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CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE

GUIA DE ATENCION RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Código: HOS-G-007-116

Vigencia: FEBRERO 2015

Versión: 01

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PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION


(RCIU)

Santiago de Cali, FEBRERO 2015

1. Objetivo:





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Determinar durante la gestación, aquellos fetos que tiene un comportamiento de desarrollo

pondoestatural por debajo de la madia , con tendencia a ser pequeños para la edad gestacional o presentar

restricción de crecimiento intrauterino; para así intervenir de forma temprana y prevenir las posteriores

complicaciones asociadas al neurodesarrollo del niño, las cuales se han visto en los últimos estudios,

afectando el neurodesarrollo del niño.

Establecer durante la gestación, los parámetros diagnósticos, de seguimiento de la Restricción del

Crecimiento Intrauterino (RCIU). Se deberá propender por identificar y diagnosticar la RCIU tempranamente,

identificación de los casos con factores de riesgo, para brindar la oportunidad de intervención, prevención y

mejorar el resultado perinatal, además de los resultados perinatales adversos , de acuerdo a las condiciones

de la gestante y los factores de riesgo asociados.

2. Alcance:

Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la embarazada que cursa con RCIU

de aplicación en las salas de hospitalización en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico en la IPS Comfenalco

Valle Universidad Libre.

3. Generalidades:

La atención de estas pacientes será responsabilidad de los Médicos Especialistas Asistenciales en ginecología

y Obstetricia de la IPS Comfenalco Valle Universidad. La elaboración de la historia clínica y el examen físico

será efectuada por los mismos.

4. Guía de manejo clínico:

ENFOQUE GENERAL

La restricción de crecimiento intrauterino se define por el colegio americano de ginecología y obstetricia

como todo feto que ecográficamente un peso fetal estimado por debajo del percentil (PFE) 3, con relación

al desarrollo normal de la población en general, tornándose importante sospechar este diagnóstico en fetos

con PFE por debajo del P< 10, dado que amplía la posibilidad de detección de esta población.

Estudios recientes, han realizado seguimiento de estos fetos post natalmente, encontrando que las

repercusiones del neurodesarrollo, la incapacidad metabólica cerebral post natalmente de producir

neurotransmisores, la alteración en la sulquizacion, la reducción del desarrollo cognoscitivo de estos niños

es menor con relación a los niños con peso normal, dando vital importancia a este diagnóstico.

El dr M.barry , médico pediatra realizo análisis con respecto a los resultados post natales de fetos con

diagnóstico de RCIU encontrándose que estos niños presentaban casos tempranos de síndrome metabólico

,HTA crónica , Falla renal .





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El recién nacido con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional se considera un recién

nacido con Bajo Peso al Nacer, producto de una RCIU.

La RCIU se clasifica en temprana cuando su detección es antes de la semana 32, y tardía cuando es después

de esta, encontrando que los fetos con RCIU temprana tienen mayor capacidad de adaptación a la

hipoxemia, mayor relación con etiológica a la mala placentación, desarrollo de

Preeclampsia, entre otras patologías pero siendo más predominantemente esta. Los fetos

con RCIU tardía, tiene menor tolerancia a la hipoxemia, y presentan mayor tasa de

hipoxemia perinatal y apgar bajos.

Temprana 2-3 % (< 32 ss ) Tardía 7-8 % ( > 32 ss )

Problema Enfoque manejo por edad gestacional Diagnostico

Enfermedad

placentaria

Severa

Doppler de AU anormal

% alto de asociación con PE

Leve

Doppler de AU normal

% bajo de asociación con PE

Hipoxia Adaptaciones del sistema

cardiovascular

Adaptación del SNC

Madurez fetal Alta tolerancia a la hipoxia Muy baja tolerancia a la hipoxia

Morbi

mortalidad

Alta Baja

La tasa de mortalidad fetal por RCIU es 50% mayor que la tasa de mortalidad neonatal. En recién nacidos pre

términos con RCIU la tasa de mortalidad perinatal es 7 a 8 veces mayor que en los recién nacidos pre términos sin

esta complicación. Las causas del RCIU se pueden dividir en: Fetales – Placentarias - Maternas.

