Prise en charge du sepsis sévère aux urgences

Cercle des Médecins Urgentistes de FCMercredi 21 Mars 2007

Pr Gilles Capellier

organiser

recueil data PPanalyser / refs.

action et suivi Planifier

Faire

Évaluer

Améliorer REFsREFs

Cercle de Deming

Van den Berghe, 2001

Rivers, 2001

Martin, 2004

Annane, 2002

ARDS network, 2000

Bernard, 2001

Glycaemic control

Early goal-directed therapy

Nutritional support

Hydrocortisone in sepsis

Ventilatory strategy

Activated protein C

42%

40%

37%

30%

25%

19%

Relative Mortality Reduction Study Intervention

A New Era in Critical Care

MortalitéControl EGDT RR (95% C.I.) P-value

In-hospital 46.5 30.5 0.58 (0.38-0.87) 0.009

28-day Mortality 49.2 33.3 0.58 (0.39– 0.87) 0.01

60-day Mortality 56.9 44.3 0.67 (0.46-0.96) 0.03

Rivers; NEJM

Registre CUBRegistre CUB--rrééa: 100554 admissions pour choc septique dans 22 a: 100554 admissions pour choc septique dans 22 USI entre 1993 et 2000.USI entre 1993 et 2000.

AnnaneAnnane, AJRCCM, 2003, AJRCCM, 2003

Epidémiologie : causes de sepsisPoumon >> abdomen > urines…..

Bone. Chest. 1992; 101: 1644-55 Opal. CCM. 2000; 28: S81-2

ou PCO2 < 30 mmHg ou besoin de VM

Figure 2. Mortality in systemic inflammatory response syndromes (SIRS). A progressively higher mortality was observed as more severe inflammatory response criteria were met.

Sepsis sévère aux urgences

Importance du nombre de critèresde SIRS pour définir une population à haut risque

53% 83%

Pas de retard dans la prise en charge: des constats !

-Mortalité par sepsis sévère reste très élevée de l’ordre de 30 à 50% G Bernard , NEJM 2001

- Reconnaissance précoce du sepsis et du choc septique avec mise en route d’un traitement précoce diminue la mortalité

Rivers E, NEJM 2001

- Recommandations aux urgences concernant le diagnostic, les prélèvements et adaptation antibiothérapie a diminuer le délai d’administration de la première dose d’antibiotique de 5 à 3,2 heures (p = 0,O4) Natsch Arch Intern Med 2000

Prioriser les malades suspects de sepsis: Rôle de l’IOA et du Médecin

- Données cliniques et anamnestiques

- Utilisation des critères du SIRS: intérêt ?

- Critères dérivés de la sepsis campaign ?

Prioriser les malades suspects de sepsis: Rôle de l’IOA et du Médecin

Purpura fulminans à Méningocoque

Purpura fulminans à Méningocoque

Prioriser les malades suspects de sepsis: Rôle de l’IOA et du Médecin

Fasciite nécrosante

Fasciite nécrosante

Fasciite nécrosante

Prioriser les malades suspects de sepsis: Rôle de l’IOA et du Médecin

Prioriser les malades suspects de sepsis: Rôle de l’IOA et du Médecin

Recherche de signes d’évolution vers un sepsis sévère:

- Température > 38°C ou < 36°C

- Polypnée > 30/min

- Tachycardie > 120/min

- PAS < 110 mmHg

- Origine: intra-abdominale, pulmonaire ou signes

de purpura, l ésions nécrotico bulleuses de fasciites nécrosantes

- Plaquettes < 150 000/mm3

- Natrémie >15 mmol/l

- Bilirubine > 30 micromol/l

Augmentation du risque de survenue de sepsis sévère selon le nombre de critères:

N = 3 15%

N = 4 20%

N = 5 > 30%

+

Sepsis sévère aux urgences:

IOA – Médecin accueil

- Infection suspectée

- Critères de SIRS : 2 ou + Risque de DC: +++

- Lactates > 4 mmol/l

- hTA < 90 mmHg après remplissage de 20 à 40 ml/kg Choc septique

Sepsis sévère aux urgences: Recherche des signes de défaillance d’organe

Circulatoire:

- hTA < 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg / usuelle) ou PAM < 65 mmHg ou PAD < 40 mmHg

- Lactates artériel > 2 mmol/lRespiratoire:

- PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% sous air (et sous O2 ..!)

