prise en charge des infections urinaires bactériennes

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Submitted on 21 Feb 2017

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Prise en charge des infections urinaires bactériennescommunautaires de l’adulte dans la région dieppoise

Julien Desert

To cite this version:Julien Desert. Prise en charge des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte dansla région dieppoise. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01472766�

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F A C U L T E M I X T E D E M E D E C I N E E T D E P H A R M A C I E D E R O U E N

Année2017N°

THESEPOURLEDOCTORATENMEDECINE

(Diplômed’Etat)

PAR

DESERTJulien

NEle8septembre1981AHarfleur

PRESENTEEETSOUTENUEPUBLIQUEMENTLE2mars2017

Priseenchargedesinfectionsurinairesbactériennes

communautairesdel’adultedanslarégiondieppoise

PRESIDENTDEJURY:MonsieurleProfesseurFrançoisCARON

DIRECTEURDETHESE:MonsieurleDocteurStéphaneBLANCHETassistédeMadamele

DocteurStéphanieROBADAY-VOISIN

11

Pardélibérationendatedu3mars1967, la facultéaarrêtéque lesopinions

émisesdanslesdissertationsquiluiserontprésentéesdoiventêtreconsidérées

comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune

approbationniimprobation.

13

AMonsieurleProfesseurFrançoisCARON,

Vousm’avezfaitl’honneurd’accepterdeprésidercettethèse.

Veuilleztrouvericiletémoignagedemonprofondrespect.

AMadameleProfesseurMartinePESTEL-CARON,

Vousmefaitesl’honneurdeparticiperàcejuryafindejugermontravailetd’apportervotre

expériencesurcesujet.

Veuilleztrouverdanscettethèsel’expressiondemaprofondegratitude.

AMonsieurleProfesseurEmmanuelLEFEBVRE,

Vousmefaitesl’honneurd’êtreprésentàmonjurydethèse.

Pourvotredévouementdansnotreformationdemédecinegénérale.

J’espèrequevoustrouverezdanscetravailmaplusprofondereconnaissance,ettoutmon

respect.

AMonsieurleDocteurStéphaneBLANCHET,

Pourtonaideapportéedanscetravail,tesencouragementsettonoptimisme.

Jetiensàteremerciersincèrement.

AMadameleDocteurStéphanieROBADAY-VOISIN,

Pourtoninvestissementettesconseilsavisés.

Pourtapatienceettesdizainesderelectures.

Merciprofondément.

14

AMadameleDocteurEliseFIAUX,

Pourtagentillesseettonamabilité.

PourlesdonnéesdeNormAntibioquetum’asfournies.

Jeteremercie.

AmonsieurleDocteurOlivierDORSON,

Pourtoutletravaild’analysequevousavezeffectué.

Jevousremercie.

AuDépartementdel’InformationMédicaleduCentreHospitalierdeDieppe,

Pourl’aidevousm’avezapporté.

Jevousremercie.

Al’ensembledesmaîtresdestages,

Mercipourvotreaccueiletvotreinvestissement.

Al’ensembledupersonneldesservicesdegériatrieetdesurgencesdeDieppe,ainsique

ceuxduservicedegynécologieàFécampetdesurgencespédiatriquesàRouen,

Pourlesmomentspassésavecvousetlesnuitsdegardes.

Jevousremercie.

Amesamisd’hieretd’aujourd’hui,

Pourtouslesbonssouvenirsetceuxàvenir.

15

AJennifer,monamour,

Pourtapatience.

Pourl’amourquetumedonneschaquejour.

Pourtout.

Jet’aime.

AJeannemaprincesseetAlicemonp’titboutd’chou,

Pourlalumièrequevousmettezdansmavie.

Jevousaime.

ASophie,

Pourlessouvenirsd’enfanceetlesannéesàvenir.

Amesparents,ClaudineetPatrick,

Jenevousoubliepas.

16

TABLEDESMATIERES

Listedesabréviations........................................................................................................21

Listedestableaux..............................................................................................................24

Listedesfigures.................................................................................................................25

Listedesannexes..............................................................................................................27

I. Introduction..............................................................................................................28

II. Généralités...............................................................................................................30

A. Terminologiedesinfectionsurinaires................................................................................30

1. Infectionsurinairessimples.................................................................................................30

2. Infectionsurinairesàrisquedecomplication......................................................................30

3. Infectionsurinairesgraves...................................................................................................31

4. Cystitesrécidivantes............................................................................................................31

5. Colonisationurinaire............................................................................................................31

B. Epidémiologiedel’infectionurinairecommunautaire.......................................................32

C. Physiopathologiedesinfectionsurinaires.........................................................................33

1. Mécanismesdedéfense......................................................................................................33

a) Lefluxpermanentd’urineetlepéristaltisme...............................................................................33b) Lajonctionurétéro-vésicale..........................................................................................................33c) Caractéristiquesphysico-chimiquesdel’urine..............................................................................34d) Lamiction......................................................................................................................................34e) L’urètre..........................................................................................................................................34f) Laflorevaginale.............................................................................................................................34g) Lessécrétionsprostatiques...........................................................................................................34h) Facteurslimitantl’invasiondelamuqueuse.................................................................................34

2. Microbiologie.......................................................................................................................35

3. Adhérenceetcolonisation...................................................................................................35

a) Escherichiacoliuropathogènes.....................................................................................................36b) Klebsiellapneumoniae..................................................................................................................37c) Proteusmirabilis............................................................................................................................37

17

d) Entérocoques.................................................................................................................................384. Autresfacteursdevirulence................................................................................................38

a) Protéasesettoxines......................................................................................................................38b) L’uréase.........................................................................................................................................39c) Lessidérophores............................................................................................................................39

D. Résistancebactérienne.....................................................................................................40

1. Définitionsdelarésistance..................................................................................................40

2. Mécanismesbiochimiquesderésistance.............................................................................41

a) Interférenceaveclemécanismedetransportdetypeimperméabilité........................................41b) Interférenceaveclemécanismedetransportdetypeefflux.......................................................42c) Inactivationoudétoxificationenzymatique..................................................................................42d) Modificationsd’affinitédelacible................................................................................................42e) Substitutiondecible......................................................................................................................42

3. Mécanismesgénétiques......................................................................................................43

E. Lesrésistancesdesentérobactériesauxbêta-lactamines..................................................44

1. Lesbêta-lactamases.............................................................................................................44

a) Définition.......................................................................................................................................44b) Classification..................................................................................................................................44

2. Bêta-lactamasesàspectreélargiouBLSE............................................................................45

a) BLSEdetypeTEMetSHV..............................................................................................................45b) BLSEdetypeCTX-M.......................................................................................................................45

(1) Historique.................................................................................................................................45(2) PhénotypeconféréparlesCTX-M............................................................................................46(3) CTX-Metcorésistances.............................................................................................................46

c) L’évolutiondesBLSE......................................................................................................................46F. RésistancedeEscherichiacoliaujourd’hui.........................................................................49

1. Donnéesdel’organisationmondialedelasanté.................................................................49

2. Donnéeseuropéennes.........................................................................................................50

3. EnFrance.............................................................................................................................52

a) Danslesétablissementsdesanté..................................................................................................52b) Enville...........................................................................................................................................57

G. Microbioteintestinaletrésistancebactérienne................................................................61

1. Lemicrobioteintestinal.......................................................................................................61

2. Lerésistome.........................................................................................................................62

3. Rôledesantibiotiquessurlemicrobioteintestinal.............................................................63

a) Effetsdesbêta-lactaminessurlemicrobioteintestinal................................................................64

18

b) Effetsdesquinolonessurlemicrobioteintestinal........................................................................65

III. Matérieletméthode.............................................................................................67

A. Typed’étude.....................................................................................................................67

B. Lesobjectifsdel’étude......................................................................................................67

C. Populationétudiée...........................................................................................................67

D. Matériel............................................................................................................................68

E. Analysesstatistiques.........................................................................................................69

IV. Résultats...............................................................................................................70

A. Participation.....................................................................................................................70

B. Conditionsd’exercice........................................................................................................70

1. Item1:âge..........................................................................................................................70

2. Item2:sexe.........................................................................................................................71

3. Item3:votremoded’exercice............................................................................................71

4. Item4:exercez-vousunepartiedevotreactivitédansunétablissementdesanté?........72

5. Item5:suivez-vousrégulièrementdesprogrammesdedéveloppementprofessionnel

continuouparticipez-vousàdesséancesdeformationmédicalecontinueavecvosconfrères?

72

6. Item6:avez-vousuneformationmédicalecomplémentaire?siouilaquelle?.................73

7. Item7:votrecabinetdeconsultationest-ilinformatisé?..................................................74

C. Situationscliniques...........................................................................................................74

1. Item8:chezunefemmejeunesansantécédent,quiprésenteuntableaucliniquede

cystiteaigüesimple......................................................................................................................74

2. Item9:chezunepatienteprésentantuntableaudecystiteàrisquedecomplication......75

3. Item10:chezunepatientequiprésentedescystiterécidivantes(définiesparlasurvenue

deplusde4épisodesparan).......................................................................................................76

4. Item11:chezunepatientesansantécédentprésentantuntableaudepyélonéphrite

simpletraitéeenville...................................................................................................................77

5. Item12:chezunhommeprésentantuneinfectionurinaire..............................................78

D. Antibiorésistance..............................................................................................................79

1. Item13:quellespropositionsretenez-vous?.....................................................................79

2. Item14:ci-contre,vousrecevezl’antibiogrammed’unedevospatientesavectableaude

cystitesimple,queprescrivez-vousenpremièreintention?.......................................................80

3. Item15:sicetantibiogrammeestceluid’unepatienteavecuntableaudepyélonéphrite

aigüesimple,quelleestvotreattitude?......................................................................................81

19

4. Item16:sicetantibiogrammeestceluid’unpatientavecuntableaud’infectionurinaire

masculinefébrile(prostatiteaigüe),quelleestvotreattitude?..................................................82

E. Formationmédicalecontinue............................................................................................83

1. Item17:avez-vousconnaissancedesrecommandations2014delaSPILFconcernantle

diagnosticetl’antibiothérapiedesIUbactériennescommunautairesdel’adulte?....................83

2. Item18:encasdedoutesurl’attitudethérapeutiqueconcernantuneIU,quelssontvos

options?.......................................................................................................................................84

3. Item19:seriez-vousintéresséparuneformationconcernantcesnouvelles

recommandations?......................................................................................................................85

4. Item20:seriez-vousintéressépardesdocumentsconcernantlapriseenchargedes

infectionsurinairescommunautaires?........................................................................................86

5. Item21:seriez-vousintéresséparunelignetéléphoniquedeconseilenantibiothérapie?

87

F. Commentaireslibres.........................................................................................................88

G. ComparaisonréférentielSPILF-résultatsenquête..............................................................88

V. Discussion.................................................................................................................90

A. Limitesetforcesdel’étude...............................................................................................90

1. Lequestionnaireauto-administré........................................................................................90

2. L’envoipostal.......................................................................................................................91

3. Laméthodequantitative......................................................................................................91

B. LeterritoiredesantédeDieppe........................................................................................91

1. Indicateurssocio-démographiques......................................................................................91

2. Indicateursdesanté.............................................................................................................92

3. Indicateursmédico-sociaux.................................................................................................92

4. Indicateursd’offresdesoinsambulatoires..........................................................................93

5. Indicateursd’offredesoinshospitaliers..............................................................................93

C. Populationétudiée...........................................................................................................94

1. Unepopulationmédicalemasculine....................................................................................94

2. Unepopulationmédicaleâgée............................................................................................94

D. Lapriseenchargedesinfectionsurinaires........................................................................95

1. Desoutilsdiagnostiquesmalutilisés?.................................................................................95a) Labandeletteurinaire...................................................................................................................95b) L’examencytobactériologiquedesurines.....................................................................................97

2. Descraintesinjustifiées?...................................................................................................100

20

a) Lerecoursàl’échographiedanslecadredelapyélonéphriteaigüesimple...............................100b) Infectionsurinairesrécidivantes.................................................................................................101c) Desantibiothérapiestropprécoces............................................................................................102d) Duréedetraitementdesinfectionsurinairesmasculines...........................................................103

3. Desantibiotiquesmalutilisés?.........................................................................................103

a) Lesfluoroquinolones...................................................................................................................103b) Lecéfixime...................................................................................................................................105c) L’adaptationàl’antibiogramme..................................................................................................105d) Lepivmécillinam..........................................................................................................................106

4. PriseenchargethérapeutiquedesinfectionsurinairesàEBLSE.......................................106

5. L’antibiorésistancevuparlesmédecinsgénéralistes........................................................108

6. Lesoutilsd’aideàladécision.............................................................................................111

VI. Conclusion..........................................................................................................114

Bibliographie...................................................................................................................116

Annexes..........................................................................................................................122

Résumé...........................................................................................................................138

