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Prise en charge du choc hémorragique
Dr Ana Gabriela Patrubani CHU St Pierre
Service d’anesthésiologie
Séminaire Iris des Urgences 10 janvier 2012
Session traumatologie
SEMIN
AIRE
S IRIS
Introduction
• Hémorragies graves
complications régulièrement rencontrées aux urgences
• Trauma sévère - 40% des décès sont imputables à l’hémorragie
• <2% des trauma sévères – transfusion massive
SEMIN
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S IRIS
Damage control resuscitation
• Objectifs de PA stricts et d’hypoTA permissive (en dehors du TC)
• Limitation quantité cristalloïdes et colloïdes
• Hémostase précoce
• Lutte contre la triade létale Beekley AC Crit Care Med 2008
Greer SE Curr Opin Anaesthesiol 2010
Cotton BA J Trauma 2008
SEMIN
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S IRIS
Correction de la coagulopathie
• Transfusion précoce de PSL
• Ratio PFC/CGR 1/1
• Transfusion précoce de plaquettes (CP)
• Fibrinogène
• Mise en place d’un protocole de transfusion massive
• Correction de l’hypocalcémie Perkins J Crit Care Med 2008
Beekley AC Crit Care Med 2008
Greer SE Curr Opin Anaesthesiol 2010
Cotton BA J Trauma 2008
Spahn DR Crit Care 2007
SEMIN
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S IRIS
Dans un contexte d’urgence : • Avertir par téléphone le site transfusionnel du degré
d’urgence de la situation
• Prescription médicale – Mentionner le degré d’urgence – Identité prescripteur et coordonnées téléphoniques – Identité patient ou n°identification
• Prélèvements sanguins pour groupe-RAI dès que possible – Lors de la pose d’un abord veineux
• Informer du degré d’urgence l’agent hospitalier responsable du transport
SEMIN
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S IRIS
Beaucoup de choses à faire simultanément
• Organiser le contrôle «mécanique» rapide du saignement
• Traiter un choc hémorragique
• Prévenir ou traiter la coagulopathie
• Plusieurs acteurs
De la coordination
Un coordonnateur
SEMIN
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S IRIS
• Score TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage)
– PAS, Hb, epanchement peritoneal, fract os long:/bassin, FC, BE, sexe
– De 0 à 28, cutoff 16: prédiction bonne 89%
• Score de Mc Laughlin
– FC>105 , PAS<110, pH<7.25, Ht<32%
– 1 facteur –risque TM 20% , les 4 – risque 80%
• Score ABC
– 4 paramètres (0 à 4) : trauma pénétrant, PAS<90, FC>120, épanch
intrapéritonéal (FAST)
• Score ETS (Emergency Transfusion Score)
– 9 paramètres (âge, adm directe, ép, PAS, mobil bassin, mécanisme acc)
– Bonne VPN pour absence besoin transfusion
Scores de prediction de transfusion massive
SEMIN
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S IRIS
Pertes sanguines massives Priorités
• Réanimation circulatoire
• Capacité oxyphorique
• Hémostase/coagulation
• Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé
SEMIN
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S IRIS
Modalités pratiques
• 2 abords veineux périphériques de bon calibre
–si possible 14G
–18 G minimum
• Introducteur type Désilet fémoral (+++ si ACR)/ jugulaire interne si hémorragie majeure; poche de pression
• voie sous-clavière = CI ? (14% complic.)
• Pas de voie veineuse centrale pour la transfusion massive
SEMIN
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S IRIS
Monitorage indiscutable
• Electrocardioscope : Fréquence cardiaque: étiologies multiples de variation
• Pression artérielle non invasive: Quelques règles souvent vraies!
• Oxymétrie de pouls
• Capnographie
• Diurèse horaire
• Température
SEMIN
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Monitorage indiscutable Pression artérielle invasive
Priorité de la phase de déchocage.
Monitorage fiable et continu (variations rapides, valeurs extrêmes)
Prélèvements sanguins répétés, accès facile
Monitorage de la précharge
PA différentielle ou pression pulsée deltaPP
∆PP (%) =(PPmax -PPmin) /[(PPmax + PPmin)/2]
Variation de la PAS
∆PAS =PAS max-PAS min
∆down = PAS texpi -PAS min)
Fiable si Vt> 6 ml/kg, rythme cardiaque régulier
SEMIN
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S IRIS
Monitorage • Indicutable: Bilan biologique – pb de délai
• et
Rotem®
TEG®
CoaguCheck® SEMIN
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S IRIS
Drivers of acute coagulopathy after severe
trauma: a multivariate analysis of 1987 patients
Que choisir en attendant les
produits sanguins
SEMIN
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S IRIS
Wafaisade, Emerg Med J , 2010 1987 patients avec un trauma sévère
Remplissage en attendant les
produits sanguins
SEMIN
AIRE
S IRIS
Coats, Emerg Med 2006
Impairment of coagulation by commonly used
resuscitation fluids in human volunteers
SEMIN
AIRE
S IRIS
HES 130/0.4 mieux que HES 200/.5
Méta-analyse 449 patients Chi cardiaque orhtopédique
Kozec-Iangenecker, Anest Analg 2008
SEMIN
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S IRIS
Les solutés de remplissage influencent-ils le
saignement et la transfusion sanguine ?
