PROCENA PACIJENATA SA SKOLIOZOMProcena pacijenata sa skoliozom se mora obaviti pre konstruisanja plana vebi. Uzimanje funkcionalnog statusa kod pacijenta sa ovom vrstom deformiteta kimenog stuba nam daje detaljan uvid u stanje posture i dranja tela, odnosa segmenata tela jednog prema drugom, njihova odstupanja i asimetrije, kao i stanje skraenih i istegnutih miia. Od velikog znaaja bi bilo da je pacijent uradio snimanje skenerom i da ima snimke uraene u sedeem i stojeem poloaju (ukoliko postoji razlika u duini donjih ekstremiteta, to moe uticati na ugao krivine). Isto tako bi bilo korisno uraditi merenje ugla krivine kime direktno na snimku. Procena se obavlja na taj nain to pacijent stane na 1-2 metra ispred nas, bez odee i obue. Vri se posmatranje (inspekcija) kimenog stuba i cele posture sa prednje, bone, i zadnje strane, ispituje se hod, pokretljivost ekstremiteta, prisustvo kontraktura miia: iliopsoasa, aduktora natkolenice, unutranjih rotatora natkolenice, fleksora potkolenice, gastroknemiusa, itd. Balans glave u odnosu na kimeni stub i karlicu se odreuje pomou viska, tako to se poetak kanapa postavi na procesus spinosus C7 prljena ili protuberanciju okcipitalis, i uoava se odstupanje pravca kimenog stuba od kanapa viska, kao i zavrnica kimenog stuba i interglutealna brazda. Na ovaj nain se lepo moe uoiti da je trup znatno pomeren u odnosu na karlicu, ime dolazi do velikih odstupanja u posturi i miinom balansu. Sa zadnje strane, u frontalnoj ravni, uoavamo poloaj glave i vrata (visina uiju moe ukazati na vratnu skoliozu; vidljivost obraza od pozadi moe ukazati na rotaciju glave); liniju koju formira muskulatura trapeziusa sa leve i desne strane; visinu ramena (podignuto je sa konveksne strane); poloaj lopatica (spine scapule, uglove, medijalnu ivicu lopatice i njenu udaljenost od kimenog stuba, sveukupnu rotaciju lopatica), prisustvo scapula alata (na strani konveksiteta); asimetriju hemitoraksa (kosi ili horizontalni poloaj rebara); veliina Lorencovih trouglova prostora izmeu ruke koja spontano visi pored tela i trupa i struka (vei je na strani konkaviteta); nejednakost u struku; poloaj karlinog grebena (vii greben je na konkavnoj strani); rastojanje izmeu bonog rebarnog luka i karlinog grebena; jae izraena muskulatura glutealnih miia jedne strane; prisustvo valgum ili varum deformiteta kolena; postojanje deformiteta stopala. Prilikom procene sa zadnje strane, ukoliko se pacijent sloi, moe se koristiti marker, ili hemijska olovka, i njome sitnim znakovima x moemo oznaiti procesus spinozus svakog prljena, uglove lopatica, medijalnu ivicu lopatice, ak linijama i poloaj rebara, visinu karrlinog grebena... sve u cilju boljeg uoavanja margina i poloaja segmenata. Test pretklona, Adamsov Test, otkriva postojanje ili odsustvo strukturalne deformacije kimenih prljenova njihove rotacije. Izvodi se tako to ispitiva stoji iza pacijenta i dok pacijent vri pretklon, ispitiva vizuelno posmatra visinu bregova leve i desne paravertebralne muskulature i rebara. Pacijentu se da naredba da se polako, sa rukama usmerenim ka podu, sputa kao da prstima dodirne pod. Savijanje treba da krene prvenstveno od glave i vratnog dela kime, preko grudnog, sve do lumbalnog, a ispitiva sve vreme prati i konstatuje asimetriju i prisustvo gibusa (unilateralne grbe).