21

LISTEDESABREVIATIONS

ADN Acidedésoxyribonucléique

AFSSAPS Agencefrançaisedesécuritésanitairedesproduitsdesanté

AMM Autorisationdemisesurlemarché

ANSM Agencenationaledesécuritédumédicamentetdesproduitsdesanté

ARLIN AntenneRégionaledeLuttecontrelesinfectionsassociéesauxsoins

ARS Agencerégionaledesanté

BHRe Bactériehautementrésistanteémergente

BMR Bactériemultirésistante

BU Bandeletteurinaire

C3G Céphalosporinedetroisièmegénération

CA-SFM/EUCAST Comité de l’antibiogramme de la société française de

microbiologie/Europeancommitteeonantimicrobialsusceptibilitytesting

CHU Centrehospitalo-universitaire

CMI Concentrationminimaleinhibitrice

CNAM Caissenationaled’assurancemaladie

CNGE Collègenationaldesgénéralistesenseignants

CRCA Centrerégionaldeconseilenantibiothérapie

CTX-M Cefotaximase-Munich

DDJ/1000H/J Dosesdéfiniesjournalièrespour1000habitantsetparjour

DPC Développementprofessionnelcontinu

DI/1000JH Densitéd’incidencepour1000journéesd’hospitalisation

DREES Directiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiques

DRUTI DrugResistanceinCommunityUrinaryTractInfections

E.cloacae Enterobactercloacae

E.coli Escherichiacoli

EARS-net Europeanantimicrobialresistancesurveillancenetwork

EBLSE Entérobactériesécrétricedebêta-lactamaseàspectreétendu

ECBU Examencytobactériologiquedesurines

ECDC Europeancenterfordiseasepreventionandcontrol

22

ECOGEN ElémentsdeCOnsultationenmédecineGEnérale

EHPAD Etablissementd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantes

EPC Entérobactérieproductricedecarbapénèmase

FMC Formationmédicalecontinue

IBC Intracellularbacterialcommunities

InVS Institutnationaldeveillesanitaire

IU Infectionurinaire

K.pneumoniae Klebsiellapneumoniae

MI Microbioteintestinal

MR/P Mannose-resistantProteus-like

NAFs Non-agglutinatingfimbriae

OMS Organisationmondialedelasanté

ONERBA Observatoirenationalde l’épidémiologiede la résistancebactérienne

auxantibiotiques

P.aeruginosa Pseudomonasaeruginosa

P.mirabilis Proteusmirabilis

PLP Protéinedeliaisonàlapénicilline

PMFs Proteusmirabilis-likefimbriae

PNA Pyélonéphriteaigüe

PROPIAS Programmenationald’actionsdepréventiondes infectionsassociées

auxsoins

QCM Questionàchoixmultiple

QIR Quiescentintracellularreservoirs

REUSSIR RéseauEpidémiologiquedesUtilisateursduSystèmeSIR

S.saprophyticus Staphylococcussaprophyticus

SARM Staphylococcusaureusrésistantàlaméticilline

SHV Sulfhydril-variable

SPILF Sociétédepathologieinfectieusedelanguefrançaise

TDR Testdediagnosticrapide

TEM Dunomdumaladechezqui lapremièresoucheporteusedece type

d’enzymeaétéisolée

TLR4 Toll-likereceptor4

23

TMP-SMX Triméthoprime-sulfaméthoxazole

UFC Unitéformantcolonie

UPEC Escherichiacoliuropathogène

VPP Valeurprédictivepositive

24

LISTEDESTABLEAUX

TABLEAU1:CLASSIFICATIONDESBETA-LACTAMINESSELONBUSHETAL.,AMBLERETPROPOSITIONDEGISKEET

AL(18)..........................................................................................................................................................44TABLEAU2:DIFFERENTESSITUATIONSEPIDEMIOLOGIQUESDESCTX-M(18).....................................................47TABLEAU3:CARACTERISTIQUESDESBLSEDETYPETEM/SHVETDESCTX-M(18)...............................................48TABLEAU4:BACTERIESRESPONSABLESD'INFECTIONSCOMMUNAUTAIRESETNOSOCOMIALES(19)................49TABLEAU5:EVOLUTIONDUPOURCENTAGEDE4SOUCHESPRODUCTRICESDEBLSEAUSEINDEL'ESPECEENTRE

2002ET2013(REUSSIR)(21).......................................................................................................................52TABLEAU6:DI/1OOO/JHDESEBLSEPARTYPED'ETABLISSEMENT(22)...............................................................53TABLEAU7:REPARTITIONDESSOUCHESD'EBLSEPARTYPEDESPECIALITE(NOMBREET%)(22).......................54TABLEAU8:EVOLUTIONDELASENSIBILITEDEE.COLIAUXANTIBIOTIQUESENTRE2000ET2013(REUSSIR)(21)

.....................................................................................................................................................................54TABLEAU9:SENSIBILITEDEE.COLIAUXANTIBIOTIQUES,DANSLESPRELEVEMENTSURINAIRES,EN2012(RESEAU

REUSSIR)(21)...............................................................................................................................................55TABLEAU10:SENSIBILITE(EN%)DEE.COLIVISAVISDESPRINCIPAUXANTIBIOTIQUESDANSLESPRELEVEMENTS

URINAIRESENVILLE(*CEFOTAXIMEETCEFTRIAXONE)...............................................................................58TABLEAU11:PREVALENCEDESSOUCHESD'E.COLIISOLEESD'IUCPRODUCTRICESDEBLSEENTRE2000ET2011

(AFOCORPI-BIO)(28)....................................................................................................................................58TABLEAU12:SENSIBILITEDEE.COLIPRODUCTEURDEBLSEAUXANTIBIOTIQUES,SOUCHESISOLEESD'URINES,

EN2012(ENQUETETRANSVILLE)(21).........................................................................................................58TABLEAU 13: POURCENTAGE DE SOUCHES ISOLEES DES URINES PRODUISANT DES BLSE CHEZ DES PATIENTS

AMBULATOIRESEN2013ENFONCTIONDELEURAGE(30)........................................................................59TABLEAU 14: E. COLI ISOLE DES URINES : FREQUENCE (%) DE LA RESISTANCE (NON SENSIBILITE) AUX

ANTIBIOTIQUESETDELAPRODUCTIONDEBLSE(BLSE+)SELONLAREGION,FRANCE,2013(31)..............61TABLEAU15:SPECTRED'ACTIVITEDESBETA-LACTAMINESCONTRELESPRINCIPALESBACTERIESPATHOGENES

PRESENTESDANSLEMIETSELECTIONPOTENTIELLEDESOUCHESRESISTANTESNATURELLEMENTOUSUITE

AL’ACQUISITIONDEGENESDERESISTANCES(32)......................................................................................65TABLEAU16:COMPARAISONREFERENTIELSPILF-RESULTATSENQUETE.............................................................89TABLEAU17:SENSIBILITES(%)DESSOUCHESD’E.COLIDANSLESPRELEVEMENTSURINAIRESENVILLE(DIEPPE,

TRANSVILLEETMEDQUAL),AVECL’AIMABLEAUTORISATIONDUDOCTEUROLIVIERDORSON...............110

25

LISTEDESFIGURES

FIGURE1:PRINCIPAUXDIAGNOSTICSASSOCIESAUXPRESCRIPTIONSD'ANTIBIOTIQUESENVILLEEN2015(5)32FIGURE2:FACTEURSDEVIRULENCEDESUPECDANSLESIU(16)........................................................................37FIGURE3:PATHOGENESEDESIUSURSONDEADEMEURE(16)...........................................................................38FIGURE4:MODELEDEMOBILISATIONDETRANSPOSON(TN)D'UNCHROMOSOMED'UNEBACTERIEDONATRICE

AGAUCHEAUNPLASMIDE.APRESCONJUGAISONDUPLASMIDEALABACTERIERECEPTRICE, ILPEUTY

AVOIREXCISION,ETTRANSPOSITIONDUTNSURLECHROMOSOMEDECETTEBACTERIE(17).................41FIGURE5:DESTINSPOSSIBLESD’UNGENEDERESISTANCEAUXANTIBIOTIQUES.TRA:TRANSFERABLE(17).....43FIGURE6:MECANISMED'HYDROLYSED'UNEBETA-LACTAMINEPARUNEBETA-LACTAMASE(18).....................44FIGURE7:EVOLUTIONDEL'INCIDENCEDESENTEROBACTERIESPRODUCTRICESDEBLSEPOUR100ADMISSIONS

AL'HOPITALBICHAT-CLAUDE-BERNARD(AP-HP,PARIS)ENTRE1991ET2008(18)....................................48FIGURE8:EVOLUTIONDELARESISTANCEAUXAMINOPENICILLINESDEE.COLIENEUROPEENTRE2002ET2014

(20)...............................................................................................................................................................50FIGURE9:EVOLUTIONDELARESISTANCEAUXC3GDEE.COLIENEUROPEENTRE2002ET2014(20)...............51FIGURE10:EVOLUTIONDELARESISTANCEAUXFLUOROQUINOLONESDEE.COLIENEUROPEENTRE2002ET

2014(20)......................................................................................................................................................51FIGURE11:EVOLUTIONDUPOURCENTAGEDESOUCHESPRODUCTRICESDEBLSEAUSEINDEL'ESPECEENTRE

2002ET2013(REUSSIR)(21).......................................................................................................................53FIGURE12:DIDESSARMETDESEBLSEPOUR1000JH(DIGLOBALEPARANNEE)(22).......................................55FIGURE13:NOMBRED'EPISODESIMPLIQUANTDESEPCENFRANCESIGNALESAL'INVSENTREJANVIER2004ET

SEPTEMBRE2015(25).................................................................................................................................57FIGURE14:REPARTITIONREGIONALEDELAFREQUENCEDELARESISTANCEDEE.COLIDANSLESURINESAUX

ANTIBIOTIQUESETDELAPRODUCTIONDEBLSE,FRANCE,2013(31).........................................................60FIGURE15:ELIMINATIONDESBACTERIESSENSIBLESETSELECTIONDEBACTERIESRESISTANTESDANSLEMILORS

DEL'ADMINISTRATIOND'UNANTIBIOTIQUE(32).......................................................................................64FIGURE16:TERRITOIRESDESANTEENHAUTE-NORMANDIE...............................................................................68FIGURE17:REPARTITIONPARTRANCHESD'AGESDESPARTICIPANTS.................................................................70FIGURE18:SEXEDESPARTICIPANTS.....................................................................................................................71FIGURE19:MODED'EXERCICEDESPARTICIPANTS...............................................................................................71FIGURE20:EXERCEZ-VOUSUNEPARTIEDEVOTREACTIVITEDANSUNETABLISSEMENTDESANTE?................72FIGURE21:SUIVEZ-VOUSREGULIEREMENTDESPROGRAMMESDEDPCOUPARTICIPEZ-VOUSADESSEANCESDE

FORMATIONMEDICALECONTINUEAVECVOSCONFRERES?.....................................................................73FIGURE22:AVEZ-VOUSUNEFORMATIONMEDICALECOMPLEMENTAIRE?SIOUI,LAQUELLE?........................73FIGURE23:VOTRECABINETDECONSULTATIONEST-ILINFORMATISE?..............................................................74FIGURE24:CHEZUNEFEMMEJEUNESANSANTECEDENTQUIPRESENTEUNTABLEAUDECYSTITEAIGÜESIMPLE

.....................................................................................................................................................................75

26

FIGURE25:CHEZUNEPATIENTEPRESENTANTUNTABLEAUDECYSTITEARISQUEDECOMPLICATION.............76FIGURE26:CHEZUNEPATIENTEQUIPRESENTEDESCYSTITESRECIDIVANTES....................................................77FIGURE 27: CHEZ UNE PATIENTE SANS ANTECEDENT PRESENTANT UN TABLEAU DE PYELONEPHRITE SIMPLE

TRAITEEENVILLE.........................................................................................................................................78FIGURE28:CHEZUNHOMMEPRESENTANTUNEIU............................................................................................79FIGURE29:QUELLESPROPOSITIONSRETENEZ-VOUS?........................................................................................80FIGURE30:CI-CONTRE,VOUSRECEVEZL'ANTIBIOGRAMMED'UNEDEVOSPATIENTESAVECTABLEAUDECYSTITE

SIMPLE,QUEPRESCRIVEZ-VOUSENPREMIEREINTENTION?.....................................................................81FIGURE31:SICETANTIBIOGRAMMEESTCELUID'UNEPATIENTEAVECUNTABLEAUDEPYELONEPHRITEAIGÜE

SIMPLE,QUELLEESTVOTREATTITUDE?.....................................................................................................82FIGURE 32: SI CET ANTIBIOGRAMME EST CELUI D'UN PATIENT AVECUN TABLEAUD'IUMASCULINE FEBRILE

(PROSTATITEAIGÜE),QUELLEESTVOTREATTITUDE?................................................................................83FIGURE 33: AVEZ-VOUS CONNAISSANCE DES RECOMMANDATIONS 2014 DE LA SPILF CONCERNANT LE

DIAGNOSTICETL'ANTIBIOTHERAPIEDESIUBACTERIENNESCOMMUNAUTAIRESDEL'ADULTE?.............84FIGURE 34: EN CASDEDOUTE SUR L'ATTITUDE THERAPEUTIQUE CONCERNANTUNE IU,QUELLES SONTVOS

OPTIONS?....................................................................................................................................................84FIGURE35:SITESINTERNETCONSULTES...............................................................................................................85FIGURE36:AUTRESOPTIONSENVISAGEESENCASDEDOUTESURL'ATTITUDETHERAPEUTIQUE......................85FIGURE37:SERIEZ-VOUSINTERESSEPARUNEFORMATIONCONCERNANTCESNOUVELLESRECOMMANDATIONS

?...................................................................................................................................................................86FIGURE38:SOUSQUELLESFORMESSOUHAITERIEZ-VOUSCETTEFORMATION?................................................86FIGURE 39: SERIEZ-VOUS INTERESSE PAR DES DOCUMENTS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DES IU

COMMUNAUTAIRES?..................................................................................................................................87FIGURE40:SERIEZ-VOUSINTERESSEPARUNELIGNETELEPHONIQUEDECONSEILENANTIBIOTHERAPIE?.......87FIGURE41:REPARTITIONGEOGRAPHIQUEDUGROUPEMENTHOSPITALIERCAUX-MARITIME..........................94FIGURE42:BESOINDEREMPLACEMENTDESDEPARTSDEMEDECINSPOURFIND'ACTIVITE(2013-2022)(36).95FIGURE43:VALEURSPREDICTIVESDELABUENFONCTIONDELAPROBABILITEPRE-TEST(41).........................96FIGURE44:DEFINITIONAMERICAINEDEL'IUDUSUJETAGEENLONGSEJOUR(50)...........................................99FIGURE45:DI/1000JHDESEBLSEDANSLESETABLISSEMENTSDESANTEENHAUTE-NORMANDIE(67)...........109

27

LISTEDESANNEXES

Annexe1:questionnaireadresséauxmédecinsgénéralistes..........................................122

Annexe2:lettreexplicativeaccompagnantlequestionnaire..........................................127

Annexe3:Démarchediagnostiqued’uneinfectionurinairechezlesujetâgé,ARLINHaute-

Normandie......................................................................................................................128

Annexe4:NormAntibio..................................................................................................130

Annexe5:fichemémo,cystiteaigüesimple,àrisquedecomplicationourécidivante,dela

femme............................................................................................................................132

Annexe6:fichemémo,pyélonéphriteaigüedelafemme..............................................135

28

I. Introduction

LaFranceestaujourd'huiconfrontéeàuneaugmentationtrèsnettedesrésistances

bactériennes aux antibiotiques ayant pour conséquence l'émergence de bactéries

multirésistantes(BMR)àl'hôpitalmaisaussienville(1).

