Problemas del muñón.

Manuel Rodríguez-Piñero Durán.

Hospital Universitario Virgen Macarena. UGC Rehabilitación. Sevilla.

Problemas del muñón

1. Conformación del muñón.

2. Dolor de miembro fantasma (DMF) y Dolor en el muñón (DM).

3. Hiperhidrosis del muñón.

4. Dermatosis del muñón.

Conformación del MuñónMateriales rígidos Vs. Tejidos blandos.

Conformación del muñón

• ¿es preciso conformar el muñón?.– Si.– Favorece una protetización precoz:• Previene complicaciones.• Protetización precoz se ha correlacionado con mejores

resultados funcionales (1).

(1) Burger H, Marincek CRT, Isakov E. Mobility of persons after traumatic lower limb amputation. Disabil Rehabil 1997; 19:272–277.

Conformación del muñón

• ¿Materiales rígidos o tejidos blandos para la conformación?– Materiales rígidos inmediatamente a la

amputación parece permitirían una protetización más precoz.

(1) Deutsch A, English RD, Vermeer TC, Murray PS, Condous M. Removable rigiddressings versus soft dressings: a randomized, controlled study with dysvascular, trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int. 2005 Aug;29(2):193-200.

(2) Janchai S, Boonhong J, Tiamprasit J. Comparison of removable rigid dressing and elastic bandage in reducing the residual limb volume of below knee amputees. J Med Assoc Thai. 2008 Sep;91(9):1441-6.

Conformación del muñón

• ¿vendaje elástico o vendaje no elástico?– Escasa diferencia.– Parece que vendaje no elástico conformaría antes

el muñón.

Alsancak S, Köse SK, Altınkaynak H. Effect of elastic bandaging and prosthesis on the decrease in stump volume. Acta Orthop Traumatol Turc. 2011;45(1):14-22.

Dolor del Miembro Fantasma & Dolor en el Muñón .

Dolor de Miembro Fantasma.

• Sensación dolorosa o desagradable en la distribución de la región corporal perdida o denervada. – Toda la extremidad o parte de ella.– Dolor es típicamente neuropático pero puede

presentar características nociceptivas.– Relación dolor pre-amputación y post-operatorio

inmediato.– Alta incidencia en 6 primeros meses.

Dolor de Miembro Fantasma.

• Manejo.– Medidas farmacológicas.• Antiepilépticos: Gabapentina (+), Pregabalina (?).• ADT: Amitriptilina (-).• Antagonistas NMDA: Ketamina (+), Dextrometorfano

(+).• Opiaceos: morfina (+).

– Otras medidas.• TENS mbo. Contralateral (+/-).• Terapia del espejo (+/-).

Dolor del Muñón.

EXTRINSECO INTRINSECO

Origen Externo Interno

Etiología Inespecífica Específica

Morfología del encaje y alineación Si No

Relación con uso prótesis Si Si/No

Características del dolor Nociceptivo Nociceptivo/neuropático

Manejo Cambios en encaje o alineación.

Diagnóstico y tratamiento específico

DM extrínseco.

• Dolor originado en tejidos blandos.– Causadas por microtraumatismos o cargas

anómalas sobre el muñón.– Dolor se produce con el uso de la prótesis y se

alivia con su retirada.– Dolor localizado, se reproduce a la presión.

DM extrínseco.

• AP:– Hematomas y equimosis.– Edema: infiltración

líquida de tejidos blandos.

– Bursitis: representan degeneración mucoide y mixoide.

DM extrínseco.

DM extrínseco.

DM extrínseco.

DM extrínseco.

• Edema óseo y Fracturas de stress.– Desajustes en la carga sobre el muñón por fallos en

encaje o alineación.– Retraso en el diagnóstico por Rx normales hasta 2-3

semanas.– Diagnóstico precoz por IRM: • Edema óseo: baja señal en T1 y alta en T2.• Fractura stress: líneas hipointensa en ambas frecuencias.

DM extrínseco.

DM intrínseco

• Ángulos óseos prominentes.– Ángulo anterinferior de

la tibia, mínimas cargas en la zona pueden provocar dolor.

DM intrínseco.

