profilo strategico di u.o.c

UOC: NEFROLOGIA e DIALISI DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected]

Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389

Unità di Dialisi Decentrata – P.O. Magliano SabinaTel. 0744922290

__________________________________________________

PROFILO STRATEGICO DI U.O.C.

SCHEDA DI RAPPRESENTAZIONE DELLE

ATTIVITA’ QUALIFICANTI DI U.O.C. E GARANZIE CORRELATE

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA NEFROLOGIA E DIALISI

Afferente al dipartimento di MEDICINA

Il Direttore: Dr. Walter D. Valentini

I COLLABORATORI:

Dirigenti Medici: Moreno Aleandri, Alessandro De Berardinis, Adriano De Martino, Franca Cerroni, Fiorella Faraglia, Paola Peverini, Giovanna Pulcinelli, Roberto Ronci, Cristiano Zanfini. Coordinatrice Infermieristica: Maria Teresa Ottonello Referente infermieristica dialisi:Patrizia Veronese. Infermieri- Nefrologia:, , Loriana Chellini, Sandra Colarieti Rossana D’Ippolito Daniela Fiori, Simona Iaconelli, Giancarlo Martellucci , Gino Mostarda, Rita Pasquali, Rodolfo Tarlantini, Ficorilli Tiziana, Pina Zepponi, , , Dialisi: Alessandro Amato, Caterina Anniballi, Maria Ciani, Damiano Consorti, Alessandro Del Vescovo, Alessandra Faraglia, Letizia Innocenti, Antonella Innocenzi, Emanuela Leoni, Lunari Francesca, Roberta Mancini, Michela Maran, Emiliano Mariani, Alessandra Martellucci, Mistero Anna Maria, Alessandro Rocci, Giuliana Sgavicchia, Grilli Simona, Zagaglione Laura U.D.D. P.O. Magliano Sabina: Rosaria Borioni, Fabiana Colangeli Maggi Ilenia, Maria Vallarino O.SS.: Falsini Fabrizio, Ianni Santina, Linguari Luigina, Scasciafratte Severina, Vicentini Maria Luisa Ausiliari: Ranucci Mauro Rieti, lì 27.10.2009

2

UOC: NEFROLOGIA e DIALISI

DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: w.valentinil.rieti.it Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389


UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA : NEFROLOGIA

Afferente al dipartimento di MEDICINA

__________________________________________

Rieti, lì 27.10.2009 Il Direttore: Dr. Walter D. Valentini

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LE ATTIVITA’ DELLA UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA SONO:

� Attività clinica - degenza nefrologica

� Attività di diagnosi delle nefropatie con esecuzione di biopsie renali

� Attività di supporto quale consulenza nefrologica a tutte le U.U.O.O. del Presidio

Ospedaliero, (Medicina Generale, Urologia, Geriatria) in special modo l’U.O. di

Rianimazione, UTIC, nella gestione dei pazienti ricoverati ed affetti da insufficienza renale

acuta e cronica, e da cardiopatia congestizia.

� Attività di dialisi a pazienti extra provincia. reperibilità h 24 quale Centro di Riferimento

Regionale del Lazio

� Attività ambulatoriale nefrologica ospedaliera: P.O. di Rieti - e presso i Distretti di Poggio

Mirteto, Passo Corese, Magliano Sabina

� Programma terapeutico ed assistenziale, presa in carico del paziente con insufficienza

renale cronica terminale stabilizzata, in dialisi ambulatoriale dal momento della immissione

dello stesso, in un programma di terapia sostitutiva: emodialisi e/o dialisi peritoneale – con

impiego di metodiche di terapia dialitiche; erogazione diretta di farmaci.

� Valutazione della ipertensione arteriosa, applicazione dell’Holter pressorio.

� Valutazione dello stato di idratazione del paziente nefropatico in terapia conservativa ed in

terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale) e della composizione corporea mediante

esecuzione dell’indagine bioimpedenziometrica.

� Gestione della cartella clinica informatizzata per l’utente in dialisi, secondo le direttive della

Agenzia Sanità Pubblica della Regione Lazio.

� Comunicazione dei dati al Registro informatizzato dei pazienti dializzati della Regione

Lazio (RDL) ed invio dei dati S.I.A.S. relativi agli utenti nefropatici in carico al Centro

Dialisi- della U.O.C. c/o il P.O. di Rieti e la Unità di Dialisi Decentrata c/o il P.O. di

Magliano Sabina.

� Gestione sia del programma di immissione in lista di attesa di trapianto d’organo degli

utenti con insufficienza renale cronica terminale, stratificati per l’età, sia della continuità

dell’assistenza ai pazienti sottoposti a trapianto renale.

� Gestione degli accessi vascolari :

a.) incannulamento dei vasi venosi centrali con posizionamento di cateteri venosi

centrali temporanei con tecnica ecoguidata (mediante l’utilizzo uso

dell’apparecchio ecografico);

b) follow up del funzionamento della Fistola Artero Venosa con esecuzione

dell’esame ecodoppler

c) Impianto di cateteri venosi centrali tunnellizzati permanenti con tecnica

ecoguidata

� Studio morfo-funzionale e follow up del rene trapiantato in tutti i pazienti con trapianto di

rene mediante esame eco-doppler sottoposti a controlli clinici in regime di day hospital

� Gestione con supporto informatizzato del magazzino di tutto il materiale per dialisi (presidi

medici), delle proposte d’ordine dei materiale di dialisi versus Servizio di Farmacia dei due

PP.OO. di Rieti e Magliano Sabina.

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Attività qualificanti

� Diagnosi e terapia dell’insufficienza renale cronica (Day Hospital)

� Prevenzione delle infezioni da HBsAg ed HCV nei pazienti da sottoporre a

Dialisi.

� Gestione del paziente in dialisi qualità della attività assistenziale

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�� Diagnosi e terapia dell’insufficienza renale cronica (Day Hospital) Garanzie Clinico organizzative – assistenziali

All’interno della U.O.C. di Nefrologia l’attività clinica per la diagnosi e la terapia dell’insufficienza

renale cronica viene svolta anche in regime di day hospital; essa è stata organizzata secondo le linee

guida della Società Italiana di Nefrologia. Nel programma del D.H. afferiscono pazienti con

insufficienza renale cronica, dopo essere stati già sottoposti ad una prima visita nefrologica

ambulatoriale secondo appuntamento gestito mediante il ReCUP, inviati alla nostra attenzione dal

Medico di Medicina Generale, o attraverso attività di consulenza svolta nelle altre U.U.O.O. dei

PP.OO. dell’Azienda USL Rieti

L’attività clinica di diagnosi e terapia è rivolta:

� alla prevenzione secondaria delle nefropatie,

� alla diagnosi e terapia delle malattie renali glomerulari e non, della ipertensione arteriosa, della nefropatia diabetica, inserita nella Piattaforma dei Percorsi Clinici - delle sue

complicanze cardiovascolari; � al controllo dei pazienti con grado medio di insufficienza renale cronica (Classe III-IV) ed in

terapia dietetica ipoproteica o in terapia dietetica vegetariana supplementata con

Aminoacidi e Chetoanaloghi, e la relativa erogazione diretta del farmaco; � al controllo dei pazienti sottoposti a trapianto renale – dosaggio dei farmaci immunosoppres

sori),

� collegamento con centri di eccellenza di Nefrologia Dialisi e Trapianto di: Verona -

Bologna – Roma – Lione – Bruxelles

In media, i pazienti osservati in regime di day hospital sono tre al giorno; dal Lunedì al

Sabato,nel caso in cui gli utenti necessitano di controlli urgenti sono inseriti nella programmazione

giornaliera. I controlli clinici vengono effettuati a seconda della situazione clinica/grado di

funzionalità renale, con cadenza temporale. Per i pazienti con trapianto renale eseguito di recente, i

controlli clinici si effettuano secondo protocollo operativo concordato con i Centri Trapianti: una

volta alla settimana per i primi tre mesi, due volte a settimana nei successivi tre mesi e quindi una

volta al mese.

I controlli clinici vengono programmati ed eseguiti secondo protocolli concordati all’interno del

P.O. con le altre UU.OO. Radiologia, Laboratorio Analisi, Cardiologia, Malattie infettive, All’interno del programma del “day hospital” viene seguita una selezione relativa alla terapia

sostitutiva che l’utente dovrà intraprendere: Dialisi Peritoneale o Emodialisi. Successivamente si

programmazione il confezionamento dell’accesso vascolare (fistola artero venosa, o impianto di

catetere venoso centrale permanente) e/o l’impianto chirurgico del catetere peritoneale

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� Prevenzione delle infezioni da virus dell’Epatite B e C nei pazienti nefropatici da sottoporre a dialisi.

Garanzie Clinico organizzative – assistenziali

Uno dei rischi più frequenti per l’utente affetto da patologia renale cronica che deve iniziare

un programma di dialisi è quello di contrarre l’infezione da virus dell’epatite B- C e svilupparne

la malattia (epatite)

La U.O.C. di Nefrologia e Dialisi, in linea con i dettami della Commissione Regionale della

Dialisi -Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, ha elaborato protocolli e procedure atte

a ridurre il più possibile questo rischio .