En2012,lenombred’infectionsàBMRsurvenuesenmilieuhospitalierétaitestiméà

158000,dontprèsde16000infectionsinvasives(souchesissuesd’hémoculturesetdeliquide

céphalo-rachidien). Les Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) et

entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) étaient

responsablesde103000infections,soit65%dutotal.Lenombrededécèsattribuésàces

infectionsétaitde12400,dont2800liésàdesinfectionsinvasives(2).

ParmicesBMR, lesentérobactériessécrétricesdebêta-lactamaseàspectreétendu

(EBLSE)attirent fortementnotreattention.Entre2006et2011, le tauxdeportagedigestif

d’Escherichia coli (E. coli)producteurdeBLSEaétémultipliépar10en Ile-de-Francepour

atteindrejusqu’à6%en2011(3).

Le principal facteur de risque de résistance aux antibiotiques est l'exposition

antérieureàcesderniers.Certainsantibiotiquessontplusparticulièrementgénérateursde

résistancesbactériennes.L’Agencenationaledesécuritédumédicamentetdesproduitsde

santé(ANSM)publiaitenfévrier2016uneréactualisationdelalistedecesantibiotiquesdits

critiques parmi lesquels figuraient l’association amoxicilline-acide clavulanique, les

céphalosporinesoralesouinjectablesetlesfluoroquinolones(4).

La France figure parmi les pays de l’Union Européenne les plus consommateurs

d’antibiotiques,notammentenville.En2015,laconsommationtotaled’antibiotiqueétaitde

32,1 doses définies journalières pour 1000 habitants et par jour (DDJ/1000H/J), elle a

globalementdiminuéentre2000et2015,aveccependantunetendanceàlareprisequise

confirme depuis 2010. Cette consommation classait la France dans les pays à forte

consommationau4èmerangderrièrelaGrèce,laRoumanieetChypre.Envolume,93%dela

consommationd’antibiotiqueprovientdusecteurdeville(29,9DDJ/1000H/J)dontprèsde

58% chez les femmes. Les infections urinaires (IU) représentent le troisième motif de

prescription d’antibiotiques en ville (15%) derrière les affectionsORL (42%) et des voies

respiratoiresbasses(25%)(5)(6).

29

Au regard de cesmodifications de l’écologie bactérienne, la Société de Pathologie

InfectieusedeLangueFrançaise(SPILF)adoncétéamenéeàréévaluersesrecommandations

surlapriseenchargedesIUcommunautaires.Alorsquedesrecommandationsavaientété

publiéesen1990parlaSPILF,celles-ciontétémodifiéesen2008parl’agencefrançaisede

sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) puis réactualisées en 2014 et plus

récemment en 2015. Pour la première fois un chapitre est dédié à la prise en charge

thérapeutiquedesIUcommunautairesàEBLSE,tantenprobabilistequ’encuratif(7).

L'objectifdenotretravailétaitdecolligerunétatdeslieuxleplusexhaustifpossible

desconnaissancesdesmédecinsgénéralistesdelarégiondieppoisevisàvisdecesnouvelles

recommandations et d'établir dans quelle mesure ils sont confrontés aux problèmes

d'antibiorésistance. Dans un second temps, ces informations nous permettrons de

comprendreplusprécisémentleurbesoinetd’essayerdedéfinirdesoutilsd'aideàlapriseen

chargediagnostiqueetthérapeutiquedesIUcommunautaires.

30

II. Généralités

A. Terminologiedesinfectionsurinaires

En2014, laSPILFadansunpremier tempsréactualisé la terminologiedes IU.Ainsi

l’anciennedénominationIUcompliquéeaétéremplacéeparIUàrisquedecomplication.Un

nouveauconcept,l’IUmasculine,aétéintroduitafindeprendreencompteladiversitédes

présentationscliniqueschezl’homme.Demêmeunedéfinitionplusprécisedusujetâgéest

apparue.LesIUsontdoncdéfiniescommetelles(7):

1. Infectionsurinairessimples

CesontdesIUsurvenantsansrisquedecomplication.

2. Infectionsurinairesàrisquedecomplication

Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque

pouvant rendre l’infection plus grave et/ou le traitement plus complexe. Ces facteurs de

risquedecomplicationssont:

• Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, quelle qu’elle soit

(résiduvésical,reflux,lithiase,tumeur,acterécent…)

• Sexemasculin,dufaitdelafréquencedesanomaliesanatomiquesoufonctionnelles

sous-jacentes

• Grossesse

• Immunodépressiongrave

• Insuffisancerénalechroniquesévère(clairance<30ml/min)

• Sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec 3 critères de fragilité ouplus (selon les

critèresdeFried)oupatientdeplusde75ans

31

CritèresdeFried

Pertedepoidsinvolontaireaucoursdeladernièreannée

Vitessedemarchelente

Faibleendurance

Faiblesse/fatigue

Activitéphysiqueréduite

Lediabètemêmeinsulino-requérantn’estplusconsidérécommeunfacteurderisque

decomplication.

3. Infectionsurinairesgraves

Elles peuvent être initialement simples ou à risque de complication, les signes de

gravitésont:

• Sepsisgrave

• Chocseptique

• Indicationdedrainagechirurgicalouinterventionnel

4. Cystitesrécidivantes

Ellessontdéfiniespar lasurvenued’aumoins4épisodesdurantunepériodede12

moisconsécutifs.

5. Colonisationurinaire

La colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) est la présence d’un micro-

organisme dans les urines sans manifestation clinique associée. Il n’y a pas de seuil de

bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie ≥ 105 UFC/ml est

classiquementretenu.Laleucocyturien’intervientpasdansladéfinition.

32

B. Epidémiologiedel’infectionurinairecommunautaire

Ilestdifficiled’estimerenFrancel’incidencedesIU.Eneffetiln’existepasdansnotre

paysdedonnéesexhaustivesconcernant lesdiagnosticsenville.Cependant, lenombrede

consultationsparanpourIUensoinsprimairesestestiméenFranceauxalentoursde6à8

millionsetreprésenteraituncoûtde58millionsd’euros(8)(9).

En2015,lesIUreprésententletroisièmemotifdeprescriptiond’antibiotiquesenville

(5)(Figure1).

Figure1:Principauxdiagnosticsassociésauxprescriptionsd'antibiotiquesenvilleen2015

(5)

Les IU surviennent principalement chez la femme. Selondeux études réalisées aux

Etats-Unis,plusde50%desfemmesréalisentuneIUaucoursdeleurvieetprèsd’unefemme

surtroisadéjàétéatteinted’uneIUàl’âgede24ans(10)(11).Chezlafemme,lafréquence

desIUaugmenteavecl’âgeavec2pics,l’unavecledébutdelaviesexuelleetl’autreaprèsla

ménopause.Lagrossesseestunfacteurfavorisant(12).

LesIUmasculines,selonuneétudeaméricaine,représententquantàelles20%desIU.

Seloncettemêmeétude,14%deshommesdévelopperontuneIUaucoursdeleurvie(13).

Lafréquenceaugmenteaprès50ans,dufaitdelapathologieprostatique(12).

33

C. Physiopathologiedesinfectionsurinaires

L’arbre urinaire est physiologiquement stérile, en dehors de l’urètre distal qui est

coloniséparlaflorepérinéale.LesIUcommunautairessontprincipalementdesinfectionspar

voieascendante,àpartirdelaflorepérinéale(12).

Plusrarement,lespyélonéphrites(PNA)peuventêtred’originehématogène,dansle

cadred’unebactériémie(notammentàstaphylocoqueouàCandida)(12).

Les IU masculines sont favorisées par l'existence d'un obstacle sous-vésical

responsabled'unemauvaisevidangevésicale:hyperplasiebénignedeprostate,cancerdela

prostate ou sténose urétrale. Elles peuvent également exceptionnellement être d'origine

vénériennedanslecadred'uneinfectiongénitalechezl'hommeouiatrogèneaprèsbiopsies

deprostate(12).

1. Mécanismesdedéfense

a) Lefluxpermanentd’urineetlepéristaltisme

L’urineproduitepar les reinsestcollectéeà la sortiedespapilles rénalespar2à3

calices majeurs (supérieur, moyen et inférieur), eux-mêmes formés par la confluence de

calicesmineurs.Cescalicesmajeursseréunissentetformentlebassinetaussiappelépelvis

rénal.Grâceaupéristaltisme,l’urineesttransportéeverslavessieàtraversl’uretère(14).

b) Lajonctionurétéro-vésicale

Lesuretères, tubes fibro-musculairesayantpourorigine la jonctionpyélo-urétérale

parcourentl’espacerétro-péritonéalets’abouchentdanslavessieentraversantdemanière

obliquesaparoiformantainsilajonctionurétéro-vésicale.

Lorsquelevolumedelavessieaugmentedufaitdesonrôledestockagedel’urine,

cettejonctionsefermeempêchantainsilerefluxvésico-urétéraleetl’ascensiondebactéries

verslesreins(14).

34

c) Caractéristiquesphysico-chimiquesdel’urine

L’osmolarité,lepHetlateneurenacideorganiquedel’urineprotègel’arbreurinaire

desacolonisationparlesagentspathogènes(15).

d) Lamiction

Siunepullulationmicrobienneintravésicaleparvienttoutefoisàseproduire,lamiction

suivantepermetd’éliminer99,9%delapopulationbactérienne(15).

e) L’urètre

Dufaitdesalongueurcompriseentre13et20cm,l’urètredel’hommeestunmoyen

dedéfensecontre l’ascensiondesbactériesprovenantde la florepérinéale. L’urètrede la

femme,pluscourte(entre3,8et5,1cm)laprotègemoins(14).

f) Laflorevaginale

Levagindelafemmeenâgedeprocréerestpeupléparuneflorericheenlactobacilles

produisantdel’acidelactique.Cetacideempêchelacroissancedesbactériesuropathogènes

etleurcolonisationdel’arbreurinaire(14).

g) Lessécrétionsprostatiques

Celles-cipossèdentuneffetantibactérien(15).

h) Facteurslimitantl’invasiondelamuqueuse

Plusieursfacteurslimitentl’invasiondelamuqueuse(15):

• La présence d’inhibiteurs de l’adhésion bactérienne à la surface de

l’urothélium(protéinesdeTamm-Horsfall,mucopolysaccharides)

35

• L’existenced’uneffetbactéricidelocalindépendantdelaréponseinflammatoireetde

laréponseimmunitaire

• Leprocessusd’exfoliationdescellulesinfectées

2. Microbiologie

LesIUsontessentiellementbactériennes,duesàdesbactériesd’originesdigestiveset

principalementmonomicrobiennes.Lesentérobactériesreprésententlagrandemajoritédes

agentspathogènes(12).

E. coli est l’espèce bactérienne retrouvée dans 60-80% toutes formes cliniques

confondues,70-95%descystitesaigüessimpleset85-90%descasdesPNAsimples,suiviepar

Proteusmirabilis (P.mirabilis) (5-10%).Staphylococcussaprophyticus (S. saprophyticus)est

presqueexclusivementisolédansdescystiteschezlafemmejeuneentre15et30ans,oùil

représente1à7%descasenFranceselonlesétudes(7).D’autresespècestellesqueKlebsiella

pneumoniae (K. pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), Corynebacterium

urealyticum,Enterococcusfaecalissontplusrarementmiseenévidence.

L’écologie bactérienne semodifie en cas d’infections récidivantes oud’infections à

risque de complication, avec une diminution de la fréquence d’E. coli (65% des cas) et

apparition d’espèces bactériennes habituellement moins virulentes sur un arbre urinaire

normal(12).

3. Adhérenceetcolonisation

LesIUdébutentprincipalementparunecontaminationdel’airepéri-urétraleporteuse

debactériesuropathogènesprovenantdusystèmedigestif.Cesdernièrescolonisentl’urètre

et migrent vers la vessie grâce à l’utilisation de flagelles. Un nombre conséquent

d’uropathogènesutilisentdespilioufimbriaepouradhérerauxcellulesdel’hôteouautres

surfaces.Ilsenvahissentensuitel’urothéliumetproduisentdestoxinesetprotéaseslibérant

ainsidescellulesdel’hôtelesnutrimentsdontilsontbesoin.Ensemultipliantetdépassant

lesdéfensesdel’hôte,lesuropathogènespeuventatteindreleparenchymerénaletcoloniser

36

son épithélium. Enfin, les uropathogènes peuvent traverser la barrière de l’épithélium

tubulairerénaletprovoquerunebactériémie(16).

a) Escherichiacoliuropathogènes

Les E. coli uropathogènes UPEC sont dotés de nombreux pili dont certains sont

exprimésdemanièreubiquitaireetd’autresseulementparcertainessouches(16).

Lespilidetype1enseliantauxrécepteursmembranairesdel’urothéliumdelavessie

provoquent, par une réaction en cascade, une internalisation de la bactérie par un

phénomène d’endocytose. Cette invasion permet aux UPEC de passer outre certaines

défensesimmunitairesetdesurvivremalgrélestraitementsantibiotiques.

