Népegészségügyi medicinaCsaládorvoslás blokk

Kardiovaszkuláris rizikótényezők felismerése és a kardiovszkuláris

kockázat becsléseDaganatos betegségek szűrése, az

alapellátás feladatai

Prof. Dr. Ilyés IstvánProf. Dr. Ilyés István

Debreceni EgyetemDebreceni Egyetem

Orvos – és Egészségtudományi Orvos – és Egészségtudományi CentrumCentrum

Családorvosi TanszékCsaládorvosi Tanszék

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők I

•Életkor: - férfiak 45 év fölött - nők 55 év fölött - korai menopausa

•Korai kardiovaszkuláris betegség a családban:- férfiak 55 év alatt - nők 65 év alatt

•Dohányzás•Hypertónia•Mozgásszegény életmód•Egészségtelen táplálkozás•Elhízás

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők II.

•Magas össz-koleszterin szint, magas LDL-C szint

•Alacsony HDL-C szint

•Magas Tg szint

•Kiegészítő lipid paraméterek: - kisméretű LDL-C - lipoprotein (a) - apolipoprotein-eltérések

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők III.

• Insulinrezisztencia, hyperinsulinaemia

•A glucoreguláció zavarai: IFG, IGT

•2 típusú diabetes mellitus

•Alvadási faktorok- thrombocyta hyperreaktivitás- fibrinogen

•Emelkedett homocystein szint

•C-reaktív protein, gyulladásos markerek

•Chlamidia fertőzés

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az

alapellátásban I. •Dohányzás: opportunista stratégia,

szisztematikus vizsgálat•Alkoholdependencia: opportunista stratégia,

szisztematikus vizsgálat•Hypertónia: opportunista stratégia, felderítés

szakmai ajánlás szerint•Obezitás: célzott vizsgálat, szakmai ajánlás•Táplálkozási szokások: célzott tájékozódás•Fizikai aktivitás, fittség: célzott tájékozódás

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az

alapellátásban II.• Dyslipidaemia: szakmai ajánlás

felnőttkorban 5 évenkéntnők: 45 év fölött éventeférfiak: 35 év fölött éventecélzott szűrés:

- hyperlipoproteinaemia a családban- korai koronária-betegség a

családban- koronária-betegség tünete - hyperlipoproteinaemia tünete- rizikófaktor, mely

hyperlipoproteinaemiával társulhat

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az

alapellátásban III.• A szénhidrát-anyagcsere zavarai: szakmai

ajánlás 45 év felett 3 évenként

hajlamosító tényezők:- családi előzmény - terhességi előzmény- centrális elhízás

- más kardiovaszkuláris rizikó

Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az

alapellátásban IV.

•Metabolikus szindróma: szakmai ajánlás

- elhízás- hypertónia- glucoreguláció zavara- dyslipidaemia

A kardiovaszkuláris kockázati tényezők együttes hatása II.

• kockázati szintek – gyakorlati tapasztalatok alapján

kis kockázategyetlen rizikótényező

közepes kockázattöbb rizikótényeződiabetes mellitus nem áll fenn

nagy kockázatatherosclerosisra fennállására

utaló leletekdiabetes mellitus fennállása

A kardiovaszkuláris kockázat becslése objektív

módszerekkel•A kockázat becslése során figyelembe vett

faktorok:- A páciens neme- A páciens életkora- A dohányzás ténye- Vérnyomás-értékek- Össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-

C- A diabetes fennállása vagy hiánya

A kardiovaszkuláris kockázat becslésének főbb módszerei

•Framingham Health Study

pontrendszere

•A Joint European Coronary Risk Chart

•A SCOPE-tanulmány táblázatai

•Hazai szakmai társaságok

kockázatbecslési ajánlása

A Framingham Health Study pontrendszere

•A becslésnél figyelembe vett szempontok:- Kor, nem, HDL-C, dohányzás, szisztolés vérnyomás (kezeletlen, kezelt)

•Kockázati szintek:1-30%, az össz-pontszámból kalkulálva

<15%, 15-20%, 21-30% > 30%

A Joint Eurpean Coronary Risk Chart módszer

• A becslésnél figyelembe vett szempontok:- Nem, életkor, dohányzás, diabetes fennállása vagy hiánya, össz-koleszterin szint, vérnyomás