La collaborazione con la U.O.C. di Malattie Infettive comporta che tale rischio venga ridotto al

massimo. All’utente con insufficienza renale cronica (Classe II- III) dopo accurati controlli, che

vengono effettuati in fase di pre dialisi, viene praticata la vaccinazione previa valutazione del

titolo anticorpale contro il virus dell’Epatite B (HBsAg). Se giungono alla nostra attenzione,

utenti nefropatici cronici già HBsAg positivi che debbono iniziare un programma di terapia

dialitica con tecnica extracorporea (emodialisi) sarà utilizzata la sala dialisi e apparecchi per

dialisi dedicati, per evitare il contagio ad altri utenti. Non esiste al momento un programma

vaccinale contro il virus dell’Epatite C.

Lo stesso criterio di prevenzione, ovvero l’utilizzo di stanze e apparecchi di dialisi dedicati, viene

adottato anche nei riguardi degli utenti nefropatici positivi al virus dell’Epatite C (HCV)

� Gestione del paziente in dialisi:qualità della attività assistenziale

Garanzie Clinico organizzative – assistenziali

Presso la U.O.C. di Nefrologia e Dialisi vengono eseguite le tecniche di terapia sostitutiva

della funzionalità renale quali: dialisi extracorporea o emodialisi e la dialisi peritoneale

(automatizzata o manuale). La U.O.C. di Nefrologia e Dialisi quale Centro di Riferimento

Regionale del Lazio eroga assistenza clinica di terapia dialitica e di ricovero h 24 .

I percorsi clinici ed i protocolli terapeutici ed assistenziali che vengono adottati rispettano:

� Linee guida di riferimento della Società Italiana di Nefrologia (S.I.N.) ad es. per la

Gestione e controllo di: qualità della terapia dialitica erogata, del dismetabolismo fosfo-

calcico, della anemia, della alimentazione dell’utente in terapia sostitutiva;

� Linee guida –K/ D.O.Q.I. della Società Americana di Nefrologia-

� Linee guida Società Italiana dell’Ipertensione arteriosa.

� Dettami – delibere - della Commissione Regionale della Dialisi che opera nell’ambito

della Regione Lazio- Area per la tutela dei Soggetti Deboli.

� Protocolli e procedure interni alla U.O.C.

� Collegamento con centri di eccellenza: Centri di Nefrologia Dialisi e Trapianto di Vero

na -Bologna – Roma – Perugia - Lione – Bruxelles

Il supporto clinico-terapeutico, viene esteso qualora si ravveda la necessità, ai pazienti con uremia

terminale degenti presso le UU.OO. di Cardiologia- Utic e Rianimazione del P.O. di Rieti. La

terapia sostitutiva viene eseguita direttamente al letto del paziente con apposite apparecchiature

mobili

Inoltre, sono a cura della U.O.C. di Nefrologia e Dialisi nei confronti dei pazienti nefropatici

cronici stabilizzati, in terapia cronica ambulatoriale tutte le prescrizioni e certificazioni previste dal

programma regionale. Vengono inoltre, previa prescrizione, erogati i farmaci per la terapia

6

domiciliare in maniera diretta tramite il Servizio di Farmacia dei due PP.OO. di Rieti e Magliano

Sabina.

Garanzie Professionali – Tecnologiche

Il personale medico ed infermieristico della Unità Operativa Complessa ha partecipato e

parteciperà nel prossimo futuro a Congressi/ Corsi di formazione organizzati dalla nostra Azienda,

da Società Scientifiche e da altre ASL che vertano sia su tematiche di Nefrologia e Dialisi, che su

patologie comorbide.

All’interno della U.O.C. sono stati svolti/si svolgeranno corsi ad hoc con docenti sia esterni

che interni alla struttura. Gli argomenti che saranno trattati verteranno anche sul sostegno

psicologico volto al paziente in dialisi (extracorporea e dialisi peritoneale), alla famiglia

all’operatore, sulla comunicazione, sull’informazione.

Gli operatori sanitari sono costantemente sottoposti a training formativi sia per le nuove

tecniche di terapia dialitica sia per l’utilizzo di nuovi apparecchi di dialisi. I corsi di formazione

sono effettuati all’interno della Unità Operativa Complessa da specialisti delle aziende produttrici

delle tecnologie stesse .

Inoltre, il personale infermieristico che opera all’interno delle sale dialisi provvede al termine

di ogni seduta alla pulizia, disinfezione e sterilizzazione interna ed esterna degli apparecchi di dialisi,

applicando procedure e protocolli interni, quanto è previsto dai manuali operativi forniti dalle ditte

costruttrici degli apparecchi e le linee guida redatte dalla Società Italiana di Nefrologia.

Il personale medico ed infermieristico monitorizza quotidianamente la perfetta funzionalità

dell’impianto di Bi osmosi e la qualità dell’acqua biosmotizzata prodotta. Si effettuano

periodicamente i controlli batteriologici e chimici al fine di garantire il buon controllo chimico-

fisico e batteriologico della qualità della acqua biosmotizzata erogata per l’esecuzione della terapia

dialitica. Gli esami vengono eseguiti in collaborazione con L’ARPA Lazio, come da procedure

emanate dalla Regione Lazio, Assessorato Salvaguardia e Cura della Salute, i parametri dettati dalla

European Pharmacoepa Standard for Water forHemodialysis, gli standard internazionali della

AAMI – (Associationn for the Advancement of Medical Instrumentation) ASAIO ( American

Society for Artificial Organs), CSA (Canadian Standards Association)

Garanzie – Tecnologiche La funzionalità del parco tecnologico, con priorità per la tecnologia necessaria alle attività di

Dialisi è costantemente monitorata dal personale medico ed infermieristico; la manutenzione del

parco tecnologico ed i controlli periodici (semestrali ed annuali) sono eseguiti da personale tecnico

qualificato di Ditte di Ingegneria Biomedica che interagiscono con l’UTA – Ufficio Tecnico

Aziendale della Azienda USL Rieti e dai tecnici delle ditte produttrici degli apparecchi di dialisi

secondo contratti di manutenzione.

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ATTIVITA’ QUALIFICANTI - Accessibilità

�� Nel programma di diagnosi e terapia dell’insufficienza renale cronica- Day Hospital -

afferiscono pazienti con insufficienza renale cronica dopo essere stati già sottoposti ad una

prima visita nefrologica ambulatoriale secondo appuntamento gestito mediante il ReCUP. I

pazienti sono inviati alla nostra attenzione dal Medico di Medicina Generale, o attraverso

attività di consulenza svolta nelle altre U.U.O.O. dei PP.OO. dell’Azienda USl Rieti. Per

quanto concerne il percorso clinico della Nefropatia Diabetica (ND) si fa esplicito riferimento a

quanto inviato Alla Piattaforma dei Percorsi Clinici

L’accesso alla struttura viene programmato con appuntamento; l’orario di accesso è dalle ore

8.00 dal Lunedì al Venerdì.

Gli accessi successivi ai primi, vengono gestiti con liste interne e secondo priorità clinica. Il

tempo di attesa risulta essere di zero giorni .I pazienti con trapianto renale eseguito di recente

effettuano controlli clinici secondo protocollo operativo concordato con i Centri trapianti: una

volta alla settimana per i primi tre mesi, due volte a settimana nei successivi tre mesi e quindi

una volta al mese.

Tutti i pazienti nei casi di emergenza clinica vengono sottoposti a controlli clinici urgenti in

regime di D.H. anche nella giornata del Sabato.

• Quando il paziente nefropatico giunge alla nostra osservazione, si applicano i protocolli interni

atti al controllo ed alla prevenzione delle infezioni da HBV ed HCV. La somministrazione del

vaccino anti Epatite B, così come i successivi controlli sierologici per la valutazione della

risposta anticorpale, viene effettuata in collaborazione con la S.C. di Malattie Infettive, sia nella

fase della pre dialisi, sia nei successivi periodi della terapia sostitutiva- (dialisi – dialisi

peritoneale)

• L’accesso dell’utente con uremia terminale in terapia cronica ambulatoriale è diretto. Si

effettuano sedute di dialisi nei turni del: mattino, pomeriggio e sera. Ai pazienti uremici come

da determine regionali e protocolli interni sviluppati con le altre UU.OO. vengono riservati

percorsi preferenziali per l’espletamento delle indagini strumentali e degli esami ematochimici.

Al momento, la risposta all’utenza è del 100% delle richieste per le sedute di dialisi.

• All’interno della U.O.C. è costantemente aperta una lista di attesa, quale priorità all’immissione

di nuovi utenti nei programmi sostitutivi di dialisi extracorporea o di dialisi peritoneale.

