prof. dr. mocanu - echilibrul eritrocitar
DESCRIPTION
xcvbxfTRANSCRIPT
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR
Prof. Dr. Veronica MocanuDisciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicina si Farmacie “Gr. T. Popa”, Iasi
Fiziopatologia anemiei
Definitie• Anemia este o scădere a concentraţiei în hemoglobină:
– sub 13 g/dl la bărbat– sub 12 g/dl la femeie si copil– sub 11 g/dl la femeia insarcinata si batran
• Reducerea hemoglobinei este în mod obişnuit însoţită de o reducere a numărului de globule roşii şi a hematocritului, dar acestea pot fi normale la unii pacienţi cu nivele scăzute de hemoglobină
Anemie = scaderea hemoglobinei
Mecanismele anemiilor
1. Scaderea producerii de eritrocite– Tulburarea proliferarii: anemie aplastica– Defect de maturare: anemie feripriva, anemie
megaloblastica
2. Cresterea pierderii de eritrocite- Hemoragie- Hemoliza
Clasificarea morfologica a anemiilor
• Microcitară (VEM<803)• Macrocitară (VEM>1003)• Normocitară (VEM=80-1003)
Clasificarea morfologica a anemiilor
Microcitară (VEM<803)– Tulburări ale metabolismului fierului
• Anemia feripriva• Anemia din bolile cronice
– Tulburări ale sintezei globinei– Tulburări ale sintezei porfirinei şi hemului
Macrocitară (VEM>1003)– Megaloblastică
• Deficit de vitamina B12• Deficit de acid folic
– NemegaloblasticăNormocitară (VEM=81-99 3)
– Anemii asociate cu creşterea producerii de eritrocite • Anemii posthemoragice• Anemii posthemolitice
– Anemii cu tulburarea răspunsului medular • anemia aplastica
Anemiile microcitare (VEM<803)
1. Tulburări ale metabolismului fierului:– anemia feriprivă– anemia din boli cronice
2. Tulburări ale sintezei globinei– talasemiile
3. Tulburări ale protoporfirinei şi sintezei hemului:
– anemiile sideroblastice
Anemia feripriva
Cauzele deficitului de fier1. Hemoragie cronica
– uterina– gastrointestinala (ex. varice esofagiene, hernie
hiatala, ulcer peptic, ingestie de aspirina, cancer al stomacului, cecului, colonului sau rectului)
2. Necesitati crescute– prematuritate, crestere sarcina, sarcina
3. Malabsorbtie– gastrectomie, boala celiaca
4. Malnutritie (factor complementar)
Anemia feripriva
Patogeneza anemiei feriprive1. tulburarea sintezei hemoglobinei
– Când saturarea transferinei este sub 16%, aportul de Fe la măduvă este inadecvat pentru a satisface necesarul pentru producţia de hemoglobină
– Fiecare eritrocit produs conţine mai puţină hemoglobină, ceea ce duce la microcitoză şi hipocromie
2. defect general de proliferare celulara– Fierul transferinic este esenţial pentru proliferarea
precursorilor eritrocitari
Anemia feripriva
Semne clinice• Sindrom anemic: astenie, paloare, dispnee de efort,
tahicardie • Modificarea fanerelor si mucoaselor: fragilitatea
unghiilor si parului, koilonichie, glosita, stomatita, cheilita angulara, disfagie
• Tulburarari neuropsihice: apatie, cefalee, iritabilitate, tulburari de concentrare, pica (geofagie, pagofagie)
• Susceptibilitate la infectii • Simptome legate de o sangerare (ulcer, varice
esofagiene)
Anemia feripriva
Semne de laborator• Fe seric • CTLF (capacitatea totala de legare a fierului) • Saturarea transferinei (Fe/CTLF) <10%• Feritina serica <12 mg/l• Absenta depozitelor de Fe in maduva
Anemia din bolile cronice si inflamatiile cronice
Cauze
Boli inflamatorii croniceInfectii ( ex. abces pulmonar, tuberculoza, osteomielita,
pneumonie, endocardita bacteriana)Non-infectioase (ex. artrita reumatoida, lupus eritematos
diseminat, sarcoidoza)Boli maligne (carcinoame, limfoame, sarcoame)
Anemia din bolile cronice si inflamatiile cronice
Patogeneza anemiilor din bolile cronice
1. tulburarea metabolismului fierului (scaderea eliberarii de fier din macrofage in plasma)
2. reducerea duratei de viata a eritrocitelor (mecanism extracorpuscular - activitatii fagocitare a macrofagelor)