Cérébrale:

- score de Glasgow < 14

- Encéphalopathie ou syndrome confusionnelRénale:

- Oligurie < 0,5 ml/Kg/h pendant 3 heures et persiste malgré remplissage vasculaire

- Créatininémie > 177 micromol/l ou augmentation de 50% par rapport valeur connueCoagulation:

- Plaquettes < 100 000/mm3 ou TP < 50% ou baisse de 30% des plaq. ou du TP à deux dosages successifs ou signes de CIVD

Hépatique:

- Bilirubine > 34 micromol/L

A clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction.

Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597

hypotension

Défaillance d’organe

hypoperfusion

Abords vasculaires

Remplissage vasculaire (l)

* = P<0.01

0

2

4

6

8

10

12

14

0-6 hours 6-72 hours 0-72 hours

ControlTreatment

*

*

Rivers, 2001

VESVES

preloadpreload--ddéépendencypendency

PrPrééchargecharge ventriculaireventriculaire

PreloadPreload independencyindependency

Pourquoi remplir ?

Evaluation du remplissage en VS

- Clinique + / ?

- Variation respiratoire de la PVC

- Pression pulsée

- PICO

- Doppler oesophagien

- Doppler fémoral

Esophageal Esophageal dopplerdoppler

Magder S. How to use central venous pressure measurements.Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):264-70.

Inspiratoryfall in central venous pressure (CVP).

120 120 mmHgmmHg

4040

45 45 cmHcmH22OO

55

ArterialArterial Pressure Pressure

AirwayAirway Pressure Pressure

PPPPmaxmax

PPPPminmin

PPPPmaxmax -- PPPPminmin

((PPPPmaxmax + + PPPPminmin)/2)/2∆∆PP =PP =

Réponse au remplissage ?

CriticalCritical Care Care MedicineMedicine 20062006

71 patients dont :19 avec VS 19 avec VS 11 avec arythmie

ABF: Aortic blood flow

PP: Pulse pressure

Sepsis sévère: Quel soluté de remplissage ??

SAFE Flow Chart

Analyzedn=3473 (99.3%)

Lost to follow-upn=26 (0.7%)

Albumin, n=3499Alb, n=3100 (88.6%)

Other fluids, n=309 (8.8%)No Alb, n=90 (2.6%)

Analyzedn=3460 (98.8%)

Lost to follow-upn=41 ((1.2%)

Saline, n=3501Saline, n=3019 (86,2%)

Other fluids, n=375 (10.7%)No saline, n=107 (3%)

n=7000

Finfer et al, NEJM 2004

Albumine versus Cristalloides

Sous groupes: Alb > ou < 25g/l

SAFE - Outcome Data

Finfer et al, NEJM 2004

SAFE - Outcome Data

Finfer et al, NEJM 2004

Patients inclus dans 17 centres (2003 – 2005)

Remplissage: RL(n = 275) ou HES(n = 262) 10% (Max 20ml/kg/J + RL)

Objectifs: MAP > 70 mmHg, CVP > 8 mmHg, ScvO2 > 70%

Barcelone 2006

Régression logistique: âge et un remplissage < 20 ml/kg avant administration des vasopresseursassociés à la mortalitéhospitalière !!!!

48% de mesure de la PVC aux urgences

Vasopressors for shock.

Müllner M et al, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003709.

Vasopressors for shock.

Müllner M et al, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003709.

CATSA MULTICENTRE , DOUBLE

BLIND, RCT

Adrenaline versus Noradrénaline + Dobutamine

for Septic ShockN = 320

PRIMARY OUTCOME• 28-day mortality.

• 1- Survival distribution• 2- mortality at D14, D90, 6 month and 1 year,• 3- % of “ haemodynamic ” success, ie MBP ≥ 70 mm

Hg for > 8 h,• 5- SOFA,Time on VP,• Adverse events : brain haemorrhage, stroke, AMI,

limb ischemia, arrhythmias,

Secondary Outcomes

HAEMODYNAMIC DATA: MBP

0

20

40

60

80

100

120

Inclusion 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time (days)

Mea

n va

lue

Epinephrine Norepinephrine+Dobutamine

HAEMODYNAMIC DATA: Lactates

-1

1

3

5

7

9

11

Inclusion 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time (days)

Mea

n va

lue

Epinephrine Norepinephrine+Dobutamine

ICU DEATHS

0

20

40

60

80

100

ADRENALINE NORADRENALINE + DOBU

75 (46.6 %) 75 (44.4 %)

P= 0.6876

0

20

40

60

80

010

ADRENALINE NORADRENALINE + DOBU

84 (52.2 %) 82 (48.5 %)

P= 0.5070

HOSPITAL DEATHS

0

20

40

60

80

010

ADRENALINE NORADRENALINE + DOBU

85 (53.1 %) 87 (51.8 %)

P= 0.8082

90 DAY DEATHS

Agir au bon moment: soutien hémodynamique

Le type de soluté ou d’amine n’est pas le plus important au départ …!

