proiect. 17.07.2015
DESCRIPTION
ATRANSCRIPT
MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICESCOALA POSTLICEALA SANITARA ,,CHRISTIANA’’ TIRGOVISTE
DOMENIUL – SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICACALIFICAREA PROFESIONALA – ASISTENT MEDICAL GENERALIST
PROIECT DE CERTIFICARE A
CALIFICARII PROFESIONALE
INDRUMATOR
DR. SIMION ION
ABSOLVENT
MATEI GH. MADALINA - LAURA
TIRGOVISTE2015
INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR
CU
INSUFICIENTA CARDIACA DREAPTA
2
CUPRINS
ARGUMENT……………………………………….……………….……..… pag.6
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA INIMII
1.1 Anatomia inimii ................................................................................ pag.7
1.1.2 Inima............................................................................... pag.7
1.1.3 Asezare........................................................................... pag.7
1.1.4 Structura generala.......................................................... pag.7
1.1.5 Configuratia externa....................................................... pag.8
1.1.6 Raportul inimii................................................................. pag.9
1.1.7 Configuratia interna si aparatul valvular al inimii............ pag.9
1.1.8 Valvulele cardiace........................................................... pag.11
1.1.9 Structura inimii................................................................ pag.12
1.1.10 Vascularizatia si inervatia inimii.................................... pag.13
1.1.11 Pericardul..................................................................... pag.14
1.2 Notiuni de fiziologie a inimii............................................................... pag.15
1.2.1 Propietatile fiziologice ale miocardului............................ pag.15
1.2.2 Ciclul cardiac sau revolutia cardiaca............................... pag.16
1.2.3 Manifestari acustice........................................................ pag.16
1.2.4 Manifestări mecanice...................................................... pag.17
1.2.5 Manifestari electrice........................................................ pag.17
CAPITOLUL II
INSUFICIENTA CARDIACA
2.1 Definitie............................................................................................. pag.20
2.2 Epidemiologie.................................................................................... pag.21
2.3 Etiopatogenie..................................................................................... pag.22
2.3.1 Factorii cauzali................................................................. pag.22
2.3.2 Factorii agravanti si precipitanti........................................ pag.25
2.4 Clinica insuficientei cardiace ............................................................. pag.26
2.5 Forme clinice ..................................................................................... pag.27
2.5.1 Insuficienta cardiaca stanga ............................................ pag.27
2.5.2 Insuficienta cardiaca dreapta ......................................... pag.28
2.5.3 Clasificarea insuficientei cardiace drepte......................... pag.32
2.6 Diagnostic pozitiv si diferential .......................................................... pag.32
3
2.7 Complicatii, evolutie, prognostic....................................................... pag.33
2.8 Tehnici de diagnostic........................................................................ pag.34
2.8.1 Electrocardiograma........................................................ pag.34
2.8.2 Radiografia toracică....................................................... pag.34
2.8.3 Teste de laborator........................................................... pag.35
2.8.3.1 Peptidele natriuretrice........................................ pag.35
2.8.3.2 Troponinele........................................................ pag.36
2.8.3.3 Markeri neurohormonali..................................... pag.36
2.8.4 Ecocardiografia................................................................ pag.36
2.8.5 Teste imagistice noninvazive........................................... pag.37
2.8.5.1 Imagistica prin rezonanta magnetica cardiaca.... pag.37.
2.8.5.2 Explorarea CT..................................................... pag.37
2.8.5.3 Ventriculografia radionuclidica............................ pag.37
2.8.6 Teste functionale pulmonare............................................ pag.37
2.8.7 Monitorizarea ambulatorie ECG....................................... pag.38
2.8.8 Cateterismul cardiac si angiografia.................................. pag.38
2.9 Managementul nonfarmacologic........................................................ pag.39
2.9.1 Autoingrijirea.................................................................... pag.39
2.9.2 Aderenta la tratament...................................................... pag.39
2.9.3 Recunoasterea simptomelor............................................ pag.39
2.9.4 Monitorizarea greutatii..................................................... pag.40
2.10 Dieta si nutritia................................................................................. pag.40
2.10.1 Aportul de sodiu............................................................. pag.40
2.10.2 Aportul de lichide........................................................... pag.40
2.10.3 Alcoolul.......................................................................... pag.40
2.10.4 Reducerea greutatii....................................................... pag.40
2.10.5 Scaderea ponderala...................................................... pag.40
2.10.6 Fumatul.......................................................................... pag.41
2.10.7 Imunizarea..................................................................... pag.41
2.10.8 Activitatea şi antrenamentul fizic................................... pag.41
2.10.9 Activitatea sexuala........................................................ pag.41
2.10.10 Calatoriile.................................................................... pag.42
2.10.11 Tulburarile somnului.................................................... pag.42
4
2.10.12 Depresia şi tulburarile de dispozitie............................ pag.42
2.11 Tratamentul farmacologic .............................................................. pag.42
2.11.1 Obiective în managementul IC..................................... pag.42
2.11.2 IECA............................................................................. pag.43
2.11.3 Medicatia β-blocanta.................................................... pag.43
2.11.4 Antagonisti aldosteronici.............................................. pag.43
2.11.5 Blocantii receptorilor de angiotensina.......................... pag.44
2.11.6 Hidralazina şi isosorbid dinitratul................................. pag.44
2.11.7 Digoxin......................................................................... pag.44
2.11.8 Diuretice....................................................................... pag.44
2.11.9 Alte medicamente folosite pentru tratamentul comorbiditatilor
cardiovasculare............................................................................................ pag.45
2.11.9.1 Anticoagulante................................................ pag.45
2.11.9.2 Agentii antiplachetari...................................... pag.45
2.11.9.3 Inhibitorii reductazei HMG CoA (statine)..........pag.46
2.12 Dispozitive si chirurgie................................................................... pag.46
2.12.1 Revascularizarea la pacientii cu IC............................. pag.46
2.12.2 Stenoza aortica (SA)................................................... pag.46
2.12.3 Regurgitatia aortica (RA)............................................. pag.46
2.12.4 Regurgitatia mitrala (RM)........................................... pag.46
2.12.5 Regurgitaţia mitrala organica...................................... pag.47
2,13 Transplantul cardiac..................................................................... pag.47
CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE ................................................................. pag.48
ANEXE ................................................................................................ pag.99
CONCLUZII ......................................................................................... pag.112
BIBLIOGRAFIE.................................................................................... pag.113
5
ARGUMENT
Mortalitatea prin bolile cardiovasculare a atins cote alarmante la nivel mondial.
Romania se situeaza pe locul trei in lume in ceea ce priveste decesele cauzate de boli
cardiovasculare, cu peste 60% din totalul deceselor. Unul dintre factorii de risc este
insuficienta cardiaca, boala care afecteaza aproximativ 2% din populatia tarii noastre.
Imbatranirea populatiei este unul dintre motivele pentru care numarul cazurilor de
boli cardiovasculare este in continua crestere. La nivel european, sunt circa 22 milioane
de bolnavi cu insuficienta cardiaca (IC), incidenta si prevalenta acesteia crescand pe
masura inaintarii in varsta. Organizatia Mondiala a Sanatatii apreciaza ca in 2050
numarul cazurilor de insuficienta cardiaca la persoanele cu varste cuprinse intre 70 si
80 de ani se va dubla.
Bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru o treime din totalul deceselor la
nivel global. Incidenta si prevalenta insuficientei cardiace este in crestere, si s-a prezis
ca va deveni principala cauza de deces si invaliditate in intreaga lume pana in 2020,
conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS). Numarul de decese se estimeaza ca
va creste la peste 24 de milioane pe an pana in 2030.
Prognosticul in insuficienta cardiaca depinde in primul rand de natura bolii cardiace
de baza si de prezenta sau absenta factorilor precipitanti care pot fi tratati. Atunci cand
acesti factori pot fi identificati si indepartati, prognosticul imediat este mult mai bun
decat in situatia in care insuficienta cardiaca survine fara o cauza precipitanta evidenta.
in ultima situatie supravietuirea este de 6 luni pana la 4 ani, depinzand de severitatea
insuficientei cardiace. De asemenea, prognosticul pe termen lung al insuficientei
cardiace este mai bun daca boala cardiaca de baza poate fi tratata. Prognosticul poate
fi estimat si in functie de raspunsul la tratament. Daca se obtine o ameliorare clinica
doar cu o restrictie moderata a sarii din alimentatie si cu mici doze de diuretic,
prognosticul este mult mai bun decat daca sunt necesare in plus diuretice si
vasodilatatoare administrate intensiv.
6
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA INIMII
1.1 Anatomia inimii
Aparatul cardiovascular este format din inima ai sistemul de vase prin care circula
sangele si limfa. Sistemul circulator sanguin este format din inima, artere, capilare si
vene. El transporta prin artere sange incarcat cu oxigen si substante necesare
metabolismului celular, care ajunse in reteaua capilara din tesuturi, strabat peretele
acestora, integrandu-se lichidului interstitial, de unde sunt incorporate in celule. In
acelasi timp dioxidul de carbon si produsii rezultai din metabolism trec din celule in
lichidul interstitial si de aici in capilare, de unde, prin vene sunt transportati la inima si
trimisi mai departe spre organele de excretie .
In cadrul sistemului circulator sanguin se deosebesc, din punct de vedere anatomo-
functional, doua circuite ale sangelui, strans legate intre ele si denumite marea circulatie
(circulatia sistemica) si mica circulatie (circulatia pulmonara).
1.1.2 Inima
Inima este organul central al aparatului cardiovascular, care se aseamana, din
punct de vedere structural, cu vasele sanguine, fiind alcatuita, ca si acestea, din trei
straturi concentrice. Dar prin marea dezvoltare a stratului sau mijlociu, respectiv a
miocardului, inima devine un muschi cavitar, cu activitate ritmica si rol de pompa
aspiratoare – respingatoare pentru circulatia sanguina.
1.1.3 Asezare
Inima este asezata in cavitatea toracica, in etajul inferior sau cardiac al
mediastinului inferior. In aceasta regiune este adapostita intr-un sac fibroseros, denumit
pericard, fixat in partea inferioara de muschiul diafragm. Fata de planul mediosagital al
corpului, care trece prin linia de mijloc al sternului, doua treimi din inima se afla la
stanga acestui plan si o treime la dreapta. Varful inimii se proiecteaza in spatiul al V- lea
intercostal stang, putin inauntrul liniei medioclaviculare (anexa 1). Proiectata pe coloana
vertebrala, ea corespunde vertebrelor T4 – T8 (vertebre cardiace).
1.1.4 Structura general
Inima este format din doua atrii – unul drept si altul stang – fiecare prezentand cate
o prelungire numita auricul (urechiusa), si doua ventricule – unul drept si altul stang.
Atriile sunt separate intre ele prin septul interatrial, iar ventriculele prin septul
7
interventricular. Atriile comunica prin orificiile atrioventriculare cu ventriculul de aceasi
parte, fapt pentru care inima a fost subimpartita in inima dreapta si inima stanga.
Inima dreapta este format din atriul si ventriculul drept, este inima venoasa,
deoarece prin atriu primeste sangele venos din circulatia mare si prin ventricul il trimite
in circulatia pulmonara.
Inima stanga este format din atriul si ventriculul stang, este inima arteriala, care prin
atriu, primeste sangele arterial din circulatia pulmonara, si prin ventricul il trimite in
marea circulatie.
Capacitatea totala a inimii este in medie de 500 – 600 cm3 , iar greutatea de
aproximativ 300 g.
1.1.6 Configuratia externa
Inima are forma unui con turtit, cu axul longitudinal dispus oblic in torace. O
extremitate a axului corespunde bazei inimii, care priveste posterior, la dreapta si in
sus. Cealalta extremitate a axului corespunde varfului inimii si priveste anterior, la
stanga si in jos. Pe langa baza si varf, inima prezinta fete si margini (anexa2).
Fata sternocostala este orientata anterior si prezinta in partile laterale santul
coronar, care desparte atriile de ventricule si este perpendicular pe axul longitudinal. In
partea mijlocie a acestei fete, santul coronar este acoperit de originea arterei
pulmonare, in plan anterior si a arterei aorte, situata posterior de pulmonara; de o parte
si de alta a celor doua artere se gasesc atriul drept si cel stang. Tot pe aceasta fata se
observa limita dintre ventriculul drept si cel stang formata de santul interventricular
anterior, pararel cu axul longitudinal. El se continua cu santul corespunzator de pe fata
diafragmatica, putin la dreapta varfului, unde formeaza incizura varfului inimii.
Fata diafragmatica priveste inferior spre muschiul diafragm. La nivelul sau se
gasesc santul interventricular posterior si santul coronar, care continua pe cel de pe fata
sternocostala.
Fata pulmonara, descrisa si ca marginea obtuza (rotunjita), corespunde ventricului
stang si priveste spre fata mediastinala a plamanului stang.
Marginea dreapta a inimii este singura margine care se poate observa mai bine;
celelalte margini sunt sterse, deoarece inima la omul viu are in general o forma
globuloasa.
Baza inimii apartine atriilor si in special atriului stang. La acest nivel se observa si
cele opt vase mari ale inimii: 4 vene pulmonare, cele 2 vene cave, artera aorta si artera
pulmonara. Baza inimii priveste spre esofag si coloana vertebrala.
8
Marginea dreapta a inimii este singura margine care se poate observa mai bine;
celelalte margini sunt sterse, deoarece inima la omul viu are in general o forma
globuloasa.
Baza inimii apartine atriilor si in special atriului stang. La acest nivel se observa si
cele opt vase mari ale inimii: 4 vene pulmonare, cele 2 vene cave, artera aorta si artera
pulmonara. Baza inimii priveste spre esofag si coloana vertebrala.
Varful inimii (apex cordis) este rotunjit si apartine in totalitate ventricului stang.
1.1.7 Raporturile inimii
Prin intermediul pericardului inima vine in raport anterior cu sternul si coastele, iar
lateral cu fata mediastinala a plamanilor, pe care determina impresiunile cardiace.
Inferior prin muschiul diafragm este despartita de fata diafragmatica a lobului stang al
ficatului. Posterior, baya inimii vine in raport cu esofagul si posterior de el, cu vena
azygos, canalul aortic si aorta descendenta toracica. Varful corespunde spatiului al
V-lea intercostal stang, putin medial pe linia medioclaviculara.
1.1.8 Configuratia interioara si aparatul valvular al inimii
Inima dreapta este alcatuita din atriul drept si ventriculul drept, doua cavitati cu
pereti inegali ca grosime. Datorita sarcinilor contractile diferite, peretele atrial este mult
mai subtire decat cel ventricular. Cele doua cavitati comunica intre ele prin orificiul sau
ostiul atrioventricular drept prevazut cu valvula atrioventriculara dreapta sau tricuspida.
Din ventriculul drept pleaca trunchiul pulmonar prevazut cu valvulele semilunare.
Atriul drept, desi formeaza o cavitate unica, este subimpartita pe baza dezvoltarii
ontogenetice si a structurii peretelui in; sinusul venos si atriul propriu-zis, care trimite
prelungirea numita urechiusa (auriculul drept). Sinusul venos este partea atriului drept
cuprinsa intre orificiul de varsare a venei cave superioare si inferioare si are peretii
netezi. Sinusul venos este despartit de atriul propriu-zis prin santul terminal la
suprafata, caruia ii corespunde la interior creasta terminala de pe peretele anterior al
acestiua (anexa 3).
Atriul propriu-zis are peretii mai grosi decat sinusul venos si prezinta pe fata
interioara , trabecule musculare perpendicular pe creasta terminal, formate de muschii
pectinati. Pe septul interatrial situate posterior, deoarece atriul drept este anterior fata
de cel stang in regiunea fostei gauri ovale (Botalla) se afla fosa ovala marginita de
limbul fosei ovale. Orificiul de deschidere al venei cave inferioare in atriu este prevazut
cu o mica valvula, denumita valvula venei cave inferioare. Pe langa cele doua vene
cave in atriul drept se deschide sinusul coronar, care adduce sangele venos din peretii
9
inimii. Orificiul sau este prevazut cu valvula sinusului coronar (Thebesius). Medial de
acest orificiu sub endocard se gaseste nodulul atrioventricular (Aschoff – Tawara), iar la
nivelul santului terminal, in apropierea varsarii venei cave superioare in atriu, sub
epicard se afla nodulul sinoatrial (Kheit – Flack).
Ventriculul drept este alcatuit din cavitatea ventricului propriu-zis si conul arterial,
prima reprezentand partea de receptie a sangelui iar conul arterial partea de evacuare.
Peretele ventricului propriu-zis este mult mai gros decat al atriului si prezinta pe
suprafata sa interna numeroase reliefuri ridicate de miocard formand asa numitele
trabecule carnoase si muschii papilari. Prezenta trabeculelor favorizeaza o mai buna
golire in timpul sistolei. Trabecula septomarginala leaga septul interventricular de
peretele anterior si muschiul papilar anterior. Muschii papilari (anterior, posterior si
septal) au baza fixata in perete, iar cealalta extremitate se leaga, prin cordaje
tendinoase, de cuspidele valvei atrioventriculare drepte.
Conul atrial al ventricului drept reprezinta locul de origine a trunchiului arterei
pulmonare. El este despartit de cavitatea ventricului propriu-zis printr-o creasta
musculara groasa denumita creasta supraventriculara. Peretii conului arterial sunt
netezi, fara trabecule.
Trunchiul pulmonar este prevazut la origine cu trei valvule semilunare ( anterioara,
dreapta si stanga ) care impiedica reintoarcerea sangelui in ventricul in timpul diastole
ventriculare. Pe marginea lor libera se afla cate un mic nodul: nodulii valvulelor
semilunare (Morgagni). Ele au forma unui cuib de randunica cu concavitatea in sus.
Orificiile sau ostiul atrioventricular drept este prevazut cu valva atrioventriculara
dreapta sau valve tricuspida. Aceasta este format din trei valvule sau cuspide
(anterioara, posterioara si septala) care prin baza lor, se prind pe inelul fibros de pe
circumferinta ostiului si prin cordajele tendinoase se leaga de muschii papilari. Fiecare
muschi papilar trimite cordaje pe doua cuspide invecinate. Fiecare cuspida are o fata
axiala si alta care priveste spre peretele ventricular. In timpul sistolei ventriculare
sangele loveste fata parietala a cuspidelor, care apropiindu-se inchid ostiul
atrioventricular. Datorita cordajelor care le leaga de muschii papilari in timpul sistolei
cuspidele nu pot fi impinse in atriu. Ostiul atrioventricular fiind inchis, sangele nu poate
lua decat singura cale posibila, aceea spre conul arterial si trunchiul pulmonar prin
deschiderea valvulelor arteriale sau semilunare.
Inima stanga (arteriala)este alcatuita din atriul si ventriculul stang, care comunica intre
ele prin ostiul atrioventricular stang. Acest orificiu este prevazut cu valva
10
atrioventriculara stanga sau bicuspida. Din ventriculul stang pleaca artera aorta care
prezinta la origine valvulele semilunare.
Atriul stang are peretele de grosime aproximativ egala cu aceea a peretelui atriului
drept. In el se deschid cele patru vene pulmonare (2 vene pulmonare drepte si 2 stangi)
care aduc de la plamani sange incarcat cu oxigen (arterial). Suprafata interna a
peretelui arterial este neteda, cu exceptia prelungirii sale, denumita urechiusa sau
auriculul stang, a carei suprafata prezinta reliefuri musculare formate din muschii
pectinati. Auriculul stang inconjoara la stanga si anterior, trunchiul pulmonar.
Ventriculul stang cuprinde cavitatea ventricului propriu-zis, partea de receptie a
sangelui venit din atriu si conul arterial, component de evacuare, prin care sangele este
expulzat in aorta si prin aceasta, in marea circulatie. Volumul ventricului stang este mai
mic decat al ventricului drept, dar grosimea peretelui sau este mult mai mare. Aceasta
se explica prin forta mare necesara expulzarii sangelui in arboreal vascular al marii
circulatii, diferita de cea a ventricului drept, care il trimite in circulatia mica sau
pulmonara. Suprafata interna a cavitatii ventricului propriu-zis prezinta trabecule
carnoase groase si doi muschi papilari (anterior si posterior) care prin cordaje
tendinoase se leaga de cuspidele valvei atrioventriculare stangi.
Conul arterial apartine peretelui anterior al ventricului stang, are suprafata neteda,
este mai scurt ca cel drept si se continua cu artera aorta.
Orificiul aortei este prevazut cu trei valvule semilunare: doua anterioare (dreapta si
stanga) si una posterioara. Pe marginea lor libera se afla nodulii valvelor semilunare
(Arantius). Intre valvule si peretele aortic sau mai precis buzunarul acestor valvule se
formeaza sinusul Valsalva.
Septul interventricular are o mica portiune membranoasa in partea superioara. Mai
sus de aceasta zona, el participa la formarea unui perete despartitor, redus ca intindere,
intre atriul drept si ventriculul stang (partea atrioventriculara a septului membranos).
Prin partea anterioara a septului membranos trece fasciculul Hiss. Restul septului
interventricular este de structura muscular.
1.1.9 Valvulele cardiace
Ostilul atrioventricular stang se deosebeste de cel drept prin aceea ca este mai
stramt si are o forma ovala. El este prevazut cu valvula atrioventriculara stanga,
denumita si bicuspida sau mitrala, care este formata dintr-o valvula sau cuspida
anterioara (aortica) si alta posterioara. Ca si la tricuspida, varful valvelor proiemina in
ventricul si ele sunt legate, prin cordaje tendinoase de muschii papilari anterior si
posterior, mult mai dezvoltati decat cei ai ventriculului drept.
11
Valvele atrioventriculare stanga si dreapta impreuna cu valvulele semilunare ale
aortei si pulmonarei sunt asezate in general pe acelasi plan, denumit si planul ventil al
inimii care se deplaseaza in timpul sistolei catre varful inimii prin scurtarea fibrelor
muscular in timpul contractiei.
Baza inimii fiind fixata pe pericard la nivelul venelor mari si deplasarea planului
ventil facandu-se spre varf, se produce cresterea volumului cavitatii arteriale si prin
aceasta, cresterea presiunii negative din atrii. Ca urmare, creste aspiratia sangelui in
cele doua atrii. Valvele atrioventriculare si semilunare au rol de ventil in circulatia
sangelui prin inima, alcatuind in totalitatea lor aparatul vulvar al inimii.
1.1.10 Structura inimii
Peretele inimii alcatuit, de la interior spre exterior, din endocard, miocard si epicard.
La acestea se adauga scheletul fibros al inimii si aparatul de conducere.
Endocardul inveleste suprafata interna a cavitatilor inimii si este format dintr-un strat
de cellule endoteliale, sub care se afla stratul subendotelial format din tesut conjunctiv
care contine fibre colagene, elastic, fibroblasti si mici fascicule de fibre muscular
netede. Endocardul se continua cu endoteliul vaselor mari care vin sau pleaca de la
inima. Intre endocard si miocard se afla un strat subendocardic alcatuit din tesut care
contine vase sangvine, fibre nervoase si ramnificatiile tesutului nodal al inimii. Tesutul
conjunctiv din stratul subendocardic patrunde si in miocard. El lipseste la nivelul
muschilor papilari si al cordajelor tendinoase (anexa 3).
Miocardul sau muschiul cardiac formeaza stratul cel mai gros al peretelui inimii.
Structura sa microscopica este comparata cu un sincitiu, fiind formata din celule
separate. La nivelul atriilor fasciculele de fibre miocardice sunt dispuse circular si
formeaza un strat mai subtire care nu se continua cu musculatura ventriculelor. In
ventricule fasciculele muscular, au o dispozitie particulara, cu directie oblic – spiralata,
formand spre varf vartejul inimii (vortex cordis). Reteaua de capilare din miocard vine in
contact intim cu fibrele miocardice.
Epicardul constituie stratul de suprafata al inimii si este format de foita visceral a
pericardului seros.
