377, pCO2 79.3 mmHg, pO2 70.7 mmHg, Sat O2 93.3 (tanpa O2), BE 3.7

•Na : 142 mEq/L, K : 5 mEq/L, Cl : 110 mEq/L

• Ur/Kr 67/0,6

• UL : pH 5,5 BJ 1.005 L 0-1/lpb E 0-1/lpb

•Hb 16,5 g/dL•Ht 49,2%•L 11.230/µL•Tr 300.000/µL•pH 7,46, pCO2 41,5, pO2 47,7•HCO3 29,9•BE +4,9•Sat O2 895

Hb 14,6 g/dLHt 44,3%L 16.930/µLTr 163.000/µL

Kultur darah I : acinetobacter sp, sensitif terhadap Amikasin

CRP (-)IT ratio 0,08

Gentamisin 16 mg/36 jam Amikasin 3x26 mg (2)

Pip-tazol 3x260 mg (2)

15 Sept 16 Sept 17 Sept 18 Sept 19 Sept 20 Sept

IVFD N5 + ASI/PASI 8x35 cc

IVFD N5 + ASI/PASI 8x48 cc

ASI/PASI 8x57 cc

ASI/PASI 8x57 cc

ASI/PASI 8x57 cc

ASI/PASI 8x70 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

Amikasin 1x26 mg iv (5) (6) (7) (8)

Piperacillin tazobactam 3x260 mg iv (6) (7)

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

USG kepala : normal

Ro Thoraks : sesuai pneumonia pneumonia atipik

USG abdomen ginjal dan saluran kemih : normal

Kultur darah II : steril

Azithromycin 1x35 mg (3) (4)

Amp-Sulb 4x125 mg?

21 Sept 22 Sept 23 Sept 24 Sept 25 Sept 26 Sept 27 Sept

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

ASI/PASI 8x70 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

Amikasin 1x26 mg iv (11) (12)

Ampicillin sulbactam 4x125 mg iv (5) (6)

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Lendir >>>• Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Kultur darah III : steril

• Hb 12,5 Ht 37,8 Leu 151900 Tromb 433.000

Konsul respirologi

IT 0.08

CRP (-)

Azithromycin 1x35 mg po (9) (10) (11) (12)

Meropenem 3x135 mg iv STOP

STOP??

28-9-10 29-9-10 30-9-10 1-10-10 2-10-10 3-10-10 4-10-10

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x74 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Hb 10.9Ht 32.4L 12.960Tr 169.000Ur : 20Cr : 0,3• Kultur darah IV : steril

Konsul Dept. Prasitologi :• Inf jamur sgt mgk• kultur jamur• berikan Amfoterisin B 14 hari dulu

Meropenem 3x 135 mg (5) (6) (7) (8) (9)

• Lendir >>>

Berotec + NS 2,5 ml/6jam• pH 7.346pCO2 62.9pO2 74.7HCO3 38.3BE 13.3Sat O2 95.1Na 145.2K 5.47Ca 1.42

Amikasin 3x28 mg (2)?

06/10/2010 07/10/2010 08/10/2010 09/10/2010 10/10/2010 11/10/2010 12/10/2010

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

PRC 80 ml

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42Meropenem 3x135 mg (13) (14) (15) (16) (17)

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam•Hb 7,9 g/dL•Ht 24%•L 9300/µL•Tr 230000/µL•CRP (-)•IT ratio 0,1

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

•Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jamHb 13 g/dLHt 40,6%L 20.070/µLTr 344000/µLUr 27 mg/dLCr 0,3 g/dL

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

•Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jamHb 14 g/dLHt 42%L 13.200/µLTr 132000/µLUr 28 mg/dLCr 0,3 mg/dL

Amfoterisin B 1x2mg 1x3mg 1x4mg (5) (6) (7)

Amikasin 3x30mg (2 ) (3) (4) (5)?

Amikasin 1x26 mg iv

13 Okt

ASI/PASI 8x90 cc

O2 0,5 L/mt

14 Okt 15 Okt 16 Okt

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

ASI/PASI 8x90 cc

O2 0,5 L/mtO2 0,5 L/mt

O2 0,5 L/mt

37

38

39

40

41

42

• Lendir >>> Berotec +

NS 2,5 ml/6jam

• Swab anal : yeast cell, biakan : koloni Candida

Lendir >>>Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Lendir >>>• Jam 17.00 :

Berotec + NS 2,5 ml/6jam

• Apnoe

RJP gagal

Meninggal

Meropenem 3x135 mg iv (19)

Amfoterisin B 4 mg

Cefepime 3x225 mg iv

• Lendir >>> Berotec + NS

2,5 ml/6jam• Hb 10 Ht 29.9 L 800 Tr 37000 HJ sukar

? +

Jawaban pertanyaan

Pilihan antibiotika : indikasi pemberian kombinasi antibiotika

Dosis dan lama pemberian Penggantian antibiotika

Nama Antibiotika Indikasi pemberian Indikasi penghentian Lama pemberian (hari)

Amoksilin – Clavulanat Empirik

(lini pertama) Hasil kultur sudah ada4

Gentamisin 4

Piperasilin – Tazobactam

Kombinasi dgn amikasin ? 7

Amikasin (1) Sesuai kultur yg sensitif ? 12 (?)

Azitromisin CXR : pneumonia atipik

Konsul respirologi : stop 12 (?)

Ampisilin – Sulbactam ? ? 7

Meropenem ? ? 19 (?)

Amikasin (2) ? ? 2

Amfoterisin BKonsul Parasitologi : kultur jamur, mulai

anti jamurMeninggal 9

Amikasin (3) ? ? 7

Cefepime ? Meninggal 2

Kesimpulan

Berikan antibiotika untuk pengobatan empirik berdasarkan indikasi yang kuat dengan pilihan yang rasional : Kepustakaan Pola/peta kuman

Pemberian antibiotika selanjutnya harus berdasarkan indikasi yang benar, yaitu respons klinis, hasil biakan dan sensitifitasnya dengan memperhatikan dosis dan lama terapi yang tepat

Kesimpulan

Lama pengobatan antibiotika disesuaikan dengan guidelines terapi masing-masing penyakit, termasuk bila harus mengganti dengan terapi lini berikutnya

Terima kasih