3. tulburarea raspunsului medular ( eritropoietinei, raspunsului medular la eritropoietina)
Anemia din bolile cronice si inflamatiile cronice
Semne de laborator• Anemie normocitara (de obicei) sau
microcitara/hipocroma• Fe seric • CTLF (transferina in inflamatii)• Saturarea transferinei 10-20%• Feritina • Rezervele medulare de Fe • Semne de inflamatie: VSH , proteinele inflamatorii
(fibrinogenul, proteina C reactiva, haptoglobina)
Anemia sideroblastica
Clasificarea anemiilor sideroblastice• Ereditara: X-lincata• Dobandita
– Idiopatica– Secundara
• Medicamente (Cloramfenicol)• Alcool• Plumb• Nutritionala (deficit de piridoxina)
Anemia sideroblastica
Semne de laborator• Fe seric • CTLF • Feritină serică• Frotiu de sange periferic: microcitoza si hipocromie• Rezerve medulare de fier = prezente• Fe eritroblastic sub formă de inele
Anemia macrocitara (VEM>1003)
1. Megaloblastica (tulburarea sintezei ADN)– Deficit de vitamina B12– Deficit de acid folic
2. Nemegaloblastica (sinteza ADN netulburata)
– Alcoolism– Boli hepatice– Hemoliza
Anemia megaloblastica
Cauzele anemiei megaloblasticeDeficienta de vitamina B12• Deficit alimentar• Malabsorbtie• Lipsa factorului intrinsec
– anemie pernicioasa– chirurgie gastrica
• Necesitati crescute– sarcina
• Competitie biologica– hipercolonizarea bacteriana a intestinului subtire– boli parazitare
Anemia megaloblastica
Cauzele anemiei megaloblasticeDeficienta de acid folic• Scaderea absorbtiei
– Sindroame de malabsorbtie• Cresterea nevoilor
– Crestere, sarcina• Cresterea pierderilor
– Hemodializa
Deficitul de vitamina B12
Vitamina B12 (ciancobalamina)• Surse:
– Produsa de microorganisme– Se găseşte predominant în alimente de origine
animală: ficat, peşte sau lactate– Aportul depaseste necesitatile– Rezerve: abundente in ficat, suficiente pentru 2 - 4
ani• Functii:
– Coenzima in 2 reactii majore (transfera o grupare metil de la metiltetrahidrofolat):
1. Acid propionic Acid succinic2. Homocisteina Metionina
Anemia megaloblastica
Anemia pernicioasa (Biermer)Definitie: boală cronică rezultată din lipsa factorului
intrinsec din secreţiile gastriceClasificare:
– Ereditara: lipsa factorului intrinsec (IF) – Dobandita: atrofia gastrică
Patogeneza atrofiei gastrice: autoanticorpi– Anticelula parietala: 90% (putin specifici)– Anti factor intrinsec (IF): foarte specifici
Anemia megaloblastica
Anemia pernicioasa (Biermer)Semne clinice• Sindrom anemic
– Paloare cu tenta subicterica– Oboseala
• Sindrom digestiv– Scaderea apetitului– Diaree– Glosita
• Sindrom neurologic– Parestezii– Semne de neuropatie: deficultate in mers, slabiciune musculara
Anemia megaloblastica
Anemia pernicioasa (Biermer)Semne de laborator• VEM >100 3
• CHEM = Normal • Frotiu: macrocitoza, hipercromie (eritrocite ovale)• Hemoliza intramedulara datorita eritropoiezei ineficiente• Neutrofile hipersegmentate • Maduva: hiperplazie megaloblastica• Testul Schilling (absorbtia vitaminei B12)
Anemii normocitare VEM= 80-1003
1. Anemii asociate cu creşterea producerii de eritrocite (regenerative)
– Anemii posthemoragice– Anemii posthemolitice
2. Anemii cu tulburarea răspunsului medular (neregenerative)
– Boală medulară intrinsecă • Anemie aplastica• Infiltrarea măduvei osoase
– Scăderea secreţiei de eritropoietină • Boli renale• Anemiile din boli cronice
Anemia hemolitica
Clasificarea anemiilor hemolitice• Anemii hemolitice intraeritrocitare
1. defect de membrană • sferocitoză• eliptocitoză
2. defect enzimatic• deficit de G-6-PD• deficit de piruvatkinază
3. hemoglobinopatii• cantitative: talasemiile• calitative: anemie falciformă
Anemia hemolitica
Clasificarea anemiilor hemoliticeAnemii hemolitice extraeritrocitare
1. Imune• autoimune, izoimune, alergo-imune