Pour se défendre face à l’invasion des UPEC, l’urothélium utilise un mécanisme

d’expulsion qui dépend d’un récepteur membranaire appelé TLR4 (Toll-like receptor 4)

expriméparlescellulesurothélialespermettantl’exocytosedelavésiculecontenantl’UPECà

traverslamembraneapicaledelacelluleombrelle.

Malgré cela, les UPEC, selon unmécanisme encore indéterminé, arrivent parfois à

resterdanslecytoplasmedelacellulehôtepours’ymultiplierrapidementformantdesIBC

(intracellular bacterial communities). Après maturation, les bactéries se dispersent pour

envahird’autrescellules.

LesUPECproduisentaussidesQIR(quiescentintracellularreservoirs)danslescellules

intermédiairesdel’urothélium.ContrairementauxIBC,ilscontiennentpeudebactéries(4à

10)quineserépliquentpasmaisquipeuventsurvivrependantdesmoispourensuiteêtre

réactivéeslorsduturn-overdel’urothéliumetêtreàl’origined’IUrécidivantes(16).

Les pili de type P, quant à eux, se lient aux globosides présents dans les reins et

interagissent avec le récepteur TLR4 empêchant le transport des immunoglobulines A à

traverslalaminapropriaetlescellulesépithélialesverslalumièredurein(16)(Figure2).

37

Figure2:FacteursdevirulencedesUPECdanslesIU(16)

b) Klebsiellapneumoniae

De lamêmemanièreque lesUPEC,K.pneumoniaeutilisedespilidetype1afinde

coloniser la vessie. De plus l’espèce Klebsiella est capable de produire de nombreux pili,

notammentdetype3qui jouentunrôle important lorsde lacolonisation, laformationde

biofilmetlarépétitiondesépisodesinfectieux(16).

c) Proteusmirabilis

P.mirabilisproduitunmannose-resistantProteus-likepili (MR/P), luipermettant la

formationdebiofilmfavorisantainsilacolonisationdelavessieetdesreins.Iljoueunrôle

primordiallorsdelaformationdebiofilmsurlessondesurinaires(16)(Figure3).

P.mirabilissynthétised’autrespili:

• Proteusmirabilis-likefimbriae(PMFs)responsabledelacolonisationdelavessieetdes

reins.

• Non-agglutinatingfimbriae(NAFs)capabledeselieràl’urothéliuminvitro

38

Figure3:PathogénèsedesIUsursondeàdemeure(16)

d) Entérocoques

Lessondesurinairesoffrentunesurfaceauxentérocoquespourlaformationdebiofilm

etleurpermettentderesterdanslavessiepourcoloniserensuitelesreins.Laformationde

cebiofilmestrenduepossiblegrâceàlaréponseinflammatoiresecondaireausondagevésical

quipermetundépôtdefibrinogènesurlasondedontlesentérocoquessenourrissent(Figure

3)(16).

4. Autresfacteursdevirulence

a) Protéasesettoxines

DenombreusesespècesbactériennestellesquelesUPEC,P.mirabilisetP.aeruginosa

produisent des protéases et des toxines leur permettant, entre autres, l’acquisition de

39

nutriments essentiels à leur croissance. Certaines favorisent l’exfoliation de l’urothélium,

exposantainsisescouchesintermédiairesetfavorisantsacolonisation;d’autresempêchent

l’apoptosedelacellulefacilitantainsilasurviedesUPEC.

L’expressiondetouscesfacteursdevirulenceestréguléeparlesystèmeduquorum

sensing, activé lorsque la population de bactéries grandit, par l’accumulation de petites

moléculesappeléesauto-inducteursquiellesmêmeinduisentlatranscriptiondesfacteursde

virulenceparlesbactéries(16).

b) L’uréase

L’uréase est produite par de nombreux uropathogènes, notammentP.mirabilis, S.

saprophyticus,K.pneumoniaeetP.aeruginosa.Ellecatalysel’hydrolysedel’uréeendioxyde

decarboneetenammoniac,provoquantnonseulementuneélévationdupHdel’urinemais

aussilaproductiondecristauxd’hydroxyapatiteetdestruvitedansl’urineetsurlessondes.

Deplus,l’accumulationd’ammoniacdevenanttoxiquepourlescellulesépithélialesprovoque

desdommagestissulaires(Figure3)(16).

L’uréasedeP.mirabilisestunemétalloenzymeessentielleàlacolonisationdelavessie

etdesreinsetfavoriselaproductiondelithiases.Sonhautniveaud’activitéinduitlaformation

rapide de cristaux qui seront piégés par des polysaccharides produits par les cellules

bactériennesformantainsiunbiofilmcristallinsurlessondesquiprotègeraP.mirabilisnon

seulementdesdéfensesnaturellesdel’hôtemaisaussidel’actiondesantibiotiques.

Lescristauxainsiproduitspeuventd’autrepartbloquerledrainagephysiologiquedes

urinesprovoquant,decefait,lasurvenuedereflux,depyélonéphrites,debactériémiesetde

chocsseptiques(16).

c) Lessidérophores

Lavessieestunenvironnementpauvreenfer.Pourcroitredansl’urinehumaine,les

uropathogènes produisent et secrètent des sidérophores, molécules de faible poids

moléculairepermettantlachélationdufersousformeferrique.Cessidérophoresayantpiégé

le fer se lient à des récepteurs membranaires bactériens provoquant leur internalisation

permettantainsil’utilisationdeceferpourlacroissancebactérienne(16).

40

D. Résistancebactérienne

1. Définitionsdelarésistance

Permettons-nousquelquesdéfinitions:

• Naturelle : existence d’un ou de plusieurs mécanismes de résistance innés, donc

propresà l’espècebactérienne.Elle intervientdans ladéfinitionduspectreclinique

d’unantibiotique(17).

• Acquise : acquisitiond’unmécanismede résistancepourune souched’uneespèce

habituellementsensible(17).

• Clinique:expressionhabituelledelarésistanceinvivoparl’échecthérapeutique(17).

• Croisée : fait référence au spectre d’inactivation lié à un même mécanisme de

résistancevis-à-visdedivers antibiotiquesappartenantà lamême familleou sous-

groupe(17).

• Chromosomique:résistanceliéeauchromosome(17).

• Extrachromosomique ou plasmidique : la résistance est liée à l’acquisition d’un

fragment d’acide désoxyribonucléique (ADN) porteur d’un ou plusieurs gènes de

résistance,leplussouventenpositioncytoplasmiquetelunADNplasmidique(17).

• Associée : cette résistance estmédiée par un plasmide codant la résistance à des

antibiotiquesdefamillesdifférentes(17).

• Transposables : gène(s) de résistance localisé(s) sur un ADN «mobile » ayant une

organisation particulière. Le transposon peut transposer d’un plasmide à un

chromosomeouviceversa(Figure4)(17).

• Génétique:delégèresmodificationsdupatrimoinegénétiqued’unebactériepeuvent

entraînerunemoindresensibilitéàunantibiotiqueouplusieursdelamêmefamille

selonlemécanismederésistance.Cettesituationaétécelledel’émergence,dès1983,

despremièressouchesd’entérobactériestellesK.pneumoniaeouE.coliproductrices

deBLSE(17).

• Inductible:cetermeévoquel’expressionaugmentéedelarésistanceenprésenced’un

inducteurdetypeantibiotique.Ilyadoncunediminutiondel’activitéantibactérienne

lorsdel’associationdedeuxantibiotiquesdelamêmefamilledontl’unestinducteur

41

etl’autresensibleàcetteaugmentationdel’expressiondumécanismederésistance

(17).

• Constitutive : suite à unemodification de l’ADN codant un gène impliqué dans la

résistanceinductible,ils’agitalorsd’uneexpressionaugmentéedelarésistance(17).

• De bas niveau : dont l’expression est faible en terme de concentration minimale

inhibitrice(CMI)oudediamètred’inhibition(17).

Figure4:Modèledemobilisationdetransposon(Tn)d'unchromosomed'unebactérie

donatriceàgaucheàunplasmide.Aprèsconjugaisonduplasmideàlabactérieréceptrice,il

peutyavoirexcision,ettranspositionduTnsurlechromosomedecettebactérie(17)

2. Mécanismesbiochimiquesderésistance

a) Interférence avec le mécanisme de transport de type

imperméabilité

Cemécanismeestconnudepuistrèslongtempsetexpliquepourpartielarésistance

naturelle de nombreux bacilles àGramnégatif aux antibiotiques hydrophobes comme les

premièresbêta-lactamines(17).

42

b) Interférenceaveclemécanismedetransportdetypeefflux

La résistance par systèmes d’efflux, de découverte plus récente, apparait être le

principal mécanisme chez les bactéries à Gram négatif. Divers gènes codent pour des

protéinesmembranairespermettant l’effluxde l’antibiotiquehorsde lacelluleempêchant

ainsisonaccumulationintracellulaire(17).

c) Inactivationoudétoxificationenzymatique

La résistance par destruction des molécules antibiotiques soit à l’extérieur de la

bactérie (enzyme exocellulaire) soit dans la bactérie (enzyme endocellulaire ou

périplasmique)estsoitnaturelle,soitplusfréquemmentacquiseettoucheplusieursfamilles

d’antibiotiques.C’estleprincipalmécanismerencontrédanslafamilledesbêta-lactamines,

aveclaproductiond’aumoins350enzymesdénomméesbêta-lactamases(17).

d) Modificationsd’affinitédelacible

Lamodificationd’affinitéd’uneouplusieursciblesaffectepluslesbactériesàGram

positifquecellesàGramnégatif(17).Cemécanismeestenrelationavecunemodification

d’affinitéd’uneouplusieursciblesdetypesPLP(protéinedeliaisonàlapénicilline)comme

chezStreptococcuspneumoniae.

e) Substitutiondecible

Cemécanismede résistanceaété individualisédepuisplusieursdécenniesavec les

sulfamides.UnautreexempleestceluidelaméticillinorésistancedeStaphylococcusaureus,

lacibleadditionnellePLP2Aidentifiéedanslessouchesrésistantescourt-circuitantlesautres

PLP(17).

43

3. Mécanismesgénétiques

Demanièreschématique,lesmécanismesgénétiquessontdedeuxtypes:

• Modificationd’ADNchromosomiqueparmutation

• Transferts d’ADN plasmidiques ou non, ces deux mécanismes pouvant survenir

simultanémentousuccessivement(Figure5)(17)

Ainsi,parexemple,ungènechromosomiquebactérienmutépeutêtretransposésur

unADNplasmidiquecytoplasmique lequelpourra se répliquerendemultiples copies.Ces

plasmidesconjugatifs,dénomméstra+pourtransférable,diffusentdansd’autresbactéries.

Enfin,certainesbactériestransposentduchromosomeauplasmideuneséquenced’insertion

ISaugmentantlaproductiond’enzyme(17).

Figure5:Destinspossiblesd’ungènederésistanceauxantibiotiques.tra:transférable(17)

44

E. Lesrésistancesdesentérobactériesauxbêta-lactamines

1. Lesbêta-lactamases

a) Définition

C’est le mécanisme prédominant de la résistance aux bêta-lactamines chez les

entérobactéries. Ce sont des enzymes capables d’ouvrir le cycle bêta-lactame permettant

ainsil’inactivationdel’antibiotiqueaffecté(Figure6)(18).

Figure6:Mécanismed'hydrolysed'unebêta-lactamineparunebêta-lactamase(18)

b) Classification

Laclassificationd’AmblercomportequatregroupesA,B,CetD(Tableau1)(18).

Tableau1:Classificationdesbêta-lactaminesselonBushetal.,Ambleretpropositionde

Giskeetal(18).

45

Lesbêta-lactamasesdeclasseA,CetDcomportentunesérineactiveresponsablede

l’ouvertureducyclebêta-lactame.Àl’opposé,lesbêta-lactamasesdeclasseBontbesoind’un

oudeuxatomesdezincionisé(Zn2+)pourhydrolyserleursubstratetsontainsicouramment

appelées«métalloenzymes»(18).

2. Bêta-lactamasesàspectreélargiouBLSE

a) BLSEdetypeTEMetSHV

Lapremièrebêta-lactamaseplasmidiquehydrolysantlesC3GfutisoléeenRépublique

Fédéraled’Allemagneen1983auseind’uneKlebsiellaozaenae.Elleétaitdérivéedelabêta-

lactamaseàspectreétroitSHV-1(sulfhydril-variable),parunesimplemutationresponsable

del’élargissementduspectred’hydrolysedecetteenzyme.EllefutainsinomméeSHV-2.

Un an plus tard, en France, une autre bêta-lactamase plasmidique hydrolysant le

céfotaximefutisoléechezK.pneumoniae.Cetteenzymeétaitdérivéedelabêta-lactamaseà

spectreétroitTEM-1;ellefutinitialementnomméeCTX-1,puisfinalementrenomméeTEM-

3. Ces BLSE étaient donc étroitement dérivées des bêta-lactamases à spectre étroit mais

conservaientlapropriétéd’êtreinhibéesparlesinhibiteursdebêta-lactamasecommel’acide

clavulanique,letazobactametlesulbactam(18).

b) BLSEdetypeCTX-M

(1) Historique

En1986, fut isoléeau Japonunenouvellebêta-lactamaseà spectre largenon-TEM

non-SHV,dénomméeFEC-1pour«FecalE.coli»,chezunesouchedeE.coliissuedelaflore

fécale d’un chien de laboratoire utilisé pour desmesures de pharmacocinétique de bêta-

lactamines.

En1989,enAllemagne,Bauernfeindetal.caractérisèrentchezunesouchedeE.coli

résistanteaucéfotaximeunebêta-lactamasenon-TEMnon-SHV,qu’ilsnommèrentCTX-M-1

46

(CTX-Mpour«céfotaximaseMunich»)enraisondesonactivitépréférentiellemarquéesurle

céfotaximeparcomparaisonàlaceftazidime.