- A becslés 10 évre előrevetítve a koronária eredetű szívbetegség kialakulásának kockázatát adja meg

• Kockázati szintek:< 5%, 5-10%, > 10%-20%, > 20-40%, > 40%

A SCORE-tanulmány kockázatbecslési táblázatai

• A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Nem, életkor, dohányzás, össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-C arány, vérnyomás, az adott ország kardiovaszkuláris mortalitása

- A becslés nem csak koronária eredetű szívbetegséget veszi figyelembe, hanem bármilyen eredetű kardiovaszkularis mortalitással számol

• Kockázati szintek:< 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14% 15%

Hazai szakmai társaságok kockázatbecslési ajánlása

•Kockázati csoportokat állít fel,egyrészt rizikótényezők fennállása alapján, Másrészt becsült kardiovaszkuláris kockázat alapján

•Kockázati csoportok:- Nagy, közepes, kiskockázatú kategóriák

Kockázati besorolás I.

I. Nagy kockázatú kategória

I/1. Koszorúér-betegség, perifériás érbetegség, cerebrovaszkuláris szindróma

I/2. Diabetes mellitus és metabolikus szindróma

I/3. Tünetmentes, nagykockázatú állapotTünetmentes, nagykockázatú állapot

Fatális CV kockázat Fatális CV kockázat 5%/10 évT-C > 8 mmol/l, LDL-C > 6mmol/lRR> 180/110 Hgmm, BMI > 40 kg/m2

Kockázati besorolás II.

II. Közepes kockázatú kategóriaHypercholesterinaemia és további 2 vagy több rizikótényező

III. Kiskockázatú kategóriaHypecholesterinaemia önmagábanHypercholesterinaemia és további 1 rizikótényező

A kardiovaszkuláris kockázatbecslés előnyei

•A páciens felvilágosítása

•A kezelés kockázatnak megfelelő folytatásának lehetőségeHypertoniaDyslipidaemiaMetabolikus szindróma/diabetesObesitas

•A páciens együttműködésének biztosítása

A kardiovaszkuláris kockázatbecslés alkalmazásának kérdései

az alapellátásban

•Választás az elfogadott kockázatbecslési eljárások közül

•Az alkalmazás rendszerességének biztosítása: összehangolás a páciensek időszakos vizsgálatának rendszerével

•A háziorvosi teamek felkészítése, a módszerek széleskörű alkalmazása

A daganatos betegségek szűrésének célja:

•A tüneteket nem okozó daganatmegelőző állapotok felismerése

•A daganatos betegségek korai stádiumban történő felismerése

•Az Egészség Évtizedének Johan Béla nemzeti programja célkitűzései:a szervezett és célzott lakossági szűrővizsgálatok segítségével a 70 év alatti populációban a daganatos betegségek által okozott halálozás 10 év alatt 5-10 %-al mérséklődjön

A daganatos betegségek szűrésére alkalmazott módszerek

követelményei •A módszer legyen megbízható •Alkalmazása elfogadható mértékű

megterhelést jelentsen•A célpopuláció részvétele a megfelelő

mértékű legyen•A szövődmények aránya kicsi legyen•A módszer hatásossága megfelelő legyen•A módszer alkalmazása költség-hatékony

legyen

Az ún. szűrhető daganatos betegségek

• EmlőrákA mammográfiával végzett emlőszűrés a mortalitást 30 %-al csökkenti

• MéhnyakrákA szexuális aktivitás kezdetétől végzett rendszeres kolposzkópos és cytológiai vizsgálattal a mortalitás 40-80 %-al csökkenthető

• Colorectalis rákok A rejtett bélvérzés kimutatásával a mortalitás

20 %-al csökkenthető

Az emlőrák szűrésének indokoltsága

•Az emlőrák a nőket érintő legelterjedtebb rákfajta: évente több mint ötezer új megbetegedéssel számolhatunk

•A szűrővizsgálat hatására számottevően csökken a halálozás, az ellátás iránti igény az egészségügyben, a betegség miatt szükséges rokkantosítási arány,

• A korai és kevésbé radikális kezelés a megbetegedettek életminőségének javulását eredményezi