• L’immissione di nuovi pazienti in terapia sostitutiva è sempre generalmente programmabile in

quanto, sono utenti già afferenti al nostro ambulatorio nefrologico – day hospital- eche sono

stati già sottoposti a confezionamento dell’accesso vascolare (fistola artero venosa, impianto di

catetere venoso centrale tunnellizzato) fatte salve, il verificarsi dell’urgenze/emergenze e/o il

presentarsi di utenti non conosciuti con insufficienza renale acuta o cronica.

• Non è programmabile al momento l’erogazione di prestazioni di dialisi a “pazienti estivi”

.

8

Indicatori di risultato

1) ATTIVITÀ QUALIFICANTE

1.1 DIAGNOSI E TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (DAY HOSPITAL)

Percentuale di pazienti nefropatici valutati per insufficienza renale cronica da classe

III- IV

= 0 > 95 %

Fonte: report da ambulatorio nefrologico

CC Day Hospital

1.2 DIAGNOSI E TERAPIA DELLA NEFROPATIA DIABETICA (DAY HOSPITAL – AMBULATORIO) Percentuale di pazienti con nefropatia diabetica valutati per insufficienza renale

cronica.

= 0 > 95 %


CC Day Hospital

2) ATTIVITÀ QUALIFICANTE PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA HBsAg ED HCV NEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A DIALISI.

Percentuale di pazienti con nefropatia diabetica valutati per insufficienza renale

cronica.

= 100 %


Registro vaccinazioni

9

ATTIVITÀ QUALIFICANTI

Score più significativi proposti per la valutazione della struttura complessa.

DIAGNOSI E TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (DAY HOSPITAL- Ambulatorio) N. pazienti nefropatici valutati per insufficienza renale cronica/anno (In particolar modo utenti nefropatici valutati per insufficienza renale cronica secondaria a nefropatia diabetica )– N°

pazienti avviati al programma di dialisi

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI DA HBsAg ED HCV NEI PAZIENTI DA SOTTOPORRE A DIALISI. N° utenti sottoposti a programma vaccinale / % degli utenti nefropatici in Dialisi HBsAg positivi

provenienti dal programma di Day Hospital

GESTIONE DEL PAZIENTE IN DIALISI:QUALITÀ DELLA ATTIVITÀ ASSISTENZIALE N° e tipologia di metodiche di terapia sostitutiva extracorporea richieste (n. dialisi) x Anno/

N° in percentuale di terapia sostitutiva erogata e n. di nuovi utenti inseriti nel programma di dialisi

peritoneale

10

Nel corso dell’anno 2010 si programma l’implementazione di progetti volti a migliorare le attività qualificanti all’interno della U.O.C. PROGETTI DI MIGLIORAMENTO

1. Ambulatorio di pre dialisi: realizzazione di un programma educazionale ai tratt

menti sostitutivi della funzione renale a pazienti nefropatici.

Implementazione nell’anno 2010

2. Costruzione di strumenti di sostegno ai bisogni psicologici per i pazienti nefropatici

in terapia sostitutiva, per la famiglia, per gli operatori sanitari in collaborazione con il

Servizio di Psicologia Ospedaliero.

Implementazione entro il primo semestre 2010

3. Informatizzazione per il monitoraggio e gestione dell’attività di dialisi dei PP.OO.

di Rieti e di Magliano Sabina, del D.H., dell’attività ambulatoriale, del follow up del

paziente con trapianto di rene.

Implementazione entro il secondo semestre 2010.

4. Implementazione ed utilizzo congiunto tra dirigenti medici – infermieri, nella

degenza di nefrologia della U.O.C. di Nefrologia e Dialisi della cartella

infermieristica informatizzata (Nursey Tablet). Implementazione entro il I°

quadrimestre dell’anno 2010

5. Corsi di formazione specifici per gli operatori. Nel corso dell’anno 2010

6. Protocollo operativo condiviso tra UOC Nefrologia e Dialisi e la UOSD di

Chirurgia Vascolare del P.O. di Rieti per il confezionamento chirurgico della fistola

artero venosa. Implementazione entro il primo semestre 2010;

7. Implementazione all’interno della U.O.C. di un nuovo percorso clinico relativo alla

Insufficienza Renale Cronica con la partecipazione attiva del personale

infermieristico. Inizio del percorso I° trimestre 2010

Si allega alla presente copia del Percorso Clinico della “ Nefropatia Diabetica”.

Il Direttore

U.O.C. Nefrologia Dialisi - UDD

11

(Dr. Walter D. Valentini)




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Percorso Clinico

NEFROPATIA DIABETICA

12

INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA NEFROPATIA DIABETICA

Definizione: La nefropatia diabetica (ND) è una condizione clinica che colpisce il 30-35% dei pazienti diabetici,

caratterizzata da albuminuria persistente, aumento precoce della pressione arteriosa, inesorabile

riduzione della velocità della filtrazione glomerulare (FG), alto rischio di morbilità e mortalità

cardiovascolare.

Inquadramento clinico ed epidemiologia La storia naturale della ND prevede una prima fase, generalmente durante i primi 7-13 anni di

malattia, ove non compaiono alterazioni ematiche e urinarie, ma si sviluppano importanti anomalie

della struttura e della funzione renale: ipertrofia renale, iniziali lesioni morfologiche ed aumento del

filtrato glomerulare (FG). In questo stadio comunque circa il 10% dei pazienti con DM di tipo 2 è

già microalbuminurico, alcuni sono proteinurici, oltre la metà sono affetti da ipertensione arteriosa

pur in assenza di microalbuminuria

Dopo 7-13 anni inizia, sia nel DM di tipo 1 che di tipo 2, il cosiddetto stadio della “nefropatia

incipiente”, caratterizzato dalla presenza di microalbuminuria (escrezione urinaria di albumina

compresa tra 20 e 200 µg/min , se misurata con raccolta minutata; di 2,5 – 20 mg/mmol, se

misurata come rapporto Albumina /Creatinina, o di 30 – 300 mg/die se misurata nelle urine delle 24

ore)

In questo stadio il FG è aumentato o normale e sono presenti evidenti alterazioni glomerulari. La

pressione arteriosa nel DM tipo 1, sebbene entro i valori standard ritenuti normali, tende ad essere

più elevata che nei pazienti normoalbuminurici, mentre nel tipo 2 un numero sempre maggiore di

pazienti (circa l’80%) risulta iperteso.

La microalbuminuria è predittiva di nefropatia clinica soprattutto nel DM tipo 1.

Dopo 10-20 anni di DM di tipo 1, sempre nei pazienti che progrediscono verso l’ESRF (end

stage renal failure) insorge la nefropatia clinica, caratterizzata dalla presenza di proteinuria clinica

persistente. In questo stadio il FG inizia a ridursi e progressivamente compare ipertensione

conclamata. Sono presenti lesioni strutturali renali avanzate. Una volta che compare la nefropatia

clinica, la progressione verso l’ESRF nei pazienti non trattati è inesorabile (la caduta del FG è 8-10

mL/min per anno). L’incidenza cumulativa di ESRF è circa il 30%. Nel DM di tipo 2 il decorso è

simile a quello del tipo 1; tuttavia il declino del FG è simile o lievemente più lento (4-7 mL/min per

anno) e l’incidenza cumulativa di ESRF sembra essere più bassa rispetto al tipo 1, anche se questo

dato richiede ulteriori conferme.

Sono stati identificati numerosi fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione della nefropatia

diabetica, tra essi i principali sono:

Fattori legati al diabete

• Scadente controllo glicemico

• Ipertensione arteriosa

• Microalbuminuria/proteinuria

• Diabete di lunga durata

Fattori genetici

• Sesso maschile

• Familiarità per ipertensione arteriosa, nefropatie e malattie cardiovascolari

• Appartenenza razziale o etnica

• Polimorfismi genici

13

Altri

• Dislipidemia

• Fumo

Diagnosi La diagnosi di ND si basa principalmente sulla ricerca di un aumento dell’escrezione urinaria di

albumina, che ne rappresenta la prima manifestazione.

La presenza di ND incipiente va diagnosticata con la misurazione dell’albumina urinaria con

metodo quantitativo:

Esistono varie metodiche di valutazione della albuminuria:

• Su spot urinario mattutino, in cui l’albuminuria (escrezione urinaria di albumina – A-)

misurata in mg, viene rapportata all’escrezione urinaria di Creatinina - C - misurata in

mmol (ACR: albumina creatinina ratio). Con tale metodica la presenza di

microalbuminuria è definita da un valore del rapporto A/C compreso tra 2,3 e 19 nel sesso

M e tra 2,9 e 20 nel sesso femminile . Valori superiori a 20 definiscono la

macroalbuminuria.

• Su raccolta minutata delle urine che esprime l’albuminuria in µg/min. (AER: albumin

excretion rate) e deve essere positivo in almeno due su tre campioni raccolti nell’arco di sei

mesi. Si parla di microalbuminuria quando AER è compreso tra 20 e 200 µg/min (o 30-300

mg/die). E’ presente Macroalbuminuria se AER >200 µg/min (o 300 mg/die).