En1989,enFrance,futisoléechezunpatientitalienunesouchedeE.coliprésentant

lemêmeprofilderésistancequ’unebêta-lactamasenon-TEMnon-SHV,nomméecettefois

MEN-1(initialesdupatient).

En1995,Ishiietal.isolèrentunenouvellebêta-lactamasenon-TEMnon-SHVchezune

souched’E.colirésistanteaucéfotaxime.CetteenzymefutappeléeTOHO-1,enréférenceà

sonlieud’isolement.TOHO-1futrenomméeensuiteCTX-M-2,puisplustardCTX-M-44.FEC-

1,lapremièreCTX-Mdécrite,n’apasétérenommée(18).

(2) PhénotypeconféréparlesCTX-M

Cesontdesbêta-lactamasesdeclasseAquitiennentleurnomdeparleurhydrolyse

préférentielleducéfotaximeparrapportà laceftazidime(«CTX»)et«M»pour leur lieu

d’isolement(Munich)puisqueladénominationCTXétaitdéjàoccupée(aujourd’huiTEM-3).

Ellesn’hydrolysentnilescéphamycinesnilescarbapénèmes(18).Ondénombreàcejourplus

de90CTX-M,répartiesen5familles.

(3) CTX-Metcorésistances

Laplupartdes souchesproductricesdeCTX-Msontnon seulement résistantes à la

majorité des bêta-lactamines, mais également à de nombreuses familles d’antibiotiques

commelesfluoroquinolones,lesaminosides,lecotrimoxazole,lestétracyclinesouencorele

chloramphénicol(18).

c) L’évolutiondesBLSE

Les CTX-M ont été isolées sur tous les continents à des fréquences variables en

fonctionde l’annéede l’étude, le pays et le typedepatients recrutés. Cette diffusion est

qualifiéedepandémique(Tableau2)(18).

47

Tableau2:DifférentessituationsépidémiologiquesdesCTX-M(18)

Les BLSE de type TEM ou SHV sont des enzymes produites par des souches

majoritairement nosocomiales responsables pour certaines d’épidémies hospitalières ou

encore survenant dans des structures de soins de long séjour. Leur milieu hospitalier

préférentiel peut être expliqué par les conditions favorables à l’émergence de souches

multirésistantesàl’hôpital:consommationd’antibiotiquesàlargespectre,patientsfragilisés

ouencoremanuportageparlepersonnelsoignant.

Peu après leur description à la fin des années 1980 au Japon, les CTX-M ont

mondialement diffusé jusqu’à devenir les BLSE majoritaires. Plusieurs évènements ont

contribuéàcephénomène.Dansunpremiertemps, lasurvenued’épidémieshospitalières

impliquant des K. pneumoniae, Enterobacter cloacae (E. cloacae) ou encore Enterobacter

aerogenes producteurs de BLSE de type TEM ou SHV ont largement motivé (à côté des

épidémies impliquant des SARM) la lutte contre les infections nosocomiales et les BMR.

L’efficacitédesmesuresprises (identificationextensiveet isolementdespatientsporteurs,

utilisationdesolutionshydroalcooliques)aconduitàladiminutionrapidedunombredeBLSE

isoléesàl’hôpital.Cependant,cettebaisseaétésuivied’unenouvelleaugmentationlenteet

régulièred’unnouveautypedeBLSE:lesCTX-M(Figure7)(18).

48

Figure7:Evolutiondel'incidencedesentérobactériesproductricesdeBLSEpour100

admissionsàl'hôpitalBichat-Claude-Bernard(AP-HP,Paris)entre1991et2008(18)

Parlasuite,alorsquelesBLSEdetypeTEMetSHVn’étaientquerarementisoléesen

milieu extrahospitalier, les CTX-M sont aujourd’hui isolées indifféremment en milieux

hospitalier et communautaire. Enfin, alors que les BLSE de type TEM et SHV étaient

préférentiellementretrouvéesauseindeclonesdeK.pneumoniaeouEnterobactersp., les

CTX-MsontmajoritairementisoléeschezE.colisousunmodepolyclonal(Tableau3)(18).

Tableau3:CaractéristiquesdesBLSEdetypeTEM/SHVetdesCTX-M(18)

49

Ainsi,lapressiondesélectionparlesantibiotiquesetlatransmissioncroisée,favorisée

parlaforteprésenced’E.coliauseindumicrobioteintestinal(MI)(108E.colipargrammede

selle)ontpermisladisséminationdesBLSEdetypeCTX-M.

F. RésistancedeEscherichiacoliaujourd’hui

1. Donnéesdel’organisationmondialedelasanté

En2014, l’organisationmondialede la santé (OMS)publiaitun rapport révélantun

tauxderésistanced’E.coliauxC3Getauxfluoroquinolonesalarmant.Dans5des6régionsde

l’OMS,ilétaitretrouvédestauxderésistanceàcesdeuxfamillesd’antibiotiquesde50%ou

plus(Tableau4)(19).

Tableau4:Bactériesresponsablesd'infectionscommunautairesetnosocomiales(19)

L’OMS a depuis quelques années alerté les différents gouvernements sur

l’augmentationdel’antibiorésistanceetl’émergencedesEBLSE.Eneffet,lesconséquencesde

l’accroissementde la résistanceauxC3GdeE. coli,notammentdans les infectionsgraves,

serait d’entrainer une utilisation accrue d’antibiotiques à spectre plus large comme les

carbapénèmes.Ceciimpliqueraitàl’échelleinternationaledescoûtsplusimportantsetune

pressiondesélectionencoreplusforteconduisantàl’émergencedeplusenplusfréquentes

de souches productrices de carbapénèmases résistantes aux carbapénèmes : les

entérobactéries productrices de carbapénèmase (EPC). La résistance aux fluoroquinolones

50

pourraitconduiredanscertainesrégionsàl’impossibilitédetraiterparvoieoralecertainesIU.

Cependant, les données de résistance aux autres antibiotiques oraux (cotrimoxazole,

nitrofurantoïneetmécillinam)n’ontpasétécollectées.Cettenécessitécroissantedetraiter

parvoieinjectableimpliqueraitdescoûtssupplémentairespourlespatientsetlessystèmes

desanté(19).

2. Donnéeseuropéennes

Lesdonnéessuivantesproviennentdusite internetde l’ECDC(EuropeanCenter for

DiseasePreventionandControl)etdesabasededonnéesEARS-Net(Europeanantimicrobial

resistancesurveillancenetwork)(20).

Déjàélevéedanstoutel’Europeaudébutdesannées2000,larésistancedeE.colià

l’amoxicillinedépasseles50%danslaplupartdespayseuropéensàl’exceptionnotabledes

Pays-Bas, du Danemark et des pays scandinaves, pays dans lesquels les consommations

d’antibiotiquessontlesplusfaibles(Figure8).

Figure8:EvolutiondelarésistanceauxaminopénicillinesdeE.colienEuropeentre2002et

2014(20)

ConcernantlarésistancedeE.coliauxC3G,alorsquel’Europesemblaitépargnéeen

2002,celle-ciaaugmentédefaçonsignificativepouratteindreen2014entre10et25%au

Royaume-Uni,danslapéninsuleibériqueetdanstoutel’Europedel’est.L’Italie,laSlovaquie,

laRoumanieetlaBulgariesontparticulièrementtouchéesavecdestauxderésistancedeplus

51

de25%.Lesrésistanceslesplusfaibles(5à10%)sontobservéesdanslespaysscandinaves

où les consommations d’antibiotiques sont les plus faiblesmais aussi paradoxalement en

Francealorsmêmequelesconsommationssontélevées(Figure9).

Figure9:EvolutiondelarésistanceauxC3GdeE.colienEuropeentre2002et2014(20)

Enfin,larésistanceauxfluoroquinolonesaelleaussiaugmentéetatteintplusde25%

danstoutel’Europeméridionaleetdel’est.Lesautrespays,ycomprislespaysscandinaves,

ontdestauxderésistancecomprisentre10et25%.

Figure10:EvolutiondelarésistanceauxfluoroquinolonesdeE.colienEuropeentre2002et

2014(20)

52

3. EnFrance

a) Danslesétablissementsdesanté

Aucoursdesdernièresannées,ladistributiondesespècesproductricesdeBLSEaété

considérablement modifiée. Si le pourcentage de souches de Enterobacter aerogenes

productrices de BLSE tend à diminuer drastiquement, celui d’autres espèces telles que E.

cloacae,K. pneumoniaemaisaussiE. coli augmenteprogressivementdepuis ledébutdes

années2000(Figure11).

Ainsi le réseauREUSSIR (Réseau Epidémiologique desUtilisateurs du Système SIR),

recueillantdepuis2010lesdonnéesbactériologiquesde29établissementsdesoinsdont3

centres hospitalo-universitaires (CHU), 21 centres hospitaliers généraux, 4 hôpitaux des

arméeset1structureparticipantauservicepublic,montrechezE.coliunpourcentagede

souchesproductricesdeBLSEpassantde0,21%en2002à6,69%en2013(Tableau5)(Figure

11).

Tableau5:Evolutiondupourcentagede4souchesproductricesdeBLSEauseindel'espèce

entre2002et2013(REUSSIR)(21)

53

Figure11:EvolutiondupourcentagedesouchesproductricesdeBLSEauseindel'espèce

entre2002et2013(REUSSIR)(21)

LadistributiondessouchesproductricesdeBLSEvarieselonletyped’établissement

desanté.SelonleréseaudesurveillancedesBMRdanslesétablissementsdesantéenFrance

(réseauBMR-Raisin),lesdensitésd’incidencedesEBLSEpour1000journéesd’hospitalisation

(DI/1000JH)lesplusélevéesen2014sontretrouvéesdanslesCHU,leshôpitauxmilitaireset

les centres de luttes contre le cancer alors que les plus basses sont retrouvées dans les

établissementspsychiatriques(Tableau6)(22).

Tableau6:DI/1OOO/JHdesEBLSEpartyped'établissement(22)

L’étude, selon lemême réseau, de la répartition des souches d’EBLSE par type de

spécialité nous indique une forte incidence dans les services de médecine, chirurgie,

réanimationetsoinsdesuiteetréadaptationdelonguedurée(22)(Tableau7).

54

Tableau7:Répartitiondessouchesd'EBLSEpartypedespécialité(nombreet%)(22)

Les variations de la sensibilité d’E. coli sont observées pour les principaux

antibiotiques.Onnoteunediminutionrégulièredelasensibilitéàl’amoxicilline(55%en2000

contre45%en2013)etauxquinolones(95%en2000contre85%en2013)selonleréseau

REUSSIR.Alorsqu’aucunesouchen’étaitrésistanteaucéfotaximeen2000,8%dessouches

sontrésistantesen2013(Tableau8)(21).

LeréseauEARS-netFranceestimaiten2015unerésistancedeE.coliauxC3Gdeprès

de11%(23).

Tableau8:EvolutiondelasensibilitédeE.coliauxantibiotiquesentre2000et2013

(REUSSIR)(21)

Pourcequiconcernelessouchesd’E.coliisoléesdesurinesàl’hôpital,seulement92,3

%sontsensiblesaucéfotaximeet85,9%àlaciprofloxacine(Tableau9)(21).

55

Tableau9:sensibilitédeE.coliauxantibiotiques,danslesprélèvementsurinaires,en2012

(réseauREUSSIR)(21)

LaDIdesEBLSEpour1000JHaaugmentéentre2002et2014(de0,13en2002à0,62

en2014)etamêmedépassécelledesSARMen2010(Figure12)(22).

Figure12:DIdesSARMetdesEBLSEpour1000JH(DIglobaleparannée)(22)

Sil’onneprendencomptequeE.coli,laDIpour1000JHestpasséede0,02en2002

à 0,36 en 2014. La diffusion des souches de E. coli BLSE dans la population générale est

aujourd’huiunvrairisqueenraisonducaractèrecommensalubiquitairedecetteespèce.

Les résultats 2014 du réseau BMR-Raisin suggèrent que la diffusion des EBLSE à

l’hôpitaléchappe,aumoinsenpartie,auxmesuresdecontrôlesmisesenplacebienqueces

dernièreslimitentenpartieladiffusiondesEBLSE.Ilssoulignentl’importancedecontinuerà

agirnonseulementsurlatransmissioncroisée–avecuneemphaseparticulièresurl’hygiène

del’environnementdanslesservicesdesoinspourmaîtriserladiffusiondesentérobactéries

56

liéeau«périlfécal»(gestiondesexcreta)–maisaussisur lapressiondesélectionpar les

antibiotiques.ComptetenuducaractèreparfoiscommunautairedesEBLSE,cesactionspour

réduirelapressiondesélectionantibiotiquedoiventserenforceretmobiliserl’ensemblede

lacommunautémédicale,danslesétablissementsdesoinscommeenville(22).

L’instruction du 15 juin 2016 relative à la mise enœuvre du programme national

d’actionsdepréventiondesinfectionsassociéesauxsoins(PROPIAS)insistenonseulement

surlapolitiquedebonusagedesantibiotiquesvisantàlaréductiondeleurconsommation

mais aussi sur la prévention de la diffusion des BMR et bactéries hautement résistantes

émergentes (BHRe) passant par l’application des règles d’hygiène (précautions standard,

solutionshydroalcooliques,gestiondesexcréta)(24).

Ainsi qu’évoqué dans le rapport OMS (19), la France est elle aussi confrontée à

l’apparitiondesBHReet notamment des EPC comme l’indique l’Institut national deVeille

Sanitaire (InVS) (25) (Figure 13). Ceci a conduit progressivement non seulement à la

publicationde3plansantibiotiquessuccessifs(2001-2005,2007-2010puis2011-2016)mais

aussi depuis 2002à lamiseenplaced’unepolitiquedebonusagedes antibiotiques avec

successivement la création de référents en antibiothérapie (26), l’élaboration de liste

d’antibiotiquesàdispensationcontrôléeavecréévaluationà48-72heurespuisà7jourset

unepolitiqued’épargnedescarbapénèmes(27).