Scheletul fibros al inimii este format de inele fibroase de la nivelul orificiilor
atrioventriculare, care separa musculatura atriilor de cea a ventriculelor si de inelele
fibroase arteriale de la orificiul aortei si pulmonarei. Pe inelele fibroase se prind
valvulele acestor orificii. La locul unde inelele fibroase atrioventriculare se intalnesc cu
inelul aortic, se afla doua zone bogate in tesut fibros, denumite trigoanele fibroase
12
drept si stang. Scheletului fibros ii apartine si partea membranoasa a septului
interventricular.
Aparatul de conducere al inimii, denumit de asemenea si sistem cardio – vector
sau tesut nodal, asigura din punct de vedere functional automatismul inimii. El este
alcatuit din celule musculare care-si pastreaza caracterele embrionare cu particularitati
microscopic diferite de tesutul miocardic. Tesutul nodal formeaza:
Ø nodulul sinoatrial (Keith – Flack), situate in peretele atrial drept sau santul
terminal, in apropierea orificiului de varsare a venei cave superioare;
Ø nodulul atrioventricular (Aschoff – Tawara), situate pe planseul atriului drept,
langa valve tricuspida si deasupra trigonului fibros drept. Intre nodulul sinoatrial si cel
atrioventricular nu exista o legatura direct, ci stimulul produs se transmite intai
musculaturii atriale si apoi ajunge la nodulul atrioventricular;
Ø fasciculul Hiss pleaca de la nodulul atrioventricular (trunchiul fasciculului), care
este foarte scurt (un centrimetru) si strabate zona de tesut conjunctiv dintre atrii,
ventricule si septul septul membranos interventricular, pana la locul unde incepe partea
muscular a septului interventricular. La aest nivel se imparte in: ramura dreapta si
ramura stanga.
Ø reteaua Purkinje. Ramura dreapta a fasciculului Hiss paraseste septul
interventricular si intra in trabecula septomarginala, iar cu aceasta, in baza muschiului
papilar anterior, de unde trece in trabecule, ajungand sub endocard, unde formeaza
reteaua Purkinje. Ramura stanga ceva mai lata si subendocardica la nivelul septului
interventricular, da o ramura scurta spre baza muschiului papilar anterior si alta mai
lunga, spre cel inferior, dupa care se ramnifica, formand sub endocard reteaua Purkinje
a ventriculului stang fibrele retelei patrund in miocard printre fibrele muscular.
1.1.11 Vascularizatia si inervatia inimii
Inima este un organ bogat vascularizat, aspect conditionat de activitatea ritmica,
neintrerupta a miocardului, care intr-o ora pompeaza in circulatie 400 litri sange, iar in
decurs de o zi 10. 000 litri sange. Activitatea metabolic crescuta a miocardului necesita
deci un mare aport de sange, care se realizeaza prin arterele coronare stanga si
dreapta.
Artera coronara stanga ia nastere din aorta la nivelul sinusului Valsava stang si
dupa un scurt traiect ajungand in santul coronar de aceeasi parte, se bifurca in ramura
interventriculara anterioara din santul cu acelasi nume si ramura circumflexa –
considerata ramura colaterala a coronarei stangi, ajunge prin santul coronar pe fata
13
diafragmatica si da ramuri ventricului stang. Artera coronara stanga vascularizeaza
atriul stang, ventriculul stang in cea mai mare parte, o parte din peretele anterior al
ventriculului drept, invecinata santului interventricular anterior si 2/3 anterioare din
septul interventricular.
Artera coronara dreapta pleaca din sinusul Valsava drept al aortei si ajunge in
santul coronar, prin care trece pe fata diafragmatica, in santul interventricular posterior.
Artera coronara dreapta vascularizeaza atriul drept, ventriculul drept o parte intinsa din
peretele inferior al ventriculului stang, 1/3 inferioara a septului interventricular, nodulul
atrioventricular, partea initiala a fasciculului Hiss si in 60% din cazuri nodulul sinoatrial.
Intre cele doua coronare, anatomic exista anastomoze dar functional legatura
dintre ele este putin eficienta; din aceasta cauza sunt considerate artere terminale.
Venele inimii aduna sangele din perete prin venele mare si mica ale cordului,
care se varsa in sinusul coronar, situate in santul coronar de pe fata diafragmatica.
Sinusul coronar se varsa in atriul drept.
Limfaticele se gasesc in toate straturile peretelui. Ele dreneaya limfa spre
reteaua subepcardica, care de aici trece in ganglionii mediastinali anteriori.
Inervatia inimii este realizata de ramuri simpatice si parasimpatice ale plexului
cardiac. In plexul cardiac se afla si cellule ganglionare, cele mai multe fiind pe peretele
posterior al atriilor si venind in relatie cu tesutul nodal. Plexul cardiac este format dintr-
un plex superficial, situate ventral de arcul aortic si la bifurcatia trunchiului arterei
pulmonare si un plex profund, cuprins intre arcul aortic si bifurcatia traheii. Fibrele
simpatico ale plexului inerveaza miocardul si vasele inimii, iar cele parasimpatice
inerveaza preponderant nodulii sinoatrial si atrioventricular. Functional, simpaticul
accelereaza bataile inimii si dilata arterele coronare, in timp ce parasimpaticul rareste
bataile inimii ai produce vasoconstrictia coronarelor. Fibrele sensitive, cele mai multe
simpatice, sunt numeroase in epicard si endocard.
1.1.12 Pericardul
Pericardul este un sac fibroseros care adaposteste inima.
Pericardul fibros (tunica fibroasa) formeaza stratul extern al pericardului, care se
fixeaza cu baza pe centrul tendinos al muschiului diafragm, iar varful se continua cu
tesutul conjunctiv din adventicea vaselor mari ale inimii.
Pericardul seros (tunica seroasa) are o structura asemanatoare cu pleura si
peritoneul si este format dintr-o foita sau lama parietala si o alta visceral. Foita parietala
14
inveleste suprafata interna a pericardului fibros si se continua la baza inimii cu cea
visceral, care formeaza stratul extern al peretelui cardiac, denumit si epicard. La locul
de reflectare a foitei visceral pe vasele mari, unde se continua cu cea parietala, se
formeaza doua sinusuri pericardice (transvers si oblic). Sinusul transvers este delimitat
anterior de trunchiul arterei pulmonare si aorta, posterior de fata anterioara a atriilor si
superior de artera pulmonara dreapta. Sinusul oblic, situat baza inimii, este cuprins intre
venele pulmonara dreapta si cele stangi si se termina in fund de sac in apropierea
sinusului transvers.
Cavitatea pericardica este spatiul virtual dintre foita parietala si cea visceral.
Suprafata celor doua foite este umectata de o lama fina de lichid pericardic, care
inlesneste alunecarea in timpul activitatii inimii.
1.2 Notiuni de fiziologie a inimii
Inima poate fi considerata ca fiind constituita dintr-un sistem electric, care
genereaza ritmic impulsuri contractile si dintr-un sistem mecanic care reactioneaza la
aceste impulsuri prin contractii ritmice. Pentru ca inima sa-si poata efectua functia de
pompa, este necesar sa existe o corelatie perfecta intre activitatea electrica si cea
mecanica.
1.2.1 Propietatile fiziologice ale miocardului
Miocardul este, din punct de vedere structural, un muschi striat care poseda o
serie de propietati functionale comune si altor tesuturi, dar si unele propietati specific.
Propietatile functionale fundamentale ale miocardului sunt:
Ø ritmicitatea sau automatismul este propietatea cordului de a se contracta
ritmic ca urmare a unor impulsuri contractile generate in interiorul sau. Acest lucru este
demonstrat de faptul ca inima “bate” si dupa denervare sau scoaterea ei din organism.
Ritmicitatea este asigurata de structure specializate, care genereaza impulsuri
contractile dand ritmul inimii: nodulul sinoatrial impima ritmul sinusal (72 batai/minut),
nodulul atrioventricular imprima ritmul nodal ( 40 batai/minut ) si fasciculul Hiss imprima
ritmul idioventricular (20 – 25 batai/minut).
Ø conductibilitatea este propietatea miocardului si in special a tesutului
nodal de a transmite unda de excitatie generata la nivelul nodulului sinoatrial. De la
nodulul sinoatrial unda de depolarizare se propaga in miocardul atriilor, generand
sistola atriala, apoi ajunge la nivelul nodulului atrioventricular, de unde prin fasciculul
Hiss si reteaua Purkinje se propaga la miocardul ventricular, generand sistola
ventriculara.
15
Ø excitabilitatea este propietatea miocardulul de a raspunde printr-o
contractie la stimuli adecvati (stimuli cu intensitate prag).
Ø contractilitatea este propietatea miocardului de a se contracta ca urmare a
undei de depolarizare descarcate ritmic din nodulul sinoatrial. Forta de contractie a
inimii depinde, pana la o anumita limita, de lungimea initiala a fibrei miocardice.
Ø tonicitatea este o problem controversata deoarece notiunea de tonus,
defineste starea de contractie sustinuta prin care un muschi se opune unei intinderi
suplimentare.
1.2.2 Ciclul cardiac sau revolutia cardiaca
Activitatea cardiaca este caracterizata printr-un numar de aproximativ 70
cicluri/minut; prin ciclu sau revolutie cardiac se intelege o contracaie (sistola) si o
relaxare (diastola). Sistola si diastola se desfasoara simultan la nivelul celor doua inimi,
dar contra unor gradiente persionale diferite.
Ciclul cardiac se compune din:
Ø sistola atriala dureaza 0,10 secunde si incepe la nivelul nodulului sinoatrial de
unde se transmite spre orificiul atrioventricular si se produce deschiderea valvulelor
atrioventriculare cupasajul sangelui in ventricule.
Ø diastola atriala dureaza 0.70 secunde, in timpul diastole scade presiunea
intraarteriala si sangele trece din vene in atrii.
Ø sistola ventriculara dureaza 0,30 secunde si incepe odata cu diastole atriala. La
inceput valvulele se inchid si pentru o scurta perioada de timp ventriculii sunt cavitati
inchise. Cand presiunea din ventricule depaseste presiunea din artere, se deschid
valvulele semilunare si se produce ejectia sangelui din ventricule in aorta si artera
pulmonara. Ca urmare a expulziei creste presiunea in artere (125 mmHg in aorta si 28
mmHg in artera pulmonara).
Ø diastola ventriculara dureaza 0,53 secunde; scaderea presiunii intraventriculare
continua si se deschid valvulele atrioventriculare.
Ø diastola generala dureaza 0.40 secunde este comuna atriilor si ventriculelor; in
timpul ei sangele se scurge pasiv din atrii in ventricule.
Manifestarile care insotesc ciclul cardiac sunt: acustice, mecanice si electrice.
1.2.3 Manifestari acustice
Activitatea mecanica a cordului determina zgomote care pot fi auzite daca se aplica
urechea sau un stetoscop in zona precordiala si pot fi inregstrate grapfic daca sunt
16
culese de un microfon si transmise printr-un sistem amplificator unui oscilograf
(fonocardiograma).
In mod obisnuit se aud doua zgomote cardiace:
Ø zgomotul I este prelung, cu tonalitate joasa, este produs, in principal, de
inchiderea valvulelor atrioventriculare si se aude bine in spatiul V intercostal stang pe
linia medioclaviculara (valvula mitrala) si in spatiul VI intercostal drept, parasternal
(valvula tricuspida). Corespunde pe EHG cu varful undei R.
Ø zgomotul II este mai scurt si ascutit, produs de inchiderea valvulelor semilunare
si se aude bine in spatiul II intercostals stang pe valvula pulmonara si in spatiul II
intercostal drept, parasternal. Precede sau urmeaza pe EKG unda T.
Ø zgomotul III perceput mai rar la tineri normali si este produs de vibratiile
determinate de patrunderea brusca a sangelui in ventricule.
1.2.4 Manifestari mecanice
Aceste manifestari sunt:
Ø socul apexian (bataia varfului inimii) este lovitura pe care inima, prin varful ei o
produce asupra peretelui thoracic. Se percepe in spatiul IV – V intercostals stang pe
linia medioclaviculara la fiecare revolutie cardiac.
Ø pulsul aterial reprezinta evacuarea brusca a sangelui din ventriculul stang in
aorta determina expasiunea peretilor aortici care se propaga apoi prin coloana de
sange si la peretii arteriali sub forma unei unde pulsatile care poate fi perceputa la
nivelul orcarei artere periferice comprimate pe un plan dur, osos. Pulsul poate fi
inregistrat grafic rezultand sfigmograma, o curba cu o ramura ascendenta (anacrota) si
una descendenta (catacrota).
1.2.5 Manifestari electrice
Activitatea electrica a cordului se inregistreaza sub forma electrocardiogramei
(EKG). Culegerea variatiilor de potential se face:
Ø unipolar cu un electrod explorator si unul nul;
Ø bipolar cu doi electrozi exploratori.
Derivatiile unipolare ale membrelor se obtin conectand polul pozitiv al
galvanometrului cu un electrod asezat pe rand pe fiecare din cele trei membre (electrod
explorator), polul negativ fiind conectat cu un electrod asezat cat mai departe de inima
si numit electrod indiferent:
Ø aVR – derivatia unipolara a bratului drept;
Ø aVL – derivatia unipolara a bratului stang;
17
Ø aVF – derivatia unipolara a piciorului stang.
Unde „a” simbolizeaza conducerea amplificata, V este un simbol care desemneaza
derivatiile unipolare ale membrelor, iar literele R (right = dreapta), L ( left = stanga) si
F(foot = picior) reprezinta prescurtarile unor cuvinte de origine engleza, care arata locul
unde se aplica electrodul explorator.
Derivatiile precordiale sunt derivatii unipolare care inregistreaza diferentele de
potential din regiunile miocardice situate sub electrodul explorator.
Amplitudinea deflexiunilor este mai mare decat in derivatiile membrelor, deoarece
electrodul este asezat mai aproape de inima.
Punctele de explorare sunt in numar de sase, iar derivatiile primesc ca simbol litera
V:
Ø V1 – extremitatea interna a celui de al IV – lea spatiu intercostal drept;
Ø V2 – extremitatea interna a celui de al IV – lea spatiu intercostal stang;
Ø V3 – la jumstatea distantei dintre V1 si V4;
Ø V4 – in spatiul al V – lea intercostal pe linia medio-claviculara stanga;
Ø V5 – in spatiul al V – lea intercostal pe linia axilara anterioara;
Ø V6 – in spatiul al V – lea intercostal pe linia axilara mijlocie.
V1 si V2 exploreaza ventriculul drept, V3 si V4 exporeaza septul interventricular, iar
V5 si V6 ventriculul stang. Electrozii sunt fixati de torace cu o curea.
Derivatiile bipolare standard ale membrelor sunt:
Ø DI – electrodul negativ este conectat cu bratul drept, iar cel pozitiv este conectat
cu bratul stang;
Ø DII – electrodul negativ este conectat cu bratul drept, iar cel poyitic este conectat
cu piciorul stang;
Ø DII – electrodul negativ este conectat cu bratul stang, cel pozitiv cu piciorul
stang.
Pentru efectuarea electrocardiogamei, asistenta medical trebuie sa pregateasca
bolnavul si aparatul de EKG. Bolnavul se va afla in pozitie de decubit dorsal, relaxat
fizic si psihic. In sala de examinat temperatura trebuie sa fie de 20oC. tegumentele vor fi
degresate cu alcool sanitar, iar electrozii pusi in contact cu membrele pe regiuni lipsite
de pilozitate, prin intermediul unor fasii de panza udate cu solutie salina (clorura sau
bicarbonate de sodiu).
Aparatul se pune in contact cu sursa de current, se controleaza functionarea, se
fixeaza electrozii si se procedeaza la inregistrare.
18
Dupa examen se retrag electrozii si se curata. Pentru fiecare bolnav se noteaza
numele, varsta, profesia, diagnosticul clinic, daca a luat medicamente care pot influenta
EKG.
Electrocardiograma normal prezinta o serie de deflexiuni (unde), segmente si
intervale (anexa 4). Deflexiunile se numesc P, QRS si T. segmentele sunt portiuni de
traseu cuprinse intre: PQ si ST, iar intervalele sunt portiuni de traseu care cuprind unde
si segmente PQ si QT.
Unda P reprezinta procesul de depolarizare atriala. Are o forma rotunjita si obisnuit
este pozitiva. Dureaza 0,08” – 0.11” si are o amplitudine de 1 – 2,25 mm.
Intervalul PQ sau PR (dupa cum complexul ventricular incepe cu Q sau R)
corespunde activitatii atriale si timpului de conducere atrio-ventricular. Dureaza 0,12” –
0.21”. Este mai scurt in tahicardie si mai lung in bradicardie (anexa 5).
Complexul QRS reprezinta activarea ventriculara. Se mai numeste si faza initiala
sau rapida. Prima deflexiune pozitiva se desemneaza cu R, iar prima deflexiune
nugativa cu Q. cand complexul ventricular este alcatuit dintr-o singura unda negativa,
aceasta se noteaza cu Q. durata complexului este de 0,6” – 0,10”in derivatiile
membrelor si de 0,6” – 0,11” in derivatiile precordiale. Cand se depasesc aceste valori
exista o tulburare de conducere.
Segmental ST si unda T reprezinta procesul de repolarizare ventriculara.
Segmental ST este de obicei iyoelectric si rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei
izoelectrice.
Unda T corespunde retragerii undei de excitatie din ventriculi. Este rotunjita si de
obicei pozitiva. Segmentul ST si unda T constituie faza terminal a ventriculogramei.
Sfarsitul undei T marcheaza sfarsitul sistolei ventriculare, iar intervalul T – P reprezinta
diastole electric.
Electrocardiograma este o metoda grafica precisa si simpla care reflect fidel
activitatea miocardului, permitand uneori chiar localizarea leziunii. In practica este foarte
utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm, tulburarilor de conducere (blocur de
ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicatiei cu
unele droguri. Electrocardiograma nu da indicatii asupra compensarii sau
decompensarii cordului, asupra etiologiei si prognosticului cardiopatiilor.
19
CAPITOULUL II
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
2.1 Definitie
Termenul de insuficienta cardiaca (IC) folosit prima oara de Vacquez in 1913
provoaca si astazi probleme de definire si incadrare.
IC este un diagnostic functional care se refera la indeplinirea in sistemul circulator a
functiei de pompa a inimii. Aceasta face ca IC sa fie facuta in termenii unei functii
alterate, adica sa fie o definire fiziopatologica. Nu exista posibilitatea definirii simple a IC
folosind un singur criteriu clar de flux, volum, debit sau presiune, ci aceasta poate fi
facuta numai respectand criteriile clinice si fizopatologice clasice.
Clasic IC este definita ca un sindrom clinic datorat incapacitatii inimii de a asigura
debitul circulator necesar activitatii metabolice tisulare sau necesar acoperirii nevoilor
de O2 ale tesuturilor.
In ultimii ani diferiti autori, respectand definitia generala clasica, adauga unele
precizari. Astfel Bounhoure (1988) precizeaza „in conditiile unei intoarceri venoase
corecte” ; Braunwald adauga „... sau realizeaza asigurarea debitului cu pretul unor
presiuni diastolice excesive” ; sau Gherasim, in Tratatul de medicina interna, specifica
faptul ca inima nu este capabila „sa preia si/sau sa trimita cantitatea de sange
necesara...”. Aceste precizari atrag atentia asupra posibilitatii mentinerii unui debit
corespunzator in conditiile unei alterari a umplerii ventriculare.
In concluzie se poate accepta ca definitie a IC urmatoarea formulare: IC este
sindromul clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator
necesar acoperirii necesitatilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit
cu pretul unei cresteri a presiunilor de umplere a cordului.
Aceasta definitie fiziopatologica poate fi transformata in una clinica, utila practic,
prin precizarea caracterelor sindromului clinic. Astfel, IC este sindromul clinic
caracterizat prin semne de staza (pulmonara sau/si sistemica) si debit cardiac scazut,
aparut in cele mai multe cazuri in evolutia unei boli cardiace. Societatea Europeana de
Cardiologie solicita pentru diagnosticul IC respectarea a trei conditii, din care primele
doua sunt obligatorii:
Ø prezenta simptomelor sau semnelor clinice caracteristice la efort sau in repaus;
Ø prezenta unor elemente obiective de disfunctie cardiaca in repaus;
20
Ø raspuns la terapia specifica.
Cel de al treilea criteriu se aplica in cazul in care unul din primele doua este
necloncudent.
Pe scurt, IC este disfunctia cardiaca simptomatica fie prin manifestari de debit
cardiac scazut sau inadecvat, fie prin manifestari de staza pulmonara sau sistemica.
2.2 Epidemiologie
Insuficienta cardiaca reprezinta modalitatea posibila de evolutie finala a oricarei
suferinte care intereseaza cordul. Data fiind incidenta mare in lumea moderna a
sugerintelor cardiace rezulta si frecventa mare cu care este intalnita IC.
In 1985 Killip aprecia ca la o mortalitate generala de 10%, intre 1% si 1,8%
persoane decedeaza prin IC, ceea ce inseamna o pondere de 10 – 20% intre cauzele
de deces. Evaluand datele studiului Framingham, Smith calculeaza o incidenta medie
de 3,7% pe an pentru barbati si 2,5% pentru femei, mentionand ca in functie de varsta
incidenta se dubleaza pentru fiecare decada, incepand de la 45 la 75 de ani.
Se poate aprecia ca IC afecteaza intre 3 si 5% din populatia de peste 65 de ani,
fiind pentru toate varstele mai frecventa la barbati.
Urmarind in timp prevalenta IC in populatia generala se remarca o crestere
progresiva a ei in ultimele decenii. Aceasta se datoreaza pe de o parte cresterii
sperantei de viasa, adica cresterii ponderii in populatie a varselor inaintate, la care se
intalneste mai frecvent IC, pe de alta parte tratamentului mai eficient al cardiopatiilor,
care pot mai frecvent ajunge in stadiul de IC si mentinerii mai indelungate in viata prin
tarepeutica moderna a bolnavilor cu IC.
Un studiu realizat in Danemarca in 1996 pe un grup populational urban arata o
prevalenta a IC de 1,3% in lotul 40 – 50 de ani, 12,1% in cel de 60 – 69 de ani si 28,7%
in cel peste 70 de ani, din acestea insuficienta severa reprezentand respectiv 0,15%,
3,8% si 19%. Un studiu al cohortei de la Framingham arata o scadere a incidentei IC
atat la barbati cat si la femei in decadele succesive din 1950 – 1959 pana in 1990 –
1999. Astfel incidenta la barbati scade in decadele extreme de la 0,63% la 0,56%, iar la
femei de la 0,42% la 0,33%. Daca la barbati scaderea este relativ neimpotanta, la femei
ea se apropie de o treime, ceea ce se explica prin tratamentul mai eficace al
hipertensiunii arteriale, principalul factor etiologic la femei, fata de infarctul miocardic,
principalul factor etiologic la barbati. Tratamentul eficace al infarctului nu scade
incidenta IC, ci eventual ar putea sa o creasca.
21
In ceea ce priveste mortalitatea, ea a fost analizata separat pe sexe la 30 zile, 1 an
si 5 ani dupa diagnostic. In decada 1990 – 1999 pentru barbati ea a fost de 11,28% si
59%, iar pentru femei de la 10%, 24% si 45% pentru duratele dupa diagnostic
mentionate. Fata de aceleasi date in decada 1950 – 1959 se remarca o scadere a
mortalitatii la barbati la 5 ani dupa diagnostic de la 70% la 50%, iar la femei de la 57%
la 45%, ceea ce reprezinta o scadere cu aproximativ 12% din valoarea initiala pe
decada. Mortalitatea insa se mensine in medie peste 50% la 5ani, dovada a gravitatii
bolii.
Evolutia formei acute a IC poate fi reversibila cu conditia ca elementul cauzal sa fie
tranzitor dar, de regula, evolutia IC este progresiva in timp catre deces. Mortalitatea IC
se apreciaza ntre 15% si 35% pe an, in functie de gravitate si etiologie, dar practic
totalitatea autorilor apreciaza o supravietuire mai mica de 50% la 5 ani in insuficientele
severe.