• In caso di ND conclamata si procede invece al dosaggio quantitativo delle proteine

urinarie sulla raccolta delle urine delle 24 ore, in cui la microalbuminuria è rappresentata

dalla escrezione giornaliera di 30 – 300 mg di albumina. E’ macroalbuminurico il soggetto

che presenta un valore di proteine urinarie > 300 mg/die.

Il procedimento diagnostico va completato con una valutazione clinica comprendente l’anamnesi

(storia familiare di diabete e/o di ipertensione arteriosa, attitudine al fumo, anni di malattia,

andamento del compenso glicemico) , l’esame fisico (tra cui misurazione della pressione arteriosa e

la ricerca della presenza di edemi), ed appropriate indagini bioumorali e strumentali (esami della

funzionalità renale, ecotomografia renale, fondo oculare)

Prognosi La comparsa di nefropatia incipiente comporta spesso il passaggio a nefropatia clinica o conclamata

se non vengono adottati provvedimenti terapeutici adeguati. A sua volta la presenza di nefropatia

clinica o conclamata segna una progressione verso l’insufficienza renale (IRC) terminale nei

pazienti non trattati che è inesorabile, cosicché la malattia non può essere fermata, ma solo

rallentata dalla terapia instaurata. Un problema particolarmente importante è rappresentato dal fatto

che la ND non è solo causa di IRC, ma è frequentemente associata ad ipertensione arteriosa e a

malattie cardio-vascolari con alta mortalità. Il peggioramento della funzione renale ed uno scarso

controllo pressorio aggravano ulteriormente la prognosi in quanto aumentano la morbilità e la

mortalità nel versante cardio-vascolare.

Strategia terapeutica Deve essere rivolta a correggere i fattori che determinano un peggioramento della malattia diabetica

e la progressione verso l’Insufficienza renale (IR). E’ essenziale l’applicazione di misure non

farmacologiche (il calo ponderale se presente sovrappeso, riduzione dell’apporto sodico - dieta

iposodica e ed ipoglicidica - di alcool, l’abolizione del fumo), che unitamente alla terapia

farmacologia mirano ad ottimizzare il controllo del metabolismo glucidico e dell’ipertensione

arteriosa. Nella scelta della terapia antipertensiva vanno privilegiati i farmaci ACE-inibitori

(soprattutto nel Diabete tipo I) e gli Antagonisti dei recettori dell’Angiotensina II, (soprattutto nel

Diabete tipo II). Se l’Insufficienza Renale è già presente, è opportuna intraprendere le azioni atte a

correggere l’anemia, il metabolismo calcio-fosforico, prescrivere una dieta ad introito proteico

controllato. Nel caso in cui si sviluppi una IRC terminale è necessario gestire per tempo un percorso

per individuare quale tipo di terapia sostitutiva eseguire (terapia extracorporea o dialisi peritoneale)

14

Pz. Inviato

all’ambulatorio

nefrologico

Visita nefrologica

E1

Si sospetta IRC da

nefropatia diabetica

S1sI

No

Si sospetta una nefropatia

incipiente S3

IRC grado i

ntermedio creat >_2

S4

Si Si

Valutazione

specialistica ed esami

E2

No

No

Si

A diagnosi differenziale per

nefroangiosclerosi o

nefropatia non diabetica

NO

S5 Ipertensione

S6

microalbuminuria

S7

Scompenso

metabolico

S8

Dislipidemie

No

No

No

Si

Si

Si

Si

Normalizzazione

della pressione E3

Terapia

Follow up E4

Compenso

metabolico E5

Correzione E6

Il paziente è

dimissibile dal

percorso

S10

Si

No

Flow Chart Nefropatia Diabetica

S9

IRC

No

No

Si

No

E7

Percorso IRC

Percorso

ambulatorio

diabetologico

Si sospetta nefropatia diab

conclamata o clinicamente

manifesta S2

SNODI DECISIONALI

15

• S1: Si sospetta un’ Insufficienza renale cronica da Nefropatia Diabetica. Creatinina > 1,3

mg/dl o clearance della creatinina < 70 ml/min. . Pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg

e/o diastolica ≥ 90 mmHg

• S2: Si sospetta una Nefropatia Diabetica Incipiente: Creatinina ≤ a 1,3 mg/dl

• S3. Si sospetta una Nefropatia Diabetica Conclamata o clinicamente manifesta:.

Insufficienza renale? Valori di creatinina sierica > di 1.3 mg% o clearance della creatinina <

70 ml/min. Pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg e/o diastolica ≥ 90 mmHg

• S4: E’ un’Insufficienza renale cronica di grado intermedio? Creatinina ≥ 2 mg/dl.-

Immissione del paziente nel circuito ambulatoriale nefrologico

• S5: Ipertensione?

Pressione arteriosa sistolica ≥ 130 mmHg e/o pressione arteriosa diastolica ≥ 80 mmHg

• S6: microalbuminuria? AER (albuminuria su raccolte notturne minutate) 20-200 µg/min.

• S7: scompenso metabolico? HbA1C ≥ 7.5 %

• S8: dislipidemie? Colesterolo totale> 190 mg% o colesterolo LDL> 115 mg%,

HDL < 40 mg%, trigliceridi > 150 mg%

• S9: Presenza di IRC ? Creatinina > 1,3 mg/dl e/o > 2 mg/dl

• S10: Il paziente è dimissibile dal percorso ?

Risposta negativa dagli snodi da S5 a S9

PERCORSO NEFROPATIA DIABETICA

LEGENDA RAGIONAMENTO CLINICO

16

EPISODI

E1: VISITA NEFROLOGICA

compilazione cartella clinica ambulatoriale:

• raccolta dati anamnestici

• esame obiettivo

• rilevazione peso corporeo, altezza, pressione arteriosa

• registrazione esami ematici, urinari e strumentali portati in visione

E2: VALUTAZIONE SPECIALISTICA NEFROLOGICA

• Anamnesi mirata soprattutto all’indagine nefrologica ed alla esclusione di cause non

diabetiche di proteinuria.

• Esame obiettivo

• Misurazione della Pressione arteriosa, sia in clino che ortostatismo

• Valutazione della necessità di eseguire un monitoraggio delle 24 ore della pressione

arteriosa nel caso si sospetti una ipertensione:

1. da “camice bianco”, o di ipertensione notturna,

2. soggetto anziano

3. per stabilire lo stato di “dipper”

4. insufficienza autonomica

5. come guida al trattamento farmacologico della ipertensione arteriosa o se

“ipertensione resistente” se il paziente è già in trattamento. (definita da PA > 140/90

mmHg nonostante la terapia farmacologia eseguita con 3 farmaci antiipertensivi a

dosaggi adeguati)

6. se esiste una considerevole variabilità tra i valori pressori rilevati ambulatorialmente

in occasione della stessa visita medica o di successive visite mediche.

• Esami ematochimici:

• su sangue: creatinina, clearance della creatinina calcolata secondo la formula di Cockcroft e

Gault), BUN, uricemia, elettroliti sierici, calcio fosforo, emogasanalisi (prelievo arterioso)

glicemia, HBA1c, Colesterolo tot., HDL, LDL, trigliceridi, transaminasi, Ggt, emocromo,

protidemia totale, elettroforesi proteica, sideremia, ferritina, transferrina (con indice di

saturazione), PTH nei casi in IRC di grado intermedio.

Sulle urine dell 24 ore: creatininuria, azoturia, uricuria, elettroliti urinari, calciuria,

fosfaturia, proteinuria ed albuminuria

Sulle urine spot : esame urine completo, creatininuria e microalbuminuria per calcolo ACR.

• Fondo oculare (se non già effettuato di recente)

• Ecotomografia renale bilaterale, sia per una valutazione diabetica della nefropatia sia per la

presenza di un ragionevole dubbio di una genesi extradiabetica della microalbuminuria,

attribuibile perciò a nefropatia di altra origine (se non già effettuato di recente)

• ECG (se non già effettuato di recente)

E3: NORMALIZZAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

• Secondo le linee guida della società italiana di nefrologia (S.I.N.) indipendentemente dalla

definizione di ipertensione arteriosa nella popolazione generale (≥140/90 mmHg), il

paziente diabetico deve essere trattato in presenza di valori di sistolica ≥130 mmHg e/o di

diastolica ≥ 80 mmHg.

• In caso di proteinuria > di 1 gr/24h i valori della pressione arteriosa dovrebbero essere

ridotti a meno di 125/ 75 mmHg..

17

• Il primo approccio deve essere di tipo non farmacologico se la PAS è compresa tra 130-139

o PAD di 80-89 mmHg modificando le abitudini di vita (abolizione del fumo, riduzione

l’abuso di sostanze alcoliche, dieta iposodica ed ipocalorica in caso di obesità) e

direttamente farmacologico se la PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 mmHg.

• Se dopo 4-6 settimane la pressione arteriosa permane al di sopra di 130/80 mmHg, iniziare

la terapia farmacologia con Ace-inibitori (ACE-I), specialmente nel diabete di tipo 1 e con

gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II nel diabete di tipo 2.