FETALES





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Son los trastornos genéticos y las anomalías congénitas, tal como las cromosómicas, que corresponden al 7

% de los RCIU.

PLACENTARIAS

Los factores estructurales macroscópicos placentarios que se relacionan con RCIU son: Arteria umbilical

única, inserción velamentosa del cordón, placenta bilobulada, hemangioma, placenta previa y la

insuficiencia útero placentaria.

Recientemente se ha encontrado que la mala placentación principalmente en la segunda migración

trofloblastica, y la relación de este evento con Preeclampsia se le ha dado una connotación no solamente de

prevención, intervención temprana y capacidad de predecir Preeclampsia sino también de resultado

perinatal adverso mayor , cuando existe esta asocian existe , determinada por el doppler de arterias uterinas

alterado.

MATERNAS

- Malnutrición: peso materno subnormal al inicio de la gestación, infecciones maternas que son

responsables del 5 – 10% de RCIU.

- De tipo viral: citomegalovirus, rubéola, SIDA, varicela, herpes, protozoarias: malaria, toxoplasmosis,

bacterianas: clamidia, sífilis, tuberculosis.

- Antecedentes patológicos: hipertensión arterial: aumenta el riesgo 3 veces para RCIU, antecedenes de

Preeclampsia 7 veces mas .

- Diabetes: mayor incidencia de anomalías congénitas con RCIU

- Neuropatías: incidencia de RCIU del 23%.

- Enfermedades del colágeno: Lupus Eritematoso Sistémico con un riesgo 8 veces mayor que la población

general, se aumenta a un 23 - 65% si la enfermedad está activa, Estados de hipoxia materna como

cardiopatías, anemia crónica grave, EPOC – asma.

- Drogas: cigarrillo, tabaco, alcohol, uso de anticonvulsivantes, uso de warfarina, consumo de cocaína y/o

opiáceos y el uso de drogas antineoplásicas.





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5. Diagnóstico:

Definición:

Pequeño para la edad gestacional: Peso fetal estimado inferior al percentil 10 de normalidad para la edad

gestacional. (Sospecha de RCIU)

RCIU: Peso fetal estimado inferior al percentil 3; o la presencia del peso fetal entre el percentil 3-10 con

alteración del flujo cerebro- umbilical o de las arterias uterinas.

Se realiza a través de métodos clínicos que incluyen la determinación temprana de la edad gestacional, la

evaluación a la ganancia de peso durante la gestación, las mediciones cuidadosas de la altura uterina y la

identificación de factores de riesgo, por métodos ultrasonográficos y por doppler.

Mediciones Clínicas:

Historia clínica con identificación de factores de riesgo:

Factor Riesgo Relativo 95% IC

Antecedente de RCIU 1.5 1.1-2.7

Cigarrillo ( > 10 /día) 1.6 1.1-2.2

Embarazo Múltiple 3.0 2.0-3.4

Hemorragia del 2º trimestre 1.6 1.2-2.7

Preeclampsia o Hipertensión Arterial 2.1 1.9-3.2

Ganancia de peso menor a 8 Kg. 2.1 1.5-5.0

Mediciones clínicas maternas en el Control Prenatal:

Medición seriada y sistemática de la altura uterina con una cinta métrica desde el borde superior de la sínfisis

púbica hasta el fondo uterino. (Sensibilidad 56% y especificidad 91%.).

Pobre ganancia de peso materno, < p10% (Sensibilidad 50% y Especificidad 79%).

Edad

gestacional

Cm

23 25 27 28 34 36 38 40

Altura uterina

SS

26 28 30 32 30 31 33 34





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Mediciones Ecográficas.