Adamsov test se moe izvesti i u sedeem poloaju ukoliko je krivina kime visoka. Isto tako, posmatranje se moe izvesti i spreda. U poloaju pretklona, ispitiva moe prei nekoliko puta prstima svoje ruke celom duinom kime po procesusima spinozusima; na taj nain e se pojaviti blago crvenilo po koi pacijenta, a krivina kime e kada se pacijent uspravi biti mnogo vidljivija. Ako tokom testa preklona asimetrija tela vidljiva u stojeem stavu nestane, tada se radi o skoliotinom dranju a ne o skoliozi. Gibus (grba) se stvara zbog rotacije kimenih prljenova a stvaraju ga paravertebralna muskulatura i rebra, a moe se pojaviti na bilo kojoj visini kimenog stuba. Nalazi se uvek na strani konveksiteta skoliotskog zakrivljenja. Veliina gibusa se moe izmeriti u poloaju pretklona; visak se prebaci popreno preko lea pacijenta, tano preko najuzvienije take gibusa, da visak pada dole ka podu sa te strane gde je gibus; kanap se dri horizontalno, i izmeri se santimetrom prostor od kanapa do kimenog stuba. Umesto viska, moe posluiti i lenjir ili bilo koja tanka palica. Merenje ugla skolioze na rentgenskom snimku se najobjektivnije radi Lippman Cobb-ovom tehnikom, ali se ponekad koristi i stara tehnika po Ferguson Risseru. Metoda se zasniva na odreivanju komplementarnog ugla izmeu dva najzakrivljenija prljena u krivini. Najpre se u krivini iji se ugao odreuje odrede najzakrivljeniji gornji i najzakrivljeniji donji prljen. Povlae se linije po gornjoj ivici tela gornjeg najzakrivljenijeg prljena (D5 na slici), i po donjoj ivici tela donjeg najzakrivljenijeg prljena (D11). Na ove linije se povlae vertikalne linije pod pravim uglom. Presek ovih vertikalnih linija daje ugao krivine koji se pomou uglomera moe izraziti u stepenima. Pri odreivanju krivine kod skolioze traimo razlike primarne skolioze i kompenzatorne skolioze na anatomskim razlikama pojedinih krivina. Po pravilu, primarna krivina je veeg stepena i manje je savitljiva. Rengenskim snimkom, u principu, skoliozu slikamo u stojeem poloaju, po mogustvu da jednim snimkom obuhvatimo ceo kimeni stub. Sa prednje strane, osim tipinih orijentacionih taaka (ramena, kukovi, lorencovi trouglovi...), treba obratiti panju na visinu grudi kod devojica ili

bradavica kod deaka. Od deteta se moe zatraiti da zaustavi disanje na trenutak, malo se ispravi i uvue stomak, to kod mravije dece daje jako lep pregled donjeg rebarnog luka, a moe se i ustanoviti razlika u horizontalnosti rebara izmeu leve i desne strane. Kod nogu, pored konstatovanja da li postoje X ili O deformacije kolena, treba obratiti i na mogunost postojanja deformiteta stopala, kao i ukupnu duinu donjih ekstremiteta. Sa bone strane, u sagitalnoj ravni, mogue je uoiti rotaciju trupa tako to se obrati panja na bilo koju prominenciju lopatice (jedna je vie pozadi od druge), ili prominencija jedne strane grudi. U obzir se uzimaju fizioloke krivine, vratna i lumbalna lordoza, i torakalna kifoza. Subjektivna zapaanja osoba sama moe doi do zakljuka da joj se ramena, kukovi ili neki drugi delovi tela ine asimetrinima. Moe prijaviti senzacije bola u leima, lako zamaranje ili smanjene obime pokretljivosti. Kod vratne skolioze, pacijent moe da se ali na glavobolje, alergije ili bol u vratu. U torakalnoj regiji pacijent moe prijaviti pojave sline astmi, oteanog disanja, bola u grudima i sredini lea. Najei tipovi skolioza: desna torakalna leva lumbalna leva torakolumbalna desna torakalna - leva