• Se dopo 4 settimane la PA è ancora superiore a 130/80 mmHg, aggiungere un secondo

farmaco di un’altra classe:

- solitamente Calcio antagonisti - ideale l’associazione ACE I + Ca-Antagonista

- alfa 1-bloccanti specie se DM tipo 2 con presenza di dislipidemia, calcio-antagonisti

a lento rilascio (se si tratta di pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata); o

beta-bloccanti cardioselettivi se DM con cardiopatia ischemica, tachiaritmia.)

• Se dopo 4 settimane la PA ancora ≥130/80, aggiungere un terzo farmaco: prendere in

considerazione un diuretico, in particolar modo nei pazienti edematosi;

• Se dopo 4 settimane PA ancora ≥130/80 aggiungere un quarto farmaco o sostituire un

farmaco con un altro ( Es.: ACE-I + Ca-Antagonista + Diuretico + AIIRA –

- oppure: ACE-I o AIIRA + Ca-Antagonista + Diuretico + α-β Bloccante

- oppure: β Bloccante selettivo se F.C. ≥ α 1 Bloccante se F.C. < a 80)

In mancanza del raggiungimento del target pretorio, prendere in considerazione anche l’uso della

Clonidina.

In caso di ipertensione sistolica isolata: se PAS≥ 180 mmHg, ridurla a valori < di 160 mmHg, se

PAS compresa tra 165 e 179 mmHg, ridurla di 20 mmHg. Una volta raggiunto tale obiettivo può

essere perseguita una ulteriore riduzione.

Raccomandazione: In caso di normotensione utilizzare ACE-I o AIIRA con la finalità di raggiungere ed ottenere un effetto renoprotettivo.

E4: PRESENZA DI MICROALBUMINURIA,

La diagnosi di ND si basa principalmente sulla ricerca di un aumento dell’escrezione urinaria di

albumina. I metodi quantitativi utilizzati sono:

• Rapporto Albumina/Creatinina entrambe dosate sulle urine emesse al mattino in assenza di

infezioni delle vie urinarie. In condizioni di normalità il rapporto A/C deve essere inferiore a

2.3 mg/mmol nel sesso maschile ed a 2,9 mg/mmol nel sesso femminile. Si parla di

microalbuminuria se A/C è tra 2.3 e 19 nel sesso maschile e tra 2.9 e 20 nel sesso femminile

in almeno due campioni su tre non consecutivi.

• Se è confermato l’incremento del rapporto A/C il passaggio successivo è il dosaggio

dell’albuminuria sulla raccolta notturna minutata (AER: albumin excretion rate) oppure il

dosaggio dell’albumina nelle urine delle 24 ore e deve essere eseguito su tre campioni

raccolti nell’arco di sei mesi. Si considera microalbuminurico il paziente che presenta valori

di AER compresi tra 20 e 200 µg/min o 30-300 mg/die in due campioni su tre; se AER >200

µg/min o se30-300 mg/die si parla di macroalbuminuria.

• In caso di ND conclamata si procede al dosaggio quantitativo delle proteine sulle urine delle

24 ore.

N.B. Una macroalbuminuria non preceduta da microalbuminuria, una micro o macroalbuminuria

inassenza di retinopatia diabetica, ed un aumento della creatinina non associato a micro o

macroalbuminuria impongono la ricerca di una possibile nefropatia non diabetica

La terapia con ACE-I o AIIRA si è dimostrata in grado di ridurre l’incidenza di nefropatia

conclamata sia nel DM di tipo 1 che di tipo 2, ipertesi e non. E’ stato dimostrato che la terapia con

ACE-I riduce la progressione della microalbuminuria verso la macroalbuminuria del 62%.

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Raccomandazione: Nei pazienti normoalbuminurici l’accurato controllo glicemico rappresenta un’ efficace

prevenzione primaria (HbA1C deve essere sempre inferiore a 7.5%);

• Se la pressione arteriosa è ≥ 130/80 mmHg, è necessario modificare le abitudini di vita ed

in caso di mancata risposta iniziare il trattamento antiipertensivo (vedi E3).

• Nei pazienti normoalbuminurici la microalbuminuria andrà controllata una volta l’anno,

pazienti con nefropatia diabetica incipiente ogni sei mesi

E5: COMPENSO METABOLICO

L’obiettivo è l’ottimizzazione del controllo glicemico in modo da raggiungere una HbA1C <

7%. Se l’emoglobina glicosilata (HbA1C) è maggiore del suddetto valore si invia il paziente al

Centro diabetologico. Andrà presa in considerazione la terapia insulinica, causa l’allungamento

dell’emivita delle solfaniluree con conseguente rischio di ipoglicemia e delle biguanidi con

conseguente rischio di acidosi lattica. Prosecuzione del follow-up nefrologico in funzione dello

stadio della nefropatia

E6: CORREZIONE DELLA DISLIPIDEMIE

Correggere l’iperlipemia (obiettivo terapeutico: colesterolemia totale < 190 mg % o

colesterolemia LDL ≤ 115 mg %, trigliceridemia < 150 mg%, colesterolemia HDL > 40 mg% in

prevenzione primaria, colesterolemia LDL < 100 mg %, trigliceridemia < 150 mg%, colesterolemia

HDL > 40 mg% in prevenzione secondaria .

In caso di dislipidemie il primo approccio è sicuramente di tipo non farmacologico. Se dopo tre

mesi non si sono ottenuti risultati soddisfacenti si utilizzano:

• Statine in caso di colesterolo LDL aumentato

• Fibrati o olio di pesce in caso di trigliceridi aumentati

• Statine e olio di pesce nelle forme miste

E7: FOLLOW UP e TERAPIA DELLA IRC

Secondo le linee guida americane si possono distinguere diversi momenti nelle nefropatie croniche:

1) Nefropatia con FG normale (> 90 ml/min/1.73 m2)

2) Nefropatia lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m2)

3) Nefropatia moderata FG (59-30 ml/min/1.73 m2)

4) Nefropatia grave FG (29-15 ml/min/1.73 m2)

5) Insufficienza renale terminale FG ( < 15 ml/min/1.73 m2)

Stadio I : � Nefropatia con FG normale (> 90 ml/min/1.73 m2) diagnosi e trattamento della nefropatia:

• anamnesi, esame clinico

• esame urine, urinocoltura

• creatinina, clearance della creatinina (calcolata secondo la formula di Cockcroft e

Gault) azoto, acido urico

• esame emocromocitometrico

• glicemia, colesterolo, trigliceridi, protidemia totale con elettroforesi

• sodio, cloro, potassio, calcio, fosforo, bicarbonato

• ecografia reni e vescica

• fundus oculi, ECG

Stadio II:

� Nefropatia lieve FG (89-60 ml/min/1.73 m2)

19

La prevenzione rappresenta in questo stadio la principale arma a disposizione per rallentare

la progressione della nefropatia. E’ necessario, quindi, agire sui fattori di rischio a cui il

paziente è esposto.

A) Controllo Ipertensione (vedi E3)

B) Controllo Glicemico (vedi E5)

C) Patologie Cardiovascolari:

• valutazione cardiopatia

• valutazione arteriopatia periferica

• controllo della dislipidemia ed obesità

• stop al fumo

D) Evitare Sostanze Nefrotossiche:

• FANS

• antibiotici

• mezzo di contrasto iodato

E) Consulenza Dietetica e controllo Obesita’

Stadio III: � Nefropatia moderata FG (59-30 ml/min/1.73 m2)

valutazione e trattamento delle complicanze:

A) Osteodistrofia Renale: � L’alterazione del metabolismo calcio-fosforo induce l’insorgenza di iperparatiroidismo

secondario esponendo il paziente con insufficienza renale cronica moderata a patologie ossee ed ad

un maggior rischio di eventi cardio-vascolari per la precipitazione di fosfato di calcio nella pareti

vascolari.

• Lo scopo della terapia è di mantenere una fosforemia al di sotto di 5 mg %, il prodotto

CaxP inferiore a 50 ed il PTH tra 120 e 150 pg/dl

• Il controllo del metabolismo del calcio-fosforo-paratormone si attua con la restrizione

dietetica del fosforo (800 mg/die), utilizzando chelanti del fosforo, vitamina D attiva, Sevelamer. I

chelanti del P intestinali di prima scelta sono i Sali di calcio utilizzati anche in caso di ipocalcemia,

mentre in assenza di iperfosforemia ed in funzione dei valori di PTH si utilizzano dosi integrative di

vitamina D (linee guida SIN):

• PTH < 120 pg/mL: non utilizzare vitamina D; in caso di ipercalcemia, non utilizzare

chelanti a base di calcio;

• PTH tra 120 e 250 pg/mL: mantenere Ca e P nei limiti raccomandati. Non usare vitamina D

se i livelli di fosfatasi alcalina sono normali;

• PTH tra 250 e 450 pg/ml: calcitriolo per os, (0.25-1.0 ug/die);

B) Anemia: Con il progredire dell’insufficienza renale, a causa di una ridotta produzione di eritropoietina il

paziente tenderà a sviluppare una anemia nomocitica, normocromica.