La evaluación ecográfica del feto es la modalidad más aceptada para el diagnóstico de RCIU. Permite la

determinación del peso fetal, de medidas fetales que correlacionadas con la edad gestacional precisa

determinan el riesgo de crecimiento fetal anormal. Las medidas básicas son el diámetro biparietal (DBP), el

perímetro cefálico (PC), el perímetro abdominal (PA), la longitud del fémur (LF); Cálculo de Peso Fetal. Otro

parámetro de mucha utilidad es la valoración, Índice de Liquido Amniótico (ILA). En pacientes con edad

gestacional desconocida o con ecografía obstétrica efectuada en el 3er trimestre se deben usar indicadores de

crecimiento independientes de la edad gestacional: como las curvas de velocidad de crecimiento y las

relaciones LF/PA - PC/PA. Las ecografías pueden ser solicitadas cada 2 semanas y la velocidad de crecimiento

del PA es la de mayor eficacia diagnóstica

DOPPLER OBSTÉTRICO

Hay 3 parámetros para valoración del estado de perfusión y de oxigenación tisular fetal.

Compartimiento MaternoCompartimiento Materno Compartimiento placentarioCompartimiento placentario CompartimientoCompartimientoFetal Fetal

Arteria Arteria Uterina Uterina Arteria Arteria

Umbilical Umbilical

ACMACM cerebro cerebroDVDV miocardio miocardio

IoAIoA





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1. Doppler de arterias uterinas: Es un estudio de la circulación placentaria, el cual se debe de realizar a la

semana 14 como tamizaje para determinar la posibilidad de desarrollar Preeclampsia como entidad ligada

a la RCIU temprana; el cual se repite a las 20-24 ss , confirmando su diagnóstico. Y considerándose un

predictor de resultado perinatal adverso cuanto esté esta alterado.

2. Estudio del estado hemodinámico fetal dado por ecografía :

El estudio de la velocimetría doppler permite evaluar la circulación útero placentario y fetal, la cual presenta

un flujo anterógrado durante la diástole, asegurando la perfusión de órganos vitales durante todo el ciclo

cardíaco. Al aumentar la edad gestacional, disminuye la resistencia, y todos los índices obstétricos van

disminuyendo progresivamente. Los índices más usados son: Índice de Resistencia (IR = (S – D) / S y el Índice

de Pulsatilidad IP = (S – D) / A. Las mediciones se efectúan en arteria umbilical, circulación cerebral fetal , la

relación cerebro placentaria , sistema venoso fetal que refleja la capacidad cardiaca fetal (ductus venoso y

arteria umbilical) e istmo aórtico.





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El aumento en los índices de pulsatilidad, evidenciados en la RCIU como compensación a la hipoxemia,

caracterizándose por una vasoconstricción periférica, con redistribución de flujo a los órganos vitalmente más

importantes y una vasodilatación central dada por el efecto ahorrador cerebral y la disminución de la

resistencia vascular cerebral.

A. Doppler de arteria umbilical: Evalúa la resistencia a la perfusión de la sangre de la unidad feto-placentaria .

A las 14 semanas, la Art. Umbilical es de baja impedancia y permite el avance de todo el ciclo cardiaco;

consta de sístole y diástole, y brinda información diagnóstica y pronostica. Cuando se genera hipoxia el

Aumento IP tiene gran valor clínico; puesto que el Flujo de fin de diástole ausente o invertido se

correlaciona con riesgo de lesiones neurológicas. En fetos pequeños, cuando se detecta su alteración a

tiempo, su detección mejora reduce del 29% de muerte perinatal , tiene una Sensibilidad y Especificidad

del 60% de resultado perinatal adverso con flujo diastólico revertido, y El riesgo de muerte fetal con

velocidades diastólicas invertidas supera el riesgo de prematuridad y se justifica el parto después de las 30

semanas.

Flujo ausente al final de diástole representa 20-40% de mortalidad perinatal y Flujo revertido 70%

B. Índice cerebro placentario: Sin embargo no todos los fetos con alteración de la arteria umbilical presentan

RCIU ,ni se encuentra hemodinamicamente comprometidos, es la razón por la cual se consideró realizar

una relación entre la perfusión periférica, el efecto vasoconstrictor de la reducción del flujo circulatorio y

el efecto compensador cerebral a la hipoxemia, que es la vasodilatación, para lo cual se realiza esta

relación , con el fin de mejorar la especificidad y claramente analizar el estado hemodinámico fetal. Se

calcula dividiendo IP de ACM / IP AU, Mejor predicción de resultado en fetos pequeños con IP de AU

normal.