2.3 Etiopatogenie
Insuficienta cardiaca poate sa apara secundar afectarii organice sau functionale a
oricarei stucturi cardiace, deci prin boli ale miocardului, endocardului si pericardului prin
defecte ale integritatii anatomice a acestor structuri sau prin suprasolicitari
extracardiace ale inimii. In analiza cauzelor care conduc la decompensarea cordului
trebuie deosebiti facori primari si factori agravanti sau precipitanti. Factorii cauzali
primari sunt starile morbide cardiace sau extracardiace care se afla la originea aparitiei
defectului de functie cardiaca, in timp ce factorii precipitanti intervin relativ brusc, printr-
o actiune relativ rapida, in agravarea tulburarii functionale cardiace. Aceasta distinctie
are in primul rand o valoare clinica si terapeutica: factorii agravanti sunt de regula
reversibili, evidentierea si corectarea lor fiind un obiectiv terapeutic major; factorii
cauzali actionand un timp indelungat, sunt mai greu corectabili sau corectia lor, in
momentul constituirii IC, este mai putin eficienta.
Orice factor cauzal pentru a putea duce la aparitia IC trebuie sa fie destul de intens
sau sa actioneze destul de mult timp pentru a depasi sau a epuiza mecanismele de
compensare care tind la mentinerea echilibrului hemodinamic.
2.3.1 Factorii cauzali
Indiferent de multitudinea lor factorii cauzali primari ai IC actioneaza prin trei
mecanisme principale:
Ø suprasolicitarea pompei cardiace, prin rezistenta crescuta (postsarcina) sau prin
volum crescut (presarcina);
22
Ø scaderea contractilitatii si/sau eficientei contractiei;
Ø perturbari ale umplerii cordului (de origine cardiaca).
a) Suprasolicitarea fizica a pompei presupune ca, cel putin in faza initiala,
contractilitatea miocardica este normala, dar ca sarcina la care este supus cordul acut
sau cronic, depaseste posibilitatile sale. Indepartarea cauzei duce teoretic la disparitia
IC. Aceasta afirmatie este valabila in suprasolicitarile acute. In suprasolicitarile cronice
se dezvolta in timp mecanisme compensatorii ale caror consecinte sunt numai partial
reversibilie si care conduc progresiv la alterarea contractilitatii - asa numita insuficienta
cardiaca disdinamica, adica IC prin disfunctie miocardica secundara suprasolicitarii
pompei.
Supraincarcarea cordului apare prin creserea fie a rezistentei pe care trebuie sa o
invinga pompa, fie a volumului pe care trebuie sa-l puna in circulatie. In ambele cazuri
defectul poate sa rezide un cord sau in afara lui si sa fie organic sau functional.
Suprasolicitarile de rezistenta de origine cardiaca organice sunt reprezentate de
stenozele cailor de circulatie intracardiaca a sangelui, in primul rand a structurilor
valvulare, iar in cele functionale de obstructia functionala a acelorasi cai. In toate aceste
situatii apare un gradient de presiune intrecavitatea presttenotica si cea posttenotica,
pompa asigurand circulatia cu pretul dezvoltarii unei presiuni mult crescute, care sa
permita depasirea obstacolului.
Suprasolicitarea de rezistenta de origine extracardiaca cuprinde cresterile
presionare, de orice cauza, dintr-un sector al circulatiei, respectiv sistemic sau
pulmonar. Sunt cuprinse hipertensiuniile arteriale sistemice si pulmonare, primitive si
secundare. Tot in aceasta categorie se include si hipervascozitatea sanguina.
Suprasolicitarile prin volum presupun ca pentru a asigura un debit adecvat
necesitatilr, pompa trebuie sa vehiculeze o cantitate mai mare de sange. Cauzele
cardiace sunt reprezentate de insuficientele valvulare, in care un volum suplimentar de
sange este impins retrograd si sunturile intracardiace, in care un sector de circulatie
este supraincarcat cu volumul ce trece prin comunicarea anormala. Cauzele
extracardiace cuprind toate situatile cu hipervolemie eficienta sau intoarecere venoasa
crescuta.
b) Scaderea contractilitatii grupeaza toate situatile de suferinta a miocardului
secundare unor cauze cunoscute (ischemie, inflamatie, toxice, imune, nutritionale,
metabolice) sau necunoscute (cardiomiopatii primitive). In aceasta categorie se
incadreaza si alterarea contractilitatii secundare unei suprasolicitari mecanice prelungite
care se supraadauga an producerea IC prin solicitarea fizica a pompei.
23
Scaderea eficientei pompei poate aparea si in conditiile unei contractilitatii normale
prin scaderea masei miocardice, dissinergii de contractie, modificari ale geometriei
cavitatilor ( inclusiv dilatari excesive), tulburari in transmiterea sau formarea stimulului.
In aceste situatii (cu exceptia scaderii masei musculare) apare o pierdere de lucru
mecanic prin destinderea unor zone miocardice datorita asincroniei de excitatie sau
contractie.
Ca exemplu se poate cita IC secundara infarctului miocardic. In aceasta situatie IC
poate aparea acut, ca urmarea reducerii brutale a masei contractile miocardice sau de
poate dezvolta in timp, cronic, ca urmare a proceselor de remodelare cardica secundare
necrozei, cu modificarea geometriei cavitatii. In aceste situatii defectul primar este de
contractilitate, deci exista o disfunctie miocardica sistolica. In aceste conditii propietatile
diastolice fiind normale cordul se dilata si apare secundar acestui proces o scadere a
compliantei prin deplasarea spre dreapta pe o curba normale a relatiei volum/presiune.
Deci in aceste afectiuni practic exista o disfunctie mixta sistolica si diastolica, cea
primara fiind cea sistolica.
c) Perturbarile umplerii cordului duc la scaderi ale debitului si insuficienta
circulatorie. Cauzele extracardiace sunt de regula acute (hipovolemie, vasodilatatie
generalizata, pneumotorax cu supapa etc.) si genereaza isuficienta circulatorie (soc),
dar nu insuficienta cardiaca. Cauzele cardiace de umplere deficitara reprezinta un
mecanism particular de geneza a IC, deseori asociat. El apare prin alterari ale
miocardului cu scaderea complialiantei acestuia (boli infiltrative, fibroza, hipertrofie), ale
endocardului (fibroelastoza) sau ale pericardului (revarsat lichidian, fibroza – cu sau
fara calcificari). Umplerea deficitara poate sa apara si tumori intracardiace (inclusiv
trombi) sau stenoze ale orificilor venoase sau atrioventriculare.
Ca exemple in aceasta categorie se poate cita amiloidoza cardica, hemocoratoza,
hipertrofiile miocardice. Toate aceste afectiuni duc la scaderea compliantei miocardice
cu disfunctie diastolica, cu functie sistolica eventual normala si IC. Pericardita
constrictiva, revarsatul pericardic nu permite expansiune unui miocard cu propietati
normale si astfel produc IC zisa hipodiastolica. Tumorile cardiace cu obstructia orificilor
atrioventriculare (mixon, tromb) sau stenoza mitrala sau tricuspida produc IC prin
umplere dificila a ventriculilor.
In afara acestor cauze organice deficit de umplere poate sa apara si functional in
tahiaritmiile severe cu scurtarea diastolei.
Asocierea de mecanisme. Practica arata ca diversi factori se pot asocia in aparitia
IC la acelasi bolnav. De exemplu, un bolnav cu infarct miocardic, cu reducerea
24
masei miocardice si disfunctei sistolice poate face o tulburare paroxistica de ritm cu
scuratarea diastolei si umplere deficitara; rezulta astfel, o insuficienta cardiaca prin
mecanisme asociate. La fel, un bolnav cu stenoza mitrala si insuficienta cardiaca
stanga (dar nu insuficienta ventriculara stanga) prin afectarea mecanica a umplerii
ventriculului stang face insuficienta cardiaca dreapta de tip suprasolicitare ventriculara,
secundar cresterii presiunii in circulatia pulmonara.
2.3.2 Factorii agravanti si precipitanti
La un bolnav care actioneaza un factor primar cauzal de IC, acesta poate sa apara
sau nu in functie de intensitatea si durata de actiune a factorului respectiv.
Aparitia IC, in caz ca nu exista, sau agravarea ei daca exista, se afla sub influenta
unor factori cu actiune imediata numiti factori precipitanti.
Mecanismul de actiune al factorilor precipitanti se suprapune pe cel al factorilor
cauzali, unii factori incadrati in ambele categorii.
Factorii precipitanti se carcacterizeaza prin faptul ca sunt de regula reversibili sau
corectabili si se suprapun peste actiunea factorului primitiv cauzal al IC. Ei pot fi cardiaci
sau necardiaci.
1. Dintre factorii precipitanti cardiaci fac parte:
Ø inflamatiile miocardice (miocardite) care pot duce la decompensarea unei
valvulopatii sau a altei leziuni; se incadreaza aici miocardita reumatismala, virala etc.;
Ø endocarditele agraveaza IC prin remanieri valvulare secundare, miocardita de
insotire, febra, anemie etc.;
Ø factori toxici miocardici, ca de exemplu alcoolul, care deprima suplimentar
contractilitatea, pe fondul unor leziuni cardiace preexistente;
Ø factori medicamentosi inotrop negativi (de exemplu beta – blocante, blocanti ai
canalelor de calciu, antiaritmie, citostatice) care induc sau agraveaza iatrogen IC;
Ø ischemia miocardiaca, ce deprima contractilitatea si poate determina
decompensarea unor leziuni preexistente odata cu varsta;
Ø tulburarile de ritm sau de conducere, care pot afecta functia cardiaca prin
scurtarea diastolei cu reducerea umplerii (tahicardii), pierderea pompei atriale, dilatatie
excesiva (bradicardii), asincronism atrioventricular sau al contractiei ventriculare,
accentuarea ischemiei sau inducerea acesteia prin cresterea consumului de oxigen
miocardic si reducerea perfuziei coronariene;
Ø defectele mecanice brusc aparute, ca de exemplu rupturi de valve, cordaje sau
miocard.
25
2. Factorii precipitanti extracardiaci sunt fie factori care supraincarca cordul, fie care
il pun in conditii mai dificile de lucru. In aceasta categorie se includ:
Ø cresterile presionare sistemice sau pulmonare suplimentare sum sunt accidente
embolice pulmonare sau puseuri hipertensive sistemice;
Ø cresterile volemice in: sarcina, unele boli endocrine, medicatie ce induce retentie
hidrosalina, perfuzii etc.;
Ø sindroamele hiperkinetice de orice origine, ca: stari febrile, sindroame anemice
cronice sau acute (sangerari, operatii), hipertiroidie, suprasolicitari psihice etc.;
Ø nerespectare prescriptiilor medicale la un bolnav cu IC reprezinta probabil cel
mai comun factor intalnit in practica, dar ultimul care trebuie afirmat, numai dupa
excluderea celorlalti.
In judecarea aparitiei unei IC acute sau recente instalate, la un bolnav cu o
cardiopatie cunoscuta compensata sau chiar considerat sanatos, este obligatorie
cautarea activa a factorilor precipitanti a caror corectare poate duce la compensare. De
exemplu, o tulburare paroxistica de ritm poate induce IC la un cardiac compensat sau
chiar la un sanatos. Corectarea tulburarii de ritm restabileste compensarea cardiaca.
Desigur si factorii precipitanti se pot asocia. De exemplu o stare febrila poate fi insotita
de o tulburare de ritm sau o miocardita poate fi la originea unei aritmii; in aceste conditii
evident ambii factori se asociaza in precipitarea IC. In toate cazurile cu IC este
necesara o atenta urmarire si corectare a tuturor factorilor posibili precipitanti la un
acelasi bolnav.
2.4 Clinica insuficientei cardiace
Manifestarile clinice ale insuficientei cardiace sunt consecinta debitului cardiac
insuficient si/sau ale stazei retrograde, care au repercursiuni asupra functiei si
morfologieie rinichilor, plamanilor, ficatului, creierului si a celorlalte organe. La
dezvoltarea manifestarilor de insuficienta cardiaca contribuie si unele din mecanismele
compensatoare, in special retentia de apa si sare si cresterea activitatii simpatice.
Manifestarile cinice ale insuficientei cardiace sunt subiective si obiective, cardiace si
extracardiace. Repercursiunile insuficientei de pompa asupra functionarii principalelor
organe si asupra hemodinamicii pot fi detectate cu ajutorul unor exlorari functionale
specifice, care, in situatii limita, devin indispensabile diagnosticului functional.
Manifestarile clinice difera, in primul rand, in functie de localizarea insuficientei de
pompa, stanga, dreapta sau globala si, in al doilea rand, in functie de rapiditatea
26
instalarii acestora si de timpul scurs de la aparitia lor, respectiv, daca insuficienta
cardiaca este acuta sau cronica: dar mai intervin si alti factori.
2.5 Forme clinice
2.5.1 Insuficienta cardiaca stanga
Semnele si simptomele insuficientei cardiace stangi sunt generate de staza
venoasa pulmonara si debitul sistolic scazut si au ca expresie clinica extrema, pe de o
parte, edemul pulmonar acut si socul cardiogen pe de alta parte, dispneea de efort.
Cauze:
Ø hemodinamice: hipertensiunea arteriala severa, infarctul miocardic, stenoza
aortica, insuficienta aortica;
Ø metabolice si inflamatorii: ischemia miocardica, miocardita.
Cauza principala este dispneea, data de cresterea presiunii capilare pulmonare
peste 18 mmHg. In timp se produce rigidizarea capilarelor pulmonare, iar apoi transudat
si edem interstitial, ca in formele severe sa apara edemul pulmonar acut.
In functie de intensitatea efortului la care debuteaza insuficienta cardiaca se imparte
in patru clase (anexa 5):
I) Dispnee la eforturi exceptionale;
II) Dispnee la eforturi obisnuite;
III) Dispnee la eforturi mici;
IV) Dispnee de repaus.
Dispneea de repaus imbraca doua aspecte:
Ø dispneea paroxistica din astmul cardiac;
Ø dispneea paroxistica din edemul pulmonar.
Astmul cardiac debuteaza frecvent noaptea cu criza brutala de dispnee polipneica,
cu respiratie superficiala si senzatie de sufocare. Dispneea il obliga pe pacient sa
adopte pozitie de ortopnee. Pacientul prezinta tuse cu expectoratie spumoasa, rozata,
aerata. Criza se termina brusc, in urma a cateva chinte de tuse.
Edemul pulmonar acut reprezinta forma cea mai severa de dispnee de repaus, fiind
datorat unei cresteri brutale si mari a presiunii capilare pulmonare, cu atranssudare de
lichid de interstitiu si alveolele pulmonare.
Dispneea este foarte intensa, asociata cu agitatie si anxietate, bolnavul este
ortopneic, polipneic, de regula palid si acoperit de transpiratii, expectoreaza o sputa
abundenta, spumoasa, alba sau rozata. La auscultatie se evidentiaza raluri
27
subcrepitante si crepitante care urca de la baze catre varfurile pulmonare odata cu
regresiunea crizei si scade la remisiune.
Alte semne ale insuficientei cardiace stangi:
Ø tuse;
Ø hemoptizie;
Ø astenie;
Ø respiratie Cheyne – Stokes.
2.5.2 Insuficienta cardiaca dreapta
Similar insuficientei cardiace stangi, manifestarile clinice ale insuficientei cardiace
drepte se datoreaza scaderii debitului cardiac si stazei venoase retrograde, dar din
cauza patului venos sistemic mare si a faptului ca peresiunea este normala in venele si
capilarele pulmonare, este mult mai bine tolerata. Insuficienta cardiaca izolata este
consecinta cordului pulmonar cronic sau acut, a stenozei mitrale, a bolilor cardiace
congenitale si, rar, a valvulopatiilor drepte castigate sau a altor cauze.
Simptome
1) Dispneea datorita insuficientei cardiace drepte este rara. Dispneea se produce,
de regula, in fazele terminale ale bolii si se datoreaza scaderii extreme a debitului
cardiac, cu irigatia insuficienta a muschilor respiratori, hipoxemiei si acidozei
metabolice. Bolnavii sunt cianotici si, de regula, confuzi si au o permanenta sete de aer.
Dispneea, care poate fi insotita de ortopnee, se poate datora unei disfunctii ventilatorii
de tip restrictiv, ca urmare a unui hidrotorax sau ascite voluminoase ce comprima
plamanii. Cand cauza insuficientei cardiace drepte este o afectiune bronhopulmonara,
dispneea pe care o provoaca aceasta preceda decompensarea si, de regula, se
accentueaza odata cu aparitia ei, spre deosebire de dispneea din insuficienta cardiaca
stanga sau din stenoza mitrala, care diminueaza cand survine insuficienta ventriculara
dreapta.
2) Oboseala si senzatiile de slabiciune si/sau greutate in membrele inferioare se
datoreaza, ca si in insuficienta cardiaca stanga, debitului cardiac mic cu formare de
produsi de metabolism anaerobi. Tratamentul diuretic poate contribui la aparitia sau
accentuarea acestor simptome.
3) Ameteala si sincopele pot surveni in timpul efortului si se datoreaza hipoperfuziei
cerebrale, ca urmare a incapacitatii ventriculului drept de a-si creste suficient debitul;
ele pot aparea si in absenta unei insuficiente contractile, daca obstructia din fata VD
28
este severa (stenoza pulmonara stransa), la fel ca in cazul VS (stenoza aortica
stransa).
4) Simptolele digestive se datoreaza, in special, stazei venoase abdominale, cu
congestia ficatului si edemului tractului gastrointestinal. Hepatomegalia de staza
destinde capsula Glison si este, din aceasta cauza, un timp dureroasa, apoi devine
indolora (fibroza cu ficat putin distensibil). Bolnavul se plange de dureri in epigastru si
spre dreapta sau de senzatie de greutate epigastrica, uneori accentuate la efort.
Anorexia, greata, varsaturile, balonarile abdominale postprandiale si constipatia se
datoreaza edemului mucoasei, inactivitatii si, in parte, ascitei. In insuficientele grave, de
regula preterminal, pot aparea dureri abdominale difuze si balonari abdominale, insotite
ocazional, de scaune sanguinolente, datorita perfuzei intestinale compromise (debit
cardiac mic, vasoconstrictie) si infarctizarilor la nivelul venulelor. Anorexia, greata si
varsaturile se pot datora digitalei sau altor medicamente, iar scaunele sanguinolente se
pot datora ulceratiilor intestinale provocate de clorura de potasiu sau clorotiazida.
5) Oliguria este consecinta scaderii perfuziei renale si a cresterii reabsorbtiei de apa
si sare si este mai exprimata in perioada de formare a edemelor si terminal. Staza
venoasa din micul bazin poate accentua sau face manifeste fenomenele de prostatism
(congestia prostatei). Nicturia este frecventa.
Examenul fizic
La examenul fizic general bolnavii cu insuficienta cardiaca dreapta apar, de regula
cianotici.
1) Cianoza provocata de insuficienta ventricului drept are, de obicei, un mecanism
periferic, datorandu-se extragerii crescute de O2 de catre tesuturi. Numai in cazurile
care evolueaza cu debit cardiac extrem de redus, de obicei terminale, cianoza are si o
componenta centrala si atunci se insoteste de hipoxemie arteriala. Din cauza ca
insuficienta cardiaca dreapta este cel mai adesea urmarea unei afectiuni
bronhopulmonare, care determina hipoxemie arteriala sau, uneori, a unei afectiuni cu
scurtcircuit dreapta – stanga, ea se asociaza frecvent cu o cianoza centrala care nu se
datoreaza insuficientei cardiace; cand aceasta apare cianoza se accentueaza.
2) Casexia cardiaca survine in stadiile inaintate sau terminale ale insuficientei
cardiace drepte sau globale cu evolutie lunga. Se datoreaza asocierii mai multor factori.
Unii determina malnutritie: anorexie cu ingestie redusa de alimente, varsaturi, absortie
diminuata de aminoacizi si grasimi prin mucoasa intestinala edematiata si, ocazional,
pierderi de proteine in cazul enteropatiei exsudative. Pot exista pierderi de proteine prin
evacuari repetate de colectii lichidiene si, ocazional, prin urina, iar ficatul de staza si
29
hipoperfuzat sintetizeaza proteine in cantitate insuficienta. In afara de aceasta, la acesti
bolnavi metabolismul total poate fi crescut, ca urmare a travaliului marit al muschilor
respiratori, a unei hipertrofii cardiace masive (stenoza aortica, hipertensiune veche) si a
prezentei unei stari subfebrile. Uneori casexia cardiaca sugereaza o tumoare maligna
sau o alta boala consumptiva.
3) Febra sau subfebra pot fi provocate, uneori, de insuficienta cardiaca dreapta sau
globala severa, dar, cand exista, cel mai adesea se datoreaza altor cauze.
Venoconstrictia cutanata excesiva poate ingreuna termoliza si sa determine cresteri ale
temperaturii pana spre 38oC, care dispar odata cu recompensarea hemodinamica.
Ascensiunile termice mai mari de 38oC nu se datoreaza insuficientei cardiace.
4) Icterul franc de oricine hepatica apare mai ales in insuficienta cardiaca dreapta
instalata acut, dar poate fi prezent si in cea cronica severa, mai ales daca exista si
insuficienta tricuspidiana. Subicterul este mai frecvent, iar o hiperbilirubinemie
subclinica este foarte frecventa. Datorita stazei venoase si hipoperfuziei ficatului,
excretia bilirubinei este perturbata si ea se acumuleaza in sange; hiperbilirubinemia
este atat de tip direct, cat si de tip indirect. Ocazional, exista un grad de colestaza
intrahepatica (trombi biliari). Un subicter si, mai rar, un icter franc pot fi expresia unei
hemolize extravasculare, datorita unui infarct hemoragic, de regula pulmonar; in acest
caz hiperbilirubinemia este de tip indirect. Din cauza disfunctiei hepaticeacest icter prin
mecanism prehepatic poate aparea dupa infarcte relativ mici, care altfel nu l-ar fi
produs.
5) Examenul cordului poate fi ingreunat in cazul emfizemului pulmonar, al unui edem
parietal important sau a prezentei de lichid in pericard sau pleura. Cu putine exceptii,
exista o marire a VD ale carui pulsatii se pot palpa sub apendicele xifoid. Dilatatia VD
lipseste in unele forme de cardiomiopatii restrictive, in pericardita constrictiva, stenoza
tricuspida si inca cateva situatii rare. La auscultatie, semnul cel mai caracteristic este
„galopul protodiastolic drept”, care se aude cel mai bine la baza apendicelui xifoid si/sau
pe marginea stanga a sternului in spatiile intercostale IV si V in timpul unei inspiratii
profunde. Daca insa complianta VD este foarte redusa, la fel ca in cazul suflului de
insuficienta tricuspidiana, galopul ventricular dreptnu se accentueaza in inspiratie,
deoarece debitul transtricuspidian nu crste semnificativ. Ca si in cazul ventriculului
stang si in ventriculul drept se poate produce un zgomot III anormal, in absenta unei
disfunctii sistolice, daca complianta ventriculului drept este diminuata sau un zgomot III
patologic de debit in caz de insuficienta tricuspidiana, comunicatie interatriala sau
insuficienta pulmonara importanta. Suflul de insuficienta tricuspidiana functionala se
30
datoreaza dilatatiei ventriculului drept si poate disparea odata cu recompensarea
hemodinamică, el se intensifică în timpul inspiraţiei profunde dacă ventriculul drept este
compliant. Suflul de insuficienta tricuspidiana organica diminueaza odata cu instalarea
insuficientei ventriculului drept.
Se mai pot asculta semnele bolii de baza, iar in cazurile in care insuficienta VD este
urmarea hipertensiunii pulmonare se pot decela semnele acesteia, accentuarea
componentei pulmonare a zgomotului II si, uneori, prezenta pulsatiilor parasternale in
spatiile II – III intercostale stangi ale arterei pulmonare dilatate. Un galop atrial drept se
aude mai frecvent in cazul in care insuficienta hemodinamica se prodece la un VD cu
complianta scazuta. Tahicardia este cvasi constanta dar fibrilatia atriala este rara in
insuficienta cardiaca dreapta izolata. Uneori coexista un hidropericard, a carui
patogenie este identica cea a edemului. Deoarece, de regula, este putin abundent si se
dezvolta lent, nu are implicatii hemodinamice si nu modifica notabil rezultatul
examenului fizic al cordului.