• L’albumine, les gélatines et l’amidon 130
000/0,4 (Voluven®) n’interfèrent pas, ou
quasiment pas avec l’hémostase
• La prudence reste toutefois conseillée :
– En cas d’hémorragie majeure
– En cas de déficit en facteur VIII
– En cas d’anomalies préexistantes de l’hémostase
SEMIN
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S IRIS
Les limites du remplissage
• Effet délétère de la normalisation de la P. artérielle
( Bickell et al., NEJM 1994 )
• Effet bénéfique d’une réanimation « hypotensive »
( Kowalencko et al., J Trauma 1992 ; Burris et al., J Trauma 1999 )
• Conséquences néfastes d’un remplissage excessif :
– Hémodilution => ↘ transport en O2 ( Carli et al., JEUR 1990 )
– Survenue d’un ARDS et/ou SDMV ( Ware et al., NEJM 2001 )
• Conséquences néfastes d’un remplissage trop rapide :
– libération de médiateurs de l’inflammation
( Smail et al., J Trauma 1998 ; Knoferl et al., J Trauma 1999 )
SEMIN
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S IRIS
Quel vasoconstricteur ?
Noradrénaline
• Analogie avec le traitement de la vasoplégie du choc septique ( Martin et
al., Crit Care Med 2000 )
• Préconisée pour maintenir la PPC des T. crâniens graves ( Orliaguet et al.,
Traumatismes Graves, Arnette 2000 )
• Effet vasoconstricteur prédominant
• Faible effet tachycardisant et arythmogène
• ↗ débit cardiaque chez le rat en choc hémorragique ( Mazerolles et al.,
Réanim Urgences 2001 )
SEMIN
AIRE
S IRIS
Vasopressine • Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after liver trauma: fatal
effects of fluid resuscitation versus improved outcome after vasopressin Anesth Analg 2004 Jun;98(6):1759-6
We conclude that vasopressin, but not saline placebo or fluid resuscitation, significantly improves short-term survival during uncontrolled hemorrhagic shock
• Developing alternative strategies for the treatment of traumatic
haemorrhagic shock Curr opin crit care 2008 Jun;14(3):247-53 A multicenter, randomized, controlled, international clinical trial is being
initiated to assess the effects of arginine vasopressin (10 IU) vs. saline placebo in prehospital traumatic haemorrhagic shock patients, not responding to standard shock treatment, being managed by helicopter emergency medical services [vasopressin in traumatic haemorrhagic shock (VITRIS.at) study]
SEMIN
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S IRIS
Transfusion massive
Définitions conventionnelles
10 Unités CGR < 24 heures
1 masse sanguine < 24 heures
Autres définitions proposées
4 CGR < 1heure
Facteur temps +++
Facteur environnement +++
SEMIN
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S IRIS
DO₂ = Qc x CaO₂
CaO₂ = [Hb (g/dl) x SaO₂ (%) x 1,34 ]+* 0,003 x PaO₂+
• 98% l’O₂ -HbO₂
• ↘Hb ou Ht - ↘transport de l’oxygène DO₂ - hypoxie tissulaire
• en cas d'hémorragie :
– hypovolémie - ↘DO₂ → le remplissage
– hypoxémie - ↘DO₂ → l’oxygénation
– anémie
SEMIN
AIRE
S IRIS
Seuils transfusionnels ?
• Pas de seuil transfusionnel : transfusion en fonction – du terrain du patient,
– de la tolérance clinique au saignement,
– de la dynamique du saignement
• Un culot globulaire augmente le taux d’ Hb: – de 1 g/dl pour 70 kg
– de 0,7 g/dl si plus de 90 Kg
– de 1,4 g/dl si moins de 50 kg
• Chez l’enfant :
– 3 à 4 ml/kg ↗ l’Hb de 1 g/dl
– ∆Hb x poids x 3
SEMIN
AIRE
S IRIS
La notion de seuil est dangereuse 1 -dans toute situation où l’arrêt d’un
saignement n’est pas établie
2 -dans toute situation d’hypovolémie SE
MINAIRE
S IRIS
Comment guider la transfusion de CG ?