Prima di iniziare il trattamento sostitutivo sarà necessario escludere eventuali altre cause di anemia.

� Indagini di base, prima dell’inizio della terapia con Epoetina:

• Hb

• indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC), conta dei reticolociti

• metabolismo del ferro

• proteina C reattiva (PCR)

� Indagini complementari per una valutazione completa:

• dosaggio sierico della vitamina B12, concentrazioni sieriche e/o di folati

• conta e formula leucocitaria

• test per emolisi (aptoglobina, LDH, bilirubina, test di Coombs)

• elettroforesi serica e urinaria

• ricerca di sangue occulto nelle feci

20

• PTH, alluminemia

• Biopsia midollare (casi particolari).

Le caratteristiche degli eritrociti, la conta reticolocitaria e i parametri di metabolismo del ferro sono

utili per evidenziare stati anemici che non dipendono dal deficit di eritropoietina .

La microcitosi può indicare deficit di ferro, accumulo di alluminio, emoglobinopatie, perdite

croniche.

La macrocitosi può indicare deficit di folati o di vitamina B12, eccesso di ferro, e anche terapia con

epoetina (immissione in circolo di eritrociti immaturi e più grandi).

Una conta reticolocitaria elevata >100.000/mm3 (considerato il grado di anemia) può indicare

un’attività emolitica (sindrome emolitica uremica) o perdite gastro-intestinali.

Conte leucocitarie o piastriniche anormali possono riflettere un disturbo delle altre linee midollari

oltre all’eritroide (patologia neoplastica, vasculiti).

� Il livello di Hb da raggiungere come obiettivo minimo della terapia è 11 g/dL.

Il limite superiore va definito individualmente su base clinica anche se è consigliabile, in attesa di

ulteriori evidenze, non superare stabilmente valori di 12 g/dL nei pazienti con manifesta patologia

cardiovascolare.

Nella fase di induzione della terapia con epoetina (Eritropoietina alfa o beta 4.000-10.000

U/settimana o darbopoetina 20-50 mcg/settimana), per ogni aumento atteso di 1 g/dL di Hgb sono

necessari 150 mg di ferro .

Nella fase di mantenimento della terapia con epoetina (Eritropoietina alfa o beta 1.000-30.000

U/settimana o darbepoetina 5-150 mcg/settimana), Il fabbisogno è minore (possono essere

sufficienti 30 mg/settimana).

I parametri di riferimento per la valutazione dello stato marziale sono la sideremia, la transferrina e

la ferritina. Sia la sideremia che la transferrina possono dare informazioni singolarmente, ma è più

utile il loro rapporto, espresso come % di transferrina saturata (TSAT), che corrisponde alla quota

di siti della transferrina effettivamente legati al ferro. E’ necessario raggiungere e mantenere livelli

di TSAT > 20% e ferritina > 100 µg/L prima di iniziare la terapia con epoetina e durante la sua

prosecuzione .

C) Compromissione Stato Nutrizionale: Un adeguato introito dietetico di proteine, e conseguentemente di fosfati, riveste un ruolo

importante nella terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica, permettendo:

a) un controllo dei livelli di urea, fosforo e paratormone;

b) un controllo dell’equilibrio acido-base (in particolare dello stato di acidosi metabolica);

c) il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente;

d) un possibile rallentamento della progressione dell’insufficienza renale verso l’uremia

terminale.

� L’adeguamento dell’introito proteico ne prevede una riduzione rispetto ai soggetti normali;

tale riduzione si ottiene con una dieta che fornisca 0.7 g/kg (peso ideale, PI) di proteine ed

almeno 35 Kcal/kgPI/die per i soggetti di età < 60 anni (per età > 60 anni: 30 Kcal/kg

PI/die).

Il paziente deve essere sottoposto all’inizio del trattamento, ed in seguito con frequenza almeno

semestrale, a valutazione da parte di un/a dietista al fine di ottimizzare l’apporto delle sostanze

nutrienti ed in special modo dell’apporto calorico; se esso, risulta inferiore a 30-35 Kcal/kg, il

paziente in dieta ipoproteica va incontro, nel tempo, a malnutrizione.

Un simile apporto calorico deve essere realizzato aumentando, rispetto al soggetto normale,

la percentuale di carboidrati e lipidi nella dieta. Tali percentuali non vanno sostanzialmente modificate nel paziente diabetico. Ciò non causa alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico,

sia nel paziente con normale tolleranza glucidica sia nel diabetico. Le proteine alimentari devono essere per il 75% ad alto valore biologico.

Non esistono prove scientifiche per definire la soglia di Filtrato Glomerulare (FG) alla quale i

vantaggi della dieta superano i potenziali rischi e alcuni nefrologi raccomandano una

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ristrutturazione delle abitudini dietetiche già quando la Clerance della Creatinina è inferiore a

circa 60 mL/min/1.73 m2. Composizione della dieta suggerita nei pazienti con insufficienza renale

Proteine 0.7 g/kg/peso ideale (75% ad alto valore biologico)

Glucidi 60% delle calorie (zuccheri complessi, alimenti a basso indice glicemico)

Lipidi 30% delle calorie (rapporto ac.grassi polinsaturi: saturi > 1.2; COL 300-350 mg/die

Calorie > 35 Kcal/kg peso ideale /die

Potassio Introito libero per VFG > 10 mL/min

D) Equilibrio Idroelettrolitico ed Acido-Base

Stadio IV: � Nefropatia con grave riduzione del FG (29-15 ml/min/1.73 m2)

• I controlli devono divenire più frequenti e si deve iniziare la preparazione, anche

psicologica, alla terapia sostitutiva.

• Il paziente viene edotto circa le possibili metodiche (emodialisi o dialisi peritoneale)

ed invitato liberamente a scegliere quella più confacente alle sue abitudini di vita.

• Pertanto, dopo un periodo di riflessione, viene sottoposto ad intervento per

confezionamento di fistola artero-venosa o per posizionamento di catetere

peritoneale. Stadio V: � Nefropatia terminale FG (<15 ml/min/1.73 m2)

Il paziente inizia il trattamento sostitutivo e se risponde a determinate caratteristiche (età,

cliniche) viene inserito in lista di attesa per trapianto renale

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REGIONE LAZIO UOC: NEFROLOGIA e DIALISI

DIRETTORE: Dr. Walter Domenico Valentini Tel. Fax 0746278388- email: [email protected] Nefrologia Tel: 0746278218-Fax: 0746278331- Dialisi Tel: 0746278207 Fax: 0746278389


__________________________________________________________

NEFROPATIA DIABETICA

Codice ICD 9 CM - Nefropatia diabetica (Diabete con complicanze renali) 250.4_ _

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REGIONE LAZIO




LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO Nefropatia diabetica

DATABASE CONSULTATI

• Gruppo italiano Medicina basata sulle evidenza – http://www.gimbe.org • Medscape Italia – http:// www. Medscapeitalia.com • Società Italiana di Nefrologia – http:// www.sin-italia.org/gin • Piano Nazionale linee guida PNGL- http:// pnlg.it • National Kidney Foundation DOQI, kidney Disease Outcomes Quality

Iniziative – http://Kidney.org/professionals/KDOQI/index.cfm • American diabetes Association: clinical pratice raccomandation –

http://diabetes.org/about-diabetes.jsp PAROLE CHIAVE: ☺ Diabetic Nephropathy ☺ Nefropatia diabetica ☺ Chronc Renal Failure in diabetes ☺ Hypertension in diabetes STRATEGIA DI RICERCA Name: Diabetic Nephropathy Database: PubMed Search: (Diabetic Nephropathy or Chronc Renal Failure or Hypertension or diabetes) and guideline

24

LINEE GUIDA E BIBLIOGRAFIA

• Linee Guida per la diagnosi e terapia della nefropatia diabetica G. De Ferrari, P. Cavallo Perin, S. Di Paolo, F. Locatelli, R. Nosadini,G. Penno, G. Piccoli, M. Ravera, C. Robaudo. Giornale Italiano di nefrologia 2003, 20(supp.24), S96-S108

• National Institute for Healt and clinical Excellence. Management of ipertension in adults in primary care. This is a partial update of NICE clinical guideline 18. June 2006

• Diabetes guidelines: easier to to preach than to practise? Bryant W, Greenfield JR, Chisholm DJ,Cambpell LV. Med J Aust. 2006 Sep 18; 185 (6): 305-9

• Role of Blood Pressure Targets and specific antihypertensive Agents used to prevent diabetic nephrophaty delay its progression. G.F.M. Strippoli, M.C. Craig. F.P.Schena, J.C. Craig. JASN 17: 153-155,2006

• Renal protection in diabetes: role of glycemic control. P.Fioretto, M. Bruseghin, I.Berto, P. Gallina, E. Manzato, M. Mussap. JASN : 86-89, 2006

• The importance of diabetic nephrophaty in current nephrological practice. Locatelli F., Canaud B, Eckardt KU, Stenvinkel P., Wanner C, Zoccali C. Nephrol Dial transplant, 2003 Sep; 18(9): 1716-25