6) Examenul vaselor sanguine este, uneori, decisiv pentru diagnosticul clinic. Pulsul
arterial si presiunea sanguina nu sunt caracteristice pentru insuficienta cardiaca
dreapta, in schimb distentia venelor sistemice si caracterele pulsului venos sunt
specifice. Din cauza stazei venoase presiunea din AD creste si se transmite retrograd
provocand distensia venelor sistemice. Venele de pe fata dorsala a mainilor raman
turgescente si cand acestea, ridicate progresiv, ajung la nivelul unghiului Louis, iar
jugularele nu se aplatizeaza odata cu ridicarea trunchiului. Metoda cea mai buna de a
aprecia cresterea presiunii venoase este observarea pulsului venos la nivelul jugularei
interne, care, neavand valvule, se comporta ca un tub manometric. La bolnavii cu staza
ampitudinea maxima a pulsului jugular intern se situeaza mai sus si, uneori, chiar in
pozitie sezand sau in otostatism. La efort, jugularele nu se micsoreaza ca la normali ci
se destind suplimentar, iar in inspiratie profunda, in loc sa se aplatizeze pot deveni mai
turgescente.
7) Hepatomegalia este urmarea stazei venoase si preceda formarea edemelor, daca
ICD nu survine la un bolnav cu ciroza atrofica preexistenta. Initial este dureroasa,
spontan si la palpare si reductibila odata cu recompensarea hemodinamica, dar devine
indolora, ferma si ireductibila in cazurile vechi. Necroza centrolobulara din ID severa
poate provoca icter, hipertransaminazemie si insuficienta hepatocelulara. In caz de
insuficienta tricuspidiana ficatul poate prezenta expansiuni sistolice.
31
8) Spenomegalia survine la aproximativ 20% din bolnavii cu ICD cronica si se
datoreaza congestei pasive a venei splenice. De obicei coexista cu o fibroza sau ciroza
hepatica si este ferma si indolora cand devine palpabila.
9) Edemul subcutanat din ICD este un semn tardiv si apare mai ales in formele
cronice. In patogenia lui intervin mai multi factori si aparitia sa nu se coreleaza bine cu
nivelul presiunii venoase sistemice. Edemul este precedat de o retentie hidrosalina de 4
– 5 litri inainte de a deveni manifest si se acumuleaza in partile declive, unde presiunea
hidrostatica este mai mare. Din acesta cauza edemele se formeaza mai intai in
regiunea sacrata la bolnavii care stau in pat. Inisial edemul membrelor inferioare
dispare dupa repausul din cursul noptii, dar cu progresia bolii edemul devine
permanent, se extinde spre partile superioare ale corpului si se pot generaliza. Edemele
vechi si voluminoase se complica cu celuluita fibrozanta, pahidermie si pigmentari
cutanate, iar fisurile tegumentelor devin poarta de intrare a infectiilor, ulceratiile
vindecandu-se greu daca edemul persista.
10) Ascita din ICD se dezvolta, in general, mai tarziu dupa aparitia edemelor. Se
datoreaza cresterii presiunii atat in venele hepatice cat si in cele peritoneale. In
producerea ascitei intervine o permeabilitate capilara crescuta. Ascita apare mai usor la
bolnavii cu o afectare hepatica preexistenta. La bolnavii cu crestere marcata din AD
ascita poate preceda aparitia edemelor. In patogenia ei poate interveni si scaderea
coloidosmotice a proteinelor plasmatice care survine in ID veche.
11) Examenul pulmonar poate oferi date privind etiopatogenia ICD izolate, frecvent o
afectiune bronhopulmonara sau a celei secundare unei afectiuni a inimii stangi. Uneori
ICD este cauza aparitiei unui hidrotorax uni- sau bilateral.
2.5.3 Clasificarea insuficientei cardiace drepte
1) Insuficienta cardiaca dreapta acuta – cord pulmonar acut cu debut brutal avand
drept cauza embolia pulmonara prosusa prin migrarea unui trombus, dintr-o tromboza
venoasa profunda sau interventie chirurgicala, in abdomen.
Insuficienta cardiaca dreapta acuta are un debut brutal, violent cu durere precordiala
cu caracter coronar. Apare dispnee care este intensa, superficialaa, tahicardie, spute
hemoptoice, uneor soc sau doar hipotensiune arteriala.
2) Insuficienta cardiaca dreapta cronica – expertii OMS definesc cresterea presiunii
cardiace ca hipertrofie si insuficienta cardiaca dreapta consecutiva unei afectiuni care
altereaza functia si structura plamanilor
2.6 Diagnosticul pozitiv si diferential
32
In cazul insuficientei cardiace cu tablou clinic complet diagnosticul pozitiv este
evident, iar cel diferential aproape inutil.
Preteaza la diagnosticul diferential:
Ø dispneea paroxisica izolata, in special astmul cardiac, care poate fi confundata
cu dispneea paroxistica din boli respiratorii;
Ø hemoptizia cardiaca necesita excluderea altor cauze de hemoptizie; hemoptizia
este rareori o manifestare izolata, astfel incat diagnosticul se face in context;
Ø hepatalgia si simptomele digestive ale insuficiantei cardiace drepte pot sugera o
suferinta abdominala, dar evidentierea stazei hepatice permite diagnosticulS
Ø retentia hidrosalina generalizata poate sugera o alta cauza, cum ar fi cea renala
sau hepatica, cu atat mai mult cu cat insuficienta cardiaci poate produce insuficienta
renala functionala, iar staza hepatica cronica ciroza cardiaca;
Ø staza pulmonara (focar de raluri subcrepitante) poate preta la diagnostic
diferential cu o pneumopatie cand este unilaterla, dar contextul clinic permite usor
diagnosticul. Nu trebuie omis insa ca bolnavii cu insuficienta cardiaca pot face
complicatii pulmonare, ca suprainfectii sau embolii, care dau modificari auscultatorii si
hemoptizie, similare cu cele gasite in pneumopatiile acute.
2.7 Complicatii, evolutie, prognostic
Complicatiile insuficientei cardiace sunt multiple si afecteaza prognosticul bolii. Ele
se datoreaza:
Ø scaderii debitului cardiac si perfuziei insuficiente a unor organe;
Ø stazei in cavitatile cardiace si in sistemul venos;
Ø bolii de baza sau unor suferinte intercurente;
Ø tratamentului.
Scaderea debitului cardiac poate duce la insuficienta functionala a unor organe
(rinichi, ficat, creier) sau, in conditiile unor leziuni vasculare coexistente, la tromboze cu
necroza (infarct mezenteric, tromboza cerebrala, tromboza coronara).
Staza predispune la tromboze intracavitare sau venoase, cu embolii sistemice sau
pulmonare, in functie de teritoriul de tromboza. Emboliile pulmonare, mai ales cele mici
si recurente, sunt o cauza des ignorata de agravare a insuficientei cardiace sau de
inductibilitate a acesteia.
Staza hepatica prelungita poate duce in timp la ciroza hepatica de origine cardiaca.
Staza pulmonara micsoreaza capacitatea de aparare locala si favorizeaza infectiile
bronhopulmonare.
33
Aritmiile si moartea subita sunt complicatii frecvente si grave. Ele se datoreaza unor
factori multiplii: boala de baza cauzatoare de insuficienta cardiaca, dilatatia cardiaca cu
intinderea fibrelor miocardice, hipoxia prin leziuni coronare, stimularii simpatice si
nivelurilor serice ridicate ale catecolaminelor, tulburarile electrolitice de regula
secundare tratamentului diuretic, alte tratamente care modifica proprietatile
electrofiziologice ale tesutului excitoconductor si fibrelor de lucru. Orice tip de aritmie
poate aparea in insuficienta cardiaca, dar frecvente si grave sunt aritmiile ventriculare.
Aritmiile agraveaza evolutia insuficientei cardiace. Rezultatele tratamentului antiaritmic
sunt modeste si efectele secundare ale medicatiei depasesc uneori beneficiul obtinut.
Aritmiile ventriculare grave (tahicardia ventriculara si fibrilatia ventriculara) au o
gravitate deosebita, iar moartea subita reprezinta unul din modurile frecvente de sfarsit
al acestor bolnavi.
Tratamentul digitalic, cel diuretic, cel vasodilatator induc adesea efecte secundare
care complica evolutia insufuicientei cardiace.
Evolutia insuficientei cardiace este in ansamblu progresiva, mortalitatea la cinci ani
fiind apreciata in jur de 50%. Viteza evolutiei depinde de factorii cauzali, momentul
diagnosticului si tratamentul aplicat.
Principalii factori de apreciere a prognosticului sunt:
Ø factorii cauzali;
Ø factorii precipitanti;
Ø momentul diagnosticului;
Ø complianta bolnavului.
2.8 Tehnici de diagnostic
Mai multe teste diagnostice sunt folosite de rutina pentru a confirma sau exclude
diagnosticul de IC (anexa 6). Testele diagnostice sunt de obicei cele mai sensibile
pentru decelarea pacientilor cu IC si FE redusa. Constatarile diagnostice sunt adeseori
mai putin pronuntate la pacientii cu ICFEP. Ecocardiografia este cea mai utila metoda
pentru evaluarea disfunctiei sistolice si diastolice.
2.8.1 Electrocardiograma
O electocardiograma (ECG) trebuie efectuata la fiecare pacient cu suspiciune de
IC. Modificarile electocardiografice sunt obisnuite la pacientii suspectati ca avand IC
(anexa 7). Un ECG anormal are o valoare pedictiva scazuta pentru prezenta IC. Daca
ECG-ul este perfect normal, IC in special cu disfunctie sistolica, este improbabila
(<10%).
34
2.8.2 Radiografia toracică
Radiografia toracica este o componenta esentiala in conturarea diagnosticului in IC.
Ea permite aprecierea congestiei pulmonare si poate arata cauze importante pulmonare
si toracice de dispnee. Radiografia toracica (in doua incidente) este utila pentru
detecatarea cardiomegaliei, congestiei pulmonare si acumularii de lichid pleural, si
poate arata prezenta bolii pulmonare sau infectiei care a cauzat sau a contribuit la
dispnee (anexa 8). In afara congestiei, constatarile sunt predictive pentru IC doar in
contexul semnelor si simptomelor tipice. Cardiomegalia poate fi absenta nu doar in IC
acuta, dar si in cea cronica.
2.8.3 Teste de laborator
O evaluare diagnostica de rutina a pacientilor cu IC suspectata include o
hemoleucograma completa (hemoglobina, leucocite, plachete), electroiti serici,
creatinina serica, rata de filtrare glomerulara (RFG), glicemia, teste functionale hepatice
si sumarul de urina. Teste aditionale trebuie luate in calcul in functie de tabloul clinic
(anexa 9). Anolmalii hematologice sau electolitice marcate sunt neobisnuite in IC utoara
sau moderata netratata, desi o anemie usoara, hiponatremie, hiperkaliemie si functie
renala redusa sunt obisnuite, in special la pacientii tratati cu diuretice si terapie cu
IECA/BRA/antagonisti de aldosteron. Monitorizarea de laborator adecvata este
esentiala in timpulinitierii, titrarii si etapelor de urmarire la pacientii care primesc terapie
medicamentoasa pentru IC.
2.8.3.1 Peptidele natriuretice
Concentratia plasmatica a peptidelor natriuretice reprezinta un biomarker util in
diagnosticul IC si in managementul pacientilor cu IC cronica confirmata. Exista dovezi in
favoarea folosirii lor pentru diagnosticcare, stadializarea si luarea decizilor de
internare/externare si identificarea pacientilor la risc pentru evenimente clinice. Dovezile
pentru folosirea lor pentru monitorizarea si ajustarea terapiei medicamentoase sunt mai
putin clar stabilite. O concentratie normala la un pacient netratat are o mare valoare
predictiva negativa si face ca IC sa fie o cauza improbabila a simptomelor. Acest
lucrupoate avea un rol important in asistenta primara. Niveluri crescute ale peptidelor in
ciuda tratamentului optim arata un prognostic prost.
Masurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) si N-terminal pro-BNP(NT-proBNP) au
fost introduse ca instrumente de diagnostic si management al IC. Ele cresc ca raspuns
la cresterea stresului peretelui miocardic. De obicei nivelurile mai scazute se gasesc la
pacientii cu functie sisatolica VS prezervata. Nu exista o valoare cut-off recunoscuta
pentru niciunul dintre cele doua peptide natriuretice dozate in mod obisnuit pentru
35
diagnosticul IC in departamentul de urgenta. Datorita perioadei de injumatatire relativ
lunga a peptidelor ntariuretice, schimbari abrupte ale presiunii de umplere VS pot sa nu
fie reflecatate de modificari rapide ale peptidelor. Alte conditii diferite de IC asociate cu
valori crescute ale peptidului natriuretic sunt: hipertrofia VS, tahiradia, incarcarea
ventriculara dreapta, ischemia miocardica, hipoxemia, disfunctia renala, varsta
avansata, ciroza hepatica, sepsis-ul si infectia.
Obezitatea si tratamentul pot scadea nivelurile peptidului natriuretic. Peptidele
natriuretice pot fi de asemenea utile in aprecierea prognosticului inainte de externarea
din spital si monitorizarea eficientei terapiei IC.
2.8.3.2 Troponinele
Troponina I sau T trebuie dozata la pacientii cu IC suspectata cand tabloul clinic
sugereaza un sindrom corionarian acut (SCA). O crestere a troponinelor cardiace indica
necroza miocitelor si, daca este indicat, posibilitatea revascularizarii trebuie avuta in
vedere si efectuat un plan diagnostic adecvat. O crestere a troponinei poate aparea si in
miocardita acuta. Cresteri usoare ale troponinelor sunt frecvent intalnite in IC severa
sau in timpul episoadelor de decompensare IC la pacienti fara dovezi de ischemie
miocardica datorita SCA si in situatii cum ar fi sepsis-ul. Un nivel crescut al troponinei
reprezinta un marker de prognostic puternic in IC mai ales in prezenta unor peptide
natriuretice crescute.
2.8.3.3 Markeri neurohormonali
IC este insotita de o crestere a altor diferiti markeri neurohormonali (norepinefrina,
renina, aldosteron, endotelina, argininvasopresina). Desi utila in cercetare, evaluarea
activarii neuroendocrine nu este necesara pentru scopuri diagnostice sau prognostice la
fiecare pacient in parte.
2.8.4 Ecocardiografia
Termenul de cardiografie este folosit la toate tehnicile de imagistica cardiaca legate
de ultrasunete, incluzand Doppller continuu si pulsat, Doppler color si imagistica prin
Doppler fisular (TDI). Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului de IC si/sau
disfuunctie cardiaca este obligatorie si trebuie efectuata la scurt timp dupa suspiciunea
diagnostica de IC. Ecocardiografia este larg dispobibila, rapida, noninvazina si sigura si
ofera informatii extinse despre anatomia cardiaca (volume, geometrie, mase) miscarea
peretilor si functia valvulara. Investigatia ofera informatii esentiale despre etiologia IC. In
general, un diagnostic de IC trebuie sa includa o ecocardiograma. Cea mai practica
masuratoare a fuctiei ventriculare pentru diferentierea pacientilor cu disfunctie sistolica
si a pacientilor cu functie sistolica prezervata este FEVS (normal >45-50%). Acest cut-
36
off este într-un fel arbitrar. FEVS nu este sinonima cu indicele de contractilitate pentru
ca este strans dependent de volume, presarcina, postsarcina, frecventa cardiaca si
functia cardiaca si functia valvulara. Volumul bataie poate fi mentinut prin dilatare
cardiac si volume crescute.
2.8.5 Teste imagistice non-invazive aditionale
La pacientii la care ecocardiografia de repaus nu a oferit informatii adecvate si la
pacientii suspectati de BCI, imagistica non-invaziva ulterioara poate include imagistica
prin rezonanta magnetic cardiac (RMC), CT cardiac sau imagistica cu radionuclizi.
2.8.5.1 Imagistica prin rezonanta magnetic cardiac
RMC este o tehnica imagistica non-invaziva, foarte exacta, reproductibila pentru
aprecierea volumelor ventriculare stang si drept, functiei globale, miscarii regionale a
peretilor, grosimii miocardice, maselor si tumorilor miocardice, valvelor cardiace,
defectelor congenital si afectiunii pericardice. A devenit standard de aur de precizie si
reproductibilitate pentru evaluarea volumelor, maselor si miscarii peretilor. Folosirea
agentilor de contrast paramagnetici cum ar fi gadolinium poate aduce dovada
inflamatiei, infiltrarii si cicatricei la pacientii cu infarct, miocardita, pericardita,
cardiomiopatii, boli infiltrative si de deposit. Limitarile includ costul, disponibilitatea,
pacientii cu disritmie si dispositive implantabile si intoleranta pacientilor.
2.8.5.2 Explorarea CT
La pacientii cu IC diagnosticul non-invaziv al anatomiei coronariene poate fi valoros
si ajuta in luarea deciziilor privind angiografia coronariana. Angiografia CT poate fi
considerata la pacientii cu probabilitate pretest scazuta sau intermediara pentru BCI si
un test de efort sau de imagistic de stres echivoc. Demonstrarea ateroscrelozei la
examenul CT confirma BCI dar nu implica in mod necesar ischemia.
2.8.5.3 Ventriculografia radionuclidica
Ventrulografia radionuclidica este recunoscuta ca o metoda cu acuratete relativa de
determinare a FEVS si, de cele mai multe ori realizata in contextul scintigramei
miocardice de perfuzie, furnizand informatii legate de viabilitate si ischemie. Are o
valoare limitata in evaluarea volumelor sau indicilor mai subtili ai functiei sistolice sau
diastolice.
2.8.6 Teste functionale pulmonare
Masuratorile functiei pulmonare au o valoare limitata in diagnosticul IC. Totusi
aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau excluderea cauzelor respiratorii de
dispnee si evaluarea contributiei potentiale a bolii pulmonare la dispneea pacientului.
37
Spirometria de rutina evalueaza extinderea bolii obstructive a cailor aeriene. Prezenta
congestei pulmonare poate influenta rezultatul testelor. Gazele sanguine sunt normale
in IC cronica bine compensata. O reducere a saturatiei arteriale a oxigenului trebuie
saconduca la cautarea altor diagnostice. Testul de efort este util pentru evaluarea
obiectiva a capacitatii de efort si a simptomelor de efort, cum ar fi dispnea si
fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o metoda simpla, reproductibila,
disponibila, la care se recurge frecvent pentru evaluarea capacitatii de efort
submaximale si a raspunsului la tratament. Un test de efort maximal normal la
unpacient care nu peimeste tratament exclude diagnosticul de insuficienta cardiaca
simptomatica.
Poate fi utilizat un test de efort la bicicleta sau la covor rulant, cu un
protocolmodificat pentru IC cresterea progresiva a efortului. Este de preferat analiza
schimburilor gazoase in timpul efortului deoarece furnizeaza masuratori inalt
reproductibile ale limitarii la efort si face diferentierea intre cauzele cardiace sau
respiratorii de dispnee, evaluand eficienta ventilatorie si avand rol prognostic. Consumul
maxim de oxigen (VO2 maxim) si pragul anaerob sunt indicatori utili pentru capacitatea
functionala a pacientului, iar VO2 maxim si panta VE/VCO2 (raspunsul ventilator la efort)
reprezinta variabile majore de prognostic. Raportul maxim de schimburi gazoase este
un index util pentru gradul de anaerobioza obtinut. Exista totusi o corelatie slaba intre
capacitatea de efort, FE si majoritatea masuratorilor hemodinamice in repaus.
2.8.7 Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)
Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroasa pentru evaluarea pacientilor cu
simptome sugestive pentru aritmii (ex palpitatii sau sincopa) si an monitorizarea
controlului frecventei ventriculare la pacientii cu FA.
Poate detecta si cuantifica natura, frecventa si durata aritmiilor atriale si
ventriculare, precum si episoadele de ischemie silensioasa, care pot cauza sau
exacerba simptomele IC. Episoadele de tahicardie ventriculara nesustinuta (TV)
simptomatice sunt frecvente in IC si se asociaza cu un prognostic prost.
2.8.8 Cateterismul cardiac si angiografia coronariana
Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosticul de rutina si tratamentul
pacentilor cu IC. Investigatiile invazive sunt frecvent indicate pentru elucidarea
etiologiei, pentru obtinerea informatiilor privind prognosticul si, daca este considerata
revascularizarea. Angiografia coronariana trebuie luata in considerare la pacientii cu IC
si istoric de angina de efort sau suspiciune de disfunctie VS ischemica, dupa stop
cardiac si la cei cu profil de risc crescut pentru boala coronariana, si poate fi necesara
38
de urgenta la pacientii selectati cu IC severa (soc sau edem pulmonar acut) si la
pacientii care nu raspund adecvat la tratament. De asemenea, angiografia coronariana
si ventriculografia VS sunt indicate la pacientii cu IC refractara de etiologie
necunoscuta si la pacientii cu semne de regurgitare mitrala severa sau valvulopatie
aortica potential corectabila prin chirurgie.
2.9 Managementul non-farmacologic
2.9.1 Autoingrijirea
Autoingrijirea este o parte a tratamentului IC si poate avea un impact semnificativ
asupra simptomelor, capacitatii functionale, a starii de bine, a morbiditatii si a
prognosticului. Autoingrijirea poate fi definita prin actiuni ce au ca scop mentinerea
stabilitatii fizice, evitarea obiceiurilor ce pot agrava conditia clinica si detectarea precoce
a simptomelor de agravare. Sfaturi importante de autoingrijire in IC sunt prezentate in
(anexa 10). Se recomanda ca personalul medical sa ofere o educatie si consiliere
completa in IC.
2.9.2 Aderenta la tratament
O aderenta buna la tratament s-a dovedit a scadea morbiditatea si mortalitatea si a
imbunatatii starea de bine. Datele din literatura sugereaza ca doar 20-60% din pacientii
cu IC adera la tratamentul farmacologic si non-farmacologicprescris. Date din Euro-
Heart Failure Survery demonstreaza ca o proportie mare din pacienti fie inteleg gresit,
fie au probleme in a-si aminti ca au primit recomandari privind autoingrijirea cum ar fi
instructiuni asupra medicatiei sau dietei. O relatie stransa intre personalul medical si
pacienti, ca si suportul suficient al unei retele sociale active s-a dovedit a imbunatati
adereta la tratament. Este recomandat ca menbrii familiei sa fie invitati saparticipe la
programele educationale si decizia privind tratamentul si ingrijirea.
Pacientii trebuie sa aiba cunostinte adecvate despre tratamentul medical, in special
asupra efectelor, reactiilor adverse si, despre modul de administrare si modificare a
dozelor medicatiei. Aceasta poate fi o problema pentru pacientii cu disfunctie cognitiva.
Pacientii trebuie sa fie constienti ca efectele benefice ale terapiei pot intarzia si sa nu
aiba asteptari nerealiste privind raspunsul initial la tratament. Trebuie explicat ca
efectele adverse sunt frecvent tranzitorii si pot dura luni de zile pana la cresterea
dozelor si evaluarea efectelor complete ale medicamentului. Sunt recomandate
interventiile pentru imbunatatirea aderentei, ele fiind stabilite de furnizorul de servicii
medicale.
2.9.3 Recunoasterea simpomelor
39
Simptomele deteriorarii in IC pot varia considerabil. Pacientii si/sau furnizorii de
servicii medicale trebuie sa invete sa recunoasca simptomele deteriorarii si sa ia masuri
adecvate, cum ar fi cresterea dozei de diuretic prescris si/sau sa contacteze personalul
medical. Dozele flexibile de diuretic bazate pe simptomatologie si echilibrul lichidian
trebuiesc recomandate in limite prestabilite, dupa instructiuni detaliate si educare.
