Prof. Lucio A. Castagno

Otorrinolaringologia

luciocastagno@hotmail.com

Periférica (2º neur.) = HEMIFACE ipsilateral

Central (1º neur.) = MAXILA contralateral

NERVO FACIAL (VII par)Nervo misto: MOTOR, parassimpático

secretor, gustação 2/3 ant língua, e sensibilidade da orelha

Transita dentro do osso temporal (aqueduto de Falópio)

Anatomia: Segmentos do nervo facial

IntracranianoMeatalLabiríntico (2-4

mm)Timpânico (11

mm)Mastoídeo (13

mm)Extracraniano

N. Facial: meato auditivo interno

Avaliação do paciente com Paralisia FacialAnamnese – duração

Hipoacusia sensorioneural, vesiculas no CAE, dor severa

Trauma, otite médiaExame ORLTopodiagnósticoAudiometriaCT/MRIElectrofisiologia

Paralisia FacialExame ORL

Função MOTORA:Inspeção: desvio para lado normalMovimento hemiface superior: franzir a

testa, aproximar sobrancelhas, fechar os olhos (Sinal de Bell)

Movimento hemiface inferior: abrir a boca, rir, apagamento prega nasolabial

Paralisia FacialExame ORL

Função REFLEXA:Reflexo cócleo-palpebralReflexo corneo-palpebral

TOPODIAGNÓSTICO

Paralisia FacialTOPODIAGNÓSTICO1. LACRIMEJAMENTO: Teste de Schirmer2. REFLEXO ESTAPÉDICO: Contratura do

músculo do estribo (medida na impedanciometria)

3. GUSTAÇÃO: Testa sensibilidade dos 2/3 anteriores de língua

CENTRAL: supranuclear (1º neur ou UMN)

PERIFÉRICA: nuclear ou no nervo (2º neur ou LMN)

Paralisia FacialTipos

UMN= Upper motor neuron

LMN= Lower motor neuron

UMN versus LMN LesionsUMN Lesion (A) = CENTRALWith an upper motor neuron (UMN) lesion, theupper face is spared because both hemispherescontribute to movement of the upper face & theunaffected hemisphere can compensate.• Such lesions involve face area of primary motor cortex or descending corticobulbar fibers• Called CENTRAL FACIAL PALSY or CORTICOBULBAR PALSY

LMN Lesion (B) = PERIPHERALWith a lower motor neuron (LMN) lesion, theentire face is affected on one side.• Such lesions involve the motor facial nucleus or facial nerve in pons, cranial cavity, middle cavity or on its course of peripheral distribution• Called PERIPHERAL FACIAL PALSY or LMN FACIAL PALSY

Paralisia CENTRAL (UMN)Paralisia PERIFÉRICA (LMN)

CENTRAL PERIFÉRICO

UMN esq

LMN dir

Paralsia Facial PeriféricaSinais da paralisia muscular

• Hemiface ipsilateral sem prega nasolabial (queda do canto da boca)• SInal de Bell• Ausência de rugas ou pregas ao redor dos olhos• Canto da boca retrai para o lado oposto ao sorrir• Baba saliva pelo canto da boca paralisado• Lacerações mucosa oral do lado paralisado• Olho seco com irritação corneana

Paralisia Fcial PeriféricaDistal ao foramem estilomastoídeo

Sensibilidade na córnea(N. Trigêmio – V par

Nervo músc estapédio

O que NÃO está lesado?

Fibras para gl subllingual e submandibular

Gustação 2/3 ant da língua

Lesion A

Fibras motoras para hemiface, m. digástrico

post. e estilohioídeo

Paralisia hemiface ipsilateral

Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral

Lesão emLesão em

LACRIMAÇÃO

Ausência ipsilateral refl corneo-palpebral

Qual função NÃO foilesada?

Fibras motoras para hemiface, m. digástrico

post. e estilohioídeo

Paralisia hemiface ipsilateral

Fibras m.estapédio Hiperacusia ipsilateral

Fibras nervo corda do tímpano

Perda de gustação ipsilateral 2/3 anterior da língua

Redução ipsilateral secreção salivar (gl.submand.+subling.)

Lesion B

Lesão emLesão em

TUDO LESADO !

Perda ipsilateral do reflexo corneo-palpebral

Paralisia ipsilateral da hemiface

Hiperacusia ipsilateral

Perda ipsilateral da gustação 2/3 anterior da língua

Reduçãoipsilateral secreção glândulas sublinguais e submandibulares

Redução ipsilateral lacrimação

Lesion C

Qual função NÃO está lesada?

