Procedury za rzadko wykonywane na OIT

Plazmafereza i lecznicza wymiana osocza

IV Konferencja Edukacyjna Czasopisma Anestezjologia Intensywna Terapia

Sopot, 08-09.04.2016

Magdalena Wujtewicz Gdański Uniwersytet Medyczny

Konflikt interesów - brak

Co znaczy słowo „plazmafereza”?

plásmatos – osocze afairesi – usuwanie

Usuwanie osocza

Definicje • Afereza: Z krwi przepływającej przez separator, odseparowywany jest składnik (składniki), a reszta zwracana jest z lub bez podaży płynu substytucyjnego. • Afereza lecznicza Wybrany element związany z konkretnym schorzeniem ulega odseparowaniu; definicja obejmuje wszystkie typy aferezy wykonywanej w celach terapeutycznych • Plazmafereza Z krwi przepływającej przez urządzenie odseparowywane i usuwane jest osocze w ilości < 15% całkowitej jego objętości, bez uzupełnienia strat (bez substytucji)

Plazmafereza Erytrocytafereza Leukafereza Trombocytofereza

plazmafereza ≠

terapeutyczna wymiana osocza

osocze płyn substytucyjny

Terapeutyczna wymiana osocza (TPE)

Z krwi przepływającej przez aparat do terapii pozaustrojowej odseparowywane

i usuwane jest osocze, które jest zastępowane płynem substytucyjnym

Płyny substytucyjne w TPE

• Albuminy- r.uczuleniowe, hipofibrynogenemia • FFP – r. poprzetoczeniowe, hipokalcemia • Krystaloidy – krótkotrwały efekt • Koloidy sztuczne

• Albumina/krystaloid (70/30%) • FFP + 5% albuminy • FFP + 4% albuminy + r-r elektrolitowy

Cel TPE • usunięcie nieprawidłowych składników osocza przeciwciała, kompleksy immunologiczne, białko monoklonalne, endotoksyny, leki, lipoproteiny… • substytucja

Początki • 1914 - John Abel (Johns Hopkins University): usunięcie osocza ze

zwrotem erytrocytów w r-rze krystaloidu; u psa z AKI, w ramach prac nad sztuczną nerką – plazmafereza

→konie →krwiodawcy w czasie II wojny • Lata 50-te – metoda słaba, bo krótkotrwały efekt

• 1959 Skoog and Adams – plazmafereza u chorego z makroglobulinemią

Waldenströma • Lata 60-te –dobry efekt powtarzania zabiegów • 1968 – Powell - 1. zastosowanie w leczeniu choroby immunologicznej u

człowieka (immunizacja Rh ciężarnych)

anemia

Rodzaje zabiegu

• Przerywany – cewnik 1-światłowy rozdzielenie elementów krwi →usunięcie osocza → oddanie elementów morfotycznych + płyn substytucyjny

• Ciągły

Metody plazmaferezy

• Wirówkowa- brak ograniczeń co do wielkości cząsteczki; wymagana współpraca z Bankiem Krwi; wkłucia obwodowe - przepływ krwi 50-70 ml/min; USA

• Filtracyjna – ograniczenie wielkości cząsteczki; łatwa; aparat do technik nerkozastępczych; wkłucie centralne – przepływ krwi 100-150 ml/min Połączone ww • Sedymentacja • Filtracja kaskadowa – 2 etapy; krwawienia, wykrzepianie • Immunoadsorpcja • Kriofiltracja

Typy błon plazmafiltra

• Hollow fiber • Paralel plate

„łagodność” vs konieczność antykoagulacji

Planowanie zabiegów – dlaczego tak, a nie inaczej?