lumbalnaKINEZITERAPIJA: Kineziterapija kao jedina terapija primjenju se kod tzv.skoliotinih dranja i kod lakih skolioza koje pokazuju diskretan progredirajui tijek. Jednako je vano koristiti vjebe kao prevenciju loeg drnja, daljnje progresije u skoliozu ali i podloge za zdrav razvoj miino-kotanog sustava kao i osnovu za stvaranje dobrih posturalnih navika pri sjedenju, stajanju i hodanju. Kod strukturalnih skoliza cilj kineziterapije je odravanje postojeeg stanja poveanjem mobilnosti kraljenice, poveanjem snage miia a time i zadravanje postojee deformacije ili usporavanja daljnje progresije. Koristi se u kombinaciji sa noenjem ortoza. Izbor izmeu simetrinih ili asimetrinih vjebi temelji se na postojeem stupnju skolioze, rigidnosti deformacija, stanju preostale muskulature, dobi pacijenta. Simetrine vjebe indicirane su kod skoliotinih dranja. Cilj im je ojaati lenu i abdominalnu muskulaturu i time poveati stabilnost kraljenice. Izvode se istovremenim jaanjem konkavne i konveksne strane. Jednako vano je i istezanje skraene muskulature miia fleksora zadnje loe natkoljenice (hamstringsa), miia quadratus lumboruma, miia adduktora natkoljenice. Provode se i vjebe na pomagalima (vedske ljestve), kao i s pomagalima (lopta, tap) te vjebe u vodi. Poeljno ih je provoditi u grupi zbog motivacije koja je potrebna za to dugotrajnije provoenje terapije. Osim vjebi preporua se i bavljenje sportom (osobito plivanjem). Kod graninih sluajeva izmeu skoliotinog dranja i lake skolioze (do 30 stupnjeva skoliotine krivine) prema klinikoj slici odreuju se asimetrine ili simetrine vjebe. Najee se kombiniraju simetrine sa nekim asimetrinim vjebama. Uz individualizirani pristup svakom pacijentu i dalje se mogu uklopiti u grupne vjebe. Provode se i vjebe na pomagalima (vedske ljestve), kao i s pomagalima (lopta, tap) te vjebe u vodi. Jednako se preporua bavljenje sportom (osobito plivanjem) a indicirana je i elekrostimulacija- jaanje slabijih miia uz intermitentno ispravljenje krivine elektrinim impulsima. Kod srednjih i tekih strukturalnih skolioza od neprocjenjive je vanosti izrada individualnog plana vjebi za svakog pojedinog pacijenta. Tu se moraju nai asimetrine vjebe s pravilnim

smjerovima istezanja koja e djelovati terapeutski na krivine. Loim izborom vjebi, osim to nee biti uinka na primarnoj krivini, moe doi do pojaavanja stupnja iskrivljenja kompenzatornih krivina. od 30 do 50 stupnjeva provode se asimetrine vjebe. Zadatak im je ojaati miie konveksne strane, a istegnuti miie konkavne strane npr. kod desne torakalne skolioze isteemo lijevu, a jaamo desnu stranu. Kod provoenja ovih vjebi osim individualnog plana potrebna je i stalna pomo terapeuta za fiksacije prilikom istezanja. Rad s ovim pacijentima teko je uklopiti u grupni rad. Vjebe u vodi se mogu provoditi zbog svog povoljnog uinka na kondiciju i respiraciju pacijenta, ali je i tu potrebna izrada strogog plana asimetrinih vjebi. Osim elektrostimulacije indicirana je i primjena korekcijskih steznika (Milwaukee steznik, Bostonski steznik, TLSO). Osnovni kinezioterapijski principi izvoenja vjebi u stezniku su: aktivna ekstenzija ("bjeanje" od pelota) uz korekciju rotacije djelovanjem torakalne ili lumbalne pelote. Vjebe disanja imaju za cilj poveanje mobilnosti i kapaciteta prsnog koa. Specifine vjebe poveanja mobilnosti kraljenice su tzv. vjebe po Zillgrey-u. iznad 50 stupnjeva skoliotine krivine indicirano je operativno lijeenje.