Az emlőrák szűrés módszerei I.• Az emlő önvizsgálata

Populációs szűrővizsgálatra nem alkalmas- Egyéni értéke: az emlőelváltozások 90 %-át önvizsgálat alkalmával fedezik fel - Kivitelezés: havonkénti rendszeresség, a menses lezajlását követő napok egyikén, menopausában a hónap azonos napján

• Orvosi emlővizsgálat: opportunista stratégiával végzett tapintásos emlővizsgálat- Értéke a szakszerűen kivitelezett önvizsgálattal lényegében azonosnak tekinthető- Felhasználható az önvizsgálat megtanítására és

kivitelezése ellenőrzésére

Az emlőrák szűrés módszerei II.• Mammográfia- Általában a 40-45 éves életkortól kezdődően a

65-70 éves életkorral bezáróan javasolják az elvégzését

- Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 45-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő

- Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján

- Az eljárás során a mammográfia végzése mellett szükség esetén az emlő ultrahangos vizsgálatára is sor kerül

- Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst

- Szükség esetén további vizsgálatok szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik (az UH vizsgálaton túl vékonytű aspirációs illetve sebészi biopszia)

Az alapellátás feladatai az emlőrák szűrés megvalósításban I.

• Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel

• Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban

vegyenek részt a szűrővizsgálaton• A szűrővizsgálaton részt vettek

eredményeinek nyilvántartása• Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel

rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket

• A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása

a megjelenés fontosságára

Az alapellátás feladata az emlőrák szűrés megvalósításban

II.• A betegség fokozott kockázatával rendelkezők

azonosítása és célzott egészségnevelés megvalósítása az alábbiak fennállása esetén:

- elsőfokú rokonok fiatalkori emlőrákja- az első menstruáció 11 éves kor előtt- az utolsó vérzés 54 éves kor után- az első gyermek születése a 40 éves

kor után- elhízás, egészségtelen táplálkozás,

fokozott alkoholfogyasztás- orális fogamzásgátló alkalmazása, 10

évnél hosszabb hormonpótlás

A méhnyakrák szűrésének indokoltsága

•A méhnyakrák praecancerosus állapotainak adekvát kezelésével lehetséges a rosszindulatú daganat kialakulásának megelőzése (kisfokú dysplasia 9 év alatt súlyos dysplasiává alakul, ebből 3 hó – 2 év alatt lesz rosszindulatú daganat)

•A kolposzkópia és a cytológia együttes alkalmazásával a betegség mortalitása számottevően csökkenthető

•A rákmegelőző állapotok korai felismerése az életminőséget kevéssé befolyásoló eljárások alkalmazását teszi lehetővé

A méhnyakrák szűrésének módszerei

• A Papanicolaou-féle cytológiai vizsgálat (a Pap-kenet készítése és értékelése)A méhnyakrák szűrés bizonyítottan eredményesen alkalmazható módszereAz ún. Bethesda értékelési módszer az értékelés megbízhatóságát növelte

• A kolposzkópiával együtt történő végzése a szűrővizsgálat megbízhatóságát fokozza, a teendők elbírálását egyszerűbbé teszi

• A nőgyógyászati rákszűrés koncepciójaNemcsak a méhnyak, hanem a szeméremtest és a hüvely tüneteket nem okozó rákmegelőző állapotainak illetve korai rosszindulatú állapotainak felismerését célozza

A méhnyakrák szűrés megvalósítása

• Általában a méhnyakrák szűrését a sexuális aktivitás megkezdésétől kezdődően a 65 éves életkorral bezáróan javasolják

• Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 25-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő, 3 évenként

• Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján

• A szűrővizsgálat során a cytológiai vizsgálatra mintavétel és kolposzkópia történik

• Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst• Szükség esetén további vizsgálatok

szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik azok elvégzéséről

Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban I.

•Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel

•Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vegyenek rész a szűrővizsgálaton

•Azon páciensek azonosítása, akiknek az érintett korosztályból nem kell részt venniük a szűrővizsgálaton

Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban II.