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C. Doppler de arteria cerebral media: En condiciones normales, la circulación cerebral es una circulación de

alta impedancia; la ACM lleva >80% de la circulación cerebral , en RCIU, con hipoxia hay vasodilatación de

vasos cerebrales resultando en aumento del flujo diastólico , reflejada en IP < P5, siendo esta una

Manifestación tardía de la compensación hemodinámica fetal, con una Especificidad aceptable y baja

sensibilidad, cuando el IP ACM alterado se relaciona con resultado adverso perinatal y neurológico hasta

los 5 años , y con respecto al comportamiento fetal es Valioso para RCIU tardía con AU normal, cuando el

IP ACM anormal riesgo 6 veces más de Cesárea de emergencia por EFNS.

D. Ductus venos : Refleja el estado fisiológico del ventrículo derecho ,Las ondas Doppler venoso son

trifásicas: la primera Sístole ventricular, la segunda Diástole ventricular (máximo llenado pasivo) y la

tercera Contracción auricular (onda A) Ondas anormales solo en etapas avanzadas de compromiso fetal

(academia), cuando hay vasoconstricción periférica por hipoxemia, aumenta la resistencia periférica

generando oposición al flujo ventricular, lo cual se refleja en , flujo del DV con ausencia o inversión de

onda «A», lo cual se asocia con mortalidad perinatal independiente de EG en el parto 40 – 100% en RCIU

temprana, considerándose necesario terminar la gestación a cualquier EG después de uso de corticoides,

con una Sensibilidad para muerte perinatal 40 – 70%, posterior al DV anormal se precede a la perdida de

variabilidad en PNE a corto plazo, y en un 90% es anormal 48 -72 horas antes del PBF

http://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http://es.slideshare.net/antonioterrones/doppler-obstetrico&ei=V73aVObmHoKUNuHdg9gF&bvm=bv.85761416,d.eXY&psig=AFQjCNFpwMltcO7PozYmurUbKZtyVL5pBg&ust=1423707846922412





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E. Doppler de itsmo aórtico : es un determinante ecográfico que se asociado con mayor mortalidad fetal y

morbilidad neurológica en RCIU temprano, el Flujo inverso de este demuestra el aumento de la resistencia

y flujo retrogrado por hipoxia y vasoconstricción , es signo de deterioro avanzado, precede anomalías del

DV en 1 semana, pero no es igual de bueno en predecir muerte fetal a corto plazo a comparación con el

DV, Se puede determinar parto a las 34 semanas cuando este esta alterado por insuficiencia placentaria

severa.

PROTOCOLO DE ESTUDIO:

1. Estudio del doppler fetal: Doppler de arterias uterinas; arterias umbilicales; cerebral medial: relación

cerebro placentaria.

2. Exploración anatómica detallada y funcional en la presencia de.

a. Ecocardiograma fetal : PFE p< 3; y detección a la semana 23,6 o menor

b. Neurosonografia : PFE p< 3

c. Estudios para determinación de Aneuplodias (cariotipo de líquido amnióticos) : cuando hay

malformaciones fetales presentes, con detección de la restricción a la semana 23,6 o antes, y si es severa y

precoz, semana 24,0-27,6, si no se dispone de riesgo de primer trimestre o el riesgo es >1/1000.

d. Estudio infecciosos completo TORCH y definir con resultados necesidad de amniocentesis para PCR en

líquido amniótico





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CLASIFICACIÓN:

PEG anormal PFE <P 10, con anomalías estructurales mayores o genéticas o infecciosas

PEG normal PFE p> o igual 3-10 ; con todas las pruebas previamente descritas normales

RCIU

Tipo I Alguno de los siguientes criterios.