2.9.4 Monitorizarea greutatii
Cresterea in greutate se asociaza frecvent cu agravarea IC si retentia de fluide.
Pacientii trebuie sa stie ca deteriorarea poate aparea si fara crestera in greutate.
Pacientii trebuie sa se cantareasca singuri in mod regulat pentru monitorizarea
modificarilor de greutate, preferabil in cadrul rutinei zilnice. In cazul cresterii neasteptate
in greutate cu >2 kg in trei zile, pacientii isi pot creste doza de diuretic si trebuie sa
alerteze echipa medicala. Riscurile depletiei de volum prin utilizarea excesiva de
diuretic trebuiesc explicate.
2.10 Dieta si nutritia
2.10.1 Aportul de sodiu
Restrictia de sodiu este recomandata la pacientii cu IC simptomatica pentru
prevenirea retentiei de lichide si aportul excesiv de sare trebuie eviatat. Pacientii
trebuiesc educati privind continutul de sare din alimentele obisnuite.
2.10.2 Aportul de lichide
Restrictia de lichide la 1,5-2 l/zi poate fi considerata la pacientii cu simptome severe
de IC, in special cu hiponatremie. Restrictia de lichide de rutina la toti pacientii cu
simptome usoare pana la moderate nu pare sa confere beneficiu clinic.
2.10.3 Alcoolul
Alcool poate avea un efect inotrop negativ si se poate asocia cu cresteri ale
tensiunii arteriale si cu risc de aritmii. Utilizarea excesiva poate fi daunatoare. Aportul de
alcool este limitat la 10-20 g/zi (1-2 pahare de vin/zi). Pacientii cu suspiciune de
cardiomiopatie indusa de alcool trebuie sa se abtina complet de la consumul de alcool.
2.10.4 Reducerea greutatii
Reducerea greutatii la persoanele obeze cu IC (IMC >30 kg/m2) trebuie luata in
considerare pentru a preveni progresia IC, ameliorarea simptomelor si imbunatatirea
starii de bine. In IC moderata si severa reducerea greutatii nu trebuie recomandata de
rutina, deoarece scaderea ponderala neintentionata si anorexia sunt probleme
obisnuite.
2.10.5 Scaderea ponderala neintentionata
40
Malnutritia clinica si subclinica sunt frecvente la pacientii cu IC severa.
Fiziopatologia casexiei cardiace in insuficienta cardiaca este complexa si incomplet
elucidata, dar alterarea metabolismului, aportul alimentar insuficient, scăderea absorţiei
nutriţionale, congestia intestinală şi mecanismele inflamatorii reprezintă factori
importanţi. Caşexia cardiacă este un predictor important al supravieţuirii reduse. Dacă
scăderea ponderală în ultimele 6 luni este > 6g% din greutatea stabilită anterior în lipsa
evidenţelor de retenţie de lichide, pacientul este definit ca fiind caşectic. Statusul
nutriţional al pacientului trebuie evaluat cu atenţie.
2.10.6 Fumatul
Fumatul este un factor de risc cunoscut pentru bolile cardiovasculare. Se
recomanda ca pacientii sa primeasca support si sfaturi si sa fie motivati sa intrerupa
fumatul.
2.10.7 Imunizarea
Vaccinarea pneumococica si vaccinarea anuala antigripala trebuiesc considerate la
pacientii cu IC simptomatica in lipsa contraindicatiilor.
2.10.8 Activitatea si antrenamentul fizic
Sedentarismul este frecvent la pacientii cu IC simptomatica si contribuie la
progresia acesteia. Antrenamentul fizic de rezistenta sau anduranta efectuat in mod
regulat, initial supervizat optimizeaza controlul autonom prin cresterea tonusului vagal si
reducerea activarii simpatico, imbunatatind tonusul muscular, capacitatea
vasodilatatoare si disfunctia endoteliala si scazand stresul oxidative. Programele de
reabilitare cardiac dupa un eveniment cardiovascular sau un episode de decompensare
reprezinta o optiune de tratament eficienta pentru pacientii cu IC. Activitatea fizica
zilnica, moderata si regulata este recomandata la toti pacientii cu IC.
Antrenamentul fizic este recomandat, daca este disponibil, la toti pacientii stabili cu
IC cronica. Nu exista evidente ca antrenamentul fizic trebuie limitat in cazul unor grupe
particulare de pacienti cu IC (etiologie, clasa NZHA, FEVS sau medicatie). Programele
de antrenament fizic par sa aiba efecte similar, fie ca sunt effectuate in spital sau la
domiciliu.
2.10.9 Activitatea sexuala
Problemele sexuale legate de bolile cardiovasculare, tratamentul medical (β
blocante) sau factori psihologici ca fatigabilitatea si depresia sunt commune la pacientii
cu IC. Exista dovezi limitate privind influenta activitatii sexual asupra statusului clinic al
pacientului cu simptomatologie usoara sau moderata. S-a raportata o usoara crestere a
41
riscului de decompensare declansata de activitatea sexual la pacientii cu clasa NYHA
III-IV. Simptolele cardiovasculare, cum ar fi dispneea, palpitatiile sau angina in timpul
activitatii sexual apar rar la pacientii care nu prezinta asemenea simptome la un nivel
moderat de efort. Pacientii trebuiesc sfatuiti sa utilizeze nitroglicerina sublingual, ca
profilaxie a dispneei sau durerii toracice in timpul activitatii sexual. Consilierea
individualizata se recomanda atat pentru pacientii de sex masculine si feminine, cat si
pentru partenerii lor.
2.10.10 Calatoriile
Altitudinile inalte (>1500m) si calatoriile spre destinatii foarte calde si umede
trebuiesc descurajate la pacientii simptomatici. Planificarea unei calatorii trebuie
discutata cu o echipa de IC. Ca o regula, calatoriile aeriene sunt preferate calatoriilor
lungi cu alte mijloace de transport.
2.10.11Tulburarile somnului
Pacientii cu IC simptomatica au frecvent tulburari respiratorii in somn (apnee in
somn centrala sau obstructiva). Aceste conditii se pot asocia cu morbiditatea si
mortalitatea crescute. Scaderea ponderala la persoanele cu obezitate severa,
intreruperea fumatului si abstinenta la consumul de alcool pot reduce riscul si sunt
recomandate.
2.10.12 Depresia si tulburarile de dispozitie
Prevalenta depresiei semnificative clinic s-a dovedit a fi de pana la 20% la pacientii
cu IC si poate fi mult mai mare la pacientii investigati prin metode mai sensibile sau la
pacientii cu IC avansata. Depresia se asociaza cu cresterea morbiditatii si mortalitatii.
Exista dovezi limitate privind metodele de screening si evaluare cat si eficacitatea
interventiilor psihologice si farmacologice la pacientii cu IC. Totusi, screeining-ul
depresiei si initierea tratamentului adecvat trebuiesc considerate la pacientii cu
simptome sugestive. Desi dificil de discutat, este important ca pacientul sa inteleaga
factorii importanti de prognostic. Recunoasterea impactului tratamentului asupra
prognosticului poate motiva pacientii sa adere la recomandarile terapeutice. O discutie
deschisa cu familia poate ajuta in luarea decizilor realiste si informate cu privire la
tratament si planuri viitoare.
2.11 Tratament farmacologic
2.11.1 Obiective in managementul insuficientei cardiace
Scopul diagnosticului si tratamentului IC nu este diferit de cel al altor afectiuni
medicale, si anume, de a reduce mortalitatea si morbiditatea (anexa11). Intrucat
42
mortalitatea anuala a IC este atat de mare, in studiile clinice accentul s-a pus in mod
particular pe aceste obiective finale. Totusi, pentru multi pacienti, in special varstnici,
capacitatea de a duce o viaţă independentă, lipsa simptomelor în exces şi evitarea
spitalizării sunt ţinte care ocazional pot fi echivalente cu dorinţa de a maximiza durata
vieţii. Prevenirea bolii cardiace sau a progresiei sale rămân o parte esenţială a
managementului.
2.11.2 IECA
IECA trebuie utilizati la toti pacienti cu IC simptomatica si FEVS ≤40% daca nu sunt
contraindicati sau nu sunt tolerati. Tratamentul cu un IECA imbunatateste functia
ventriculara si starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru agravarea IC si
creste supravietuirea. La pacientii spitalizati tratamentul cu un IECA trebuie initiat
inaintea externarii. Sunt contraindicati pacientii cu:
Ø istoric de angioedem;
Ø stenoza bilaterala de artera renala;
Ø concentratia potasiului seric >5,0 mmol/L;
Ø creatinina serica >µmol/L;
Ø atenoza aortica severa.
Obiectivul, in absenta problemelor de mai sus este de atingere a dozei tinta bazata
pe dovezi sau a dozei maxime tolerate (anexa12).
2.11.3 Medicatia β-blocanta
Medicatia β-blocanta ar trebui utilizata la toti pacientii cu IC simptomatica si o FEVS
≤40% in lipsa contraindicatiilor sau daca nu este tolerat. Β-blocarea imbunatateste
functia ventriculara si starea de bine a pacientului, reduce spitalizarile pentru agravarea
IC si creste supravietuirea. Cand este posibil, la pacientii spitalizati tratamentul cu un β-
blocant ar trebui initiat cu atentie inainte de externare.
Doza initiala: Bisoprolol 1,26 mg o data pe zi, Carvedilol 3,125-6,25 mg de doua ori
pe zi, Metoprolol CR/XL 12,5-25 mg o data pe zi sau Nebivolol 1,25 mg o data pe zi,
sub supraveghere la pacientii cu decompensare recenta.
2.11.4 Antagonisti aldosteronici
Daca nu este contraindicata sau nu este tolerata, adaugarea unei doze mici de
antagonist de aldosterol trebuie considerata la toti pacientii cu o FEVS ≤35% si IC
simptomatica severa, ex clasa NYHAN III sau IV, in absenta hiperpotasemiei si a
disfunctiei renale semnificative. Antagonistii de aldosteron reduc spitalizarile pentru
agravarea IC si cresc supravietuirea cand se asociaza la terapia existenta, incluzand un
43
IECA. La pacientii spitalizati ce indeplinesc aceste criterii tratamentul cu un antagonist
de aldosteron trebuie initiat inainte de externare.
Tratamentul cu Spironolactona a dus la reducerea RR pentru deces de 30% si la
reducerea RR pentru spitalizari datorate agravarii IC de 35% in medie la 2 ani de la
initierea tratamentului. Spironolactona a imbunatatit de asemenea clasa NYHA. Aceste
beneficii au fost aditionale celor obtinute prin tratament conventional, incluzand un
IECA.
2.11.5 Blocantii receptorilor de angiotensina (BRA)
Daca nu sunt contraindicatii sau nu sunt tolerati BRA se recomanda pacientilor cu
IC si o FEVS ≤ 40% care raman simptomatici in ciuda tratamentului optimal cu IECA si
β-blocant, daca nu primesc si antagonist de aldosteron. Tratamentul cu un BRA
imbunatateste functia ventriculara , starea de bine a pacientului si reduce spitalizarile
pentru agravarea IC. Tratamentul reduce riscul de deces de cauza cardivasculara.
Un BRA este recomandat ca o alternativa la pacientii intoleranti la in IECA. La
acesti pacienti un BRA reduce riscul de deces de cauza cardiovasculara sau
spitalizarile pentru agravarea IC. La pacientii spitalizati tratamentul cu un BRA trebuie
initiat inaintea externarii.
2.11.6 Hidralazina si isosorbid dinitratul (H-ISDN)
La pacientii simptomatici cu o FEVS ≤ 40% combinatia H-ISDN poate fi utilizata ca
o alternativa in cazul intolerantei atat la IECA, cat si la BRA. Asocierea combinatiei H-
ISDN trebuie considerata la pacientii cu simptomatologie persistenta in ciuda
tratamentului cu IECA, β-blocant si BRA sau antagonist de aldosteron. La acesti
pacienti tratamentul cu H-ISDN poate reduce riscul de deces.
2.11.7 Digoxin
La pacientii IC simptomatica si FA, Digoxinul poate fi folosit pentru scaderea ratei
ventriculare rapide. La pacientii cu FA si FEVS ≤ 40% trebuie folosit pentru controlul
frecventei cardiace in aditie la, sau inaintea β-blocantului. La pacientii in ritm sinusal cu,
IC simptomatica si FEVS ≤40%, tratamentul cu Digoxin (in aditie la IECA) imunatateste
functia ventriculara si starea de bine a pacientului, reduce numarul internarilor pentru IC
agravata, dar nu are efect de supravietuire.
Doza de inceput: doze de incarcare a Digoxinului nu sunt in general necesare la
pacientii stabili in ritm sinusal. O singura doza zilnica de intretinere de 0,25mg este
frecvent utilizata la adultii cu functie renala normala. La varstnicii si cei cu disfunctie
renala, o doza redusa la 0,125 sau 0,0625mg o data pe zi trebuie utilizata.
44
2.11.8 Diuretice
Diureticele sunt recomandate la pacientii cu IC si semne clinice sau simptome de
congestie. Diureticele produc scaderea simptomelor si semnelor de congestie
pulmonara si venoasa sistemica la pacientii cu IC.
Diureticele produc activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteron la pacientii
cu simptome usoare de IC si trebuie folosite de obiciei in combinatie cu IECA/BRA.
Doza necesara trebuie ajustata la necesarul individual al pacientului si necesita
monitorizare clinica atenta, in general, diureticul de ansa va fi necesar in IC moderata
sau severa. Un tiazidic poate fi utilizat in combinatie cu diureticele de ansa pentru
edeme rezistente, dar cu atentie pentru a evita deshidratarea, hipovolemia,
hiponatremia, hipokalemia. Este esential a se monitoriza nivelele potasiului, sodiului si
creatinei in timpul terapiei cu diuretic.
Dozele diuretice (anexa 13)
Se incepe cu dozaj mic si creste pana la imbunatatirea clinica a simptomelor si
semnelor de congestie. Doza trebuie ajustata, in special dupa restabilirea greutatii
corporale uscate, pentru a evita riscul disfunctiei renale si deshidratirii. Scopul este de a
mentine „greutatea uscata” cu doza cea mai mica posibila. Ajustarea propriei a dozei de
diuretic bazata pe cantarirea zilnica si a altor semne clinice de retentie a fluidului trebuie
incurajata in ingrijirea pacientului cu IC , nespitalizat.
2.11.9 Alte medicamente folosite pentru tratamentul comorbiditatilor
cardiovasculare la pacientii cu IC
2.11.9.1 Anticoagulante (antagonisti de vitamina K)
Warfarina (un anticoagulant oral alternativ) este recomandata la pacientii cu IC si
FA permanenta, persistenta sau paroxitica fara contraindicatii de anticoagulant. Doza
ajustata antigoagulanta reduce riscul complicatiilor tromboembolice inclusiv AVC.
Warfarina a fost mai eficienta in reducerea riscului de AVC fata de terapia
antiplachetara si este preferata antiplachetare la pacintii cu risc inalt de AVC, ca cei cu
IC. Nu exista dovezi pentru rolul anticoagularii la alti pacientii cu IC exceptand cei cu
proteza valvulara.
2.11.9.2 Agentii antiplachetari
Agentii antiplachetari nu sunt la fel de eficienti ca Warfarina in reducerea riscului
tromboembolismului la pacientii cu FA. In analizele combinate a doua mici trialuri
comparand Warfarina si Aspirina la pacientii cu IC, riscul spitalizarii pentru IC a fost
semnificativ mai mare la pacientii tratati cu Aspirina comparativ cu pacientii tratati cu
45
Warfarina. Nu exista nicio dovada ca ahentii antiplachetari reduc riscul ateroscrelozei la
pacientii cu IC.
2.11.9.3 Inhibitorii reductazei HMG CoA (statine)
La pacientii varstnici cu simptome de IC cronica si disfunctie sistolica cauzata de
BCI, tratamentul cu statine poate fi considerat pentru reducerea spitalizarii de cauza
cardiovasculara. Rosuvastatina nu reduce scopul primar final (moarte de cauza
cardiovasculara, IM sau AVC) sau mortalitatea de orice cauza. Numarul spitalizarilor de
cauze cardiovasculare a fost redus semnificativ.
2.12 Dispozitive si chirurgie
Daca simptomele de IC sunt prezente, conditiile corectabile chirurgical trebuie
detectate si corectate daca este indicat. BCI este cea mai frecventa cauza de IC si este
la 60-70% din pacientii cu IC si FEVS scazuta. In ICFEP, BCI este mai putin frecventa,
dar pote fi detectata pana la jumatate din acesti pacienti. Etiologia ischemica este
asociata cu un risc mai mare de mortalitate si morbiditate.
2.12.1 Revascularizarea la pacientii cu IC
Atat by-passul aorto-coronarian (BPAC) si interventia coronariana percutanta (PCI)
trebuie luate in considerare la pacientii selectati cu IC si PCI. Deciziile privind alegerea
metodei de revascularitare trebuie bazate pe o evaluare atenta a comorbidatilor, riscului
procedural, anatomoia coronariana si evidenta extinderii miocardului viabil in aria care
va fi revascularizata functia VS si prezenta unei boli valvulare semnificativ
hemodinamic.
2.12.2 Stenoza aortica (SA)
Tratamentul medical trebuie optimizat dar fara a intarzia decizia privind interventia
chirurgicala valvulara. Vasodilatorii (IECA, BRA si intrati) pot acuza hipotensiune
importanta la pacientii cu SA sevra si trebuie utilizati cu precautie. Interventia
chirurgicala este recomandata la pacientii eligibili cu simptomele de IC si SA severa.
2.12.3 Regurgitarea aortica (RA)
Interventia chirurgicala este recomandata la toti pacientii eligibili cu regurgitare
aortica severa care au simptome de IC. Functia VS de obicei se amelioreaza dupa
chirurgie, si un stidiu nerandomizat a aratat imbunatatirea supravietuirii comparativ cu
lotul de condrol. Pe de alta parte riscul chirurgical este mai mare la pacientii cu
disfunctie VS mai avansata.
2.12.4 Regurgitarea mitrala (RM)
46
Interventia chirurgicala la pacientii cu IC si regurgitare mitrala severa a dus la
imbunatatirea simptolelor la pacientii selectionati. Interventia chirurgicala trebuie
considerata la pacientii cu RM severa oricand revascularizarea coronariana este o
optiune. Repararea chirurgicala a valvei poate reprezenta o optiune atractiva la pacientii
selectati atent.
2.12.5 Regurgitatrea mitrala organica
La pacientii cu regurgitare mitrala organica severa datorata anormalitatilor
structurale sa afectarii valvei mitrale, dezvoltarea simptomelor de IC este o indicatie
puternica pentru interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala este recomandata la
pacientii cu FEVS >30%.
2.13 Transplantul cardiac
Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru stadiul final al IC. Desi nu au
fost desfasurate trialuri controlate exista un consens ca transplantul, cu conditia aplicarii
criterilor de selectie corespunzatoare, creste semnificativ supravietuirea, capacitatea de
efort, intoarcerea la munca si calitatea vietii comparativ cu tratamentul conventional.
Pacientii cu simptome severe de IC, cu un prognostic scazut si fara o forma alternativa
de tratament trebuie considerati pentru transplant cardiac. Introducerea de tehnici si
tratamente farmacologice mai sofisticate a modificat semnificatia prognostica a
variabilelor traditional folosite pentru identificarea candidatilor pentru transplant cardiac.
Pacientul trebuie bine informat, motivat, stabil emotional si capabil sa respecte
tratamentul medical intensiv. In afara deficitului de donatori cardiaci, principala
provocare pentru transplantul cardiac este prevenirea respingerii alograftului, care este
responsabil pentru un procent considerabil de decese in primul an postoperator.
Evolutia pe termen lung este predominant limitata de consecintele terapiei indelungate
cu imunosupresoare (infectie, HTA, insuficienta renala, malignitate si BCI).
Transplantul cardiac trebuie considerat la pacientii motivati in stadiul terminal de IC,
simptome sevre, fara comorbiditati importante si fara obtiuni de tratament.
Contraindicatiile includ abuz curent de alcool si/sau droguri, lipsa de cooperare
corespunzatoare, boala mentala importanta necorespunzator controlata, cancer tratat
cu remisiune si urmarire mai mica de 5 ani, boala sistemica cu implicare multiorganica,
infectie activa, insuficienta renala semnificativa (clerance creatinina mai mica de 50
ml/minut), rezistente vasculare pulmonare mari ireversibile, complicatii recente
tromboembolice, ulcer peptic nevindecat, evidenta de disfunctie hepatica semnificativa
sau alte comorbiditati importante cu prognostic sever.
47
CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE
SECTIA CARDIOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
Numele G. Prenumele F.
Varsta 64 ani Sex M
Domiciliul: Localitatea Tirgoviste
Strada Nr.
Judetul Dambovita
DATE DESPRE SPITALIZARE
1.Data internarii: anul 2015 luna I ziua 07 ora 8.00
2.Data externarii: anul 2015 luna I ziua 14 ora 12:30
3.Motivele internarii: stare generala moderat alterata, moderata dispnee aparuta in
conditii de efort, palpitatii, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij la
schimbarea pozitiei, astenie, oboseala.
4.Diagnosticul la internare: 1. Insuficienta cardiaca clasa II NYHA.
2.HTA esentiala
3.Obezitate
4.Dislipidemie
48
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA
Situatia familiala: - Nr. copii: 3
Situatia sociala: - Profesia: pensionar
Conditii de locuit: modeste
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA
Nume: G.C. (sotie) Adresa: Targoviste Telefon
Nume: G.P. (frate) Adresa: Targoviste Telefon
ANTECEDENTE
1.Heredo-colaterale: fara importanta, neaga luesul, hepatita, SIDA , T.B.C.si bolile
pulmonare cronice in familie
Personale fiziologice: fara importanta
Personale patologice: hipertensiune arteriala diagnosticata in 2004 si tratata
intermitent
2.Factori de risc legati de modul de viata: fumator, consuma alcool, consuma cafea,
duce regim dezechilibrat de viata.
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 64 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,8°C, G= 79 Kg, I = 170 cm
Se interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta
Tirgoviste la data de 07.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, moderata
dispnee aparuta in conditii de efort, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene,
vertij la schimbarea pozitiei, astenie, oboseala.
Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu
aproximativ o saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata,
cefalee, acufene, fosfene, vertij.si astenie.
Isi administreaza din proprie initiativa tratament cu Enalapril si Propranolol
Sub acest tratament simptomatologia se accentueaza, apare dispnee, semn
ce alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de familie care ii recomanda
internarea
49
PRESCRIPTII MEDICALE
1.Tratament:
Lisinopril, 5 mg, 1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi
Carvedilol 12,5 mg, ½ cp la 12 ore 3,125
Preductal MR, 35mg , 1 cp / zi
Zocor,10 mg, 1 cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg, 1 cp / zi seara la culcare
2.Examinari: hemoleucograma, examen sumar de urina, calcemie, glicemie,
proteinemie, colesterol, HDL colesterol, trigliceride, lipide, uree, acid uric, creatinina,
sideremie, TGP, TGO, VSH, fibrinogen, IDR la PPD, Rx. pulmonar, EKG.
3.Regim: regim hipocaloric, fara grasimi animale, fara oua, fara dulciuri concentrate,
bogat in vegetale si fibre vegetale, hiposodat.
OBSERVARE INITIALA
Situatia la internare:
Inaltime: 170 cm
Greutate: 79 kg
T.A.: 190 /100 mm Hg
Puls 84/min
Temperatura: 36.8° C
Respiratie: 28/min
Vaz: normal
Auz: normal
EXAMEN FIZIC LA INTERNARE
Bolnav de sex masculin in varsta de 64 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,8° C, I = 170 cm, G= 79 Kg, se interneaza in
sectia de Cardiologie a Spitalului judetean la data de 07.01.2015 pentru : stare
generala moderat alterata, moderata dispnee aparuta in conditii de efort, palpitatii,
50
cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij la schimbarea pozitiei,
astenie, oboseala.
Tegumente si mucoase : umede, usoara congestie faciala, elasticitate pastrata,
integre.
