Profilaxis Post-ExposiciónProfilaxis Post-Exposición Ocupacional

Diosnel Siro BOUCHETi i d f l íServicio de Infectología

Clínica Universitaria Reina Fabiola Hospital Rawson CórdobaHospital Rawson – Córdoba

Marzo 2009

PPE - DefiniciónTodas las medidas que se implementan en una persona con fines de prevenir launa persona con fines de prevenir la adquisición de un patógeno luego de un evento que lo expone en forma eficiente en elevento que lo expone en forma eficiente en el ámbito laboral (salud)Los trabajadores de la salud son todas jaquellas personas que desarrollan actividades en contacto con pacientes ó sangre ó fluidos de pacientes, ya sea durante el cuidado de los mismos o en el laboratorio.

Definición En PPE los patógenos de importancia:VIH VHB VHCVIH, VHB, VHC Las exposiciones ocupacionaleseficientes son injuria percutáneaeficientes son injuria percutánea, contacto con mucosas o piel no sana con sangre o líquidos o tejidoscon sangre o líquidos o tejidos potencialmente infecciosos

PPE

Definitivamente InfecciososS fl id i lSangre, semen, fluidos vaginales

Potencialmente infecciososPotencialmente infecciososLCR, líquido sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico, amniótico, puspericárdico, amniótico, pus

No infecciosos (excepto que contenganNo infecciosos (excepto que contengan sangre visible)M.F., orina, secreciones nasales, esputo,

l d lá d ásaliva, sudor, lágrimas, contenido gástrico

PPE

La mejor manera de evitar estas infecciones es prevenir el accidente!!!es prevenir el accidente!!!

Prevención Primaria:e e c ó a aEvitar la exposición a los patógenos tanto en el ámbito hospitalario como en la comunidad. Evitar l t tel contacto con sangre:

PRECAUCIONES UNIVERSALES

Prevención Secundaria:Vacunas, Inmunoaglobulinas o Fármacos (TAR), g ( )

Riesgo de VIH, VHB, VHC27

25

30

15

20

25

0,3

3

5

10

15

01er trim.

VIH VHC VHBVIH VHC VHB

Riesgo de transmisión deRiesgo de transmisión de VHB y VIH

Fuente de VHB VIHFuente de exposición

VHB (%)

VIH (%)

Punción cutánea 27-37 0,3-0,4(piel abierta)

, ,

Mucocutánea - < 0,1

Fuente: Gerberding 1995; Seelf 1978.

En caso de accidente laboral

1. Suspender inmediatamente la tarea2. Permitir el sangrado. No frotar ni exprimir el sitio

de lesión. Lavar la herida con agua y jabón. Curade lesión. Lavar la herida con agua y jabón. Cura plana aséptica. No usar antisépticos cáusticos

3. Contacto con mucosas: lavar profusamente.4 Retirar ropa embebida con el fluído biológico4. Retirar ropa embebida con el fluído biológico5. Tranquilizarse y recurrir rápidamente al

responsable del área6 Notificar a los responsables de bioseguridad o6. Notificar a los responsables de bioseguridad o

superiores7. Denunciar el accidente (describir detalladamente

el evento: hora lugar maniobras realizadasel evento: hora, lugar, maniobras realizadas, paciente, elementos del accidente,etc)

En caso de accidente laboral

6. Determinar estado de inmunización del id t d tit tá i ti VHBaccidentado: antitetánica, anti-VHB

7. Realizar serología para VIH, VHB y VHC al i t f tpaciente fuente:

1. Inmediato (2 horas): E.L.I.S.A. VIH2 Dentro de las 48 hs: HBs Ag2. Dentro de las 48 hs: HBs Ag

8. Realizar serología para VIH, VHB y VHC al accidentadoaccidentado

PPEPPELa medida mas efectiva:

prevención del accidente !

Cumplimiento estricto de las PRECAUCIONES UNIVERSALES !PRECAUCIONES UNIVERSALES !

óPlanes de educación permanentes !

