progetto del programma di gestione del rischio clinico asl roma b dr. egidio sesti direttore u.o.c...
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Progetto del programma di Progetto del programma di gestione del Rischio Clinico gestione del Rischio Clinico
ASL Roma BASL Roma B
Dr. Egidio SestiDr. Egidio SestiDirettore U.O.C Qualità Direttore U.O.C Qualità
e Risk Managemente Risk Management
Dr. Maurizio Musolino Dr. Maurizio MusolinoU.O.C Qualità e Risk Management U.O.C Qualità e Risk Management
Obiettivo generale del Obiettivo generale del progettoprogetto
Strutturare Strutturare flussi informativiflussi informativi finalizzati alla promozione della finalizzati alla promozione della
qualità dei processi organizzativi e qualità dei processi organizzativi e alla garanzia della alla garanzia della safetysafety e e
securitysecurity di pazienti ed operatori di pazienti ed operatoriRiferimento Bibliografico:Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma
Obiettivi specificiObiettivi specifici Realizzare un sistema di monitoraggio per la Realizzare un sistema di monitoraggio per la
gestione dei reclami, del gestione dei reclami, del reportingreporting di eventi di eventi avversi e di infortuni partendo da principi di avversi e di infortuni partendo da principi di confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle confidenzialità, anonimato ed equirilevanza delle segnalazionisegnalazioni
Sviluppare una modalità di rilevazione della Sviluppare una modalità di rilevazione della qualità percepitaqualità percepita da parte degli utenti e di da parte degli utenti e di rilevazione del clima organizzativo tra gli rilevazione del clima organizzativo tra gli operatorioperatori
Contribuire alla gestione della Contribuire alla gestione della complessità complessità organizzativaorganizzativa attraverso il controllo di indicatori attraverso il controllo di indicatori fondamentali per la qualità dell’assistenza fondamentali per la qualità dell’assistenza sanitariasanitaria
Struttura del progettoStruttura del progettoSIoQSIoQ
((Sistema Informativo orientato alla Qualità)Sistema Informativo orientato alla Qualità)
IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E IL CRUSCOTTO DELLA QUALITA’ E DEGLI EVENTI AVVERSIDEGLI EVENTI AVVERSI
Debiti Debiti informativiinformativi
Crediti Crediti informativiinformativi
Riferimento Bibliografico:Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma
farmaciafarmacia
URP
diagnostica
UU.OO. degenza
Uff. legale
Enti scientifici
Direzioni
economato
Sistema informativoSistema informativoINPUTINPUT
creditocredito informativo SIOQ informativo SIOQ Unità OperativeUnità OperativeReclamiReclami URPURP
DenunceDenunce Ufficio legaleUfficio legale
Reporting Eventi avversi o near Reporting Eventi avversi o near missmiss
UU.OO. di degenza, Servizi di UU.OO. di degenza, Servizi di diagnostica, ambulatoridiagnostica, ambulatori
Infortuni del personaleInfortuni del personale Medicina del lavoroMedicina del lavoro
Gestione proattiva del Rischio Gestione proattiva del Rischio clinicoclinico Gruppi di lavoroGruppi di lavoro
Programma di controllo e gestione Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzativedelle incongruenze organizzative
Gruppi audit appositamente Gruppi audit appositamente individuatiindividuati
Diffusione di linee guida per la Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze assistenziali basate su evidenze scientifichescientifiche
Enti scientifici, Ministero della Enti scientifici, Ministero della salute, Agenzia Sanità Pubblica salute, Agenzia Sanità Pubblica RegionaleRegionale
Sistema informativoSistema informativoOUTPUTOUTPUT
debitodebito informativo SIOQ informativo SIOQ Unità OperativeUnità Operative
ReclamiReclami
Direzione strategicaDirezione strategica
Direzioni di DistrettoDirezioni di Distretto
Direzioni Sanitarie di Presidio Direzioni Sanitarie di Presidio ospedalieroospedaliero
Direzioni di DipartimentoDirezioni di Dipartimento
DenunceDenunce
Reporting Eventi avversi o near missReporting Eventi avversi o near miss
Infortuni del personaleInfortuni del personale
Programma di controllo e gestione delle Programma di controllo e gestione delle incongruenze organizzativeincongruenze organizzative
Gestione proattiva del Rischio clinicoGestione proattiva del Rischio clinico
Unità Operative che inoltrano richiesta Unità Operative che inoltrano richiesta di supporto metodologico per la di supporto metodologico per la mappatura del rischio di procedure mappatura del rischio di procedure critichecritiche
Diffusione di linee guida per la Diffusione di linee guida per la promozione di pratiche cliniche e promozione di pratiche cliniche e assistenziali basate su evidenze assistenziali basate su evidenze scientifichescientifiche
Direzioni Sanitarie di PresidioDirezioni Sanitarie di Presidio
Direzioni di DistrettoDirezioni di Distretto
Direzioni di Servizi AssistenzialiDirezioni di Servizi Assistenziali
Unità OperativeUnità Operative
Informazione minima Informazione minima essenzialeessenziale