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.
Sistem limfoganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem osteo – articular: integru, articulatii mobile, nedureroase la miscarile
active si pasive.
Sistem muscular: normal reprezentat, tonus muscular normal, forta musculara
normala.
Aparat respirator: cai respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal
conformat, ampliatii respiratorii simetrice bilateral, sonoritate pulmonara in limite
fiziologice, stetacustic murmur vezicular prezent, nu se percep modificari
auscultatorii, nr. respiratii = 28 / min.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii
cardiace in limite fiziologice, soc apexian in spatiul V i.c. stang pe linia
medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice AV = 84 / min ; nu se percep sufluri, puls
= 84 / min. TA = 190/100 mmHg
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, carii
dentare multiple, abdomen marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu
miscarile respiratorii, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. dr. si limita inferioara la
2 cm sub rebord, splina nepalpabila, scaun de aspect normal.
Aparat uro-genital: mictiuni fiziologice, loji renale nedureroase la palpare,
rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativa bilateral, organe genitale externe de
aspect normal.
Sistem nervos si organe de simt : acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij,
astenie, oboseala. Sensibilitate, motilitate, reflexivitate in limite normale, nu sunt
semne de iritatie meningeala
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A respira: dependenta, moderata dispnee
2.A manca, a bea: dependenta, apetit diminuat
51
3.A elimina: Independent
4.A se misca: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
5.A dormi, a se odihni: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
6.A se imbraca, a se dezbraca: Independenta
7.A-si mentine temperatura in limite
normale
Independenta
8.A fi curat, a-si proteja tegumentele: dependenta, isi realizeaza cu dificultate
igiena corporala
9.A evita pericolele: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
10.A comunica: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
11.A-si pratica religia: Independenta
12.A se recrea: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
13.A fi util: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala
14.A invata sa-si mentina sanatatea: dependenta, necesita educatie pentru
sanatate
Alergic la: nu
ASPECTE PSIHOLOGICE
1.Starea de constienta: normala
2.Comportament: astenic, anxios
3.Mod de internare: singur salvare familia da altii
4.Particularitati: nu tine cont de prescriptiile medicale si nu respecta regimul prescris
la domiciliu.
52
ASPECTE SOCIOLOGICE
Mod de viata: singur de familie da altul
Mediul (habitat): rural urban da
Ocupatii, loisiruri:
Particularitati:
Probleme sociale:
INTERPRETAREA DATELOR
Din cele 14 nevoi fundamentale, 10 sunt nevoi de dependenta si 4 sunt nevoi de
independent
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
1.Vindecare:
2.Stabilizare, ameliorare: 1. DA 2. DA 3. DA 4. DA.
3.Agravare:
4.Deces:
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
1.Obiective globale Echipa de ingrijire medicala are ca obiective globale acordarea de
ingrijiri generale si specifice in scopul ajutarii bolnavului sa-si recapete autonomia.
2.Obiective specific
sa-i asigur confort fizic, pat cu lenjerie de pat si corp curata
sa-i asigur confort psihic
sa-i asigur un regim igieno-dietetic corespunzator starii clinice
sa-i asigur efectuarea igienei corporale
sa-i asigur efectuarea investigatiilor paraclinice prescrise
sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice
sa-i administrez corect tratamentul prescris
sa-i monitorizez functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie
sa efectuez educatie sanitara privind factorii de risc in imbolnavirile cardiac
53
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL
In aproximativ 7 zile pacientul sa fie externat cu stare generala buna, ameliorat.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
Internarea in spital
Recoltarea analizelor
Externarea din spital
EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE
Bolnav de sex masculin, in varsta de 64 ani se interneaza pe data de
07.01.2015 ora 8.00 in Sectia de Cardiologie a Spitalului Judetean de Urgenta
Tirgoviste pentru: stare generala moderat alterata, moderata dispnee aparuta in
conditii de efort, palpitatii, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij la
schimbarea pozitiei, astenie, oboseala.
Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu
aproximativ o saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata,
cefalee, acufene, fosfene, vertij.si astenie.
Isi administreaza din proprie initiativa tratament cu Enalapril si Propranolol
Sub acest tratament simptomatologia se accentueaza, apare dispnee, semn
ce alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de familie care ii recomanda
internarea
Din examenul clinic pe aparate si sisteme retinem :
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii
cardiace in limite fiziologice, soc apexian in spatiul V i.c. stang pe linia
medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice AV = 84 / min ; nu se percep sufluri, puls
= 84 / min. TA = 190/100 mmHg
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, carii dentare
multiple, abdomen marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu miscarile
respiratorii, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. dr. si limita inferioara la 2 cm sub
rebord,splina nepalpabila, scaun de aspect normal.
54
Se efectueaza urmatoarele investigatii:
Hemograma si formula leucocitara: Hb = 14,9 g%, Ht = 39%,
L = 5.900 /mm3 , N = 48%, M = 24% , limfocite = 26% , E = 2%
Calcemie = 9,23 mg%,
Glicemie = 80 mg%,
Proteinemie = 6,8mg%,
VSH = 12/18 mm,
Fibrinogen =220 mg%,
Colesterol = 390 mg%,
HDL colesterol = 84 mg%
Trigliceride = 385 mg%,
Lipide = 720 mg%
Uree = 25 mg%,
Acid uric 2,18 mg%,
Creatinina = 70 mg%,
TGP = 10 ui,
TGO = 17ui.
Examen sumar de urina = volum urinar = 1800 ml, aspect limpede, densitate
1030, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale
IDR la PPD = negativ,
Radiografie toraco - pulmonara; imagine pulmonara in limite normale , cord
de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat.
EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 84 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga, nu se disting tulburari
de repolarizare.
Se efectueaza tratament cu:
Lisinopril , 5 mg. , 1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi
Carvedilol 12,5 mg, ½ cp la 12 ore
55
Preductal MR, 35mg , 1 cp / zi
Zocor,10 mg, 1 cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg , 1 cp / zi seara la culcare
Evolutie favorabila, se externeaza 1, 2, 3, 4, = ameliorat, cu recomandarile:
tratament conform Rp.,
alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata, bogata in
alimente ce contin fier si vitamine,
interzicerea fumatului
interzicerea consumului de alcool.
interzicerea consumului de cafea
regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna
evitarea sedentarismului
control si tratament cardiac
dispensarizare prin cabinetul medicului de familie
se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
MOD DE EXTERNARE
Mod de externare: singur cu familia da altul
Mijloc de transport: salvare
56
DATA PROBLEMA BOLNAVULUI
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
INTERVENTII EVALUAREAUTONOME DELEGATE
07.01. 2015
Stare generala
moderat
alterata,
moderata dispnee,
cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,
oboseala,
inapetenta
Sa-i asigur confortul psihic si fizic si sa ajut bolnavul sa depaseasca stresul provocat de internare
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i administrez medicatia prescrisa
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i efectuez examene paraclinice
Sa-i masor functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie.
Ajut pacientul sa se instaleze in salon.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isifaca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Pregatesc pacientul pentru ex. radiologic
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg½ cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,1 cp / zi seara la culcare
Conduc pacientul laexamenul radiologic
Efectuez IDR la PPD
Stare generala moderat alterata,moderata dispnee, cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala,inapetenta. I = 170 cm G = 79 kg T = 36,8°C AV = 84 bat/min TA = 190 / 100 mm Hg Resp = 28 / min
Aport hidric = 1500 ml Diureza = 1700 ml Scaun = 1, normal Varsaturi = 0
Rx. pulmonar: imagine pulmonara in limite normale , cord de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior stang bombat.
57
08. 01.2015
Stare generala moderat alterata,
moderata dispnee,
cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,
oboseala,
inapetenta
Sa comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i efectuez examene paraclinice
Sa-i masor functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isifaca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Asigur mentinerea unei bune respiratii
Pregatesc pacientulpentru recoltareaproduselor biologicepenrtru examenele delaborator
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg½ cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,1 cp / zi seara la culcare
Recoltez produsele biologice penrtu examenele de laborator
Stare generala moderat alterata,moderata dispnee,cefalee, acufene, fosfene,vertij, astenie, oboseala,inapetenta
I = 170 cm G = 79 kg T = 36,8°C AV = 84 bat/min TA = 170 / 90 mm Hg Resp = 28 / min
Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1700 ml Scaun = 1, normal Varsaturi = 0
Hemograma si formula leucocitara:Hb = 14,9 g%, Ht = 39%,L = 5.900 /mm3 , N = 48%, M = 24% , limfocite = 26% , E = 2%Calcemie = 9,23 mg%,glicemie = 80 mg%,proteinemie = 6,8mg%,VSH = 12/18 mm/h,fibrinogen =220 mg%,IDR la PPD = negativ,colesterol = 380 mg%,HDL colesterol = 84 mg%Lipide = 720 mg%trigliceride = 385 mguree = 25 mg%,acid uric 2,18 mg%,creatinina = 70 mg%,
58
TGP = 10 ui,TGO = 17ui.examen sumar de urina = volum urinar = 1800 ml, aspect limpede, densitate 1030, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale,
59
09. 01.2015
Mentine aceeasi
stare
generala
modificata
cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,
oboseala,
inapetenta.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii prin adoptarea unei pozitii adecvate in pat
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Ajut pacientul sa adopte o pozitie adecvata in pat pentru ameliorarea respiratiei
Ajut pacientul sa isifaca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Pregatesc pacientul pentru examenul EKG
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg½ cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,1 cp / zi seara la culcare
Conduc pacientul pentru examenul EKG.
Mentine aceeasi staregenerala modificata,cefalee, acufene, fosfene,vertij, astenie, oboseala,inapetenta
I = 170 cm G = 79 kg T = 36,7°C AV = 80 bat/min TA = 160 / 85 mm Hg Resp = 23 / min
Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1600 ml Scaun = 1, normal Varsaturi = 0
EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 84 bat/min, ax electric deviat la stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga.
60
10. 01.2015
Stare
generala
ameliorata,
moderata cefalee,
nu mai acuza
acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie,
oboseala,
apetit capricios.
Sa comunic cu pacientul si sa incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa ajut pacientul sa inteleaga necesitatea efectuarii tratamentului de lunga durata in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isifaca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Explic pacientului necesitatea efectuarii tratamentului de lunga durata in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor cardiace, renale, vasculare, cerebrale si oculare.
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg½ cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,1 cp / zi seara la culcare
Stare generala ameliorata,moderata cefalee,nu mai acuza acufene,vertij mult diminuat,moderata astenie, oboseala,apetit capricios.
I = 170 cm G = 79 kg T = 36,8°C AV = 78 bat/min TA = 150 / 80 mm Hg Resp = 21 / min
Aport hidric = 1800 ml Diureza = 1600 ml Scaun = 1, normal Varsaturi = 0
IDR la PPD = negativ
61
11. 01.2015
Stare
generala
buna,
moderata cefalee,
nu mai acuza
acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie si
oboseala,
apetit reluat.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isifaca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg½ cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,1 cp / zi seara la culcare
Stare generala ameliorata,moderata cefalee,nu mai acuza acufene,vertij mult diminuat,moderata astenie, oboseala,apetit capricios.
I = 170 cm G = 79 kg T = 36,6°C AV = 77 bat/min TA = 140 / 70 mm Hg Resp = 18 / min
Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1600 ml Scaun = 1, normal Varsaturi = 0
62
12. 01.2015
Stare
generala
buna,
discreta cefalee,
nu mai acuza
acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie si
oboseala,
apetit reluat.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie
Ajut pacientul sa isifaca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Instruiesc pacientul in privinta factorilor de risc in bolile cardiace.
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg½ cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,1 cp / zi seara la culcare
Stare generala buna,discreta cefalee,nu mai acuza acufene,vertij mult diminuat,moderata astenie, oboseala,apetit reluat.
I = 170 cm G = 79 kg T = 36,6°C AV = 77 bat/min TA = 140 / 70 mm Hg Resp = 19 / min
Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1500 ml Scaun = 1, normal Varsaturi = 0
63
13.01. 2015
Stare
generala
buna,
discreta cefalee,
nu mai acuza
acufene,
vertij mult diminuat,
moderata astenie si
oboseala,
apetit reluat.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie
Ajut pacientul sa isifaca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Instruiesc pacientul in privinta factorilor de risc in bolile cardiace.
Explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Masor functiile vitale sile consemnez in fisa.
Administrez
Lisinopril, 5 mg. ,1 cp / zi, dimineata
Spironolactona 25 mg ,1 cp / zi p.o.
Preductal MR, 35mg ,1 cp / zi, p.o.
Carvedilol 12,5 mg½ cp la 12 ore p.o.
Zocor,10 mg,1cp / zi, seara
Fenobarbital 100 mg ,1 cp / zi seara la culcare
Stare generala buna,discreta cefalee,nu mai acuza acufene,vertij mult diminuat,moderata astenie, oboseala,apetit reluat.
I = 170 cm G = 79 kg T = 36,6°C AV = 78 bat/min TA = 135 / 75 mm Hg Resp = 20 / min
Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1700 ml Scaun = 1, normal Varsaturi = 0
64
Evolutia este favorabila, se externeaza la 14.01. 2015, 1, 2, 3, 4, = ameliorat, cu recomandarile: tratament conform Rp., alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata, bogata in alimente ce contin fier si vitamine, interzicerea fumatului interzicerea consumului de alcool. interzicerea consumului de cafea regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna evitarea sedentarismului control si tratament stomatologic dispensarizare prin cabinetul medicului de familie se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
65
FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI Nume G Prenume F Anul 2015 Luna 01 Nr. foii de observatie 87 Nr.salon 4 Nr.pat 3
Data 13.02 14.02 15.02 16.02 17.02 18.02 19.02 20.02 21.02 22.02Zile de boala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Resp T.A. Puls T˚ D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 300 160 41˚
30 250 140 40˚
25 200 120 39˚
20 150 100 38˚
15 100 80 37˚
10 50 60 36˚
Lichide ingerateDiurezaScauneDieta
66
MASURAREA PULSULUI
Scop
evaluarea functiei cardiovasculare.
Elemente de apreciat
ritmicitate;
frecventa;
celeritate;
amplitudine.
Locul de masurare
oricare artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan
osos: artera radiala, femurala, humerala, carotida, temporala superficiala, pedioasa.
Materiale necesare
ceas cu secundar;
creion rosu sau pix cu mina rosie.
Interventiile asistentei
pregatirea psihica a pacientului;
asigurarea repausului fizic si psihic 10-15 min;
spalarea pe maini;
reperarea arterei;
fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;
exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor;
numararea pulsatiilor timp de 1 min;
consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de temperatura,
tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta 4 pulsatii;
unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea
curbei;
consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a
caracteristicilor pulsului.
67
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTESECTIA CARDIOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARENumele U Prenumele PVarsta 59 ani Sex MDomiciliul: Localitatea RaciuStrada Nr. Judetul Dambovita
DATE DESPRE SPITALIZARE1.Data internarii: anul 2015 luna I ziua 13 ora 8.00 2.Data externarii: anul 2015 luna I ziua 19 ora 12:303.Motivele internarii: stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu expectoratie seromucoasa, frecvent matinala, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij nesistematizat, astenie, oboseala. 4.Diagnosticul la internare: 1. Insuficienta cardiaca clasa II NYHA
2. HTA esentiala stadiul II3. Dislipidemie
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALASituatia familiala: casatorit Nr. copii: Situatia sociala: - Profesia: agricultorConditii de locuit: modeste
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURANume: U.C. (frate) Adresa: Raciu Telefon Nume: U.P. (frate) Adresa: Raciu Telefon
ANTECEDENTE1.Heredo-colaterale: neaga luesul, hepatita, SIDA , T.B.C.si bolile pulmonare cronice in familie2. Personale fiziologice: fara importanta
3. Personale patologice: HTA diagnosticata in urma cu 3 ani pentru care face tratament intermitent si nu respecta regimul igienodietetic4.Factori de risc legati de modul de viata: fumator a peste 20 tigarete zilnic, consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, consuma grasimi animale in cantitate mare, consuma alimente conservate prin sarare.
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNAREBolnav de sex masculin in varsta de 59 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,9°C, G= 68 Kg, I = 160 cmSe interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta
Targoviste la data de 13.01.2015 pentru : stare generala modificata, moderata
68
dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij nesistematizat, astenie, oboseala.
Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu o saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata, cefalee, acufene, fosfene, vertij si astenie.
Nu se adreseaza medicului de familie, fumeaza in continuare peste 20 tigarete zilnic, consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, consuma alimente conservate prin sarare.
In cursul zilei de ieri simptomatologia se accentueaza, apare dispneea, tusea se accentueaza, semne ce alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de familie si i se recomanda internarea
PRESCRIPTII MEDICALE1.Tratament:
Enap 10 mg, ½ cp.x 2 /zi Nebivolol 5 mg, 2,5 mg/zi Aspenter 75 mg, 1 cp/zi Spironolactona 25 mg, 1 cp/zi Crestor 10mg, 1 cp./ zi Preductal MR 35 mg, 3 cp. / zi ACC 600mg, 1 cp / zi
2.Examinari: hemoleucograma, examen sumar de urina, calcemie, glicemie, proteinemie, colesterol, HDLcolesterol, trigliceride, lipide, uree, acid uric, creatinina, sideremie, TGP, TGO, VSH, fibrinogen, IDR la PPD, Rx. pulmonar, EKG, examen fund de ochi. 3.Regim: regim hipocaloric, hipolipidic, bogat in vegetale si vitamine, hiposodat.
OBSERVARE INITIALASituatia la internare:
Inaltime: 160 cm Greutate: 68 kg T.A.: 200 /110 mm Hg Puls 86/min Temperatura: 36.9° C Respiratie: 29/min Vaz: normal Auz: normal
EXAMEN FIZIC LA INTERNAREBolnav de sex masculin in varsta de 59 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,9° C, I = 160 cm, G= 68 Kg, se interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta Targoviste la data de 13.01.2015 pentru : stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij nesistematizat, astenie, oboseala.
Tegumente si mucoase : umede, congestie faciala, elasticitate pastrata, integre.
Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces, depozite importante de grasime dispuse predominant pe abdomen.
Sistem limfoganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili.
69
Sistem osteo – articular : integru, articulatii mobile, nedureroase la miscarile active si pasive.
Sistem muscular : normal reprezentat, tonus muscular normal, forta musculara normala.
Aparat respirator: tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cai respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice bilateral, sonoritate pulmonara in limite fiziologice, stetacustic murmur vezicular prezent, se percep raluri romflante, nr. respiratii = 29 / min.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii cardiace moderat marita, soc apexian in spatiul VI i.c. stang la 1 cm in afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice AV = 88 / min ; nu se percep sufluri, puls = 88 / min. TA = 200/110 mmHg
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, carii dentare multiple, abdomen marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu miscarile respiratorii, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. drept si limita inferioara la limita rebordului costal stang, splina nepalpabila, scaun de aspect normal.
Aparat uro-genital : mictiuni fiziologice, loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativa bilateral, organe genitale externe de aspect normal.
Sistem nervos si organe de simt : acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala. Sensibilitate, motilitate, reflexivitate in limite normale, nu sunt semne de iritatie meningeala
NEVOI FUNDAMENTALE1.A respira: dependenta, moderata dispnee, tuse cu
expectoratie mucoasa, frecvent matinala2.A manca, a bea: dependenta, apetit diminuat3.A elimina: dependenta, tuse cu expectoratie mucoasa,
frecvent matinala4.A se misca: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala5.A dormi, a se odihni: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala 6.A se imbraca, a se dezbraca: Independenta7.A-si mentine temperatura in limite normale:
independenta
8.A fi curat, a-si proteja tegumentele:
dependenta, isi realizeaza cu dificultate igiena corporala
9.A evita pericolele: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala
10.A comunica: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala
11.A-si pratica religia: Independent12.A se recrea: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala13.A fi util: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala14.A invata sa-si mentina sanatatea: dependenta, necesita educatie pentru sanatateAlergic la: nu
70
ASPECTE PSIHOLOGICE1.Starea de constienta: normala2.Comportament: astenic, anxios3.Mod de internare: singur da salvare familia altii 4.Particularitati:
ASPECTE SOCIOLOGICEMod de viata: singur da de familie altul Mediul (habitat): rural da urban Ocupatii, loisiruri: crescator de viteParticularitati: Probleme sociale: castiga existenta in conditii deosebit de grele de viata
INTERPRETAREA DATELORDin cele 14 nevoi fundamentale, 11 sunt de dependenta si 3 de independent
POSIBILITATI DE EVOLUTIE1.Vindecare: 2.Stabilizare, ameliorare: 1. Da 2. DA 3. DA3.Agravare: 4.Deces:
OBIECTIVE DE INGRIJIRE1.Obiective globale Echipa de ingrijire medicala are ca obiective globale acordarea de ingrijiri generale si specifice in scopul ajutarii bolnavului sa-si recapete autonomia.2.Obiective specific sa-i asigur confort fizic, pat cu lenjerie de pat si corp curata sa-i asigur confort psihic si sa comunic cu pacientul pentru a depasi stresul provocat de internare sa-i asigur un regim igieno-dietetic corespunzator starii clinice sa-i asigur efectuarea igienei corporale sa-i asigur efectuarea investigatiilor paraclinice prescrise sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice sa-i administrez corect tratamentul prescris sa-i monitorizez functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie sa efectuez educatie sanitara privind imbolnavirile cardiace si pulmonare
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVALIn aproximativ 7 zile pacientul sa fie externat cu stare generala buna, ameliorat.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARIIInternarea in spital Recoltarea analizelorExternarea din spital
EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE Bolnav de sex masculin, in varsta de 59 ani se interneaza in Sectia de
Cardiologie a Spitalului Judetean de Urgenta Targoviste la data de 13.01.2015 pentru: stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cefalee predominant occipitala, acufene, fosfene, vertij
71
nesistematizat, astenie, oboseala.Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu o
saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata, cefalee, acufene, fosfene, vertij si astenie.
Nu se adreseaza medicului de familie, fumeaza in continuare peste 20 tigarete zilnic, consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, consuma alimente conservate prin sarare.
In cursul zilei de ieri simptomatologia se accentueaza, apare dispnee, semn ce alarmeaza bolnavul, care se prezinta la medicul de familie care ii recomanda internarea
Se efectueaza tratament cu: Enap 10 mg, ½ cp.x 2 /zi Nebivolol 5 mg, 2,5 mg/zi Aspenter 75 mg, 1 cp/zi Spironolactona 25 mg, 1 cp/zi Crestor 10 mg, 1 cp./ zi Preductal MR 35 mg, 3 cp. / zi ACC 600mg, 1 cp / zi Se efectueaza urmatoarele investigatii: Hemograma si formula leucocitara: Hb = 13,6 g%, Ht = 37%,
L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% , limfocite = 26% , E = 2% Calcemie = 9,30 mg%, glicemie = 85 mg%,
proteinemie = 6,9mg%, VSH = 10/14 mm, fibrinogen =260 mg%, IDR la PPD = negative colesterol = 280 mg%, HDL colesterol = 97 mg% trigliceride = 360 mg%, lipide = 790 mg% uree = 24 mg%, acid uric 4,18 mg%, creatinina = 72 mg%, TGP = 14 ui, TGO = 27ui. examen sumar de urina = volum urinar = 1700 ml, aspect limpede, densitate
1028, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale,
Radiografie toraco - pulmonara; imagine pulmonara in limite normale , cord de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat. EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 88 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga. Examen fund ochi: fund ochi gr. III
Evolutia este favorabila, se externeaza 1, 2,3, = ameliorat, cu recomandarile: tratament conform Rp., alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata interzicerea fumatului interzicerea consumului de alcool. tratament stomatologic regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna
72
dispensarizare prin cabinetul medicului de familie se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
MOD DE EXTERNAREMod de externare: singur da cu familia altul Mijloc de transport: salvare
73
DATA PROBLEMA BOLNAVULUI
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
INTERVENTII EVALUAREAUTONOME DELEGATE
13.01. 2015
Stare generala
modificata,
moderata dispnee
de
efort,
tuse cu expectoratie
mucoasa,
frecvent matinala,
cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,
oboseala.