Hyperglycemia and Outcome in the Acutely IllUmpierrez, JCEM 2002

Effects of Intensive Insulin Therapy on Survivalin Surgical ICU patients. Van den Berghe, NEJM 2002

GLUCOCORTICOIDS

Impaired Pressor Sensitivity to Noradrenaline in Septic Shock Patients with and without Impaired Adrenal Function Reserve

Annane, British Journal of Clinical Pharmacology, 1998

Normal adrenal function

Impaired adrenal function

Corticoides et réversibilité du choc

Annane et al, BMJ, 2004

Corticoides: Effet sur la survie

Minneci et al, Ann Intern Med, 2004

RESPONDERS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 4 8 12 16 20 24 28

TIME (days)

PROBABIL

ITY T

O

ON V

ASOPRES

SO

PLACEBO STEROIDS

RR=0.853

P=0.637

Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock

Annane et al, JAMA. 2002

NON RESPONDERS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 4 8 12 16 20 24 28

TIME (days)

PROBABIL

ITY T

O B

VASO

PRES

SOR

PLACEBO STEROIDS

RR=1.889

P=0.002

Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock

Annane et al, JAMA. 2002

Examens complémentaires aux Urgences: PCT - CRP

- Origine

- Etudes

- Résultats

Meisner M. Clin Chim Acta 2002;323:17

CinCinéétiquetique des des marqueursmarqueurs de de ll’’inflammationinflammation

PCT meilleure VPP et VPN seuil à 1,1 ng/ml

Examens complémentaires aux Urgences: PCT - CRP

Crit Care Med. 2006 Jul;34(7):1996-2003.Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and aftersurgery or trauma: a systematic review and meta-analysis.Crit Care Med 2006Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY.OBJECTIVE: To quantify the accuracy of serum procalcitonin as a diagnostic test for sepsis, severe sepsis, or septic shock in adults in intensive care units or after surgery or trauma, alone and compared with C-reactive protein. To draw and compare the summary receiveroperating characteristics curves for procalcitonin and C-reactive protein from the literature. DATA SOURCE: MEDLINE (keywords: procalcitonin, intensive care, sepsis, postoperativesepsis, trauma); screening of the literature. STUDY SELECTION: Meta-analysis of all 49 published studies in medical, surgical, or polyvalent intensive care units or postoperativewards. Children, medical patients, and immunocompromised patients were excluded. DATA EXTRACTION: Thirty-three studies fulfilled inclusion criteria (3,943 patients, 1,828 males, 922 females; mean age: 56.1 yrs; 1,825 patients with sepsis, severe sepsis, or septic shock; 1,545 with only systemic inflammatory response syndrome); eight studies could not beanalyzed statistically. Global mortality rate was 29.3%. DATA SYNTHESIS: Global oddsratios for diagnosis of infection complicated by systemic inflammation were 15.7 for the 25 studies (2,966 patients) using procalcitonin (95% confidence interval, 9.1-27.1) and 5.4 for the 15 studies (1,322 patients) using C-reactive protein (95% confidence interval, 3.2-9.2). The summary receiver operating characteristics curve for procalcitonin was better than for C-reactive protein. In the 15 studies using both markers, the Q* value (intersection of summaryreceiver operating characteristics curve with the diagonal line where sensitivity equalsspecificity) was significantly higher for procalcitonin than for C-reactive protein (0.78 vs. 0.71, p = .02), the former test showing better accuracy. CONCLUSIONS: Procalcitoninrepresents a good biological diagnostic marker for sepsis, severe sepsis, or septic shock, difficult diagnoses in critically ill patients. Procalcitonin is superior to C-reactive protein. Procalcitonin should be included in diagnostic guidelines for sepsis and in clinical practice in

Procalcitonin represents a good biological diagnostic marker for sepsis, severe sepsis, or septic shock, difficult diagnoses in critically ill patients. Procalcitoninis superior to C-reactive protein. Procalcitonin should beincluded in diagnostic guidelines for sepsis and in clinicalpractice in intensive care units.