En cas d’hémorragie active, avant le contrôle du saignement,
Le taux d’hémoglobine sous-estime les pertes sanguines Anticiper pour ne pas descendre au-dessous des seuils
SEMIN
AIRE
S IRIS
La triade létale du polytraumatisé
• Hypothermie
• Coagulopathie
• Acidose
Si cette triade létale est présente…
le contrôle chirurgical du saignement a peu de chances d’être couronnée de succès
Ferrara A et al. Am J Surg 1990; 160: 515
SEMIN
AIRE
S IRIS
Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiency
0
20
40
60
80
100
37 35 33 31
FV
FX
FIX
Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7
Activity (%)
Temperature (°C)
SEMIN
AIRE
S IRIS
Effect of hypothermia on the coagulation cascade MJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992
10
12
14
16
18
Temperature (°C)
Seco
nd
s
42 40 38 36 34 32 30 28 42 40 38 36 34 32 30 28 30
40
50
60
Temperature (°C)
Prothrombin Time Activated Partial
Thromboplastin Time
SEMIN
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S IRIS
Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty
Normothermic
36.6°C
Hypothermic
35.0°C
p
Cumulative
blood loss
12h (L)
1.50 1.97 <0.001
Allogeneic
blood within
24h (mL/pt)
10 80 0.02
Schmied H, Lancet 1996;347:289-92
SEMIN
AIRE
S IRIS
Lutter contre le froid : pourquoi ?
• L' hypothermie majore les autres effets secondaires
– microcirculation – affinité de l'Hb pour O₂ – ↘métabolisme du citrate – ↘Efficacité plaquettaire – ↗fuite du K – ↘performance myocardique
• Lutter contre le froid : pourquoi ? – T 33°C → Bradycardie – T 28°C → Arrêt circulatoire
SEMIN
AIRE
S IRIS
Lutter contre le froid : comment ?
• A toutes les étapes de la prise en charge :
– ↗T du malade matelas, couverture
– ↗T de l'environnement (salle d'opération)
– ↗T des voies aériennes supérieures
– ↗T des solutés de remplissage (34°C)
La température centrale
doit rester supérieure à 35°C
SEMIN
AIRE
S IRIS
La transfusion massive de sang froid tue …
• Fibrillation ventriculaire +++
• Défaillance myocardique +++
Coagulopathie
Ischémie myocardique
Dépression immunitaire SEMIN
AIRE
S IRIS
Coagulopathie et Transfusion Massive
• Pathogénie complexe
« Coagulopathie complexe »
• Diagnostic & Monitorage difficiles
• Prévention & traitement difficiles SE
MINAIRE
S IRIS
40% de coagulopahties à l’admission après:
• Trauma ouvert +hemorr massive/
• trauma fermé+ TC
Multifactorielle • Pertes de facteurs de coag et plaq lors del’hemorragie
• Hémodilution liée au remplissage
• Transf massive –dilution , hypothermie (thrombopathies, fibrinolyse)
! bilan bio à 37°C
Circonstances favorisantes
• Traumatisme crânien
• Contusion pulmonaire
• Fracture de bassin avec HRP
The Coagulopathy of trauma: A review of mechanisms
JR Hess J trauma 2008
SEMIN
AIRE
S IRIS
Est-ce
la transfusion massive
ou la cause de la transfusion
qui en est responsable ?
Coagulopathie et Transfusion Massive
Les mécanismes
SEMIN
AIRE
S IRIS
La coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic
45 trauma pts 15 deaths 30 survivors
ISS 55 , 2 55 ,4
Lowest Temp. 31 ,1°C 34 ,5°C *
Lowest pH 7.04 ± 0.04 7.18 ±0.02*
Lowest plt count 58 ±7 G/L 59 ±6 G/L
Highest aPTT 58 ±11 sec 47 ±5 sec
Clinical coagulopathy 73% 23%*
PRBC 26.5 ±9 U 18.6 ±1 U*
Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8
SEMIN
AIRE
S IRIS
Transfusion Plasma Frais
• Stockés CONGELES à la banque de sang - 20-30 minutes de délai
• À passer dans les 6 H
• 1 PFC contient 0,5 gr de fibrinogène
• Objectif TP > 30 % Si TP ≤ 50 % dans les TC
• Posologie : un PFC par 10 kg de poids ou 20 ml/kg
• Dès que 1 à 1,5 MS
SEMIN
AIRE
S IRIS
70 patients traumatisés GCS 7 (5-10) <2000 ml cristalloïdes et colloïdes à la PEC <2heures de PEC
<5/10
>10/10
5-7/10
PFC/CGR 1/2 – 3/4
Davenport, J trauma 2011
SEMIN
AIRE
S IRIS
Haemostatic factors and replacement of major blood loss
with plasma-poor red cell concentrates
ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5 60 patients chirurgies majeures
SEMIN
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S IRIS
Transfusion de Fibrinogène
The Ratio of Fibrinogen to Red Cells Transfused Affects
Survival in Casualties Receiving Massive Transfusions at an Army Combat Support Hospital
• Indications: un taux inférieur à 1 g/l
• Passer dans les 3 heures après reconstitution
• Posologie :
[Taux voulu – Taux actuel] x 0,04 x poids en kg
• En pratique : 0,5 à 1 g / 10 kg de poids
• 3 gr / 10 à 12 CGR ou > 0,2 gr / CGR
• Ne pas attendre la bio Stinger J trauma 2007
SEMIN
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S IRIS
Transfusion plaquettaire
Indications: Num plaquettaire < 50.000 /mm3 et 80 000 / mm3 si TC Ne pas attendre la NFS +++++ (1CPA pour 6 CG, 1,5 MS) Traitement anti aggrégants (Plavix ®, aspirine) Précieuses et chères: durée de vie courte(5 jours): Mélange de 4 dons plaquettaires standards = CPS Concentré plaquettaire issu d’aphérèse (donneur unique) ou CPA Les agiter en permanence avant transfusion + filtre Préciser sur la commande: Poids, numération plaquettaire et indication
SEMIN
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S IRIS
Plaquettes
An Evaluation of the Impact of Apheresis Platelets Used in the Setting of Massively Transfused Trauma Patients
Low ratio, 1:16 apheresis platelets/red cell units; medium ratio, 1:16 to 1:8; high ratio 1:8.