• Manejo.• Morfología del encaje y

alineación• En algunos casos puede

requerir remodelación del muñón.

DM intrínseco.• Osificaciones heterotópicas y

espículas óseas.– Origen.

• Mala cobertura ósea con periostio.• Estimulo de carga sobre extremo distal

del hueso amputado.

– Dco: Clínico + RX IRM– Manejo: diseño y alineación

protésica

DM intrínseco.

DM intrínseco.• Neuroma.– Proliferación no neoplásica que ocurre en el nervio

seccionado.– Se observa generalmente el 1º año post-

amputación.– 2 tipos: • Terminales: en el final de los nervios seccionados.• Axiales: en el recorrido del nervio lejanos a la sección

distal del nervio.

DM intrínseco.

– Dolor de caractrísticas neuropáticas.– Masa y/o signo Tinel +.– No siempre localización topográfica precisa del

dolor.– Dolor desaparece con inyección de anestesico

local.– Pueden remedar DMF.– Ecografía/IRM contraste > 1 cm.

DM intrínseco.

DM intrínseco.

– Manejo:• Prevención en la cirugía.• Conservador:

– infiltraciones corticoideas/fenol

– modificaciones en el encaje.

• Qco: recidivas elevadas.

Hiperhidrosis muñón.

Hiperhidrosis muñón.

• Hipersudoración por falta de transpiración del encaje.

• Depende de– Transpirabilidad de materiales.– Temperatura ambiente (problema estacional).– Características del muñón: tejidos fláccidos y

redundantes.

Hiperhidrosis muñón.• Topico.

– agentes antitranspirantes: hexahidrato de cloruro de aluminio: irrita, efecto fugaz.

– Iontoforesis agua destilada: Alto número sesiones. Dificultad técnica.• Sistémico.

– Anticolinérgicos.Intolerancia a efectos indeseables: SNC, sequedad boca…

• Quirúrgico.– Simpatectomía.

Am J Clin Dermatol. 2003;4(10):681-97. Management of primary hyperhidrosis: a summary of the different treatment modalities. Connolly M, de Berker D.

Hiperhidrosis muñón

• Local.– Toxina Botulínica tipo A..

• Requiere múltiples inyecciones subcutáneas.

• Precisa ser repetido.

Br J Dermatol. 2004 Dec;151(6):1115-22. The place of botulinum toxin type A in the treatment of focal hyperhidrosis. Lowe N, Campanati A, Bodokh I, Cliff S, Jaen P, Kreyden O, Naumann M, Offidani A,

Dermatosis del muñón.•Alta prevalencia de problemas de la piel: 30-40% amputados.

• 3 grupos: físicas, infecciosas, alérgicas.

Dermatitis físicas

• Eritemas, abrasiones, ulceras.– inadecuada fijación del

encaje, reparto de cargas o alineación de la prótesis.

– Chequeo del encaje y alineación protésica.

– Manejo: modificaciones en encaje y alineación.

Dermatitis físicas

• Quistes epidermoides.• Zonas de presión del encaje.• Reacción a cuerpo extraño a

la queratina de la piel.• Manejo: reducir presión del

encaje en zonas de aparición.

Dermatitis físicas

• Hiperqueratosis folicular.• Relacionada con la fricción en

bordes y zonas de carga del encaje

• Inadecuada fijación del encaje.

• Manejo: asegurar adecuada fijación del encaje.

Dermatitis físicas

• Hiperplasia verrucosa y Acroangiodermatitis• Edema crónica en tejidos

blandos.• Problema del encaje:

– estrecho borde proximalAlteración del retorno venoso.

– Falta de contacto en extremo distal.

– Excesiva succión.

• Manejo: modificaciones en el muñón.

Dermatitis infecciosas

• Foliculitis: Stafilococo epidermidis y aureus, sterptococo sp.

• Tinea: Trycophyton rubrum.• Manejo:

– Limitar/suspender uso prótesis.– Extremar higiene.– Antibiótico o antifúngico tópico.

Dermatitis de contacto

• Múltiples alergenos.– Materiales protésicos.– Cremas y cosméticos.– Medicamentos.

• Manejo:– Evitar alergeno.– Antihistamínicos/Corticoide

s tópicos.– Dermatología: Patch-test.