Sa-i asigur confortul psihic si fizic si sa ajut bolnavul sa depaseasca stresul provocat de internare
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i efectuez examene paraclinice
Sa masor functiile vitale si sa le consemnez in fisa.
Ajut pacientul sa se instaleze in salon.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Asigur mentinerea unei bune respiratii prin adoptarea unei pozitii favorabile in pat.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Pregatesc pacientul pentru ex. radiologic
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Enap 10 mg, ½ cp.x 2 /zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi Nebivolol 5 mg, ½ cp./ zi Crestor 10 mg, 1 cp./ zi Preductal MR 35 mg, 1 cp x 3/ zi ACC 600 mg, 1 cp / zi
Aspenter 75 mg1 cp / zi
Conduc pacientul la examenul radiologic
Efectuez IDR la PPD.
Stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala.
I = 160 cm G = 68 kg T = 36,9°C AV = 86 bat/min TA = 200 / 110 mm Hg Resp = 29 / min
Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1800 ml Scaun =1, normal Varsatura = 0
Radiografie toraco – pulmonara imagine pulmonara in limite normale , cord de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat.
74
14. 01.2015
Stare generala
modificata,
moderata dispnee
de
efort,
tuse cu expectoratie
mucoasa,
frecvent matinala,
cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,
oboseala.
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i efectuez examene paraclinice
Sa-i masor functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Hidratez pacientul in vederea mentinerii unei temperaturi optime si in vederea fluidifierii secretiilor bronsice
Pregatesc pacientul pentru recoltarea produselor biologice pentru examenele de laborator
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Enap 10 mg, ½ cp.x 2 /zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi Nebivolol 5 mg, ½ cp./ zi Crestor 10 mg, 1 cp./ zi Preductal MR 35 mg, 1 cp x 3/ zi ACC 600 mg, 1 cp / zi
Aspenter 75 mg1 cp / zi
Recoltez produsele biologice penrtu examenele de laborator
Stare generala modificata, moderata dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa, frecvent matinala, cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala.
I = 160 cm G = 68 kg T = 36,7°C AV = 82 bat/min TA = 180 / 90 mm Hg Resp = 25 / min
Aport hidric = 1500 ml Diureza = 1700 ml Scaun =1, normal Varsatura = 0
Hemograma si formula leucocitara: Hb = 13,6 g%, Ht = 37%, L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% , limfocite = 26% , E = 2%Calcemie = 9,30 mg%, glicemie = 85 mg%,proteinemie = 6,9mg%,VSH = 10/14 mm, fibrinogen =260 mg%, IDR la PPD = negativ, colesterol = 280 mg%,HDL colesterol = 97mg% trigliceride = 360 mg%,lipide = 790 mg% uree = 24 mg%, acid uric 4,18 mg%,
75
creatinina = 72 mg%, TGP = 14 ui, TGO = 27ui. Examen sumar de urina = volum urinar = 1700 ml, aspect limpede, densitate 1028, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale
76
15. 01.2015
Mentine aceeasi
stare
generala
modificata
moderata dispnee
de
efort,
tuse cu expectoratie
mucoasa,
cefalee,
acufene,
fosfene,
vertij,
astenie,
oboseala.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Asigur regimul alimentar prescris
Hidratez pacientul in vederea mentinerii unei temperaturi optime si in vederea fluidifierii secretiilor bronsice
Pregatesc pacientul pentru examenul EKG
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Enap 10 mg, ½ cp.x 2 /zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi Nebivolol 5 mg, ½ cp./ zi Crestor 10 mg, 1 cp./ zi Preductal MR 35 mg, 1 cp x 3/ zi ACC 600 mg, 1 cp / zi
Aspenter 75 mg1 cp / zi
Conduc pacientul pentru examenul EKG
Mentine aceeasi stare generala modificata moderata dispnee de efort, tuse cu expectoratie mucoasa, cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala.
I = 160 cm G = 68 kg T = 36,6°C AV = 80 bat/min TA = 170 / 90 mm Hg Resp = 22 / min
Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1800 ml Scaun =1, normal Varsatura = 0
EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 88 bat/min, ax electric deviat la stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga, indice Sokolow – Lion = 47mm.
77
16. 01.2015
Stare
generala
ameliorata,
moderata dispnee
de
efort,
tuse rara cu
expectoratie
mucoasa,
moderata cefalee,
vertij diminuat,
astenie,
oboseala.
Sa-i asigur mentinerea temperaturii in limite normale
Sa-i asigur mentinerea unei bune hidratari pentru fluidifierea secretiilor pulmonare
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Hidratez bolnavul pentru fluidifierea secretiilor pulmonare
Asigur regimul alimentar prescris
Pregatesc pacientul pentru examenul fundului de ochi
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Enap 10 mg, ½ cp.x 2 /zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi Nebivolol 5 mg, ½ cp./ zi Crestor 10 mg, 1 cp./ zi Preductal MR 35 mg, 1 cp x 3/ zi ACC 600 mg, 1 cp / zi
Aspenter 75 mg1 cp / zi
Conduc pacientul pentru examenul fundului de ochi
Stare generala ameliorata, moderata dispnee de efort, tuse rara cu expectoratie mucoasa, moderata cefalee, vertij diminuat, astenie, oboseala.
I = 160 cm G = 68 kg T = 36,9°C AV = 79 bat/min TA = 160 / 80 mm Hg Resp = 20 / min
Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1700 ml Scaun =1, normal Varsatura = 0
Examen fund ochi: fund ochi gr. III
IDR la PPD = negativ
78
17. 01.2015
18. 01.2015
Stare
generala
buna,
afebril
tuse rara cu
expectoratie
redusa cantitativ
fara dispnee,
moderata cefalee,
vertij minim,
astenie,
oboseala.
apetent.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Enap 10 mg, ½ cp.x 2 /zi
Spironolactona 25 mg, 1 cp / zi Nebivolol 5 mg, ½ cp./ zi Crestor 10 mg, 1 cp./ zi Preductal MR 35 mg, 1 cp x 3/ zi ACC 600 mg, 1 cp / zi
Aspenter 75 mg1 cp / zi
Stare generala buna, afebril tuse rara cu expectoratie redusa cantitativfara dispnee, moderata cefalee, vertij minim, astenie, oboseala. apetent
17.01.2015 I = 160 cm G = 68 kg T = 36,8°C AV = 79 bat/min TA = 140 / 70 mm Hg Resp. = 21 / min
Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1600 ml Scaun =1, normal Varsatura = 0
18.01.2015 I = 160 cm G = 68 kg T = 36,6°C AV = 76 bat/min TA = 140 / 75 mm Hg Resp. = 20 / min
Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1500 ml Scaun =1, normal Varsatura = 0
79
Evolutia este favorabila, se externeaza la 19.01.2015, 1, 2, 3, = ameliorat, cu recomandarile: tratament conform Rp., alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata interzicerea fumatului interzicerea consumului de alcool. tratament stomatologic regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna dispensarizare prin cabinetul medicului de familie se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
80
FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI Nume U Prenume P Anul 2015 Luna 01 Nr. foii de observatie 92 Nr.salon 4 Nr.pat 2
Data 13.02 14.02 15.02 16.02 17.02 18.02 19.02 20.02 21.02 22.02Zile de boala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Resp T.A. Puls T˚ D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 300 160 41˚
30 250 140 40˚
25 200 120 39˚
20 150 100 38˚
15 100 80 37˚
10 50 60 36˚
Lichide ingerateDiurezaScauneDieta
81
ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA
Definitie
Calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putandu-
se resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinului subtire sau gros.
Scop
Scopul administrarii este obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor.
Efecte locale:
favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor mucoasei digestive ;
protejeaza mucoasa gastrointestinala ;
inlocuieste fermentii digestivi, secretia gastrica, in cazul lipsei acestora.
Efecte generale:
dezinfecteaza tubul digestiv ;
medicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive,
patrund in sange si apoi actioneaza asupra unor organe, sisteme aparate (antibiotice,
vasodilatatoare, cardiotonice, sedative).
Contraindicatii
medicamentul este inactivat de secretiile digestive;
medicamentul prezinta proprietati iritante asupra mucoasei gastrice;
pacientul refuza medicamentele;
medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva ;
Forme de prezentare a mdicamentelor
Lichide:
solutii, mixturi, infuzii, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii.
Solide:
pulberi, tablete, drajeuri, granule.
Tehnica administrarii
Pacientul este informat asupra efectelor urmarite prin administrarea medicamentului
respectiv si a eventualelor efecte secundare.
Avem nevoie de urmatoarele materiale: lingura/lingurita/pipeta/ sticla picuratoare/
pahar gradat/ ceasca/ si apa/ceai/lapte.
Lichidele sunt: siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii.
82
se masoara doza unica cu paharul sau ceasca de cafea;
mixturile, solutiile, emulsiile se masoara cu lingura sau lingurita;
tincturile, extractele se dozeaza cu pipeta sau sticla picuratoare;
Medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, apa sau se administreaza ca atare, apoi
pacientul bea apa, ceai.
Solidele:
tabletele, drajeurile se asaza pe limba pacientului si se inghit ca atare
tabletele care se resorb la nivelul mucoasei bucale sublinguale si
anume nitroglicerina, se asaza sub limba
pulberile in capsule cerate se inmoaie inainte capsula in apa si se
asaza pe limba pentru a fi inghitita
granulele se masoara cu lingurita
unele pulberi se dizolva in apa, ceai, si apoi se administreaza sub
forma de solutii
Continutul unor instrumente cu care se administreaza medicamentele solide:
1 pahar cu apa = 200 ml solutie apoasa.
1 lingurita = 5 ml solutie apoasa ; = 4,5 ml uleioasa; = 6,5 ml sirop
1 lingura = 3 lingurite apa
20 picaturi = 1 g solutie apoasa.
60 picaturi = 1 g solutie alcoolica
40-45 picaturi = 1 g solutie uleioasa
1 lingurita rasa = 1,5 – 2,5 g
1 lingurita cu varf = 2,5 – 5 g
1 varf de cutit = 0,5 – 1 g
La pacienti inconstienti cu tulburari de deglutitie medicamentele se introduc cu
ajutorul unor sonde in stomac sau duoden.
Reorganizarea locului de munca
Instrumentele folosite se dezinfecteaza, se spala.
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TIRGOVISTE
83
SECTIA CARDIOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARENumele O Prenumele AVarsta 57 ani Sex MDomiciliul: Localitatea TargovisteStrada Nr. Judetul Dambovita
DATE DESPRE SPITALIZARE1.Data internarii: anul 2015 luna I ziua 20 ora 8.00 2.Data iesirii: anul 2015 luna I ziua 27 ora 12:303.Motivele internarii: stare generala moderat alterata, durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort minim, palpitatii, dispnee, cefalee, acufene, vertij, oboseala marcata.4.Diagnosticul la internare: 1. Insuficienta cardiaca clasa II NYHA 2. HTA esentiala stadiul II 3. Angina pectorala 4. Obezitate
SITUATIA MATERIALA SI SOCIALASituatia familiala: casatorit Nr. copii: 2 Situatia sociala: buna Profesia: lucrator comercialConditii de locuit: bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURANume: O.C., sotie, Adresa: Targoviste Telefon Nume: O.P., frate, Adresa: Targoviste Telefon
ANTECEDENTE1. Heredo-colaterale: neaga luesul, hepatita, SIDA , T.B.C.si bolile pulmonare cronice in familie2. Personale fiziologice: fara importanta3. Personale patologice: HTA diagnosticata in urma cu 4 ani pentru care face tratament intermitent si nu respecta regimul igienodietetic4. Factori de risc legati de modul de viata: fumator a peste 15 tigarete zilnic, consuma alcool in cantitate mare, duce regim dezechilibrat de viata, cu ture de noapte, consuma grasimi animale in cantitate mare.
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNAREBolnav de sex masculin in varsta de 57 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,7°C, G= 98 Kg, I = 171 cmSe interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta
Tirgoviste la data de 20.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de effort minim, palpitatii, dispnee,
84
cefalee, acufene, vertij, oboseala marcata.Din afirmatiile bolnavului rezulta ca primele semne au aparut in urma cu o
saptamana, cand bolnavul a acuzat stare generala moderat alterata, cefalee, acufene, fosfene, vertij si astenie.
Nu se adreseaza medicului de familie, continua sa fumeze, consuma alcool in cantitate mare, consuma cafea.
In cursul zilei de ieri simptomatologia se accentueaza, apare durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort, semn ce alarmeaza bolnavul si se prezinta la medicul de familie care ii recomanda internarea
PRESCRIPTII MEDICALE1.Tratament:
Nitroglicerina 0,5 mg 1 tb sublingual, la nevoie Prestarium 10 mg, ½ cp./ zi Spironolactona 25 mg, 1 cp./ zi Sortis 10 mg, 1 cp./ zi Maycor retard 20 mg, ½ cp. x 2 / zi Metoprolol 50 mg, 1cp x 2 / zi Trombex 75mg, 1cp./zi
2.Examinari: hemoleucograma, examen sumar de urina, calcemie, glicemie, proteinemie, colesterol, HDL colesterol, lipide, trigliceride, uree, acid uric, creatinina, sideremie, TGP, TGO, VSH, fibrinogen, IDR la PPD, Rx. pulmonar, EKG, examen fund de ochi. 3.Regim: regim hipocaloric, hiposodat.
OBSERVARE INITIALASituatia la internare:
Inaltime: 171 cm Greutate: 98 kg T.A.: 210 /100 mm Hg Puls 88/min Temperatura: 36.7° C Respiratie: 27/min Vaz: normal Auz: normal
EXAMEN FIZIC LA INTERNAREBolnav de sex masculin in varsta de 57 ani, cu stare generala usor modificata,
stare de constienta pastrata, T=36,7° C, I = 171 cm, G= 98 Kg, se interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta Tirgoviste la data de 20.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort minim, palpitatii, dispnee, cefalee, acufene, vertij, oboseala marcata.
Tegumente si mucoase : umede, elasticitate pastrata, integre, paloaree faciala.Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.Sistem limfoganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili.Sistem osteo – articular : integru, articulatii mobile, nedureroase la miscarile
active si pasive.
85
Sistem muscular : normal reprezentat, tonus muscular normal, forta musculara normala.
Aparat respirator: cai respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice bilateral, sonoritate pulmonara in limite fiziologice, stetacustic murmur vezicular prezent, nu se percep raluri, nr. respiratii = 27 / min.
Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii cardiace moderat marita, soc apexian in spatiul VI i.c. stang la 2 cm in afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice AV = 88 / min ; nu se percep sufluri, puls = 88 / min. TA = 210/100 mmHg. In cursul zilei de ieri a prezentat durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort minim, durere care a cedat la sistarea efortului.
Aparat digestiv : apetit diminuat, cavitate bucala normal conformata, abdomen marit de volum prin depozite de grasime, mobil cu miscarile respiratorii, ficat cu limita superioara in spatiul V i.c. dr. si limita inferioara la rebord,splina nepalpabila, scaun de aspect normal.
Aparat uro-genital : mictiuni fiziologice, loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativa bilateral, organe genitale externe de aspect normal.
Sistem nervos si organe de simt : acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala. Sensibilitate, motilitate, reflexivitate in limite normale, nu sunt semne de iritatie meningeala
NEVOI FUNDAMENTALE1.A respira: dependenta, moderata dispnee, 2.A manca, a bea: dependenta, apetit diminuat3.A elimina: independenta, 4.A se misca: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala, durere precordiala. 5.A dormi, a se odihni: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala 6.A se imbraca, a se dezbraca: independenta7.A-si mentine temperatura in limite normale:
independenta
8.A fi curat, a-si proteja tegumentele:
dependenta, isi realizeaza cu dificultate igiena corporala
9.A evita pericolele: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala
10.A comunica: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene, vertij, astenie, oboseala
11.A-si pratica religia: independenta12.A se recrea: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene, 13.A fi util: dependenta, acuza cefalee, acufene, fosfene,
vertij, astenie, oboseala14.A invata sa-si mentina sanatatea: dependenta, necesita educatie pentru sanatate Alergic la: nu
ASPECTE PSIHOLOGICE1.Starea de constienta: normala
86
2.Comportament: astenic, anxios3.Mod de internare: singur salvare familia da altii 4.Particularitati:
ASPECTE SOCIOLOGICEMod de viata: singur de familie da altul Mediul (habitat): rural urban da Ocupatii, loisiruri: barmanParticularitati: Probleme sociale:
INTERPRETAREA DATELORDin cele 14 nevoi fundamentale, 10 sunt nevoi de dependenta si 4 de independenta
POSIBILITATI DE EVOLUTIE1.Vindecare: 2.Stabilizare, ameliorare: 1. Da 2. DA 3. DA 4. DA3.Agravare: 4.Deces:
OBIECTIVE DE INGRIJIRE1.Obiective globale Echipa de ingrijire medicala are ca obiective globale acordarea de ingrijiri generale si specifice in scopul ajutarii bolnavului sa-si recapete autonomia.2.Obiective specific sa-i asigur confort fizic, pat cu lenjerie de pat si corp curata sa-i asigur confort psihic si sa comunic cu pacientul pentru a depasi stresul provocat de internare sa-i asigur un regim igieno-dietetic corespunzator starii clinice sa-i asigur efectuarea igienei corporale sa-i asigur efectuarea investigatiilor paraclinice prescrise sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice sa-i administrez corect tratamentul prescris sa-i monitorizez functiile vitale si sa le consemnez in foaia de observatie sa efectuez educatie sanitara privind factorii de risc in imbolnavirile cardiace si
pulmonare
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVALIn aproximativ 7 zile pacientul sa fie externat cu stare generala buna, ameliorat.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARIIInternarea in spital Recoltarea analizelorExternarea din spital
EPICRIZA, RECOMANDARI LA EXTERNARE Bolnav de sex masculin in varsta de 57 ani, cu stare generala usor
modificata, stare de constienta pastrata, T=36,7° C, I = 171 cm, G= 98 Kg, se interneaza in sectia de Cardiologie a Spitalului judetean de Urgenta Tirgoviste la data de 20.01.2015 pentru : stare generala moderat alterata, durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior
87
sting aparuta in conditii de efort minim, palpitatii, dispnee, cefalee, acufene, vertij, oboseala marcata.
Din examenul clinic pe aparate si sisteme retinem: Tesut celular subcutanat : reprezentat in exces.Aparat cardio-vascular : aria precordiala de aspect normal, aria matitatii
cardiace moderat marita, soc apexian in spatiul VI i.c. stang la 2 cm in afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace ritmice AV = 88 / min ; nu se percep sufluri, puls = 88 / min. TA = 210/100 mmHg. In cursul zilei de ieri a prezentat durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort, durere care a cedat la sistarea efortului.
S-au efectuat urmatoarele investigatii: Hemograma si formula leucocitara: Hb = 13,6 g%, Ht = 37%,
L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% , limfocite = 26% , E = 2% Calcemie = 9,30 mg%, glicemie = 85 mg%, proteinemie = 6,9mg%, VSH = 10/14 mm, fibrinogen =260 mg%, IDR la PPD = negativ, colesterol = 340 mg%, HDL colesterol = 88 mg% Lipide = 690 mg%, trigliceride = 380 mg%,
uree = 24 mg%, creatinina = 72 mg%, acid uric 4,18 mg%, TGP = 14 ui, TGO = 27ui. examen sumar de urina = volum urinar = 1700 ml, aspect limpede, densitate
1028, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale. Radiografie toraco - pulmonara; imagine pulmonara in limite normale , cordde dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat. EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 88 bat/min, ax electric deviat la
stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga si tulburari de repolarizare ventriculara.
Evolutia este favorabila, se externeaza 1, 2, 3 = ameliorat, cu recomandarile: tratament conform Rp., alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata interzicerea fumatului interzicerea consumului de alcool. regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna dispensarizare prin cabinetul medicului de familie se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
MOD DE EXTERNAREMod de externare: singur cu familia da altul Mijloc de transport: autoturism personal
88
DATA PROBLEMA BOLNAVULUI
OBIECTIVE DE INGRIJIRE
INTERVENTII EVALUAREAUTONOME DELEGATE
20.01. 2015
Stare generala moderat alterata,
durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort,
dispnee,
cefalee,
acufene,
vertij
oboseala marcata
Sa-i asigur confortul psihic si fizic si sa ajut bolnavul sa depaseasca stresul provocat de internare
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i efectuez examene paraclinice
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Ajut pacientul sa se instaleze in salon.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Pregatesc pacientul pentru ex. radiologic
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Nitroglicerina 0,5 mg 1 tb sublingual, la nevoie Prestarium 10 mg, ½ cp./ zi Spironolactona 25 mg, 1 cp./ zi Sortis 10 mg, 1 cp./ zi Maycor retard 20 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Trombex 75mg,1 cp./ zi
Conduc pacientul la examenul radiologic
Efectuez IDR la PPD
Stare generala moderat alterata, durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort, dispnee, cefalee, acufene, vertij. I = 171 cm G = 98 kg T = 36,7°C AV = 88 bat/min TA = 210 / 100 mm Hg Resp = 27 / min
Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1700 ml Scaun = 1, normal Varsatura = 0
Radiografie toraco - pulmonara; imagine pulmonara in limite
normale , cord de dimensiuni usor marite, cu arcul inferior sting bombat.
89
21. 01.2015
Stare generala moderat alterata,
durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort,
dispnee,
cefalee,
acufene,
vertij. oboseala marcata
Sa-i asigur regimul alimentar prescrisSa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i efectuez examene paraclinice
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur mentinerea unei bune respiratii
Pregatesc pacientul pentru recoltarea produselor biologice pentru examenele de laborator
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Nitroglicerina 0,5 mg 1 tb sublingual, la nevoie Prestarium 10 mg, ½ cp./ zi Spironolactona 25 mg, 1 cp./ zi Sortis 10 mg, 1 cp./ zi Maycor retard 20 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Trombex 75mg,1 cp./ zi
Recoltez produsele biologice penrtu examenele de laborator
Stare generala moderat alterata, durere precordiala cu caracter constrictiv cu iradiere in umarul sting si pe fata cubitala a membrului superior sting aparuta in conditii de efort, dispnee, cefalee, acufene, vertij.
I = 171 cm G = 98 kg T = 36,8°C AV = 86 bat/min TA = 180 / 90 mm Hg Resp = 25 / min
Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1800 ml Scaun = 1, normal Varsatura = 0
Hemograma si formula leucocitara: Hb = 13,6 g%, Ht = 37%, L = 5.500 /mm3 , N = 46%, M = 26% , limfocite = 26% , E = 2%Calcemie = 9,30 mg%, glicemie = 85 mg%, proteinemie = 6,9mg%,VSH = 10/14 mm, fibrinogen =260 mg%, IDR la PPD = negativ, colesterol = 340 mg%, HDL colesterol = 88 mg%trigliceride = 380 mg%, lipide = 690mg%
90
uree = 24 mg%, acid uric 4,18 mg%, creatinina = 72 mg%, TGP = 14 ui, TGO = 27ui. examen sumar de urina = volum urinar = 1700 ml, aspect limpede, densitate 1028, pH acid, glucoza absent, albumina absent, sediment urinar in limite normale.
91
22. 01.2015
Stare generala moderat alterata,
nu a mai acuzat durere precordiala
moderata dispnee,
cefalee minima,
nu a mai acuzat acufene,
vertij diminuat.
oboseala marcata
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Ajut pacientul sa adopte o pozitie adecvata in pat pentru ameliorarea respiratiei
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Pregatesc pacientul pentru examenul EKG
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Nitroglicerina 0,5 mg 1 tb sublingual, la nevoie Prestarium 10 mg, ½ cp./ zi Spironolactona 25 mg, 1 cp./ zi Sortis 10 mg, 1 cp./ zi Maycor retard 20 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Trombex 75mg,1 cp./ zi
Conduc pacientul pentru examenul EKG
Stare generala moderat alterata, nu a mai acuzat durere precordiala moderata dispnee, cefalee minima, nu a mai acuzat acufene, vertij diminuat.