- Evitare la ridondanza - Evitare la ridondanza informativainformativa- Utilizzare in misura - Utilizzare in misura preferenziale i flussi informativi preferenziale i flussi informativi esistentiesistenti
Riferimento Bibliografico:Flori Degrassi, Antonio D’Urso, Egidio Sesti, Maurizio Musolino, Prevenzione e Gestione del rischio clinico, il progetto della ASL Roma B, TEME, 9.07 Roma
StrumentiStrumentiStrumenti di misuraStrumenti di misura
Sistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistriSistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai sinistriSistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclamiSistema di gestione informatizzata dei dati relativi ai reclamiIncident ReportingIncident ReportingSegnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della SaluteSegnalazione degli eventi sentinella definiti dal Ministero della Salute
Strumenti di analisi e prevenzioneStrumenti di analisi e prevenzioneAnalisi reattive (RCA)Analisi reattive (RCA)Analisi di processo (HFMEA)Analisi di processo (HFMEA)Revisioni di mortalità e morbilitàRevisioni di mortalità e morbilitàAudit clinico/organizzativoAudit clinico/organizzativo
Promozione di strumenti di supportoPromozione di strumenti di supportoCartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA)Cartella clinico assistenziale integrata (indice di complessità assistenziale ICA)Consenso informatoConsenso informatoComunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente)Comunicazione, informazione, campagne di informazione (interna/esterna, operatore/paziente)Contributo metodologico in percorsi diagnostico terapeuticiContributo metodologico in percorsi diagnostico terapeutici
FormazioneFormazioneProgetti formativi sulla sicurezza del pazienteProgetti formativi sulla sicurezza del pazienteProgetti formativi su temi e progetti specificiProgetti formativi su temi e progetti specificiProgetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e Progetti formativi su tematiche metodologiche relative alle aree di pertinenza della UOC Qualità e progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)progetto aziendale Comunicazione, Risk Management e Privacy)
Attività 2007Attività 2007 Formazione al personale dipendente della ASL su Formazione al personale dipendente della ASL su
Comunicazione e PrivacyComunicazione e Privacy Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione Formazione operatori sanitari su “Prevenzione e gestione
dell’evento avverso dell’evento avverso Lesione da pressioneLesione da pressione”” Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso Monitoraggio con studi di prevalenza dell’evento avverso
lesione da pressione in collaborazione con ASP Laziolesione da pressione in collaborazione con ASP Lazio Controllo di qualità sulla compilazione della Controllo di qualità sulla compilazione della documentazione documentazione
clinicaclinica nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale nei Presidi ospedalieri Policlinico Casilino e Ospedale Sandro PertiniSandro Pertini
Analisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversiAnalisi Cause profonde su segnalazione di eventi avversi Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione Revisione conformità di utilizzo della procedura di ammissione
del paziente in sala operatoria del paziente in sala operatoria (check list)(check list) Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione Procedura di prevenzione degli incidenti da somministrazione
endovenosa di soluzioni concentrate contenenti endovenosa di soluzioni concentrate contenenti potassiopotassio Introduzione della Introduzione della Scheda Unica di TerapiaScheda Unica di Terapia nelle UU.OO di nelle UU.OO di
degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione degenza del Policlinico Casilino ed avvio della sperimentazione all’Ospedale Sandro Pertiniall’Ospedale Sandro Pertini
Qualità tecnica
ProcedureAssistenziali e
Gestione rischio clinico
Q
Qualità percepita
Comunicazione edinformazione
Relazione di aiuto ed
Umanizzazionedell’assistenza
Qualità organizzativa
Evidence Based Practice
Qualità di vita delle persone all’interno
della struttura
Verifica procedure
ricerca formazione
Le dimensioni della Le dimensioni della QualitàQualità
Un approccio alla complessità Un approccio alla complessità delle organizzazioni sanitariedelle organizzazioni sanitarie
Evento avverso
Complessità del compito svolto
Gruppo di lavoro
Caratteristiche del paziente
Tecnologie utilizzate
Assenza di programma formazione aziendale
disorganizzazione dei turni di lavoro
Cattiva ripartizione delle competenze tra i professionisti
Mancata definizione dei criteri di appropriatezza di ricovero nella struttura
Piano aziendale di aggiornamento tecnologico inadeguato
Assenza di piano di inserimentodei neoassunti
Mancanza di procedura di manutenzione dei dispositivi
inesperienzainesperienza
Lavoratore straniero con problemi linguistici
Lavoratore straniero con problemi linguistici
Prolungamento del turno di lavoro
Prolungamento del turno di lavoro