• Hypertension and antihypertensive treatment of diabetic nephrophaty Ritz E, Dikow R. Nat Clin Pract Nephrol. 2006 Oct; 2 (10): 562-7

• Pharmacologic management of diabetic nephrophaty. Vivian EM, Rubinstein GB Clin Ther. 2002 nov; 24(11): 1741-56;

• K/DOQI clinical Pratice guidelines for nutrition in chronic renal failure • K/DOQI clinical Pratice guidelines for the treatment of anemia of

chronic renal failure

25




REDAZIONE DEL PERCORSO CLINICO

Dott. Walter D. Valentini S.C. Nefrologia e Dialisi

COORDINAMENTO MULTIDISCIPLINARE

Dott. Basilio Battisti Diabetologia

Dott. Carlo Supplizi Chirurgia vascolare

Dott. Di Nardo Malattie infettive

Dott.ssa Nadia Ursicino Laboratorio analisi

Dott.. Serafino Orazi Cardiologia

VERIFICA, CONSENSO E INTEGRAZIONE

� RAGIONAMENTO CLINICO

Dott. Walter D. Valentini Nefrologia e Dialisi

Dott. Roberto Ronci Nefrologia e Dialisi

Dott. Adriano De Martino Nefrologia e Dialisi

Dott. Moreno Aleandri Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Fiorella Faraglia Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Mariateresa Cuonzo Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Paola Peverini Nefrologia e Dialisi

Dott. Cristiano Zanfini U. Decentrata Dialisi

� PERCORSO CLINICO

Dott. Walter Valentini Nefrologia e Dialisi

Dott. Roberto Ronci Nefrologia e Dialisi

Dott. Adriano De Martino Nefrologia e Dialisi

Dott. Moreno Aleandri Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Fiorella Faraglia Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Mariateresa Cuonzo Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Paola Peverini Nefrologia e Dialisi

Dott. Alessandro De Berardinis Nefrologia e Dialisi

Dott.ssa Giovanna Pulcinelli U. Decentrata Dialisi

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NON DEFINITO 1 MESE




CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE IN PRESENZA DI NEFROPATIA DIABETICA

CRITERI DI INGRESSO AMBULATO

RIO

DAY

HOSPITAL

DEGENZA

ORDINARIA

CONDIZIONI CLINICHE

ASSOLUTE

Microabuminuria patologica

×

Nefropatia diabetica

×

IRC da nefropatia diabetica

× × ×

Sindrome nefrosica da nefropatia diabetica × ×

RELATIVE

Ipertensione non controllata in Microabuminuria ×

Ipertensione non controllata in nefropatia

diabetica ×

Ipertensione non controllata in Sindrome nefrosica

da nefropatia diabetica ×

Scompenso glicemico in IRC da nefropatia

diabetica × × ×

SOCIO-ASSISTENZIALI

Supporto sociale o familiare inadeguato × ×

CRITERI DI USCITA

CONDIZIONI CLINICHE Controllo glico-metabolico × × ×

Controllo della pressione arteriosa × × ×

Stabilità della funzione renale × × ×

CONDIZIONI SOCIO-ORGANIZZATIVE Educazione all’assunzione di farmaci × ×

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SNODI DECISIONALI percorso organizzativo

S1: Si sospetta una nefropatia diabetica incipiente? Prenotazione con accesso diretto

di visita nefrologica successiva alla prima e richiesta di esami laboratoristici e

strumentali.

S2: Si rileva una insufficienza renale da verosimile nefropatia diabetica?

Prenotazione con accesso diretto di visita nefrologica successiva alla prima e richiesta

di esami laboratoristici e strumentali.

S3: Necessita di approfondimento o terapia in regime di ricovero?

S4: E’ possibile ricovero in Day-Hospital?

S5: Paziente con nefropatia diabetica incipiente?

S6: Paziente con insufficienza renale di grado moderato (stadio III)?

S7: Paziente con insufficienza renale di grado avanzato (stadio IV)?

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EPISODI percorso organizzativo

E1: VISITA NEFROLOGICA

Registrazione del paziente e compilazione cartella clinica ambulatoriale:

• raccolta dati anamnestici

• esame obiettivo

• rilevazione peso corporeo, altezza, pressione arteriosa

• registrazioione esami ematici, urinari e strumentali portati in visione

• prenotazione di visita nefrologica successiva alla prima per rivalutazione

clinica-laboratoristica e strumentale

E2: visita per nefropatia diabetica incipiente e rivalutazione globale in funzione degli

ulteriori esami richiesti.

E3: approfondimento diagnostico e terapia in regime di DH.

E4: approfondimento diagnostico e terapia in regime di ricovero ordinario

E5: impostazione di follow up semestrale

E6: impostazione di follow up trimestrale

E7: impostazione di follow up mensile

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MATRICE PERCORSO

CLINICO : nefropatia

diabetica

EPISODIO E1 VISITA NEFROLOGICA

EPISODIO E2 VISITA PER NEFROPATIA DIABETICA INCIPIENTE

ASPETTI

AMMINISTRATIVI

Medico:inserimento dei dati

clinici nella cartella

clinica,programmazione

di esami e/o visite specialistiche

per il completamento della

valutazione clinica e lo studio

delle complicanze del diabete

infermiere:registrazione del

paziente, spiegazione dell’iter

procedurale della visita

nefrologica, raccolta ed

inserimento dei dati anagrafici e

degli esami portati in visione

nella cartella clinica, consegna

della cartella clinica al medico al

momento della visita,

appuntamento per visita

successiva.

Medico: inserimento dei dati

clinici nella cartella clinica,

programmazione di esami e/o

visite specialistiche per il

completamento della valutazione

clinica e lo studio delle

complicanze del diabete

infermiere:registrazione del

paziente, spiegazione dell’iter

procedurale della

visita nefrologica, raccolta ed

inserimento dei dati anagrafici e

degli esami portati in visione

nella cartella clinica, consegna

della cartella clinica al medico al

momento della visita,

appuntamento per visita

successiva.

VALUTAZIONE

CLINICA

Medico: anamnesi, esame

obiettivo,

valutazione esami esibiti dal

paziente e della terapia in atto.

Infermiere: rilevazione peso,

altezza, pressione arteriosa e

frequenza cardiaca


obiettivo,

valutazione esami esibiti dal

paziente e della terapia in atto.


altezza, pressione arteriosa e

frequenza cardiaca

ESAMI

EMATOCHIMICI

E STRUMENTALI

Ematochimici: Emocromo,

azotemia, creatinina, ac.Urico,

elettroliti, glicemia, HbA1c,

colesterolo totale ed HDL,

trigliceridi, transaminasi, γGT,

fosfatasi alcalina, esame urine,

microalbuminuria.

Strumentali: fundus oculi,

ecografia Renale, ECG se non

già eseguiti in Precedenza dal

paziente.

Ematochimici: Emocromo,

azotemia, creatinina, ac.Urico,

elettroliti, glicemia, HbA1c,

colesterolo totale ed HDL,

trigliceridi, transaminasi, γGT,

fosfatasi alcalina, esame urine,

microalbuminuria

Strumentali: fundus oculi,

ecografia Renale, ECG se non

già eseguiti in Precedenza dal

paziente

TERAPIA Medico: correzione dei fattori di

rischio e loro trattamento.

Impostazione e/o revisione della

terapia anti-proteinurica, per la

Medico: correzione dei fattori di

rischio eloro trattamento.


terapia anti-proteinurica, per la

31

prevenzione della progressione

dell’insufficienza renale,

antiipertensiva, dislipidemica.

prevenzione della progressione

dell’insufficienza renale,

antiipertensiva, dislipidemica.

CONSULENZE Cardiologica, diabetologica,

oculistica

Cardiologica, diabetologica,

oculistica

DIETA

Ipoproteica a seconda del grado

di IRC

Ipoproteica a seconda del grado

di IRC

ATTIVITA’FISICA

Informazione e consigli sui

benefici


benefici

INFORMAZIONE

DELLA PERSONA

E DELLA

FAMIGLIA

Medico: informazione su che

cosa è l’insufficienza renale e

cosa il paziente deve aspettarsi

nel corso degli anni con

l’evoluzione della nefropatia.






PIANO DI

DIMISSIONE

Consegna lettera per il medico

curante circa le modificazioni

terapeutiche e foglio con esami

da eseguire a domicilio e da

portare in visione alla visita

successiva e con appuntamento

per il prossimo controllo


curante circa le modificazioni

terapeutiche e foglio con esami

da eseguire a domicilio e da

portare in visione alla visita

successiva e con appuntamento

per il prossimo controllo

ESITI SANITARI

ATTESI

Probabile nefropatia diabetica

incipiente

Diagnosi di nefropatia diabetica

incipiente

32




MATRICE PERCORSO


diabetica

EPISODIO E3 DAY-HOSPITAL

EPISODIO E4 RICOVERO ORDINARIO

ASPETTI

AMMINISTRATIVI

Medico:inserimento dei dati

clinici, di esami bioumorali, di

indagini strumentali e di visite di

consulenze, effettuati in

precedenza, nella cartella

clinica. Compilazione di

richieste per esami laboratoristici

e/o strumentali e per eventuali

consulenze

Esecuzione prelievo arterioso

per EGA

infermiere: accettazione e

registrazione del paziente,

spiegazione dell’iter procedurale

circa le modalità e la tipologia

del ricovero, preparazione delle

provette ed esecuzione dei

prelievi, riempimento provette

per esami urinari

prenotazioni esami strumentali e

consulenze.