ICP <p5 ; con control a las 12 horas igual

IPACM <p 5 , con control a las 12 horas igual

IP medio A Ut p >95

Tipo II PFE <p10 y alguno de los siguientes criterios :

AU-AEDV ( flujo diastólico ausenté en AU > 50%, con control a las 12 horas igual)

Flujo diastólico reverso en el istmo aórtico; con control a las 12 horas igual

Tipo III PFE <p10 y alguno de los siguientes criterios :

Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical >50%; con control a las 12 horas

igual

IP ductus venoso p>95

Pulsaciones venosas; de manera dicrota , con control a las 12 horas igual

Tipo IV PFE <p10 y alguno de los siguientes criterios :

Registro cardiotocografico patológico; variabilidad <5, ausente de medicación y/o

patrón desacelerativo

Flujo diastólico reverso en el DV





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SEGUIMIENTO:

PEG Control cada 2 semanas ; finalización 40-41 ss ; no

contraindica el parto

RCIU tipo I Control cada semana, finalización a las 37 ss

RCIU tipo II Cada 2-3 días ; finalización a las 34 ss, cesárea

RCIU tipo III Cada 24-48 horas ; colocación de inductores de

maduración pulmonar y finalización por cesárea a las

30 ss

RCIU tipo IV Cada 12-48 horas; colocación de inductores de

maduración pulmonar y finalización por cesárea a las

26 ss ( mortalidad del 50%)





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DIAGRAMA DE MANEJO MEDICO SEGÚN DOPPLER Y ESTADIO





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6. Tratamiento:

La meta del manejo en pacientes con RCIU es la prolongación y finalización del embarazo una vez se considere hay

madurez pulmonar fetal, lo cual se efectuará en cuanto sea posible de acuerdo a las condiciones clínicas maternas y

fetales asociadas.

Maduración Pulmonar Fetal.

Siempre que las condiciones fetales y maternas lo permitan se administrarán Betametasona 12 mg intramuscular

cada 24 horas por 2 dosis, como inductor de la madurez pulmonar fetal en todas las gestaciones menores de 34

semanas. Solo se realizaran pruebas de madurez pulmonar para determinar la finalización del embarazo de

acuerdo a las condiciones clínicas y con un criterio individual de cada caso en particular (Test de Clements, Células

Naranja, Cuerpos Lamelares, Relación Lecitina – Esfingomielina).





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CONTEMPORIZACIÓN DEL EMBARAZO - VIGILANCIA FETAL

Perfil biofísico fetal (PBF)

Evalúa el bienestar fetal. Debe realizarse 2 o 3 veces por semana. Las variables del PBF con mayor eficacia en la

detección del deterioro fetal son la Prueba de No Estrés (PNE) y la medición del ILA. La PNE los signos de

agotamiento de las reservas fetales son una disminución de la variabilidad en la FCF, la pérdida de la reactividad, la

ausencia de aceleraciones y la aparición de desaceleraciones variables.

Los embarazos con RCIU y oligohidramnios están asociados con un mayor riesgo en el compromiso fetal, la

disminución de la producción urinaria fetal se correlaciona con hipoxemia intrauterina

Una vez se demuestre el RCIU, en embarazos de término se procederá a finalizar el embarazo por la vía obstétrica

indicada, porque se disminuye notoriamente la morbimortalidad feto-neonatal.

Trabajo de Parto

Los fetos con RCIU presentan alta incidencia de desarrollar sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA), se procederá a

efectuar una Prueba de Tolerancia a las Contracciones (PTC) para determinar las probabilidades de desarrollar un

trabajo de parto, se recomienda una vigilancia estricta clínica y electrónica de la frecuencia cardiaca fetal y de las

contracciones uterinas durante el trabajo de parto, se efectuará un monitoreo electrónico o clínico de la FCF

seriado durante el trabajo de parto.

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

Muerte fetal, sufrimiento fetal agudo con anoxia intraparto, broncoaspiración de meconio, Síndrome de

maladaptación neonatal y muerte neonatal.





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7. Bibliografía:

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Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 4 • 2009 • (328-333)





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Elaborado por:

PAULA ANDREA VELASQUEZ TRUJILLOResidente Ginecología y Obstetricia Universidad Libre Tutor :GUSTAVO VÁSQUEZ ZAPATAGineco - obstetra Especialista en Medicina Materno fetal

Aprobado por:

RODRIGO CIFUENTES BORREROCoordinador del Departamento de Ginecología y Obstetricia

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