57

Figure13:Nombred'épisodesimpliquantdesEPCenFrancesignalésàL'InVSentrejanvier

2004etseptembre2015(25)

b) Enville

DifférentsréseauxdevilleétudientlasensibilitéauxantibiotiquesdeE.colidansles

prélèvements urinaires. Le réseau AFOCORPI-BIO regroupant 19 laboratoires d’analyses

médicalesdevilledans8régionsassureaussilesexamensbactériologiquesde1420litsde

cliniquesprivées.LeréseauMedQualestcomposéde237laboratoiresd’analysesmédicales

devillerecouvrant7régionsmétropolitainesen2013.Enfin,l’enquêteTransville,réaliséede

janvieràdécembre2012,portantsur16328E.coliisolésd’IUcommunautaires,apermisde

connaîtrelasensibilitédecedernierauxprincipauxantibiotiques(28)(29)(21).

Lesdifférentessensibilitésexpriméesenpourcentagedessouchesd’E.colivis-à-visdes

principaux antibiotiques dans les prélèvements urinaires sont résumées dans le tableau

suivantetretrouventdesrésultatscomparables(Tableau10):

58

Amoxicilline C3G* Ciprofloxacine Furanes Fosfomycine Cotrimoxazole

AFOCORPI-

BIO201154,8 96 89,3 98,1 98,1 76,5

Transville

201255,6 95,3 88,9 98,3 98,8 76,5

MedQual

201350,7 96,1 89,5 98,6 98,8 79

Tableau10:Sensibilité(en%)deE.colivisàvisdesprincipauxantibiotiquesdansles

prélèvementsurinairesenville(*céfotaximeetceftriaxone)

Lepourcentagedesouchesd’E.coliproductricesdeBLSEétaitde3%selonleréseau

AFOCORPI-BIOen2011etde3,8%(621souches)selonl’enquêteTransvilleen2012(Tableau

11etTableau12).

Tableau11:Prévalencedessouchesd'E.coliisoléesd'IUCproductricesdeBLSEentre2000et

2011(AFOCORPI-BIO)(28)

Tableau12:SensibilitédeE.coliproducteurdeBLSEauxantibiotiques,souchesisolées

d'urines,en2012(EnquêteTransville)(21)

En2013,encollaborationavecleslaboratoiresd’analysesdebiologiemédicaledeville

appartenant aux réseaux AFOCORPI-BIO, Epiville-France, MedQual, fédérés au sein de

59

l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques

(ONERBA),ainsiqueceuxparticipantauréseauBiologie-Prospective-Réalité(BPR),uneétude

amontréuneprévalenced’E.coliproducteurdeBLSEde3,3%(30).

Cetteprévalenceétaitplusélevéechezleshommes(4,8%)quechezlesfemmes(3%)

etaugmentaitavecl’âge:de2%chezlespatientsdemoinsde20ansjusqu’à5,4%chezles

plusde80ans(Tableau13).

Tableau13:PourcentagedesouchesisoléesdesurinesproduisantdesBLSEchezdespatients

ambulatoiresen2013enfonctiondeleurâge(30)

Danslesmaisonsderetraite,laprévalencedessouchesd’E.coliproducteursdeBLSE

montaità12,1%.

Uneautreétude,reprenantlesrésultatsprécédemmentdécrits,s’estintéresséeàla

prévalencerégionaledelaproductiondeBLSEetàlarésistanceauxantibiotiquesauseindes

souchesdeE.coliisoléesd’IUenvilleen2013(31).

LaproportionglobaledesouchesproductricesdeBLSEétaitde3,3%.Cetteproportion

variaitde1,8%à5,1%selonlesrégions.Danstroisrégions(Bretagne,Normandie,Paysdela

Loire)lespourcentagesdesouchesproductricesdeBLSEétaientstatistiquementinférieursà

lamoyennealorsquepourdeuxautresrégions(Île-de-France,Provence-Alpes-Côte-d’Azur)

ilsluiétaientsupérieurs(Figure14).

60

Figure14:RépartitionrégionaledelafréquencedelarésistancedeE.colidanslesurinesaux

antibiotiquesetdelaproductiondeBLSE,France,2013(31)

La fréquencede la résistancedeE.coliauxsixantibiotiques testésetpouvantêtre

utiliséspourtraiterlesIUétaitglobalementlaplusfaiblepourlesfuranesetlafosfomycine

(1,3% pour les deux antibiotiques) et la plus élevée pour le cotrimoxazole (20,4%) et

l’associationamoxicilline-acideclavulanique(33,9%).Pourchaqueantibiotique,lafréquence

de la résistance variait aussi selon les régions, mais les fréquences de résistance étaient

constammentlesplusbassespourlesfuranesetlafosfomycine.

Larésistancemoyenneàaumoins3des6antibiotiquestestés(multirésistance)était

de6,2%.Cettedernièrevariaitde5,0%à10,2%selonlesrégions.LesrégionsÎle-de-France,

Occitanie et Paca avaient un taux de multirésistance significativement plus élevé que la

moyennealorsquece tauxétait significativement inférieurà lamoyennedans les régions

Grand-EstetPays-de-Loire(Tableau14etFigure14).

61

Tableau14:E.coliisolédesurines:fréquence(%)delarésistance(nonsensibilité)aux

antibiotiquesetdelaproductiondeBLSE(BLSE+)selonlarégion,France,2013(31)

G. Microbioteintestinaletrésistancebactérienne

1. Lemicrobioteintestinal

Le MI désigne l’ensemble des micro-organismes (bactéries, Archae, levures) qui

colonisent les surfaces épithéliales et muqueuses exposées à l’environnement (peau,

muqueuses,oropharynx,intestin).LeMIestl’écosystèmemicrobienprésentduduodénum

aurectum(32).

Il peut être considéré comme un organe « microbien » abrité par un contenant

humain : le tube digestif. LeMI est notre organemétabolique le plus important pour le

nombrede cellulesqui le compose. Laquantité totaledebactériesprésentedans le tube

digestif (environ 1014) excède largement le nombre total des cellules propres de l’hôte

(environ1012)(32).

Le MI se singularise par, d’une part, une relativement grande stabilité dans sa

compositionet,d’autrepart,uncertainnombredefacteursquicontribuentàlavariabilité.En

effet,ilsemblequetrois«entérotypes»(c’est-à-diresignaturesentermesdecomposition

bactérienne)pourraientrésumerladiversitéduMIchezl’Homme.Cheztoutindividu,leMI

diffèreégalementparsavariabilitéqualitativeetquantitativeenfonctiondesalocalisation

62

anatomiquedansletubedigestif.Mêmes’ilresteàpréciser,sonrôledanslamodulationde

l’immunitéintestinaleetdansledéveloppementdesallergiesestdémontré.

Enfin, leMIestunorganemétaboliqueàcompositiondynamique.Depar lanature

même de sa localisation et de sa fonction, il est en effet exposé à toutes les substances

ingéréesparsonhôte,àsavoirlesaliments,lesxénobiotiques(dontlesantibiotiques)etles

micro-organismes extérieurs (bactéries, virus, levures et autres parasites). Si l’une des

propriétésduMIestsacapacitéàmétaboliserlaplupartdecessubstances,certaines,dont

lesantibiotiques,pourrontoccasionnerdeschangementsmajeursdanssacomposition(32).

Lesbactériesingéréespeuventêtreentransitetêtreéliminéesrapidementdanslesexcréta,

oubiensemaintenirdanslaflorepouruneduréeindéterminée.Ainsi,ladiversitédesespèces

bactériennes présentes dans leMI est estimée à plusieurs centaines d’espèces avec deux

genres d’anaérobies largement prédominants que sont les Bacteroides (bacilles à Gram

négatifsanaérobies)et lesFirmicutes(bactériesàGrampositifanaérobies).Lesanaérobies

jouentunrôleimportantdeprotectionetdestabilisationdel’écosystème,appelé«résistance

àlacolonisation».Cephénomènepeutêtredéfinicommel’effet«barrière»dûàleurlarge

prédominance empêchant l’implantation durable dans le MI d’espèces qui en sont

normalementabsentes(32).

Les entérobactéries ne représentent qu’une faible fraction des bactéries du MI

(environ0,1%,106–108unitésformantcolonies(UFC)pargrammedeselle)maisellesjouent

un rôle clé dans la résistance aux antibiotiques et en pathologie humaine. Parmi les

entérobactéries, E. coli est l’espèce prédominante et est normalement présente chez

l’Homme,alorsquelesautresespècesd’entérobactériessontinconstammentisolées(donc

entransit)(32).

2. Lerésistome

Deparlenombreetladiversitédesbactériesqu’ilhéberge,leMIestunformidable

réservoirdegènesderésistance.Lerésistomeintestinalpeutsedéfinircommel’ensemble

desgènesderésistanceauxantibiotiquesprésentsauseinduMId’unindividudonnéàun

temps donné. Comme évoqué précédemment, le MI est majoritairement composé de

bactériesanaérobies,dontcertainespossèdentnaturellementdesgènesderésistance(par

63

exemple, Bacteroides fragilis est résistant à l’amoxicilline grâce à sa bêta-lactamase

chromosomique).QuantitativementdansleMI,cesgènessontprédominants(32).

Lerésistomedelafractionnonanaérobiestricte(contenantlesentérobactériesetles

entérocoques) contient deux sortes de gènes : les gènes chromosomiques (présents

naturellement,commelegènecodantpourlacéphalosporinasedeE.cloacae)etlesgènes

situés sur des éléments génétiques mobiles comme les plasmides (potentiellement

transmissiblesentrebactéries)(32).

3. Rôledesantibiotiquessurlemicrobioteintestinal

Quelsquesoientlebien-fondédel’indication,lemoded’administration,laposologie

ouencoreladuréedutraitement,touteprised’antibiotiquesauneffetsurleMI.Elleconcerne

bienentendulesmoléculesprisesparvoieorale(dontunepartvariablenonabsorbéedansle

jéjunumseraprésentedans le côlon)maiségalement lesmoléculesadministréespar voie

injectableetdontlemétabolismefaitinterveniruneexcrétionbiliaire(32).

Les caractéristiquespharmacocinétiques et pharmacodynamiquesdes antibiotiques

sontdéterminantespour l’impactécologiqueauniveaudes flores.Unantibiotiqueéliminé

uniquement par les urines n’aura pas d’impact sur le MI, de même qu’un antibiotique

métabolisésousuneformeinactive.Parcontre,pourlesantibiotiqueséliminéssousforme

activedanslesselles,leurconcentrationetleurcinétiqued’éliminationsemblentjouerunrôle

clé.Unmaintiendeleurconcentrationau-dessusdelaconcentrationprévenantlesmutations

pendantletraitementassociéàunecinétiqued’éliminationrapideversdesconcentrations

faibles (en dessous de la CMI des bactéries duMI) permettrait de diminuer le risque de

sélectiondemutantsrésistant(32).

Lanotiondespectreestprimordialedansleseffetspotentielsd’unantibiotiquesurle

MI.Lesbactériessensiblesàl’antibiotiquevontêtreéliminéesduMI,ainsiquelesbactéries

vivantensymbioseaveccesdernières.L’antibiotiqueseraalorscapable,selonl’entenduede

sonspectre,decréerdesespacesissusdel’éliminationdesbactériessensibles.Cesespaces

seront occupés secondairement par les bactéries naturellement résistantes,mutantes, ou

encoreayantacquisunouplusieursgènesderésistanceà l’antibiotiquedonné(Figure15)

(32).

64

Figure15:EliminationdesbactériessensiblesetsélectiondebactériesrésistantesdansleMI

lorsdel'administrationd'unantibiotique(32)

a) Effetsdesbêta-lactaminessurlemicrobioteintestinal

Aprèsadministrationd’uneC3G,commelecéfotaxime,plusieurstypesderésistance

peuventêtresélectionnés(Tableau15)(32):

• Entérobactérie dite « du groupe 3 » possédant une céphalosporinase dont le

mécanismederépressionestaltérésuiteàunemutation(parexemple:Enterobacter

sp.,Citrobacterfreundii,Morganellaamorganii...);

• Bactériesnaturellementrésistantes(Entérocoques,Pseudomonassp.);

• Bactéries « exogènes » ayant acquis au préalable une bêta-lactamase capable

d’hydrolyserlesC3G(parexempleuneBLSE);

• Bactéries duMI ayant acquis des gènes de résistances à partir d’autres bactéries

résistantesexogènesduMI.

65

Tableau15:Spectred'activitédesbêta-lactaminescontrelesprincipalesbactéries

pathogènesprésentesdansleMIetsélectionpotentielledesouchesrésistantes

naturellementousuiteàl’acquisitiondegènesderésistances(32)

Ainsi, chaque administration d’un antibiotique va non pas créer mais sélectionner

différentstypesderésistances.Eneffet, lesbactériesrésistantessontprésentesavantque

l’antibiotiquenesoitadministré,enquantitéplusoumoinsvariable,mêmesilesméthodes

deculturestandardnesontpastoujoursassezsensiblespourlesdétecter.Àlafaveurdela

prised’antibiotiques,cesbactériesserontretrouvéesengrandesquantitésavecunrisquede

transmissioncroiséeplusimportant(32).

b) Effetsdesquinolonessurlemicrobioteintestinal

Lestechniquesdemicrobiologieclassiqueontpermisdemontrerqu’untraitementpar

ciprofloxacine diminuait de façonmajeure le nombre de bacilles Gram négatifs aérobies,

66

principalementlesentérobactéries,etavaitpourconséquenceuneaugmentationmodérée

dunombred’anaérobies(32).

Lesentérobactériessonteneffetnaturellementtrèssensiblesauxquinolones.Même

sil’onconsidèrequeseulement1%desconcentrationsdequinolonesestsousformeactive

dans les selles, ces concentrationsdépassentde très loin lesCMIdesquinolonespour les

entérobactéries,expliquantleurquasi-disparitioninvivosoustraitement(32).