PPEPPE

Virus de Hepatitis BHBV

PPEStatus del Caso fuente Caso fuente

Accidentado con Antígeno + Desconocido

Sin vacuna previa 1 dosis de HBIG + Iniciar vacunacióno en proceso de 1 dosis de vacuna yVacunación completar esquemaVacunación completar esquema

Vacunado previamente Determinar Anti-HBsAg: Determinar Anti-HBsAg:

con resp.desconocida -nivel adecuado: nada Nivel adecuado: nadacon resp.desconocida nivel adecuado: nada Nivel adecuado: nada

-nivel inadecuado: 1 dosis N.Inadcuado: 1 dosis de

de vacuna + 1 dosis HBIG vacuna

Vacunado con resp. Nada NadaconocidaVacunado previam. y 1 dosis de vacuna + Fuente conocida con No respondedor 1 o 2 dosis de HBIG alto riesgo tratar comoNo respondedor 1 o 2 dosis de HBIG alto riesgo, tratar como

si fuese HBsAg+

PPE

Vacunación + Precauciones Universales:Incidencia de Hep.B es menor en TS que en la

bl ió lpoblación general

La duración de la protección dada por la vacuna esLa duración de la protección dada por la vacuna es desconocida. La memoria inmune permanece intacta por lo que la infección por HBV es excepcional en respondedoresrespondedores

La PPE debe administrarse dentro de las 24 hs t i d i di b dposteriores y puede indicarse a embarazadas

Se recomienda 1-2 meses post-PPE dosar Anti-HBsAgSe recomienda 1 2 meses post PPE dosar Anti HBsAg

PPE

Virus Hepatits CHCVHCV

PPE

Exposición Ocupacional = forma ineficiente de transm.Riesgo de t ansmisión tipo tamaño del inóc loRiesgo de transmisión: tipo y tamaño del inóculo

ruta de infecciónCarga Viral plasmática de la fuenteg p

Tasa de seroconversión en TS luego de un accidente punzante con pte HCV+: 1,8%Ante accidente laboral con pte HCV +:Ante accidente laboral con pte. HCV +: Test basal de Ac.anti HCV y hepatograma. Se repetirá a los 4 – 6 meses. Si el riesgo es alto: PCR HCV 4 – 6 sem.

l dposteriores al accidente No existe PPE para HCV, ni vacuna ni IG. Ante TS con infección aguda: indicar tratamiento (IF + Ribavirina)g ( )

PPEPPE

Virus de Inmunodeficiencia HumanaVirus de Inmunodeficiencia HumanaVIH

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓNPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

El riesgo de infección por VIH luego de id t táun accidente percutáneo:

* C id d d i ibl l* Cantidad de sangre visible en el instrumento, inserción de aguja previamente utilizada en vena o arteriapreviamente utilizada en vena o arteria, injuria profunda* Inóculo viral Inóculo viral* Uso de AZT post-exposición (tasa global de reducción de 79%)global de reducción de 79%)

PROFILAXIS POST-EXPOSICION OCUPACIONAL

Riesgo de infección por VIH luego de exposición cutánea o mucosa (<0,1% a 0,1%):( , , )

*Contacto prolongado con fluidos altamente infectantes* Piel o mucosas visiblemente alteradas* Piel o mucosas visiblemente alteradas

Riesgo mayor

Riesgo Incrementado

Riesgo mínimo

Profilaxis post exposición: 1¿Cuál fue el tipo de exposición?

Piel sanaMucosa o piel dañada

Exposición percutánea

VolumenSeveridad

Nada

p p

CE2 CE3pequeño grande

CE2CE1

Profilaxis post exposición

Severidad de exposición percutáneaAguja huecaAguja huecaCantidad de sangre: sangre visible Usada “recientemente” en arteria o venaUsada recientemente en arteria o venaInjuria profundaAccidente sin guantesAccidente sin guantes

Profilaxis Post Exposición: 2Determinar estado de infección por VIH

VIH positivoNegativo Estado Fuente

d id

AltoBajo

desconocido desconocida

VIH CE 1

Nada

VIH CE 2 VIH CE DesconocidoDesconocido

Profilaxis post exposiciónBAJO

Paciente con carga ALTO

Paciente con gviral baja (<1500 c)Paciente en

enfermedad avanzada (SIDA)

tratamiento ó asintomáticos

Carga viral altaSeroconversión aguda

Profilaxis post exposición: 3

CE VIH CE Recomendación

1 1 La PPE no se justifica.