Traitement anti-infectieux

Pas de retard dans la prise en charge: des constats !

- Une antibiothérapie initiale inadéquate augmente le risque de décès d’un facteur 4 à 8 chez les patients admis en réanimation pour sepsis ou choc septique

Garnacho – Montero J, Impact of adequate empirical antibiotictherapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit withsepsis Crit care Med 2003

Valles J, Community acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapyon survival Chest 2003;123: 1615-1624

Habarth S, Inappropriate initial antimicrobial therapyand its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis Am J Med 2003; 115: 529-535

Dhainaut JF, The clinical evaluation committee (PROWESS) Crit Care Med 2003; 31: 2291-2301

Harbarth S. Am J Med 2003;115:529

Importance of Importance of AppropriateAppropriate AntimicrobialAntimicrobialTreatmentTreatment

904 Pts with severe sepsis or septic shock enrolled in phase 3 trial (lenercept)23% inappropriate initial antimicrobial therapy

39

24

05

10

15

20

25

30

35

40

MORTALITY

InappropriateAppropriate

211 693

Sepsis sévère aux urgences: Quand débuter une antibiothérapie ?En cas d’état fébrile sans diagnostic clinique précis, l’antibiothérapie ne doit être débutée qu’en présence de:

-Température < 36°C ou > 41°C

- F Cardiaque > 125 /mn

- PAS < 90 mmHg

-Terrain: splénectomie, neutropénies, immunodépression

- Choix du ttt: âge, ATCD, comorbidités (cancer, diabète), ATB préalable, hospitalisation récente (< 30 jours) ou institution, pays

S Badiaga Réanimation 2006,15:514-522

Administration précoce des Antibiotique

Diminution de la survie de 7,6% par h de retard pendant 5 h !!!!

Infection à pyocyanique

Sepsis sévère aux urgences- Prescription antibiotique:

20 à 50% des prescriptions sont inadaptées

Liste des antibiotiques disponibles

Etablissement de référentiels

- La commission des antibiotiques

Référent en infectiologie

Tableau de bord disponible

Recommandation et contrôle

Conf de consensus SPILF

Recommandations en Antibiothérapie

Hémocultures positivesNombre de bactériémiesBactéries isolées

2000(n=166)

2006(n=232)

Staphylocoques à coagulase négative 43 (26%) 34 (14,5%) 0.005

Total bactéries Gram + 83 (50%) 106 (45,6%) NS

Escherichia coli 56 (34%) 75 (32%) NS

Autres entérobactéries 11 (7%) 24 (10,3%) NS

BGN non entérobactéries 9 (5,5%)

15 (9%)

11(4,7%)

10 (6%)20 (8,6%)21 (9%)31 (13%)

NS

110 (47,4%)

15 (9%)

16 (6,9%)76 (46,4%)6 (3,6%)

p

Staphylococcus aureus NS

NS

NS

NS

NS

Streptococcus pneumoniaeEnterococcus sp - Streptococcus sp

Total bactéries Gram -Anaérobies

Données bactériologiques : Urgences Besançon

Sensibilité de Escherichia coli aux antibiotiques Souches isolées d’hémocultures en 2006 (n=75)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d

e se

nsi

bil

Amoxicilline Amoxicilline + AC.Clavulanique

Céfotaxime Amikacine Fluoroquinolones

Données bactériologiques : Urgences Besançon

Sensibilité de Staphylococcus aureus aux antibiotiques Souches isolées d’hémocultures en 2005-2006 (n=32)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d

e se

nsibi

l

Méthicilline Gentamicine Pristinamycine Ofloxacine Ripampicine Vancomycine

Données bactériologiques : Urgences Besançon

Sensibilité de Streptococcus pneumoniae aux antibiotiques

Souches isolées d’hémocultures en 2004-2006 (n=35)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d

e se

nsi

bil

Pénicilline G Amoxicilline Céfotaxime Erythromycine Rifampicine Vancomycine

Données bactériologiques : Urgences Besançon

ECBU positivesNombre d’ECBU positifsBactéries isolées

2000(n=365)

2006(n=374)

p

Staphylocoques à coagulase négative 16 5 NS

Total bactéries Gram + 96 (26,3%) 44 (11,8%) 10-6

Escherichia coli 215 (59%) 282 (75,4%) 10-6

Autres entérobactéries 43 43 NS

BGN non entérobactéries 11 5 NS

Staphylococcus aureus 14 850 (13,7%) 22 (5,9%)