Skolioza i kifoza Uporne vebe ispravljaju kimu Savremen nain ivota dugotrajno sedenje, i to esto u nepravilnom poloaju, i fizika neaktivnost, doveo je do toga da su retki oni koji nemaju problema s kimom. esta oboljenja kimenog stuba su skolioza i kifoza odstupanje od normalne krivine, ka napred, nazad, levo ili desno naziva se skolioza, a pogrbljena lea s ramenima povijenim napred je kifoza. Oba deformiteta mogu da budu steena, odnosno da nastanu tokom loeg dranja, prinudnih poloaja i povreda. Mogu da budu i uroena, usled genetske slabosti ligamenata i miia. ei su, meutim, steeni deformiteti. Iako s ispravljanjem kime treba poeti jo dok se razvijamo, predrasuda je da je skoliozu i kifozu nemogue ispraviti u kasnijim godinama. Moj najstariji pacijent imao je 68 godina i posle osam meseci upornog vebanja, smanjili smo mu deformaciju izazvanu skoliozom i bolovi su nestali istie Milan Stjepanovi, fizioterapeut i kiropraktiar iz ambulante Aktivo. Kako dodaje, svako ko je pokretan i nema ozbiljna oteenja moe da napravi dobru korekciju. Ne ba sto odsto, ali svakako daleko bolje nego to je bilo. Za razliku od korekcije u ranijem uzrastu, starijima je potrebno neto vie vremena, ali na sagovornik naglaava da u svakom sluaju nije za operaciju kod ovakvih deformiteta. Dozirane vebe ne predstavljaju problem ni za jednu grupu bolesnika. Nita se nee desiti onima koji, recimo, imaju problema sa srcem ili pritiskom ako umereno vebaju kae Stjepanovi. I skolioza i kifoza se najee javljaju u detinjstvu, najee u periodu od polaska u kolu do puberteta, mada mogu i u kasnijim uzrastima. Za to su krivi neaktivnost, teke torbe koje deca nose, kompjuteri, konzole za igrice Kao i kod veine oboljenja, i u ovom sluaju najbolja je prevencija. To podrazumeva pravilan razvoj, pogotovo danas kada sve vei broj dece ima problema s kimom zbog viesatnog sedenja za kompjuterom. Fizijatri preporuuju hodanje bez obue, plivanje, igre poput dve vatre, trule kobile i uopteno to dui boravak i igranje napolju. U koli je poeljno bavljenje sportom. Osim toga, vrlo je vano edukovati roditelje da prate razvoj dece i uoe nepravilnosti na vreme. Vanu ulogu igraju i redovni lekarski pregledi u kolama. Starosna granica obolelih od skolioze i kifoze

se, iz iskustva ovog fizioterapeuta, rapidno spustila u poslednjih 15 godina. Simptomi i terapija Prvi simptomi su uoljivi im dete prohoda. S napretkom tehnologije, deformacije se uoavaju ve kod dece od etiri, pet godina. Moete i sami to da proverite. Za to postoje tri naina, koje objanjava na sagovornik: Stavite dete da legne na pod. Recite mu da zatvori oi i da lei pravo. Kad pogledate odozgo, uoiete na koju se stranu naginje. Neka dete stane ispred vas, okrenuto leima. Pod pravim uglom gledajte da li se krivi na neku stranu. Postavite dete da legne na stomak i rukama se podigne u polusklek. Ako ne moe do kraja da se ispravi, ili da uspravi ruke a da mu je karlica na podlozi, onda postoji problem. Ista ova veba je mogua i sa savijenim nogama u kolenima i nije dobro ako se karlica izdie sa podloge. Ako ve roditelji ne umeju da prepoznaju problem, trebalo bi da to uoi lekar na sistematskom pregledu. Kada se radi o ve formiranim deformitetima, koji zahtevaju