Perkins, J Trauma, 2009
462 patiens
SEMIN
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S IRIS
Massive transfusion and nonsurgical hemostatic agents.
Crit Care Med 2008 Ratio CGR/PFC/CP 4/2/2 Diminution mortalité à 30j de 66% à 50% Réduction de la consommation totale de PSL
Improvements in early mortality and coagulopathy are sustained better in patients with blunt trauma after institution of a massive transfusion protocol in a civilian level I trauma center.
J Trauma 2009
Diminution de la mortalité à 30j de 34% au lieu de 55%
SEMIN
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S IRIS
Diagnostic et monitorage
Conventionnel (incomplet et tardif)
N Plaquettaire
TP - TCA
Fibrinogène
Autres techniques de monitorage
Coagulopathie et Transfusion Massive
SEMIN
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S IRIS
Activation de la coagulation
Consommation de
plaquettes & facteurs
Activation de la
fibrinolyse
Déplétion en
plaquettes & facteurs
Fibrinoformation
Inhibition de la
fibrinolyse
Ischémie(s)
Thromboses
microvasculaires
Hémorragies
SEMIN
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S IRIS
CIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas de
• Etat de choc
• Traumatismes multiples
• Hémorragie obstétricale
• Anévrysme aortique rompu
• Insuffisance hépatocellulaire
• Sepsis
Coagulopathie et Transfusion Massive
SEMIN
AIRE
S IRIS
Hypercoagulation
Déficit en fact. coag. Anticoagulant
Thrombocytopénie
CIVD stade I
CIVD stade II Hyperfibrinolyse
SEMIN
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S IRIS
… sont des paramètres de la capacité hémostatique
et doivent être monitorés
• La température …
• Le pH …
• L’hématocrite
• Et peut-être (?) le calcium ionisé …
SEMIN
AIRE
S IRIS
Le calcium ionisé Hypocalcémie liée au remplissage lors du choc hémorragique
Baisse du calcium ionisé lié au citrate
Ca ⁺⁺<0,7mmol/l :
Défaillance myocardique, arythmies
Hypocoagulabilité ?
PFC+++ (21 mmol/l)
Facteurs diminuant le métabolisme du citrate :
Insuffisance hépatique +++
Diminution du débit cardiaque
Hypothermie, acidémie
SEMIN
AIRE
S IRIS
Le calcium ionisé
Ca
ion
isé
(mm
ol/
l) Early hypocalcemia in severe trauma Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):1946-52
Ca++ ionisé à l’admission / remplissage
SEMIN
AIRE
S IRIS
Correction de l’hypocalcémie
• rôle probablement délétère:
– pourrait favoriser une vasoplégie => ↑ doses de
vasopresseurs ( Fulgenico JP et al., Intens Care Med
1995 )
– participe aux anomalies de l’hémostase
• Chlorure de calcium
• Monitorage ECG (allongement intervalle QT)
• Monitorer le Ca ionisé+++
SEMIN
AIRE
S IRIS
Thérapeutiques Adjuvantes
• Prendre en charge les problèmes de fibrinolyse
• Anti fibrinolytiques:
- Stabilisent le caillot de fibrine
- Après correction hémostase
- Trauma face, hémothorax, fracas bassin
SEMIN
AIRE
S IRIS
Dickneite, J trauma 2010 21 porcs: incision splénique 8 cm de long 1 cm profondeur
SEMIN
AIRE
S IRIS