Demême,lalévofloxacineetlamoxifloxacineontuneactivitésurlesentérocoques,

entrainantchezdesvolontairessainsdestauxd’entérocoquesdanslessellestrèslargement

diminués.Endehorsdesoneffetsurlesentérobactériesetlesentérocoques,lalévofloxacine

sembleavoiruneactivitéantianaérobieplussoutenueque lesautresmolécules,avecdes

diminutionsdetauxdeClostridiaetdebifidobactériessoustraitement(32).

67

III. Matérieletméthode

A. Typed’étude

Ils’agissaitd’uneenquêtequantitativedepratiqueobservationnelleréaliséegrâceà

unquestionnaire(ANNEXE1)auprèsdesmédecinsgénéralistesdelarégiondieppoise.

B. Lesobjectifsdel’étude

Le but de cette étude était d’interroger un échantillon de médecins généralistes

exerçantdansleterritoiredesantédeDieppeafindecolligerunétatdeslieuxleplusexhaustif

possible de leurs connaissances concernant les dernières recommandations de prise en

chargethérapeutiquedesIUbactériennescommunautairesdel’adulteetd’établirdansquelle

mesureilssontconfrontésauproblèmed’antibiorésistance.

Nous espérions comprendreplusprécisément leurbesoin afindedéfinir desoutils

d'aideàlapriseenchargediagnostiqueetthérapeutiquedesIUcommunautaires.

C. Populationétudiée

Lesecteurgéographiqueconcernéparcetteétudecorrespondaitauterritoiredesanté

de Dieppe tel que défini par l’agence régionale de santé (ARS) de Haute-Normandie (33)

(Figure16).

Etaientinclusdanscetteétudeunéchantillonde116médecinsgénéralistesexerçant

dans cette zone. Les116questionnairesontétéenvoyésparvoiepostale le29avril 2016

accompagnésd’uneenvelopperetourtimbréeafindefavoriserlesréponses.Certainsd’entre

eux ont été remis enmains propres par exemple lors de réunion de formationmédicale

continueaucentrehospitalierdeDieppe.Ledernierquestionnairefutreçule5juillet2016.

68

Figure16:TerritoiresdesantéenHaute-Normandie

D. Matériel

Les questionnaires étaient accompagnés d’une lettre explicitant lesmotivations de

notreétude(ANNEXE2).

Afin de traduire demanière quantitative nos résultats, les items du questionnaire

étaientformuléssouslaformedeQCM(questionàchoixmultiple).

69

Lequestionnaireenvoyécomportait21itemsetsedivisaiten4parties:

• Lapremièrepartie intitulée«conditiond’exercice»étaitcomposéede7questions

notifiantlesconditionsd’exercicedesmédecinsinterrogésnotammentenprécisant

leurâge,sexe,moded’exercice,formationmédicaleetinformatisation.

• Ladeuxièmepartieintitulée«situationscliniques»étaitcomposéede5questionset

traitait de la prise en charge de différentes situations cliniques d’IU (cystite aigüe

simple, cystite à risque de complication, cystites récidivantes, pyélonéphrite aigüe

simple,IUmasculine).

• Latroisièmepartienommée«antibiorésistance»étaitcomposéede4questionset

permettaitd’évaluer lesconnaissancesdesmédecinsconcernant l’antibiorésistance

notamment à travers 3 situations cliniques d’IU à EBLSE avec antibiogramme fictif

établiparundeslaboratoiresd’analysedevilledelarégiondeDieppe.

• Enfin la quatrième et dernière partie intitulée « formation médicale continue »

composée de 5 questions interrogeait les médecins généralistes sur leurs

connaissances des dernières recommandations de prise en charge des IU

communautaires, leurs attitudes face à leurs incertitudesdeprise en chargeet les

moyensdeformationssouhaités.

Unespaceétait laisséà la finduquestionnaireafindepouvoirnoter librement les

commentairessouhaités.

E. Analysesstatistiques

Afindecalculerlesintervallesdeconfiancedesrésultatsobtenus,nousavonschoisi

unrisquealphade10%.Cependant,certainsintervallesn’ontpaspuêtrecalculésdufaitdu

nombretroprestreintderépondants.

70

IV. Résultats

A. Participation

Sur les 116 questionnaires envoyés le 29 avril 2016, 57 ont pu être récupérés en

l’espacede10semaines.Letauxdeparticipationétaitdoncde49%.Cependant,letauxde

participationparitemfluctueentre39%et49%,certainsmédecinsn’ayantpasréponduà

certainsd’entreeux.

B. Conditionsd’exercice

1. Item1:âge

Leplusjeunemédecinavait28ansetleplusâgé70ans.Lamoyenned'âgeétaitde

51,6ans.L’âgemédianétaitde53ans.L’écarttypeétaitde12,3ans.Deuxmédecinsn’ont

passouhaitécommuniquerleursâges.Unerépartitiondestranchesd’âgeestdisponibleci-

dessous(Figure17).

Figure17:Répartitionpartranchesd'âgesdesparticipants

01234567891011121314151617

28-30ans 31-35ans 36-40ans 41-45ans 46-50ans 51-55ans 56-60ans 61-65ans 66-70ans

71

2. Item2:sexe

Lamajoritédesmédecinsayant répondu (n=56)étaitdeshommes (68%avec IC90%

[58%-78%])avecunsex-ratiode2,1(Figure18).

Figure18:sexedesparticipants

3. Item3:votremoded’exercice

Sur56réponses,environ86%exerçaientdansuncabinetdegroupe(Figure19).

Figure19:moded'exercicedesparticipants

n=38

n=18

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

homme femme

n=5

n=48

n=0 n=3

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

seuldansuncabinet cabinetdegroupe maisondesantépluridisciplinaire

remplaçant

72

4. Item 4 : exercez-vous une partie de votre activité dans un

établissementdesanté?

Sur55réponses,environ25%(IC90%=[16%-35%])exerçaientunepartiedeleuractivité

dansunétablissementdesanté(Figure20).

Figure20:Exercez-vousunepartiedevotreactivitédansunétablissementdesanté?

5. Item 5 : suivez-vous régulièrement des programmes de

développementprofessionnel continuouparticipez-vousàdes séancesde

formationmédicalecontinueavecvosconfrères?

Sur 55 réponses, environ 78% (IC90% = [69% - 87%]) suivaient régulièrement des

programmes de DPC (développement professionnel continu) ou participaient à des FMC

(formationmédicalecontinue)avecleursconfrères(Figure21).

n=41

n=14

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

non oui

73

Figure21:Suivez-vousrégulièrementdesprogrammesdeDPCouparticipez-vousàdes

séancesdeformationmédicalecontinueavecvosconfrères?

6. Item6 :avez-vousune formationmédicalecomplémentaire?sioui

laquelle?

Sur55réponses,environ51%(IC90%=[40%-62%])avaientuneformationmédicale

complémentaire,principalementengériatrie(11%)etgynécologie(7%)(Figure22).

Figure22:Avez-vousuneformationmédicalecomplémentaire?Sioui,laquelle?

n=12

n=43

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

non oui

n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=2 n=3 n=4 n=4

n=6 n=27

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

réparationjuridiquedudommagecorporelmésothérapie

médecineaéronautiqueaddictologiecancérologieéchographie

douleururgencespédiatriquespédiatriepréventive

soinspalliatifsmédecinedusport

ostéopathiegynécologie

gériatrienon

74

7. Item7:votrecabinetdeconsultationest-ilinformatisé?

Sur54réponses,environ93%exerçaientdansuncabinetdeconsultationinformatisé

(Figure23).

Figure23:Votrecabinetdeconsultationest-ilinformatisé?

C. Situationscliniques

1. Item 8 : chez une femme jeune sans antécédent, qui présente un

tableaucliniquedecystiteaigüesimple

Sur57réponses,environ42%(IC90%=[31%-53%])réalisaientsystématiquementune

bandelette urinaire (BU) et 11% un examen cytobactériologique des urines (ECBU). La

fosfomycine-trométamolétaitutiliséeenpremièreintentionpar95%.Lesfluoroquinolones

monodoseétaientpréféréespar4%.Enfin,19%(IC90%=[11%-28%])déclaraientpouvoir

utiliserlepivmécillinampendant5jours(Figure24).

n=4

n=50

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

non

oui

75

Figure24:Chezunefemmejeunesansantécédentquiprésenteuntableaudecystiteaigüe

simple

Un participant a écrit « depuis quand ? » devant la proposition « Vous réalisez

systématiquementuneBU».

2. Item9:chezunepatienteprésentantuntableaudecystiteàrisquede

complication

Sur 57 réponses, environ 23 % (IC90% = [14 % - 32 %]) des participants réalisaient

systématiquementuneBUet95%unECBU.Seulement7%attendaientlesrésultatsdel’ECBU

pourtraiteret91%préféraienttraiterd’embléepouréviterlerisquedepyélonéphrite.Enfin,

14%traitaientparunefluoroquinolonemonodose(Figure25).

n=11

n=2

n=54

n=6

n=24

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Vouspouveztraiterparpivmécillinampendant5jours

Vouspréféreztraiterparfluoroquinolonemonodose

Enpremièreintention,voustraitezparfosfomycine-trométamolendoseunique

VousréalisezsystématiquementunECBU

VousréalisezsystématiquementuneBU

76

Figure25:Chezunepatienteprésentantuntableaudecystiteàrisquedecomplication

Unmédecinprécisaqu’ilréalisaitsystématiquementunECBUseulementsilaBUétait

positive.

Cemêmemédecin,devantlespropositions«vousattendez48heureslesrésultatsde

l'ECBU pour traiter » et « vous préférez traiter d'emblée pour éviter le risque de

pyélonéphrite»,annota«selonclinique».

Devantlaproposition«voustraitezparfluoroquinolonemonodose»,ilannota«entre

autres»tandisqu'unautreécrit«parfois».

3. Item 10 : chez une patiente qui présente des cystite récidivantes

(définiesparlasurvenuedeplusde4épisodesparan)

Sur54réponses,environ26%(IC90%=[16%-36%])prescrivaientuneboitedeBUà

réaliseràchaqueépisodeet56%(IC90%=[44%-67%])donnaientdesordonnancespour

réaliserunECBUàchaqueépisode.Ilsétaient52%(IC90%=[41%-63%])àadresserlapatiente

à un confrère pour bilan et antibioprophylaxie. Près de 4 % prescrivaient du TMP-SMX

(triméthoprime-sulfaméthoxazole)pourunan.Enfin,20%(IC90%=[11%-29%])prescrivaient

unefluoroquinolonemonodosepourlesprochainsépisodes(Figure26).

n=8

n=52

n=4

n=54

n=13

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Voustraitezparfluoroquinolonemonodose

Vouspréféreztraiterd'embléepouréviterlerisquedepyélonéphrite

Vousattendez48heureslesrésultatsdel'ECBUpourtraiter

VousréalisezsystématiquementunECBU

VousréalisezsystématiquementuneBU

77

Figure26:Chezunepatientequiprésentedescystitesrécidivantes

Devantcetitem,unmédecinannota«nonstandardisé-aucasparcas».

UnautremédecinsoulignaquelesBUn’étaientpasremboursées.

Un autre médecin annota « après » devant la proposition « vous lui donnez des

ordonnancespourréaliserunECBUàchaqueépisode».

Devant la proposition « vous lui prescrivez du TMP-SMX pour un an », le premier

médecinannota«siépisodes>6à10».

Un autremédecin annota « plutôt fosfomycine » devant la proposition « vous lui

prescrivezunefluoroquinolonemonodosepourlesprochainsépisodes».

4. Item11:chezunepatientesansantécédentprésentantuntableaude

pyélonéphritesimpletraitéeenville

Sur 56 réponses, 100% réalisaient un ECBU. Près de 68% (IC90% = [58% - 78%])

réalisaientuneéchographiedesvoiesurinaires.Enprobabiliste,59%(IC90%=[48%-70%])

traitaientparunefluoroquinolonetypeofloxacineperoset37,5%(IC90%=[27%-48%])par

uneC3Gtypecéfixime.Prèsde39%(IC90%=[29%-50%])rétrocédaientpourl’amoxicilline

perosàlaréceptiondel’antibiogrammedevantunE.colimultisensible.Enfin,61%(IC90%=

[50%-71%])réalisaientunECBUdecontrôle(Figure27).

n=11

n=2

n=30

n=28

n=14

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Vousluiprescrivezunefluoroquinolonemonodosepourlesprochainsépisodes

Vousluiprescrivezdutriméthoprime-sulfaméthoxazolepourunan

VousluidonnezdesordonnancespourréaliserunECBUàchaqueépisode

Vousl'adressezàunconfrèrepourbilanetantibioprophylaxie

VousluiprescrivezuneboitedeBUàréaliseràchaqueépisode

78

Figure27:Chezunepatientesansantécédentprésentantuntableaudepyélonéphritesimple

traitéeenville

Unmédecinprécisaqu’ilréalisaituneéchographieencasderécidive.

5. Item12:chezunhommeprésentantuneinfectionurinaire

Sur57réponses,environ19%(IC90%=[11%-28%])déclaraientquedevantuntableau

d’IUmasculinesansfièvrenisyndromeinflammatoire, ils’agissaitd’unecystite.Pour44%

(IC90%=[35%-53%]),lacystiten’existepaschezl’homme.Ilsétaient54%(IC90%=[44%-65

%]) à attendre les résultats de l’antibiogramme pour traiter si le patient était peu

symptomatique.Prèsde37%(IC90%=[26%-47%])traitaientparfluoroquinolonepourau

moins21jourset46%(IC90%=[35%-56%])pendant14jours.Enfin,61%(IC90%=[51%-72

%])prescriventunECBUdecontrôle(Figure28).

n=34

n=22

n=21

n=33

n=38

n=56

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

VousréalisezunECBUdecontrôle

Alaréceptiondel'antibiogramme,devantunE.Colimultisensible,vousprescrivezdel'amoxicillineperos

Enprobabiliste,voustraitezparuneC3Goraletypecéfixime

Enprobabiliste,voustraitezparunefluoroquinolonetypeofloxacineperos

Vousréalisezuneéchographiedesvoiesurinaires

VousréalisezunECBU

79

Figure28:ChezunhommeprésentantuneIU

Unmédecinprécisaqu’ilfaisaituntoucherrectal.