9

330 (88,2%)

16

269 (73,7%)

NS

Enterococcus sp <0,005

NS

10-6

Streptococcus sp

Total bactéries Gram -

Données bactériologiques : Urgences Besançon

PSDP chez l'adulte en 2005

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Pénicilline G (n=36) Amoxicilline (n=14) Céfotaxime (n=6)

% d

e so

uche

s de

sen

sibi

lité

dim

Souches I Souches R

LCR avec culture positivePériode du 01/01/1999 au 01/03/07

Bactérie isolée Nombre de cas

Streptococcuspneumoniae

10(dont 4 PSDP)

Neisseria meningitidis 4

Staphylococcus aureus 2

Enterococcus faecalis 1

Haemophilus influenzae 1

Principes du traitement : antibiothérapie adaptée urgente

• Urgence• Antibiothérapie souvent probabiliste, à

large spectre• Association synergique, parentérale• Aminoside• Antibiotique fonction : terrain, porte

d ’entrée, nosocomial / communautaire, échec antibiothérapie antérieure

• Traitement de la porte d ’entrée, chirurgie+++

• Ablation matériel suspect

Contrôle de l’origine de l’infection: foyer

●Kumar, Critical Care Med, 2004950 patients en choc septique avec un foyer infectieux éradicable

(64% abdominal)

Dans 21% pas de traitement du foyer mortalité 96%

Importance du délai entre hypotension et éradication du foyer sur la survie:

< 3 heures mortalité 25%12-18 heures mortalité 64%

Analyse multivariée, facteurs prédictifs de la survenue d’évènements péjoratifs:

- APACHE II- Délai hypotension-antibiothérapie- Délai hypotension-éradication du foyer

Qualité de la prescription ATB

Identification of a high-risk case: Let’s make it simpleIdentification of a highIdentification of a high--risk case: risk case: Let’s make it simpleLet’s make it simple

Des protocoles adaptés àchacun (e) !!!

Probabilité de DC:48% versus 30%

SebatSebat, CHEST, 2005, CHEST, 2005

8: Chest. 2006 Feb;129(2):225-32. Related Articles, Links

Comment in: •Chest. 2006 Feb;129(2):217-8.

Translating research to clinical practice: a 1-year experience withimplementing early goal-directed therapy for septic shock in theemergency department.

Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE.22 après, 16 avant, augmentation remplissage, utilisation VC et RBPC etDBX, diminution swan en réa

Chest 2006

Objectifs atteints > 90% des cas

Mortalité diminuée par 2

Diminution des coûts de séjour hospitalier de 30%

Inotropes 9% !!, Rivers 13,7%

Le plus important, nous nous sommes appuyés sur une collaboration proche entre urgentistes et réanimateurs pour faciliter l’application de ce protocole !!!

Chest 2006

La vraie vie !!!

Survivre au sepsis sévère aux urgences

1) Mesurer le lactate sérique

2) Prélever des hémocultures avant l’administration des antibiotiques

3) Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre

4) En cas d’hypotension (PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHG) ou de lactates > 4 mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20 – 40 ml de cristalloides (ou l’équivalent de colloides) par Kg de poids corporel estimé

5) Utiliser des vasopresseurs pour traiter l’hypotension pendant et après l’expansion volémique initiale

Survivre au sepsis sévère aux urgences

6) En cas de choc septique ou de lactate > 4 mmol/l, mesurer la PVC et la ScvO2 ou la SVO2

7) En cas de choc septique ou de lactates > 4 mmol/l, maintenir la PVC entre 8 et 12 mmHg

8) Envisager un traitement inotrope positif (et/ou une transfusion par concentrés globulaires si l’hématocrite <30%) si la ScVO2 est < 70% ou la SVO2 < 65% et la PVC > 8 mmHg

Des questions ???

- Corticoides : résultats du test, dose, durée ..