•A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása

•Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel

rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket

•A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása a megjelenés fontosságára

Colorectalis rákok szűrésének indokoltsága

• A rákmegelőző állapotok (polipok) vagy korai stadiumban lévő daganatok kimutatása (a colorectalis rákok 95 %-a jóindulatú adenomatosus polypból keletkezik, a malignus átalakulás lassú, átlagosan 10 év alatt következik be, a kockázat összefügg a polyp méretével)

• A colorectalis rákok mortalitása szűrővizsgálattal jelentékeny mértékben csökkenthető

• a korai stádiumban időben történő felfedezés a jobb életminőséget biztosító módszerek alkalmazását teszi lehetővé

A colorectalis rákok szűrésére alkalmas módszerek

•A rejtett vérzés vizsgálata székletből

•Flexibilis szigmoidoszkópia

•Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása

•Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára

A rejtett vérzés vizsgálata székletből

• A legszélesebb körben a guajakol alapú vizsgálatot alkalmazzák, több székletmintából több vizsgálat végzése szükséges

• A vizsgálat nem elég szenzitív, az adenomatosus polypoknak csak egy részét mutatja ki

• Diétás tényezők (húsfogyasztás), más eredetű gastrointestinális vérzés (non-steroid gyulladásgátlók alkalmazása) álpozitív eredményt okozhat

• A vizsgálat jelentA vizsgálat jelentőős korlátja lehet a rossz s korlátja lehet a rossz beteg-complience isbeteg-complience is

Flexibilis szigmoidoszkópia

•A módszerrel a disztális vastagbéldaganatok akár 60 %-a is felismerhető

•A disztális rosszindulatú tumorok mortalitását 60-85 %-kal csökkenti

•A kivitelezés egyszerű, nátrium-foszfát előkészítést igényel (beöntés- vagy per os)

•Polyp vagy daganat észlelése az egész vastagbél átvizsgálását igényli

Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia

kombinálása

•A két vizsgálat kiegészíti egymást: negatív szigmoidoszkópia mellett okkult vérzésre utaló eredmény proximális tumorra utal, szigmoidoszkópia nem vérző disztális tumort is kimutathat

Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára

•A kolonoszkópia a vastagbél vizsgálatának a legmegfelelőbb módja

•A kolonoszkópiával felismert adenómák kimetszése 76-90 %-al csökkenti a rosszindulatú daganatok előfordulását

•A módszer korlátozott elérhetősége, az előkészítés nehézsége, az esetleges szövődmények akadályozzák a széleskörű alkalmazást

A colorectális rákok szűrése a gyakorlatban

• Az 50 évesnél fiatalabb életkorban a betegség veszélye nem olyan nagy, hogy érdemes lenne széleskörű szűrővizsgálatot végezni

• Az elsőként ajánlott megoldás a rejtett bélvérzés vizsgálata évenként

• A másodsorban ajánlott módszer az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia

• Előnyös lehet az évente végzett rejtett bélvérzés vizsgálat és az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása

• Ajánlják, de kevés helyen végzett ötévenkénti kolonoszkópiát is

Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában I.

• Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálat fontosságának megértetése az érintettekkel

• Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vállalják a szűrővizsgálban való közreműködést

• Részvétel a szűrővizsgálat technikai megvalósításában (mintavételi eszközök kiosztása, használatuk megtanítása)

• A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása

Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában II.

• Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket

• Törekvés a szűrővizsgálatot nem vállaló páciensek későbbi megnyerésére

• Figyelem a speciális kockázatú páciensek eltérő szűrési-követési szükségleteire (familiaris adenomatosus polyposis, herediter polyposissal nem összefüggő és a gyulladásos bélbetegségekkel összefüggő vastagbélrák)

A prostatarák szűrése

• Indoka: - A betegség korai stadiumban gyógyítható- Döntően az 50 év feletti férfi populációt érinti

• Módszer: - Rectalis digitalis vizsgálat (RDV), - Prostata specifikus antigén (PSA) meghatározása- 50-70 éves férfiak esetében évente, ha a PSA normális két évente végzendő

• Az alapellátás feladata: - RDV végzése, PSA meghatározás végzése

Ajak és szájüregi daganatok, a bőr rosszindulatú daganatai

•Ajak és szájüregi daganatok- Gyakorisága növekvő- Korai felismerés: szájüregi vizsgálat- A rizikó csoportok szűrésének fontossága

•A bőr rosszindulatú daganatai- Melanoma malignum, basalioma- Korai felismerés: fizikális vizsgálat- A naevusok követése, UV expozició