Guasto tecnicoGuasto tecnico
Mancata implementazione di schemi di documentazione clinico-assistenziale
Orario del cambio turnoOrario del cambio turno
Specifiche del trattamento
Caratteristiche della confezione del farmaco
Caratteristiche della confezione del farmaco
Azione sulle cause profondeAzione sulle cause profonde
Attività 2008Attività 2008
Check ListCheck List (gruppo operatorio) (gruppo operatorio) Evento Avverso: Evento Avverso: Lesione da PressioneLesione da Pressione DocumentazioneDocumentazione clinica e assistenziale clinica e assistenzialeIntroduzione della Introduzione della Scheda Unica di Scheda Unica di
TerapiaTerapiaProcedura per la prevenzione delle Procedura per la prevenzione delle
Trombosi Venose ProfondeTrombosi Venose Profonde post post chirurgichechirurgiche
Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315 Rilevazione delle non-conformità nelle check list relative a 1315 interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07 interventi chirurgici eseguiti nel semestre 1/01/07 al 30/07/07
blocco operatorio A
350
572
293
130
404
153
214
175
32843229
23
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
infermiere disala
infermierestrumentista
anestesista chirurgo
non compilato
incompleto
completo
blocco operatorio B
401491
205
46
107
76
104
235
366
78 18
0%10%
20%30%40%50%
60%70%80%
90%100%
infermiere di sala infermierestrumentista
anestesista chirurgo
non compilato
incompleto
completo
LdP: una patologia trasversaleLdP: una patologia trasversale
Fattori esterni:condizioni
ambientali e tipo di medicazione
adottata
Fattori esterni:condizioni
ambientali e tipo di medicazione
adottata
Fattori locali:morfologia e
dimensioni della lesione, la sede,
edema e presenza di necrosi, infezioni, ematomi e trofismo
locale
Fattori locali:morfologia e
dimensioni della lesione, la sede,
edema e presenza di necrosi, infezioni, ematomi e trofismo
locale
Fattori generali:razza, età, stati
disnutritivi,
ipoprotidemie, anemie, sepsi e coagulopatie.
Fattori generali:razza, età, stati
disnutritivi,
ipoprotidemie, anemie, sepsi e coagulopatie.
Insorgenza della lesione e
velocità dei processi riparativi
Insorgenza della lesione e
velocità dei processi riparativi
LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007LdP: Indagini di prevalenza 2006-2007
0
2
4
6
8
10
12
14
1°prev.
2°prev.
3°prev.
S. Pertini
S. Andrea
S. Pietro
%%
Even
to avverso
da erro
re nella
Even
to avverso
da erro
re nella
som
min
istrazion
e della
som
min
istrazion
e della
terapia farm
acolo
gica
terapia farm
acolo
gica
Prescrizione incompleta nell’area chirurgica
40%
Rischio di scambio
di scheda di terapia
nel 40% delle UU.OO.
Incongruenza tra quanto prescritto in cartella e quanto riportato nella
documentazione infermieristica
36%
PrescrizioniIncomplete
28%
Assenza prescrizionein cartella clinica
19%
Mancata registrazionedella data diinterruzionedella terapia
17%
Analisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapiaAnalisi di 2400 cartelle cliniche e fogli di terapia(studio di ricerca a cura della Regione Toscana)(studio di ricerca a cura della Regione Toscana)
Cau
se p
rofo
nd
e C
ause
pro
fon
de
rela
tive
al
sist
ema
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icaz
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eco
mu
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ne
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rela
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com
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icaz
ion
eco
mu
nic
azio
ne
Le Cause di errore più ricorrentiLe Cause di errore più ricorrentisono di natura comunicativasono di natura comunicativa
trascrizione dalla cartella clinica trascrizione dalla cartella clinica al quaderno della terapiaal quaderno della terapia
difficile interpretazione difficile interpretazione della scrittura del prescriventedella scrittura del prescrivente
mancata visibilità del mancata visibilità del processo terapeuticoprocesso terapeutico
DocumentazioneDocumentazione clinica e clinica e assistenzialeassistenziale
Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B Prevalenza strutture ospedaliere ASL Roma B (Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini)(Campione di cartelle cliniche: 102 Policlinico Casilino; 352 Ospedale Sandro Pertini)
Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità Mancato rispetto dei requisiti minimi di qualità della compilazione della documentazione della compilazione della documentazione clinicaclinica
Assenza di documentazione assistenzialeAssenza di documentazione assistenziale Impossibilità di monitorare il peso delle attività Impossibilità di monitorare il peso delle attività
diagnostiche, terapeutiche ed assistenzialidiagnostiche, terapeutiche ed assistenziali
Prevenzione delle Prevenzione delle Trombosi Venose Profonde Trombosi Venose Profonde
post chirurgichepost chirurgiche
Implementazione delle Raccomandazioni diImplementazione delle Raccomandazioni di
LazioSanità – Agenzia di Sanità PubblicaLazioSanità – Agenzia di Sanità Pubblica