ortopedski tretman, fizijatar preporuuje korigovanje loih navika u dranju, korektivnu gimnastiku, hidrokinezi terapiju, sve pod nadzorom terapeuta. Postoje vebe koje dete s deformitetom mora redovno da radi, najbolje pod nadzor roditelja ili strune osobe tokom cele vebe. Stjepanovi kae da su najbolje rezultate davali individualni programi i zbog toga je vano da fizioterapeut radi sa pacijentima ili da obui roditelje da rade s decom. U poetku se daje manje vebi s manjim brojem ponavljanja, a kasnije se taj broj proiruje novim vebama i veim brojem ponavljanja. Najvaniji je, dodaje, poetni poloaj koji mora da bude pravilan. Posledice Neleena skolioza i kifoza mogu da prave ozbiljne probleme onima koji ih imaju. Obe naruavaju stojei poloaj i hod, stvaraju bolove du lea i ekstremiteta, naroito nou kad miii miruju. Zbog skraenja miia na strani suprotnoj od deformiteta, rebra ne mogu do kraja da se ire i dijafragma se savija. Zbog toga je disanje kratko, na krajnjim amplitudama je bolan udah i nema dovoljno vazduha. Kifoza u ozbiljnijim sluajevima dovodi do problema u radu srca i plua upozorava na sagovornik.

Kineziterapija scoliozeLeenje skolioze funkcionalnog tipa u osnovi ima zadatak da eliminie svaka fizika ili drugog stanja ija je posledicaasimetrija trupa. To su najee kraa noga, anemija, mentalni i fiziki zamor, oni i audiktivni defekti i slino. Sutina je u vebama korekcije deformiteta putem vebi koje se konstantno sprovode - nekad i u periodu od vie meseci pa ak i godina.(vebe iz DMS) Izmeu vebi, koristi se korektivni aparat u cilju nedozvoljavanja vraanja tela u nepravilan poloaj. Prognoza kod funkcionalnih skolioza je dobra, a posle postizanja pozitivnih rezultata pacijent obavezno treba da nastavi sa vebama. Strukturalne skolioze su veoma komleksne za leenje, one se u potpunosti ne mogu sanirati, ali uspeh stepena njihove sanacije najvie lei u jaini linosti i volji pacijenta. Veoma vaan faktor je i doba ivota kada se poinje sa korekcijom - to je osoba mlaa, ansa za bolju prognozu je vea. Osnovna terapija u leenju ovog vida scolioze je savladavanje kontraktura mekih tkiva uticajem na strukturu prljenova i rebara menjajui njihovu funkciju prevoenjem trupa u drugi poloaj, a u cilju dovoenja poloaja suprotnom deformitetu (Wolffov zakon), modifikacijom rastenja tela prljenova, promenom nadraaja na epifizne hrskavice prljenova promenom poloaja trupa, pravca i jaine sila optereenja teine. esto pribegavamo mobilizaciji prljenova i rebara, vrimo redukciju korekciju deformiteta primarnom trakcie na krajevima kime, ili trakcijom i pritiskom na vrh svake krivine a sve u cilju ojaavanja miia trupa, ramena i karlinog pojasa. U sutini, da bismo popravili skoliozu, koristimo sledee metode leenja: gimnastike vebe, potporni aparati,korektivni aparati, forsirana korekcija i kao poslednji stadijum - hiruki zahvat. Vebe mogu direkno da poprave dranje, snagu miia da otklone umor, i sigurno predstavljaju najbolji metod neoperativnog leenja. U sluaju napredovanja bolesti hiruki zahvat je jedini nain korekcije, ili fuzija kimenih prljenova (spondiloidesis).

U preoperativnoj fazi i fazi pokuaja izbegavanja operativnog zahvata primenjuje se Risserova metoda (mider).