1 2 Considerar el régimen básico1 2 Considerar el régimen básico

2 1 Recomendar el régimen básico

2 2 Recomendar el régimen ampliado2 2 Recomendar el régimen ampliado

3 1 ó 2 Recomendar el régimen ampliado

Desconocido Considerar régimen básicog

Profilaxis Post ExposiciónRégimen básico Régimen ampliado

AZT 300 mg/12 hs+

3TC 150 mg/12 hs o D4T

Régimen básico +Indinavir 800 mg/8 hs óNelfinavir 750 mg/8 hs ó

TFV + FTC 300/200 c/12hTFV + 3TC 300/300 c/12h

gLopinavir-ritonavir 1 comp cada 12 hs óEFV 600mg/día

Duración: 4 semanasDrogas NO recomendadas: NVP, ABC, ddI + d4t, T20 (falsos +)Contraindicadas en el embarazo: EFV, ddI + d4T, IDV, NVP

PROFILAXIS POST-EXPOSICION OCUPACIONAL

EL ACCIDENTADO DEBE SER ASESORADO, INFORMADO Y ACOMPAÑADO POR PERSONAL CON EXPERIENCIA

LA DECISION DE INICIAR PPE SERA CONSENSUADA ENTRE EL ACCIDENTADO Y UN MEDICO EXPERIMENTADO EN EL MANEJO DE LA MEDICACIONEXPERIMENTADO EN EL MANEJO DE LA MEDICACION

(30 – 90% de los trabajadores de la salud que reciben PPE reportan EFECTOS COLATERALES y 24 -36 % abandonan la medicación y / o los controles )

SI SE INDICA PPE SE DEBE MONITORIZAR MEDIANTE EXÁMEN FÍSICO Y DETERMINACIONES BIOQUÍMICAS (HEMOGRAMA, HEPATOGRAMA, FUNCION RENAL) PARA ( , , )DETECTAR POTENCIAL TOXICIDAD DE LAS DROGAS INDICADAS

RECOMENDACIÓN: DESCARTAR EMBARAZORECOMENDACIÓN: DESCARTAR EMBARAZO

PPE

El buen manejo de la exposición ocupacional:Sistema de rápido reporte del incidente (2 hs)Sistema de rápido reporte del incidente (2 hs)Adecuada evaluación clínicaApropiado asesormientop op ado aseso e toSeguimiento especializado interdisciplinarioserologías al momento del accidente

a las 6 semanasa las 12 semanasa los 6 meses

• La PPE no debe ser demorada por razones delaboratorio o actuación de especialistaslaboratorio o actuación de especialistas.

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN LABORALPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN LABORAL

Revisar inmunización antitetánica

Indicar al accidentado el uso del preservativo de látex masculino en todos sus contactosde látex masculino en todos sus contactos

En caso de sospecha de embarazo solicitar inmediatamente un test diagnóstico

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN OCUPACIONALPROFILAXIS POST EXPOSICIÓN OCUPACIONAL

RECORDAR…

“LA PREVENCION DEL ACCIDENTE ES LA“LA PREVENCION DEL ACCIDENTE ES LA MEDIDA MAS EFECTIVA PARA REDUCIR EL RIESGO DE INFECTARSE”

“CUMPLIR SIEMPRE Y ESTRICTAMENTE LA PRECAUCIONES UNIVERSALES”LA PRECAUCIONES UNIVERSALES

Bibliografíag

CDC. Personnel Health Guideline. Infection Control and Hospital Epidemiology 1998; 19: 407-63The Advisory Committee on Inmunization Practice (www.cdc.gov/nip/acip), the American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Recommended Childhood and Adolescent Inmunization Schedule – United State, January – June 2004WHO G idelines fo the p e ention of t be c losis in health ca e facilitiesWHO. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource limited setting.1999. WHO/CDS/TB 99.269Riley W. Drug Resistant Tuberculosis. Clin Infect Dis 1993; 17: 542-544Palmero D, Ritacco V, Ambroggi M et al. Multidrug-Resistant Tuberculosis in HIV Negative patients Buenos aires Argentina Emerg Infect Dis 2003; 9HIV-Negative patients, Buenos aires, Argentina. Emerg Infect Dis 2003; 9 (8): 965-9CDC.NIOSH Educational Document: Protect Yourself against tuberculosis. Publicación Nº1995; 96-102CDC Update U S Public Health service guidelines for the management ofCDC .Update U.S. Public Health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV, and recomendations for post exposures prophylaxis. MMWR Jun 29 2001; 50 (RR11): 1-42

MUCHAS GRACIAS!