Personale ausiliario: consegna

prelievi al laboratorio, consegna

richieste di consulenza, trasporto

del paziente in altre U.O. e

riconduzione dello stesso in

reparto se non autosufficiente.

Attività di tipo alberghiero in

pazienti autosufficienti,

gestione/somministrazione del

pasto ai pazienti non

autosufficienti.

Medico: inserimento dei dati

clinici, di esami bioumorali, di

indagini strumentali e di visite di

consulenze, effettuati in

precedenza, nella cartella

clinica. Compilazione di

richieste per esami laboratoristici

e/o strumentali e per eventuali

consulenze

Esecuzione prelievo arterioso

per EGA

infermiere: accettazione e

registrazione del paziente,

spiegazione dell’iter procedurale

circa le modalità e la tipologia

del ricovero, compilazione della

cartella infermieristica,

prenotazioni esami strumentali e

consulenze.

Personale ausiliario: consegna

prelievi al laboratorio, consegna

richieste di consulenza, trasporto

del paziente in altre U.O. e

riconduzione dello stesso in

reparto.

Rifacimento letti, gestione dei

pazienti non autosufficienti. e

somministrazione del pasto.

VALUTAZIONE

CLINICA


obiettivo, valutazione esami

pregressi e terapia in atto.


altezza, frequenza cardiaca e

pressione arteriosa, stick

glicemico


obiettivo, valutazione esami

pregressi e terapia in atto.


altezza, frequenza cardiaca e

pressione arteriosa, stick

glicemico

33

ESAMI

EMATOCHIMICI

E STRUMENTALI

Ematochimici: azotemia,

creatinina, ac.Urico, elettroliti,

glicemia, HbA1c, colesterolo

totale ed HDL, trigliceridi,

transaminasi, γGT, protidemia

totale con elettroforesi siero-

proteica, emocromo, sideremia

ferritina, transferrina PTH, EGA,

esame urine, microalbuminuria.

Markers epatite B e C, HIV

Strumentali: Rx torace, fundus

oculi, ecografia Renale, ECG ed

ecocardiogramma, ecocolor-

doppler vasi del collo e/o arti

superiori e/o arti inferiori, se

non già eseguiti in precedenza

dal paziente.

Ematochimici: azotemia,

creatinina, ac.Urico, elettroliti,

glicemia, HbA1c, colesterolo

totale ed HDL, trigliceridi,

transaminasi, γGT, protidemia

totale con elettroforesi siero-

proteica, emocromo, sideremia

ferritina, transferrina PTH, EGA,

esame urine, microalbuminuria.

Markers epatite B e C, HIV

Strumentali: : Rx torace, fundus

oculi, ecografia Renale, ECG ed

ecocardiogramma, ecocolor-

doppler vasi del collo e/o arti

superiori e/o arti inferiori, se

non già eseguiti in precedenza

dal paziente.

TERAPIA Medico. : correzione dei fattori

di rischio e loro trattamento.


terapia ipoglicemizzante,

ipolipemizzante, anti-ipertensiva

ad anti-proteinurica allo scopo di

prevenire la progressione

dell’insufficienza renale

Medico: correzione dei fattori di

rischio e loro trattamento.


terapia ipoglicemizzante,

ipolipemizzante, anti-ipertensiva

ad anti-proteinurica allo scopo di

prevenire la progressione

dell’insufficienza renale.

CONSULENZE Cardiologica, diabetologica,

chirurgica vascolare,

infettivologica, in base al quadro

clinico generale

Cardiologica, diabetologica,


infettivologica, in base al quadro

clinico generale

DIETA

Ipoproteica o vegetariana a

seconda del grado di IRC

Ipoproteica o vegetariana a

seconda del grado di IRC

ATTIVITA’FISICA


benefici


benefici

INFORMAZIONE

DELLA PERSONA

E DELLA

FAMIGLIA






Informazione sui trattamenti

sostitutivi se si tratta di IRC di

grado avanzato.






Informazione sui trattamenti

sostitutivi se si tratta di IRC di

grado avanzato.

PIANO DI

DIMISSIONE


curante circa gli esami effettuati

e le modificazioni terapeutiche.

Appuntamento per il prossimo

controllo in DH o in ambulatorio


curante circa gli esami effettuati

e le modificazioni terapeutiche.

Appuntamento per il prossimo

controllo in DH o in ambulatorio

ESITI SANITARI

ATTESI

Diagnosi di IRC da nefropatia

diabetica

Diagnosi di IRC da nefropatia

diabetica

35




MATRICE PERCORSO


diabetica

EPISODIO E5 IMPOSTAZIONE

FOLLOW-UP SEMESTRALE


FOLLOW-UP TRIMESTRALE


FOLLOW-UP MENSILE

ASPETTI

AMMINISTRATIVI

Medico: consegna

foglio con la data del

prossimo controllo e la

lista degli esami da

effettuare.

infermiere: spiegazione

della modalità della

raccolta delle urinre

delle 24/h.

Medico: consegna




effettuare.

infermiere:

spiegazione della

modalità della raccolta

delle urinre delle 24/h.

Medico: consegna




effettuare.

infermiere:

spiegazione della

modalità della raccolta

delle urinre delle 24/h.

VALUTAZIONE

CLINICA

Medico: rivalutazione

clinica e laboratoristica


clinica e

laboratoristica


clinica e

laboratoristica

ESAMI

EMATOCHIMICI

E STRUMENTALI

azotemia, creatinina,

ac.Urico, elettroliti,

glicemia, HbA1c,

colesterolo totale ed

HDL, trigliceridi, γGT,

transaminasi,

protidemia totale con

elettroforesi siero-

proteica, emocromo,

sideremia ferritina,

transferrina, PTH,

esame urine,

microalbuminuria.

Rx torace, fundus oculi,

ecografia Renale, ECG

ed ecocardiogramma,

ecocolor-doppler vasi

del collo e/o arti

superiori e/o arti

inferiori, se non già

eseguiti in precedenza

dal paziente.



glicemia, HbA1c,


HDL, trigliceridi,

γGT, transaminasi,



proteica, emocromo,


transferrina, PTH,

esame urine,

microalbuminuria.

Rx torace, fundus

oculi, ecografia

Renale, ECG ed

ecocardiogramma,


del collo e/o arti

superiori e/o arti



dal paziente.



glicemia, HbA1c,


HDL, trigliceridi,

γGT, transaminasi,



proteica, emocromo,


transferrina, PTH,

EGA, esame urine,

microalbuminuria.

Rx torace, fundus

oculi, ecografia

Renale, ECG ed

ecocardiogramma,


del collo e/o arti

superiori e/o arti



dal paziente.

TERAPIA Rivalutazione schema

di terapia

Rivalutazione schema

di terapia

Rivalutazione schema

di terapia

CONSULENZE

Cardiologica,

diabetologica,

Cardiologica,

diabetologica,

Cardiologica,

diabetologica,

36


infettivologica, in base

al quadro clinico

generale



al quadro clinico

generale



al quadro clinico

generale

DIETA

Dieta ipocalorica ed

ipoglicidica Dieta ipoproteica

Dieta vegetariana con

supplementi di

chetoanaloghi

INFORMAZIONE

DELLA PERSONA

E DELLA

FAMIGLIA

Medico: informazione

su che cosa è

l’insufficienza renale e

cosa il paziente deve

aspettarsi nel corso

degli anni con

l’evoluzione della

nefropatia.

Informazione sui

trattamenti sostitutivi se

si tratta di IRC di grado

avanzato.

Medico: informazione

su che cosa è

l’insufficienza renale e

cosa il paziente deve

aspettarsi nel corso

degli anni con

l’evoluzione della

nefropatia.

Informazione sui

trattamenti sostitutivi

se si tratta di IRC di

grado avanzato.

Informazione sui

trattamenti sostitutivi

in maniera più

dettagliata in modo

che il paziente scelga

liberamente il

trattamento sostitutivo

più confacente alle sue

abitudini di vita.

PIANO DI

DIMISSIONE

Spiegazione della

terapia da effettuare,

degli orari in cui

assumere i farmaci.

Spiegazione della


degli orari in cui

assumere i farmaci.

Spiegazione della


degli orari in cui

assumere i farmaci.

ESITI SANITARI

ATTESI

Rallentare la

progressione

dell’insufficienza

renale

Rallentare la

progressione

dell’insufficienza

renale

Arrivare al trattamento

sostitutivo in

condizioni ottimali

profilo strategico di u.o.c

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