Trauma: fraturas, cirúrgico Tumores: glomus jugular,

colesteatomas, neurinomas

Infecciosas: Otite média, Síndrome de Ramsay-Hunt

Idiopática (Paralisia de Bell)

Paralisia Facial PeriféricaCausas

Trauma intra-parto (forceps)

Síndrome de Melkersson-Rosenthal

Tumores de parótida

Paralisia Facial PeriféricaCausas

Incidência anual: 23/100.000

Sexo: M=FTodas as idades

Paralisia Facial Periférica(idiopática – de Bell)

Início súbitoMáximo: 50% - 48 hrs; 100% - 5 dias

Dor retro-auricular, hipoestesia, e hiperacusia

Recuperação - 80% - 30-60 dias

Paralisia Facial de Bell(periférica idiopática)

Grau de paralisia

Achados eletrofisiológicos (latência de condução, limiar de excitabilidade)

Paralisia Facial de Bell(periférica idiopática)

Paralisia Facial:Lesões no Nervo Facial

Neuropraxia: axonios sem descontinuidade

Axoniotmesis: Degeneração Walleriana

(distal a lesão) Bainhas endoneurais

intactasNeurotmesis:

Degeneração Walleriana (distal a lesão)

Interrupção dos axonios, perda dos túbulos e células de suporte

Lesões no Nervo FacialNeuropraxiaAxônios intactos (bloqueio apenas

“fisiológico”)90% normalizam entre 2-4 semanasParalisia de Bell

Lesões no Nervo FacialAxoniotmeseLesão parcial de axôniosNeurilema preservado

Sincinesias: Regeneração parcial e desordenada dos axônios (“Síndrome de Lágrima de Crocodilo”)

Lesões no Nervo FacialNeurotmeseLesão total/parcial do axônioNeurilema comprometidoSeqüelas funcionais gravesRaro na Paralisia de Bell

Corticosteróides Cirurgia - descompressão (???)Cuidados locais

Lágrima artificial (LACRIMA)Curativo oclusivo a noite (EPITEZAN)

Paralisia Facial Periférica Tratamento geral

François-Marie Arouet “VOLTAIRE” (1694-1778)

Filósofo e escritor francês “liberal”

“ O papel do médico é distrair o doente enquanto a enfermidade segue seu curso...”

Bem... e qual é a paralisia facial mais comum ?

Paralisia de BellIdiopáticaPeriféricaInício súbitoHemiface paralisada (Sinal de Bell= ao

tentar fechar a pálpebra o olho do lado paralisado desvia para cima e fora)

Paralisia de BellEvolução“Auto-limitada”: 85% recupera a

motilidade “normal” em 1 ano mesmo sem tratamento !

Recuperação tardia (> 3m) = seqüelas

Paralisia de BellTestes eletrofisiológicosDiversos testes usados para estimar o

prognósticoAvalia o grau de dano neural distal a lesão ao

medir a resposta muscular a estímulos elétricos

Hilger, ENoG, EMGAvalia a degeneração Walleriana das fibras

Paralisia de BellTestes eletrofisiológicos

Teste de Hilger (NET = nerve excitability test)

Compara o limiar necessário para causar contratura muscular em ambas hemifaces

Diferenças maiores de 3.5 mA são significativas

Eletroneurografia (ENoG)

Mais preciso e objetivoRegistra o potencial de

somação (CAP)Grau de degeneração é

inversamente proporcional as amplitudes

Feito após iniciar a degeneração Walleriana (3-4 dias)

Comparar periodicamente

Paralisia de BellTestes eletrofisiológicos

Paralisia de BellTratamento controversoProteger o olho: evitar ceratite de exposiçãoCorticóidesAntivirais: HSV detectado em 70% dos casos

Cirurgia descompressiva: ausência de melhora em 2-3 semanas ou deterioração dos resultados eletrofisiológicos

Paralisia de BellTratamentoPrednisona 1mg/kg até 80mg qD 2s: (reduz

o edema inflamatório)Aciclovir 800mg QID 5d: tomado nas

primeiras 72h previne a replicação viral

Enfatizar que não é um AVC !

Caso Clínico 1Homem com 50 anos apresenta-se com

paralisia completa da hemiface de início súbito há 1 dia

Caso Clínico 1Anamnese

Sem otalgia ou virose prévia

Sem hipoacusiaAusência de outros

sintomas

Ao examinar…Diferencie entre lesões de primeiro e

segundo neurônios. Upper motor neuron (UMN) x lower motor neuron (LMN).

UML: músculo frontal é poupado permitindo levantar a sobrancelha e piscar.

LML: todos os músculos da expressão facial são afetados.

Ao examinar…Cheque comprometimento de outros pares

craneanos (na Paralisia de Bell há lesão isolada no VII par)

Procure erupções na orelha (Ramsay Hunt causado por Herpes zoster)

Caso clínico 1Exame ORL

Ouvidos normaisParalisia completa

da hemiface direitaTopodiagnóstico:

lacrimejamento, gustação e músculo estapédio normais.

Caso Clínico 1Conclusões

A paralisia facial é ?

PERIFÉRICAA lesão é do lado ?

DIREITONo topodiagnóstico a

lesão fica a nível de ?

DISTAL AO NERVO CORDA DO TÍMPANO

Paralisia Facial Topodiagnóstico

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