Usunięcie 75% „patologicznych” związków – wymiana ok. 1,4 obj. osocza Jednorazowo nie mniej niż oszacowana objętość osocza pacjenta

Co 24-48 godzin, 4-5 zabiegów – usunięcie 90% „złych związków” w stos. do stężenia wyjściowego

Septic Shock With Multiorgan Failure: From Conventional Apheresis to Adsorption Therapies

Seminars in Dialysis Volume 25, Issue 2, pages 171-175, 14 FEB 2012 DOI: 10.1111/j.1525-139X.2011.01029.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-139X.2011.01029.x/full#f1

EPV (Estimated plasma volume)

EPV = TBV x (100-Ht)

TBV = mc x 70 ml/kg TBV = mc x 65 ml/kg

70 kg, prawidłowy Ht 2,5-2,7 litra

Skuteczność leczenia = poprawa stanu

• Poprawa wyników laboratoryjnych • W ciągu dni/tygodni • Trwa kilka miesięcy

Drogi leczenia • eliminacja „winowajcy” • immunomodulacja – limfocyty T, Il-2, IFN • suplementacja brakującego czynnika (ADAMTS 13 w TTP)

Technika

• 1 cewnik do dużego naczynia żylnego lub dwie kaniule • Aparat z oprogramowaniem lub dializator z przystawką • Filtr • Przepływ krwi dostosowany do plazmafiltra

• Usuwanie osocza nie powinno przekraczać 1800 ml/godz

• Wlew heparyny (600-1200j/h- Prismaflex) lub roztwór

zawierający cytrynian

*

Warunki konieczne

• Zamówienie albumin/FFP

• Rozmrożenie i transport FFP z BK – wg procedury

• Sprawdzenie zgodności grupy osocza

Przygotowanie pacjenta

• Paracetamol, lek p/histaminowy, hydrokortyzon – można rozważyć

• Pozycja leżąca anty – Trendelenburga

• Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne

• morfologia (Hb, Ht, liczba PLT) • układ krzepnięcia (INR, APTT, fibrynogen), • stężenie Na, K, Ca, bilirubiny • stężenie białek + Ig • stężenie usuwanego związku (?) • ACT przedłużony 1,5-2,5 razy

• stężenie fibrynogenu po zabiegu - albuminy w substytucji

Monitorowanie

• na OIT: ciągłe • inne lokalizacje: funkcje życiowe co 15 min • temperatura • zmiany skórne (FFP) • przepływ krwi 50-150 ml/min • ocena TMP - 50-100 mmHg

Tachykardia, hipotensja – hipowolemia (plazmafereza) Objawy hipokalcemii

Przeciwwskazania

• Niemożność uzyskania dostępu dożylnego

• Sepsa/niestabilność hemodynamiczna

• Uczulenie na heparynę, HIT

• Reakcje niepożądane po FFP/albuminach

• Hipokalcemia przy stosowaniu cytrynianów

Powikłania 25 - 40% chorych poważne w 0,025 – 4,75% procedur

• hipowolemia (plazmafereza), zaburzenia rytmu, hipotensja • hipokalcemia, hipomagnezemia • zaburzenia wodno-elektrolitowe • niedokrwistość, trombocytopenia • hipofibrynogenemia • zakażenia; ↓Ig, C3,C4 • reakcje poprzetoczeniowe i inne związane z przetoczeniem • reakcje uczuleniowe – anafilaksja, r. anafilaktoidalne • związane z podażą heparyny • związane z dostępem naczyniowym • hipotermia • dreszcze, drgawki, bóle głowy, w klatce piersiowej; nudności, wymioty, skurcze mięśni • techniczne

Efekty uboczne (w zależności od typu zabiegu)

• usuwanie czynników zw. z odpowiedzią immunologiczną - szybka regeneracja • liczne zabiegi - ↓ liczby limfocytów T i B

• ↑ ryzyka krwawień i zakrzepowo-zatorowego - w 60% usuwane V, VII, IX, X, fibrynogen; AT - wielokrotni dawcy osocza – ↑stężenia cz. VIII i IX • filtracja →↓ stężenia leków np. p/drgawkowe, ASA, cefazolina, ceftriakson, chlorpropamid, diklofenak, heparyna, ibuprofen, warfaryna… rozcieńczenie • przewodnienie; pogorszenie wymiany gazowej w sepsie (fluid shift)

Usuwanie krążącej angiopoetyny-2, ligandu dla receptora endothelial angiopoietin-2-Tie; powodujących przepuszczalność naczyń

Crit Care Med. 2012, 40: 3034-41 Thromb Haemost. 2010, 104: 1038-43

Liczba pacjentów i wykonanych zabiegów TPE w Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych w Szczecinie w latach 2006 - 2012.

NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 30-36

Powikłania ostre (do 24 godzin po zabiegu TPE), stanowiące łącznie 8,3% wszystkich zabiegów.

NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 30-36

W 11,1% procedur

Śmiertelność

• Rejestr francuski: 1-2/10,000

• Rejestr szwedzki: 0/14,000

• Dane amerykańskie: 3/10,000 – 60% krążeniowe lub oddechowe – anafilaksja – sepsa – zator płucny – związane z linią naczyniową Ryzyko większe przy FFP

Zastosowanie aferezy

• 78 chorób (2013)

• W tym zatrucia natalizumab, takrolimus; ukąszenia, użądlenia

Therapeutic Apheresis–Guidelines 2013

Kategoria I Kategoria II Kategoria III (?) Kategoria IV

zsp. Guillain-Barre zsp miasteniczny Lamberta- Eatona

Małopłytkowość poprzetoczeniowa

Małopłytkowość immunologiczna

Miastenia Stwardnienie rozsiane oporne na sterydy

OZT wskutek hipertriglicerydemii

Toczeń - zapalenie nerek

Przewlekła zapalna demielinizacyjna polineuropatia

Atypowy HUS wskutek mutacji cz. dopełniacza

HUS – anemia hemolityczna z ciepłymi p/ciałami

HUS typowy (zw z biegunką Shigella)

Nadlepkość w γ-patiach monokl.

Zatrucie grzybami Zsp sztywności uogólnionej

Schizofrenia

TTP Ostre rozlane zap. mózgu Przełom tarczycowy

Zsp Goodpastura (bez HD i krwawienia do pęcherzyków)

Autoimmunologiczna anemia hemolityczna (ch zimnych aglutynin)

Alloimunizacja czerwonokrwinkowa w ciąży

Atypowy HUS z p/ciałami p czynnikowi H

Ciężki toczeń

Sepsa z MOF

Ch. Wilsona piorunująca

Nefropatia– nerka szpiczakowa

Wybrane wskazania i ich kategorie

Therapeutic Apheresis–Guidelines 2013

Figure 2 Mortality associated with plasma exchange.

Plasma exchange was not associated with a significant reduction in death from all causes (RR = 0.83, 95% CI = 0.45 to 1.52) In patients with sepsis and septic shock

Crit Care. 2014; 18(6): 699.

Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue Journal of Clinical Apheresis 2013;28:145–284

NEFROL. DIAL. POL. 2013, 17, 30-36

Inne rzadkie zjawiska…

D Z I Ę K U J Ę

• Szczeklik W. et al. Complications in patients treated with plasmapheresis in the intensive care units. Anaesthesiol Intensive Ther 2013;45:7-13

• Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:145–284

• Kędzierska K i wsp. Plazmafereza lecznicza w chorobach nerek. Aktualne zalecenia i doświadczenia własne. Nefrol Dial Pol 2013;17:30-36

• Jeffrey L. Winters. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines ASH Education Book December 8, 2012vol. 2012 no. 1 7-12

• Patten E, Berkman EM. Therapeutic Plasmapheresis and Plasma Exchange. CRC Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 1986;23:147-175

• Szczeklik W i wsp. Plazmafereza w oddziale intensywnej terapii. Anestezjologia Intensywna Terapia 2010;42:100-106

• Rimmer E et al. The efficacy and safety of plasma exchange in patients with sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2014; 18: 699.

• www.transfusionmedicine.ca