2. Mecanice• valve cardiace, grefe vasculare• microangiopatice (purpură trombotică trombocitopenică)• hemoglobinurie ortostatică (de marş)
3. Infecţioase (malarie)4. Agenţi fizici şi chimici
• medicamente• substanţe industriale
5. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă
Anemii hemolitice intraeritrocitareAnemii prin defect de membrana
• Sferocitoza ereditara– Cea mai frecventă anemie ereditară din Europa de Nord– Transmitere autozomal dominanta (cromozomul 8)– Tulburarea interactiunilor pe verticala a proteinelor, cel
mai frecvent prin tulburarea spectrinei– Deficitul poate fi in sinteza de spectrina sau prin
tulburarea atasarii citoscheletului de bistratul lipidic (deficit de ankyrina sau proteina 4.2)
Anemii hemolitice intraeritrocitareAnemii prin defect enzimatic
Deficit de G-6-PD• G-6-PD regenereaza NADPH, permitand regenerarea
glutationului redus (GSH)• Glutationul redus protejeaza impotriva stresului oxidativ
Anemii hemolitice intraeritrocitareAnemii prin defect enzimatic
Deficit de G-6-PD
• Deficitul de G-6-PD este cea mai frecventa enzimopatie ereditara frecvent în zonele de endemie malarica (Africa, bazinul mediteranean)
• transmitere X-lincată
Anemii hemolitice intraeritrocitareAnemii prin defect enzimatic
Deficit de G-6-PDSemne de laborator
– Schizocite– Corpi Heinz (coloraţii
intravitale)– Măsurarea G6PD
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii calitative
• Anemia falciforma (drepanocitoza)– mutaţie punctiformă antrenând substituţia acidului glutamic
hidrofil din poziţia 6 cu valina hidrofobă
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii calitative
• Anemia falciforma (drepanocitoza)– În stare redusă,
moleculele de Hb vor forma legaturi între ele şi astfel se produce polimerizarea Hb siclizare
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii calitative
Anemia falciforma (drepanocitoza)Semne clinice
– crize dureroase vaso-ocluzive (infarcte)
– crize infectii (infarcte splenice)
– complicatii cronice (postinfarcte)
• Semne de laborator– Testul de siclizare– Electroforeza Hb
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii cantitative
Talasemiile• Lanturile alfa sunt codate de gene situate pe
cromozomul 16– Sunt doua gene pe fiecare cromozom– Sunt patru gene in fiecare celula diploida– Deletia genelor conduce la alfa-talasemii
• Lanturile non-alfa sunt codate de gene situate pe cromozomul 11– Este o gena pe fiecare cromozom– Sunt doua gene in ficare celula diploida– Mutatii punctiforme conduc la beta-talsemii
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii cantitative
Talasemiile• Absenta sau deficitul lanturilor globinice alfa sau beta
– α-talasemia = lantul alfa este afectat -talasemia = lantul beta este afectat
• Anemii microcitare si hipocrome cu hiperproductie compensatorie de lanturi globinice ceea ce conduce la incluzii
• Incluziile produc cresterea inlaturarii eritrocitelor la nivel splenic
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii cantitative
Beta Talasemia• Frecventa in bazinul mediteranean, Africa si Asia de Sud-Est• Anemiile severe apar dupa varsta de 6-9 luni• Frotiu de sange: anizocitoza, microcitoza, hipocromie, celule in tinta• Scaderea sau absenta lanturilor (HbA1), cresterea compensatorie
a sintezei lanturilor (Hb F) si (Hb A2)• Excesul de lanturi alfa precipita producand hemoliza
precursorilor eritrocitari in maduva osoasa (eritropoieza ineficienta)
• In eritrocitele circulante, lanturile alfa in exces pot precipita, de asemnea, conducand la retinerea lor in splina si hemoliza cronica
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii cantitative
Beta Talasemia Semne clinice
– Marcată expansiune a spaţiului medular şi modificări ale scheletului datorită creşterii eritropoiezei