I = 171 cm G = 98 kg T = 36,6°C AV = 82 bat/min TA = 160 / 80 mm Hg Resp = 22 / min
Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1800 ml Scaun = 1, normal Varsatura = 0
EKG = ritm sinusal, regulat, tahicardic, AV = 88 bat/min, ax electric deviat la stanga, sunt prezente semne de hipertrofie ventriculara stanga si tulburari de repolarizare ventriculara.
92
23. 01.2015
24. 01.2015
Stare generala ameliorata,
nu a mai acuzat durere precordiala
moderata dispnee,
cefalee minima,
nu a mai acuzat acufene,
vertij diminuat. oboseala marcata
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie.
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Explic pacientului necesitatea respectarii unui regim alimentar in vederea mentinerii valorilor tensionale in limite normale pentru prevenirea instalarii complcatiilor .
Pregatesc pacientul pentru examenul fundului de ochi
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Nitroglicerina 0,5 mg 1 tb sublingual, la nevoie Prestarium 10 mg, ½ cp./ zi Spironolactona 25 mg, 1 cp./ zi Sortis 10 mg, 1 cp./ zi Maycor retard 20 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Trombex 75mg,1 cp./ zi
Conduc pacientul pentru examenul fundului de ochi
Stare generala ameliorata,, nu a mai acuzat durere precordiala moderata dispnee, cefalee minima, nu a mai acuzat acufene, vertij diminuat. I = 171 cm G = 98 kg T = 36,9°C AV = 80 bat/min TA = 140 / 70 mm Hg Resp = 20 / min Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1800 ml Scaun = 1, normal Varsatura = 0
24.01.2015 I = 171 cm G = 98 kg T = 36,6°C AV = 77 bat/min TA = 135 / 70 mm Hg Resp = 19 / min Aport hidric = 1900 ml Diureza = 1800 ml Scaun = 1, normal Varsatura = 0 Examen fund ochi: fund ochi gr. II IDR la PPD = negativ
Stare generala buna, afebril
93
25. 01.2015
26. 01.2015
Stare generala buna,
nu a mai acuzat durere precordiala
moderata dispnee,
cefalee minima,
nu a mai acuzat acufene,
vertij diminuat.
Sa-i asigur mentinerea unei bune respiratii
Sa-i asigur regimul alimentar prescris
Sa-i administrez medicatia prescrisa de medic
Sa-i asigur mentinerea unei igiene corporale corespunzatoare
Sa-i masor functiile vitale si le consemnez in foaia de observatie
Comunic cu pacientul si incerc sa il ajut sa depaseasca stresul cauzat de internare.
Ajut pacientul sa isi faca igiena personala.
Asigur regimul alimentar prescris
Masor functiile vitale si le consemnez in fisa.
Administrez
Nitroglicerina 0,5 mg 1 tb sublingual, la nevoie Prestarium 10 mg, ½ cp./ zi Spironolactona 25 mg, 1 cp./ zi Sortis 10 mg, 1 cp./ zi Maycor retard 20 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Metoprolol 50 mg, ½ cp. x 2 / zi.
Trombex 75mg,1 cp./ zi
nu a mai acuzat durere precordiala moderata dispnee, cefalee minima, nu a mai acuzat acufene, vertij diminuat.
25.01.2015 I = 171 cm G = 98 kg T = 36,7°C AV = 78 bat/min TA = 145 / 70 mm Hg Resp = 20 / min
Aport hidric = 1700 ml Diureza = 1500 ml Scaun = 1, normal Varsatura = 0
26.01.2015 I = 171 cm G = 98 kg T = 36,5°C AV = 74 bat/min TA = 135 / 70 mm Hg Resp = 19 / min Aport hidric = 1600 ml Diureza = 1700 ml Scaun = 1, normal Varsatura = 0
94
Evolutia este favorabila, se externeaza la 27.01.2015, 1, 2, 3, 4, = ameliorat, cu recomandarile: tratament conform Rp., alimentatie diversificata, cu dieta hipocalorica, hiposodata interzicerea fumatului interzicerea consumului de alcool. regim echilibrat de viata, cu respectarea orelor de odihna dispensarizare prin cabinetul medicului de familie se inmaneaza scrisoarea medicala catre medicul de familie
95
FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI Nume O Prenume A Anul 2015 Luna 01 Nr. foii de observatie 91 Nr.salon 3 Nr.pat 3
Data 13.02 14.02 15.02 16.02 17.02 18.02 19.02 20.02 21.02 22.02Zile de boala 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Resp T.A. Puls T˚ D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 300 160 41˚
30 250 140 40˚
25 200 120 39˚
20 150 100 38˚
15 100 80 37˚
10 50 60 36˚
Lichide ingerateDiurezaScauneDieta
96
MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Scop
evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii,
rezistenta vasculara si calibru vaselor)
Elemente de evaluat
tensiunea arteriala sistolica (maxima)
tensiunea arteriala diastolica (minima)
Materiale necesare
aparat pentru masurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci, cu
manometru, oscilometru Pachon)
stetoscop biauricular
tampon de vata
alcool
creion rosu sau pix cu mina rosie.
Metode de determinare
palpatorie
auscultatorie.
Interventiile asistentei
pentru metoda auscultatorie
→ pregatirea psihica a pacientului
→ asigurarea repausului fizic si psihic timp de 15 minute
→ spalarea pe maini
→ se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit
si in extensie
→ se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub
marginea inferioara a mansetei
→ se introduc olivele stetoscopului in urechi
→ se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul perei de
cauciuc pana la disparitia zgomotelor pulsatile
→ se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea
supapei, pana se percepe primul zgomot arterial (care reprezinta valoarea tensiunii
arteriale maxime)
→ se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul
97
manometrului pentru a fi consemnata
→ se continua decoprimarea, zgomotele arteriale devenind tot
mai puternice
→ se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul
manometrului, in momentul in care zgomotele dispar, aceasta reprezintand
valoarea tensiunii arteriale minime
→ se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de
culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur
→ in alte documente medicale se inregistreaza cifric
( Exemplu: T.A. max = 150 mmHg, T.A. min = 75 mm Hg)
→ se dezinfecteaza olivele stetoscopului si membrana cu alcool
pentru metoda palpatorie
→ determinarea se face prin palparea arterei radiale
→ nu se foloseste stetoscopul biauricular
→ etapele sunt identice
→ are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat
realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea
accentuata a compresiunii exterioare.
Atentie
manseta pneumatica va fi bine fixata pe bratul pacientului
manometru va fi plasat la nivelul arterei la care se face
determinarea
in caz de suspiciune, se repeta masurarea fara a scoate manseta e
pe bratul pacientului
la indicatia medicului se pot face masuratori comparative la
ambele brate.
98
ANEXA 1.
INIMA - TOPOGRAFIE
99
ANEXA 2.
INIMA – CONFIGURATIE EXTERNA
ANEXA 3.
100
INIMA – CONFIGURATIE INTERNA
ANEXA 4.
101
EKG – TRASEU NORMAL
ANEXA 5.
102
Stadii ACC/AHA de insuficienta cardiaca
Clasificarea functionala NYHA
Stadii ale insuficientei cardiace bazate pe structura si afectarea muschiului cardiac
Severitate bazata pe simptome siactivitate fizica
Stadiul A: La risc inalt pentru dezvoltareainsuficientei cardiace.Fara anomalie structurala sau functionala identificata; fara semne sau simptome
Clasa I: Fara limitare a activitatii fizice.Activitatea fizica obisnuita nu produceoboseala, palpitatii sau dispnee
Stadiul B: Boala cardiaca structurala dezvoltata care este strans legata de posibilitatea aparitiei insuficienteicardiace, dar fara semne sau simptome
Clasa II: Usoara limitare a activitatii fizice.Confortabil in repaus, dar activitatea fizicaobsnuita produce oboseala, palpitatii,dispnee
Stadiul C: Insuficienta cardiaca simptomatica asociata cu boala cardiaca structurala subiacenta
Clasa III: Limitare marcata a activitatiifizice. Confortabil in repaus, dar o activitate mai mica decat cea obisnuita produce oboseala, palpitatii, dispnee
Stadiul D: Boala structurala cardiaca avansata si simptome marcate de insuficienta cardiaca in repausin ciuda terapiei medicale maximale
Clasa IV: Incapabil sa desfasoare oriceactivitate fizica fara disconfort. Simptomein repaus. Daca se desfasoara oriceactivitate fizica, disconfortul creste
ACC=Colegiul American de Cardiologie; AHA=Asociatia Americana a Inimii. Comitetul de Criterii al Asociatiei Inimii din New York.
CLASIFI CAREA INSUFICIENTEI CARDIACE DUPA ANOMALIILE STRUCTURALE (ACC/AHA), SAU DUPA SIMPTOME LEGATE DE CAPACITATEA FUNCTIONALA
(NYHA)
ANEXA 6.
103
Evaluare Diagnosticul insufi cientei cardiacSustine daca prezent Se opune daca normal sau absent
Simptome compatibile ++ ++Semne compatibile ++ +Disfunctie cardiaca la ecocardiografie
+++ +++
Raspuns al simptomelor sau semnelor laTerapie
+++ ++
EKGNormal ++Anormal ++ +Disritmie +++ +
LABORATORBNP/ NT-proBNP crescute +++ +BNP/NT-proBNP scazute sau normale
+ +++
Hiponatremie + +Disfunctie renala + +Crestere usoara a troponinei
+ +
RADIOGRAFIE TORACICACongestie pulmonara +++ +Capacitate de exercitiu redusa
+++ ++
Teste pulmonare functionale anormale
+ +
Hemodinamica anormala in repaus
+++ ++
+ = importanta mica; ++ = importanta intermediara; +++ = importanta mare
EVALUARI DIAGNOSTICE CARE SUSTIN PREZENTA INSUFI CIENTEICARDIACE
ANEXA 7.
Anomalie Cauze Implicatii cliniceTahicardie sinusala IC decompensata, anemie, Evaluare clinica
104
febra, hipertiroidism Investigatii de laboratorBradicardiesinusala
α –blocada, digoxinAntiaritmiceHipotiroidismBoala de nod sinusal
Evaluarea terapiei medicamentoaseInvestigatii de laborator
Tahicardie atriala/fl utter/fibrilatie
Hipertiroidism, infectie, boalavalvei mitraleIC decompensata, infarct
Incetinirea conducerii AV, conversie medicala, electroconversie, ablatie cucateterul, anticoagulare
Aritmie ventriculara Ischemie, infarct, cardiomiopatie,miocardita, hipokaliemie,hipomagneziemieSupradozaj digitalic
Investigatii de laboratorTest de efort, studii de perfuzie, angiografie coronariana, test electrofiziologic,ICD
Ischemie/infarct Boala cardiaca ischemica Eco, troponine, angiografie coronariana,revascularizare
Unda Q Infarct, cardiomiopatieHipertrofica, BRS, preexcitatie
Eco, angiografie coronariana
Hipertrofie VS Hipertensiune, boala valvei aortice, cardiomiopatie hipertrofica
Eco/Doppler
Bloc AV Infarct, toxicitate medicamentoasa,miocardita, sarcoidoza,boala Lyme
Evaluarea terapiei medicale, pacemaker,boala sistemica
Microvoltaj Obezitate, emfizem, revarsat pericardic, amiloidoza
Eco, radiografie toracica
Durata QRS >120ms si morfologiede tip BRS
Dissincronie electrica simecanica
EcoCRT-P, CRT-D
ANOMALII EKG OBISNUITE IN INSUFICIENTA CARDIACA
ANEXA 8.
105
Anomalie Cauze Implicatii cliniceCardiomegalie VS, VD, atrii dilatate
Revarsat pericardicEco/Doppler
Hipertrofie ventriculara Hipertensiune, stenoza aortica, cardiomiopatie hipertrofica
Eco/Doppler
Aspect pulmonarnormal
Congestie pulmonara improbabila
Reconsidera diagnosticul (daca netratat)Boala pulmonara grava improbabila
Congestie venoasapulmonara
Presiune de umplere VS crescuta
Insuficienta cardiaca stanga confirmata
Edem interstitial Presiune de umplere VS crescuta
Insuficienta cardiaca stanga confirmata
Revarsat pleural Presiune de umplere crescutaIC probabila daca bilateralInfectie pulmonara, chirurgie sau revarsat malign
a se avea in vedere etiologia noncardiacaDaca abundent, a se avea in vedere centre diagnostice sau terapeutice
Linii Kerley B Presiune limfatica crescuta Stenoza mitrala sau IC cronica
Campuri pulmonarehipertransparente
Emfizem sau embolism pulmonar
CT spiral, spirometrie, Eco
Infectie pulmonara Pneumonia poate fi secundara congestiei pulmonare
Trateaza atat infectia cat si IC
Infiltrat pulmonar Boala sistemica Plan diagnostic
ANOMALII OBISNUITE ALE RADIOGRAFIEI TORACICE IN INSUFICIENTACARDIACA
ANEXA 9.
Anomalie Cauze Implicatii cliniceCreatinina serica Boala renala Calcularea RFG (rata filtrarii
106
crescuta (>150μmol/L)
IECA/BRA, blocadaaldosteronica
glomerulare). A se avea in vedere reducerea IECA/BRA sau a dozei de blocant de aldosteron
Anemie (<13g/dlbarbati, <12g/dlfemei)
IC cronica, hemodilutie,pierdere sau utilizare deficitara a fierului, insuficienta renala,boala cronica
Plan diagnosticA se avea in vedere tratamentul
Hiponatremie(<135mmol/L)
IC cronica, hemodilutie, eliberare, AVP, diuretice
A se avea in vedere restrictia de apa, reducerea dozajului de diuretice. Ultrafiltrare, antagonist de vasopresina
Hipernatremie(>150 mmol/L)
HiperglicemieDeshidratare
Evaluarea aportului de apaPlan diagnostic
Hipokaliemia (<3,5mmol/L)
Diuretice, hiperaldosteronismsecundar
Risc de aritmie. A se avea in vedere supliment de potasiu,IECA/BRA, blocante de aldosteron
Hiperkaliemie (>5,5mmol/L)
Insuficienta renala, supliment de potasiu, blocante de sistemrenina-angiotensina-aldosteron
Stop tratament care economiseste potasiu (IECA/BRA, blocante de aldosteron). Evaluarea functie renale si pH. Risc de bradicardie
Hiperglicemie (>6,5mmol/L)
Diabet, rezistenta la insulina Evaluarea hidratarii, tratarea intolerantei la glucoza
Hiperuricemie(>500 μmol/L)
Tratament diuretic, guta,malignitate
AllopurinolReducerea dozei diuretice
BNP>400 pg/mL,. NT pro-BNP>2000 pg/Ml
Stres parietal ventricular crescut
IC probabila.Indicatie de ecoA se avea in vedere tratament
BNP<100pg/mL,NT-pro-BNP<400 pg/mL
Stres parietal normal Reevaluare diagnostic IC improbabila in lipsa tratamentului
Albumina crescuta(>45g/L)
Deshidratare, mielom Rehidratare
Albumina scazuta(<30 g/L)
Nutritie deficitara, pierdere renala
Plan diagnostic
Crestere de transaminaze
Disfunctie hepaticaInsuficienta cardiaca dreapta. Toxicitate medicamentoasa
Plan diagnosticCongestie hepaticaReconsiderarea terapiei
Troponine crescute Necroza miocitara. Ischemie prelungita, severa, IC, miocardita, sepsis,insuficienta renala, embolie pulmonara
Evaluarea gradului de crestere (crestere usoara obisnuita in IC severa) Angiografie coronarianaEvaluare pentru revascularizare
Teste tiroidieneanormale
Hiper/hipotiroidism.Amiodarona
Tratarea disfunctiei tiroidiene
Sumar de urina Proteinurie, glicozurie,bacteriemie
Plan diagnosticA se exclude infectia
INR>2,5 Supradozaj anticoagulantCongestie hepatica
Evaluarea dozajului anticoagulantAprecierea functiei hepaticeAprecierea dozei anticoagulante
PCR>10 mg/L, Leucocitozaneutrofilica
Infectie, inflamatie Plan diagnostic
ANOMALII OBISNUITE ALE TESTELOR DE LABORATOR IN INSUFICIENTACARDIACA
ANEXA 10.
107
Subiecte educationale Subiecte educationale Tehnici si comportamente de autoingrijire
Definitia si etiologia insuficientei cardiace
Simptome si semne deinsuficienta cardiaca
Intelegerea cauzei de insuficienta cardiaca si de ce aparsimptomeleMonitorizarea si recunoasterea semnelor si simptomelorInregistrarea zilnica a greutatii si recunoasterea cresterii rapidein greutateCunoasterea modului si momentului notificarii furnizorului deservicii medicaleUtilizarea unui tratament diuretic flexibil atunci cand este necesar
Tratament farmacologic Intelegerea indicatiilor, dozelor si efectelor medicamentelorRecunoasterea efectelor secundare comune ale fiecarui medicament prescris
Modificarea factorilor de risc
Intelegerea importantei renuntarii la fumatMonitorizarea tensiunii arteriale la hipertensiviMentinerea unui control glicemic bun la diabeticiEvitarea obezitatii
Recomandari privind dieta
Restrictia de sodiu atunci cand este prescrisaEvitarea aportului lichidian excesivAport modest de alcoolMonitorizarea si prevenirea malnutritieiRecomandari privind efortul Asigurarea in legatura cu activitatea fizica
Activitatea sexuala Asigurarea in legatura cu activitatea sexuala si discutareaproblemelor cu personalul specializatIntelegerea problemelor sexuale specifice si diferite strategii deRezolvare
Imunizarea Imunizarea impotriva infectiilor precum gripa si boala pneumococicaTulburari de somn sirespiratorii
Cunoasterea masurilor preventive precum scaderea in greutate aobezilor, incetarea fumatului si abstinenta la alcoolCunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista
Complianta Intelegerea importantei respectarii recomandarilor terapeutice simentinerea motivatiei de a urmarii planul therapeutic
Aspecte psiho-sociale Cunoasterea faptului ca simptomele depresive si disfunctiacognitiva sunt comune la pacientii cu insuficienta cardiaca siimportanta suportului socialCunoasterea optiunilor terapeutice atunci cand acestea exista
Prognostic Cunoasterea factorilor prognostici importanti si luarea unordecizii realisteSuport psiho-social daca este necesar
SUBIECTE ESENTIALE IN EDUCATIA PACIENTULUI SI COMPORTAMENTEADECVATE DE AUTOINGRIJIRE
ANEXA 11.
108
1. Prognosticul Reducerea mortalitatii2. Morbiditatea Ameliorarea simptomelor si semnelor
Imbunatatirea calitatii vietiiEliminarea edemelor si a retentiei de lichideCresterea capacitatii de efortReducerea fatigabilitatii si a dispneeiReducerea spitalizarilorAsigurarea ingrijirii in stadiul fi nal
3. Preventia Aparitiei leziunilor miocardiceProgresiei leziunilor miocardiceRemodelarii miocardiceRecurentei simptomelor si retentiei de lichideSpitalizarilor
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI IN INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA
ANEXA 12.
109
Doza initiala (mg) Doza tinta (mg)IECA
Captopril 6,25 de trei ori pe zi 50-100 de trei ori pe ziEnalapril 2,5 de doua ori pe zi 10-20 de doua ori pe ziLisinopril 2,5-5,0 o data pe zi 20-35 o data pe ziRamipril 2,5 o data pe zi 5 de doua ori pe ziTrandolapril 0,5 o data pe zi 4 o data pe zi
BRACandesartan 4 sau 8 o data pe zi 32 o data pe ziValsartan 40 de doua ori pe zi 160 de doua ori pe zi
ANTAGONIST DE ALDOSTERONEplerenona 25 o data pe zi 50 o data pe ziSpironolactona
25 o data pe zi 25-50 o data pe zi
β-BlocantBisoprolol 1,25 o data pe zi 10 o data pe ziCarvedilol 3,125 de doua ori pe zi 25-50 de doua ori pe ziMetoprolol succinat
12,5-25 o data pe zi 200 o data pe zi
Nebivolol 1,25 o data pe zi 10 o data pe zi
DOZELE MEDICAMENTELOR UTILIZATE IN MOD OBISNUIT ININSUFICIENTA CARDIACA
ANEXA 13.
110
Diuretice Doza initiala (mg) Doza zilnica (mg)DIURETICE DE ANSA*
Furosemid 20-40 40-240Bumetanid 0,5-1 1-5Torasemid 5-10 10-20
TIAZIDE**Bendrofl umetiazid 2,5 2,5-10Hidroclorotiazid 25 2,5-100Metolazona 2,5 2,5-10Indapamid 2,5 2,5-5
DIURETICE CE ECONOMISESC POTASIU***+IECA/BRA - IECA/BRA +IECA/BRA - IECA/BRA
Spironolactona/eplerenona 12,5-25 50 50 100-200Amilorid 2,5 5 20 40Triamteren 25 50 100 200
* Doza poate necesita ajustare in functie de starea volemica/greutate; dozele excesive pot cauza disfuncţie renala şi ototoxicitate.** A nu se utiliza tiazide daca RFG<30 mL/min, exceptie cand sunt prescrise sinergistic cu diuretice de ansa.*** Antagonistii de aldosteron trebuie intotdeauna preferati celorlalte diuretice economisitoare de potasiu.
DOZELE DE DIURETIC LA PACIENTII CU INSUFICIENTA CARDIACA
CONCLUZII
111
Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care rezulta din imposibilitatea de a
expulza intreaga cantiate de sange primita si de a mentine astfel un debit sanguine
corespunzator nevoilor organismului, in conditiile unei umpleri venoase satisfacatoare.
Insuficienta cardiac este de asemenea un sindrom clinic caracterizat prin simptome
si semene distinct, consecinta a perturbarilor in asigurarea debitulului cardiac si
asigurarea intoarcerii venoase.
La declansarea insuficientei cardiac contribuie o serie de factori clinici cum ar fi:
infectie, in special cele acute ale CRS; emboliile pulmonare, anemiile sever, insuficienta
debitului coronarian, tulburarile de ritm ale inimii, solicitarile fizice si psihice,
tireotoxicoza si sarcina precum si HTA, bolile valvulei aortic, bolile cornarelor,
insuficienta mitrala, miocarditele si unele cardiopatii congenital.
Scaderea debitului cardiac, consecutiv scaderii fortei de contractie a miocardului,
duce la lipsa oxigenului in tesuturi si organe, in special la nivelul rinichiului, glandelor
suprarenale si hipofizei posterioare, determinand scaderea filtratiei glomerulare,
cresterea reabsortiei tubular, hipersecretia de aldosteron si AND-fenomen ce explica
retentia de apa sare si aparitiei edemelor.
Prin urmare, bolnavii cu IC necesita o ingrijire speciala care are ca scop:
- reducerea nevoilor energetic ale organismului pentru a putea face fata
imbolnavirilor, deci, pentru a scadea efortul cardiac;
- marirea fortei de contractie a inimii, marindu-se astfel capacitatea functional.
112
BIBLIOGRAFIE
1. Borundel C. - Manual de Medicina Interna pentru cadre medii,
Editura Bic All, Bucuresti, 2000.
2. Gherasim L. - Medicina Interna,
Ed. Med., Buc., 2001
3. Gherasim L. - Cardiomiopatii. Miocardite. Insuficienţă cardiacă
Ed. Med., Buc., 2013
4. Ghidul ESH/ESC - Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Roumain Journal of Cardiology, vol. 23, 2013
5. Paun R. -Tratat de medicina interna
Editura Medicala, Bucuresti, 1994
6. Ranga V, Teodorescu E. - Anatomia si fiziologia omului,
Editura Medicala, Bucuresti, 1969
7.Titirca L. - Ghid de nursing,
Editura Viata Medicala Romaneasca,
Bucuresti, 1996
113