- Prot Ca

-Vasopressine

- 9 alpha fludro cortisone

- Ventilation mécanique et hTA

- Sédation et hTA

- Association ATB

- Voie veineuse centrale sousclavière ou jugulaire

FLOW CHART

R a n d o m i z e d : 3 3 0

A s s e s s e d f o re l i g i b i l i t y : 1 5 9 1

A l lo c a t e d t o e p i n e p h r i n e : 1 6 1• R e c e iv e d e p in e p h r in e : 1 5 6• D id n o t r e c e iv e e p in e p h r in e : 5

E a r l y d e a t h : 0O t h e r r e a s o n s : 5

C o n s e n t w i t h d r a w a l : 3 ( 4 0 8 , 4 1 2 , 5 3 3 )P r o b le m i n d r u g s u p p l y : 2 ( 2 1 3 , 5 1 0 6 )

A l l o c a t e d t o n o r e p i n e p h r i n e : 1 6 9• R e c e iv e d n o r e p in e p h r in e : 1 6 6• D id n o t r e c e iv e n o r e p in e p h r in e : 3

E a r l y d e a t h : 1 ( 3 3 0 3 )O t h e r r e a s o n s : 2

C o n s e n t w i t h d r a w a l : 1 ( 4 0 6 )P r o b le m i n d r u g s u p p l y : 1 ( 4 1 1 )

D i s c o n t i n u e d i n t e r v e n t i o n : 0L o s t t o f o l lo w u p : 0

D i s c o n t i n u e d i n t e r v e n t i o n : 1• C o n s e n t w i t h d r a w a l : 1 ( 5 2 5 , D a y 3 )

L o s t t o f o l lo w u p : 0

E x c lu d e d : 1 2 6 1• N o t m e e t in g in c lu s io n c r i t . : 6 7 4 • N o n in c lu s io n c r i t e r ia : 1 7 8• O t h e r r e a s o n s : 4 0 9

I n c l u s i o n i n a n o t h e r t r ia l : 2 8 3C o n s e n t r e f u s a l : 2 8

P h y s ic ia n r e f u s a l o r m i s s i n g : 9 8

A n a ly s e d : 1 6 1

M a i n e n d p o i n t ( 2 8 - d a y ) : 1 6 1

9 0 - d a y f o l l o w u p : 1 6 1

A n a l y s e d : 1 6 9

M a i n e n d p o i n t ( 2 8 - d a y ) : 1 6 9

9 0 - d a y f o l l o w u p : 1 6 9

185

148

90 95106

11

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

0

50

100

150

200

250

300

350

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Time from Entering ED to Transfer to MICU

476 min in Month 1 231 min in Month 6

(reduced by 51%)

Time from Entering ED to Catheter Insertion

318 min in Month 1 127 min in Month 6

(reduced by 60%)R

Time from Entering EDto Receiving Antibiotics

185 min in Month 1 106 min in Month 6(reduced by 42%)

Rhode Island Hospital EGDT Data

Barcelone, septembre 2006

52 patientsInsuff. Circulatoire44 VS10 arythmiquesPulse contour/PiCCOLJP puis RV500ml

Augmentation de DC/pulse contour/LJP>12% prédictive d’une augmentation de DC/RV (+15%) Se 70% et Sp 92%

Valeur discriminante de dDC/pulse contour/LJP : AUC=0,80+/-0,06

Valeur discriminante de dPP/LJP :AUC=0,68+/-0,07

Prélèvements urinaires positifs en 2006 (n=374) Sensibilité aux antibiotiques (Quelle que soit la bactérie isolée!)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% d

e se

nsi

bil

Amoxicilline Amoxicilline + AC.Clavulanique

Céfotaxime Amikacine Fluoroquinolones

Données bactériologiques : Urgences Besançon

Sensibilité de Escherichia coli aux antibiotiques Souches isolées d’urines en 2006 (n=282)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d

e se

nsi

bil

Amoxicilline Amoxicilline + AC.Clavulanique

Céfotaxime Amikacine Fluoroquinolones

Données bactériologiques : Urgences Besançon

PSPD Distribution en fonction de l’âge

02468

101214161820

<2 ans 2-20 ans 20-40 ans 40-60 ans 60-80 ans >80 ans

<2 ans et >60 ans : 76% des PSDP

Répartition des souches en fonction du site d’isolement (n=119)

OMA(pus)

LCR Liquide pleural

Hémoculture

Adultes 3 8 1 78

Enfants19

(50% Lons)

1 2 7

Total 22 9 3 85

Pas de retard dans la prise en charge: des constats !

- Mise en place de recommandations concernant les 6 premières heures de prise en charge des sepsis sévères permet de diminuer les délais de prise en charge :

- voie centrale 318 127 mn

- Antibiothérapie 185 106 mn

- Transfert Réa 476 231 mnLevy M, Sepsis change bundles: converting guidelines into meaningful

change in behaviorand clinical outcome Crit Care Med 2004; 32: S595-597; Porto Janvier 2005