– Indivizii netrataţi decedează prin insuficienţă cardiacă datorită hemocromatozei
Semne de laborator– Anemie microcitara, hipocroma, eritocite in tinta– Electroforeza Hb
• Cresterea Hb A2(22)• Cresterea Hb F(22)
Anemii hemolitice intraeritrocitareHemoglobinopatii cantitative
Alfa-TalasemiaSemne clinice:
– Hidropsul fetal este incompatibil cu viata
Semne de laborator:– Frotiu de sange: microcitoza,
hipocromie, eritrocite in tinta, schizocite
– Reticulocitoza– Electroforeza: Hb H (4)
Anemii hemolitice extraeritrocitareAnemii hemolitice imune
• Alergo-imune– Induse de medicamente
• Izoimune– Reactii posttransfuzionale– Boala hemolitica a nou-nascutului
• Autoimune– Cu anticorpi la cald– Cu anticopri la rece
Anemii normocitare regenerativeAnemia posthemoragica
Primele 24 ore:• Hemoragia antreneaza o pierdere echivalenta de plasma
si elemente figurate, astfel ca parametrii hemogramei (Hb, Ht, numar de eritrocite) nu sunt modificati
Dupa 2-3 zile:• Aflux de lichide din compartimentul extravscular, ceea ce
produce o hemodilutie si modifica parametrii hemogramei
• Dupa cateva ore se constanta cresterea sintezei de eritropoietina cu reticulocitoza care culmineaza intre a 8-a si a 10-a zi de la hemoragie
Anemii normocitare regenerativeAnemia posthemoragica
Semnele clinice– Semne ale pierderii de sânge (hipovolemie)– Şoc hemoragic când pierderea depaseste 40% din volumul
de sângeSemne de laborator
– Cauza anemiei este de obicei evidentă şi nu necesită un diagnostic specific
– Anemie normocitară şi normocromă– Reticulocitoză
Anemii normocitare non-regenerative Anemia aplastica
Clasificarea anemiilor aplastice• Primare
– congenitale (Fanconi)– idiopatică
• Secundare – radiaţii ionizante– chimicale – benzen, insecticide– medicamente– busulfam, ciclofosfamida ( produc în mod obişnuit depresia
măduvei)– cloramfenicol, fenilbutazonă (care produc ocazional, sau rar,
depresia măduvei) – Infecţii: hepatite virale A, B si C, virusul Epstein-Barr
Anemii normocitare non-regenerative Anemia aplastica
Patogeneza1. Mecanism direct
– chimicale (benzen), medicamente sau radiatii care afecteaza celulele stem pluripotente sau le impiedica sa se dividă şi să se diferenţieze suficient pentru a popula măduva osoasă
2. Mecanism imun– Limfocitele T citotoxice par sa medieze efectul
inhibitor asupra celulelor hematopoietice prin producerea de citokine cum ar fi interferonul si factorul de necroza tumorala
Anemii normocitare non-regenerative Anemia aplastica
Semne clinice– Anemie– Infectii– Sindrom hemoragic: echimoze, ginginoragii, epistaxis şi
menoragiiSemne de laborator
– Frotiu de sange periferic: normocromie, normocitoza – Număr de reticulocite – Pancitopenie: anemie, leucopenie cu neutropenie,
trombocitopenie– Frotiu de maduva: hipoplazica cu pierderea ţesutului
hemopoietic şi înlocuire cu grăsime ce cuprinde peste 75% din măduvă.
Fiziopatologia poliglobuliilorDefinitie• Poliglobulia este definita ca o crestere a volumului globular total
– Hb > 18 g/dl la barbat şi > 16 g/dl la femeie– Ht > 50% la barbat si > 45% la femeie
Tipuri de poliglobulii• Poliglobulii false
Numarul de eritrocite, Ht, Hb, fără creşterea volumului globular total
• Hemoconcentraţie• Poliglobulii adevărate
Volumul globular total (>36 ml/kg la barbat şi >32 ml/kg la femeie)
• Poliglobulii primitive (boala Vaquez)• Poliglobulii secundare
Fiziopatologia poliglobuliilor Poliglobulia primitiva (boala Vaquez)
Semne clinice• Eritroza cutaneo-mucoasa• Semne de hipervascozitate sangvina: cefalee, ameteli, tinitus,
tulburari vizuale, parestezii ale extremitatilor• Prurit (in special la contactul cu apa calda)• Splenomegalie• TromboemboliiSemne de laborator• Semne ale cresterii producerii de eritrocite
Hb, Ht, numarul de eritrocite• Semne ale proliferarii altor linii celulare
– Trombocitoza– Leucocitoza