Unautre,devantlaproposition«voustraitezparfluoroquinolonepouraumoins21

jours»,annota«seloncontexte».

D. Antibiorésistance

1. Item13:quellespropositionsretenez-vous?

Sur 45 réponses, 49% (IC90% = [37% - 61%]) estimaient la prévalenceduportage

digestifd’EBLSEenvilleàunpeumoinsde5%.Prèsde49%(IC90%=[37%-61%])déclaraient

ne pas pouvoir prescrire de fluoroquinolone si le ou la patiente en avait reçu dans les 2

derniersmoistandisque33%(IC90%=[22%-45%])optaientpour6mois.Aucunnedéclarait

queseuleslesmoléculesàlargesspectreintraveineusesdisponiblesàl’hôpitalcréaientdela

résistancebactérienne.Enfin,respectivement2%et4%déclaraientquelaceftriaxoneetles

fluoroquinolonesn’étaientpasgénératricesderésistancebactérienne(Figure29).

n=35

n=26

n=21

n=31

n=25

n=11

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

VousprescrivezunECBUdecontrôle

Voustraitezparfluoroquinolonepour14jours

Voustraitezparfluoroquinolonepouraumoins21jours

Silepatientestpeusymptomatique,vousattendez48heureslaréceptiondel'antibiogrammepour

traiterendocumenté

Lacystiten'existepaschezl'homme

S'ilprésenteuntableaudesignesfonctionnelsurinairessansfièvreetsanssyndrômeinflammatoire,

ils'agitd'unecystite

80

Figure29:Quellespropositionsretenez-vous?

Deuxmédecinsannotèrentungrandpointd'interrogationdevantcetitem.Unautre

annota«aucuneidée».

Undernierannota«jenecomprendspasbiencettequestion»etajouta«quelest

l'intérêtdecettequestion?Selonunspécialistedeterrain(quejesuis)».

2. Item 14 : ci-contre, vous recevez l’antibiogramme d’une de vos

patientes avec tableaude cystite simple, queprescrivez-vousenpremière

intention?

Sur56réponses,89%prescrivaient3gdefosfomycine-trométamolendoseunique

maisaucunn’enprescrivaitpendant7jours.Environ27%(IC90%=[17%-37%])utilisaientle

pivmécillinampendant5jours.Ilsétaient7%àutiliserlaciprofloxacineendoseunique,7%

laciprofloxacinependant7jourset7%l’associationamoxicilline-acideclavulaniquependant

5jours(Figure30).L’antibiogrammefiguredanslequestionnaire(ANNEXE1).

n=2

n=1

n=0

n=15

n=22

n=22

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Lesfluoroquinolonesnesontpasgénératricesderésistancebactérienne

Laceftriaxonen'estpasgénératricederésistancebactérienne

Seuleslesmoléculesàlargesspectreintraveineusesdisponiblesàl'hopitalcréentdelarésistancebactérienne

Vousnepouvezpasprescriredefluoroquinolonesileoulapatienteenadéjàreçudansles6derniersmois

Vousnepouvezpasprescriredefluoroquinolonesileoulapatienteenadéjàreçudansles2derniersmois

Laprévalenceduportagedigestifd'EBLSEestestiméeàunpeumoinsde5%enville

81

Figure30:Ci-contre,vousrecevezl'antibiogrammed'unedevospatientesavectableaude

cystitesimple,queprescrivez-vousenpremièreintention?

Un médecin annota « quid ? » devant l’inscription « témocilline sensible » sur

l’antibiogramme.

3. Item15:sicetantibiogrammeestceluid’unepatienteavecuntableau

depyélonéphriteaigüesimple,quelleestvotreattitude?

Sur55réponses,29%(IC90%=[19%-39%])traitaientparceftriaxonependant7jours,

53 % (IC90% = [42 % - 64 %]) par ciprofloxacine pendant 7 jours, 4 % par fosfomycine-

trométamolpendant10jours,45%(IC90%=[34%-56%])parl’associationamoxicilline-acide

clavulaniquependant14jourset2%partémocillinependant14jours.Enfin9%adressela

patienteàunréférent(Figure31).

n=4

n=4

n=4

n=15

n=0

n=50

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Amoxicilline-acideclavulanique1gx3parjourpendant5jours

Ciprofloxacine500mgx2parjourpendant7jours

Ciprofloxacine500mgendoseunique

Pivécillinam400mgx2parjourpendant5jours

Fosfomycine-trométamol3gsachet7jours

Fosfomycine-trométamol3gsachetendoseunique

82

Figure31:Sicetantibiogrammeestceluid'unepatienteavecuntableaudepyélonéphrite

aigüesimple,quelleestvotreattitude?

4. Item16:sicetantibiogrammeestceluid’unpatientavecuntableau

d’infection urinaire masculine fébrile (prostatite aigüe), quelle est votre

attitude?

Sur57réponses,untiers(IC90%=[23%-44%])desparticipantstraitaitparl’association

amoxicilline-acideclavulaniquependant21jours,7%parlaceftriaxonependant14jours,56

%(IC90%=[45%-67%])parlaciprofloxacinependant14jourset2%parertapénèmependant

14jours.Enfin,19%(IC90%=[11%-28%])adressaientlepatientàunréférent(Figure32).

n=1

n=25

n=5

n=2

n=29

n=16

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Témocilline2gx2parjourenIVpendant14jours


Jel'adresseàunréférent

Fosfomycine-trométamol3g1sachetparjourpendant10jours


Ceftriaxone1g1injectionIM/SCparjourpendant7jours

83

Figure32:Sicetantibiogrammeestceluid'unpatientavecuntableaud'IUmasculinefébrile

(prostatiteaigüe),quelleestvotreattitude?

Un médecin annota « le choix serait ceftriaxone IM mais n'apparait pas sur

l'antibiogramme».

E. Formationmédicalecontinue

1. Item17 : avez-vous connaissance des recommandations 2014de la

SPILF concernant le diagnostic et l’antibiothérapie des IU bactériennes

communautairesdel’adulte?

Sur 55 réponses, environ 67 % (IC90% = [57 % - 78 %]) déclaraient ne pas avoir

connaissancedecesnouvellesrecommandations(Figure33).

n=1

n=11

n=32

n=4

n=19

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Ertapénem1genIMparjourpendant14jours

Jel'adresseàunréférent


Ceftriaxone1genIM/SCparjourpendant14jours


84

Figure33:Avez-vousconnaissancedesrecommandations2014delaSPILFconcernantle

diagnosticetl'antibiothérapiedesIUbactériennescommunautairesdel'adulte?

2. Item18:encasdedoutesurl’attitudethérapeutiqueconcernantune

IU,quelssontvosoptions?

Sur 54 réponses, 41 % (IC90% = [30 % - 52 %]) faisaient appel aux connaissances

acquises,43%(IC90%=[32%-54%])appelaientunréférentet50%(IC90%=[39%-61%])

consultaientinternet(Figure34).

Figure34:Encasdedoutesurl'attitudethérapeutiqueconcernantuneIU,quellessontvos

options?

Lesiteinternetleplusconsultéétait«ANTIBIOCLIC».Environ31%(IC90%=[21%-42

%])desparticipantsl’utilisaient(Figure35).

n=37

n=18

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

non

oui

n=7

n=27

n=23

n=22

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Autres

Vousconsultezinternet

Vousappelezunréférent

Vousfaitesappelàvosconnaissancesacquises

85

Figure35:Sitesinternetconsultés

Lesautresoptionssontdisponiblesci-dessous(Figure36).

Figure36:Autresoptionsenvisagéesencasdedoutesurl'attitudethérapeutique

3. Item 19 : seriez-vous intéressé par une formation concernant ces

nouvellesrecommandations?

Sur56réponses,82%étaientintéressésparuneformation(Figure37).

n=1

n=1

n=1

n=1

n=1

n=1

n=2

n=17

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Sitesuniversitaires

"Larevuedupraticien"

CRAT

"VIDAL"

"UNIVADIS"

SPILF

HAS

"ANTIBIOCLIC"

n=1

n=1

n=1

n=1

n=1

n=1

n=1

0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 1,4% 1,6% 1,8% 2,0%

consultationdesassociés

littératuremédicale

guidethérapeutique

"MIKBOOK"

POPI

revue"PRESCRIRE"

ECBUdecontôle

86

Figure37:Seriez-vousintéresséparuneformationconcernantcesnouvelles

recommandations?

Lesdifférentesformesdeformationsouhaitéessontdisponiblesci-dessous(Figure38).

Figure38:Sousquellesformessouhaiteriez-vouscetteformation?

4. Item20:seriez-vousintéressépardesdocumentsconcernantlaprise

enchargedesinfectionsurinairescommunautaires?

n=10

n=46

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

non

oui

n=1 n=1 n=1 n=1 n=1

n=2 n=1 n=1 n=1

n=2 n=1 n=1 n=1

n=2 n=4

n=1 n=1

n=12 n=8

n=1

0% 5% 10% 15% 20% 25%

soiréeàthèmee-learning

"quoideneuf"soiréeavecinfectiologueseturologues

mailcascliniques

quizzgroupedepairs

réunionmédicaleindépendantearbredécisionnel

articledans"larevuedupraticine"dépliantsimplifié

"topo"document

sourceinternetsoiréeavecconfrèredeDieppe

dîneraveclaboratoireenseignementpostuniversitaire

FMCconférence

87

Sur57réponses,environ88%desparticipantsétaientintéresséspardesdocuments

concernantlapriseenchargedesIUcommunautaires(Figure39).

Figure39:Seriez-vousintéressépardesdocumentsconcernantlapriseenchargedesIU

communautaires?

Unmédecindéclaraitenmarge:«sinonsponsorisé,pourquoipas»

5. Item21:seriez-vousintéresséparunelignetéléphoniquedeconseil

enantibiothérapie?

Sur56réponses,64%(IC90%=[54%-75%])desparticipantsétaientintéressésparune

lignetéléphoniquedeconseilenantibiothérapie(Figure40).

Figure40:seriez-vousintéresséparunelignetéléphoniquedeconseilenantibiothérapie?

n=7

n=50

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

non

oui

n=20

n=36

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

non

oui

88

Unmédecinannota«maisavecunconfrèrespécialisteréférent»tandisqu’unautre

ajouta«ouunlogicield'aideauchoixselonlescas».

F. Commentaireslibres

Unemajoritédescommentairesétaientannotésenmargedesitemsduquestionnaires

comme nous avons pu le constater précédemment. Cependant, 2médecins ont souhaité

exprimerleuropiniondanscettepartie.

Unpremierdéclaraitquel’expérienceprofessionnelleétaitessentielleconcernantla

priseenchargedespyélonéphrites.

Le second reconnaissait avoir une réserve quant à la prescription desmono doses

mêmelorsd’unepremièrecystitechezunefemmejeuneparcequ’ilavaitvubeaucoupde

complicationsparpyélonéphritesaprèscegenredetraitementlorsdesesgardes.

G. ComparaisonréférentielSPILF-résultatsenquête

SPILF2015 Résultatsdel’enquête

Réponsesconformesauxrecommandations

% IC90%

Cystitesimplechezlafemme

BUsystématique 42% [31%-53%]

Traitement en 1ère intention :

Fosfomycine-trométamol en dose

unique

95%

Possibilité de traiter par

pivmécillinampendant5jours

19% [11%-28%]

Cystiteàrisquedecomplication

BUsystématique 23% [14%-32%]

ECBUsystématique 95%

Traitement différé adapté à

l’antibiogramme

7%

Cystiteaiguerécidivante

PrescriptiondeboitedeBU 26% [16%-36%]

89

Consultationduspécialistepouravis

etantibioprophylaxie

52% [41%-63%]

Pyélonéphritesimple

ECBUsystématique 100%

Echographienonsystématique 32% [22%-42%]

Fluoroquinolone, par voie orale

d'emblée

59% [48%-70%]

Désescalade par amoxicilline à la

réceptiondel’antibiogramme

39% [29%-50%]

Infectionurinairechezl’homme

Traitement différé adapté à

l’antibiogramme

54% [44%-65%]

TraitementparFQde14jours 46% [35%-56%]

Antibiorésistance

Pas de prescription de

fluoroquinolone si déjà prescrite

dansles6derniersmois

33%

[22%-45%]

CystiteBLSE

Fosfomycine-trométamol 3g

monodose

89%

Pivmécillinam400MGX2/Jpendant

5jours

27% [17%-37%]

PNABLSE

Amoxicilline-acide clavulanique 14

jours

45% [34%-56%]

Témocilline2gX2pendant14jours 2%

Avisréférent 9%

IUmasculineBLSE

Avisréférent 19% [11%-28%]

Tableau16:comparaisonréférentielSPILF-résultatsenquête

90

V. Discussion

A. Limitesetforcesdel’étude

1. Lequestionnaireauto-administré

Cetteméthodeprésentel’avantaged’unfaiblecout,renforcelesentimentd’anonymat

et laisse au sondé la liberté de répondre au moment le plus adéquat. Cependant ses

inconvénientssontmultiples.

Nous nous sommes efforcés de rendre le questionnaire le plus concis et le plus

compréhensible possible. Cependant les définitions de certaines notions telles que « IU

masculines », « à risque de complication » ou bien encore « résistance » n’ont pas été

explicitées, considérant que les médecins généralistes avaient ces prérequis. Un pré-test

réaliséauprèsde15médecinset internesnoninclusdansl’étudenousapermisd’adapter

l’auto-questionnaire. En effet une première version formulée sous la forme de questions

ouvertess’estavéréetroplongueetimprécise.LechoixdesQCMapermisd’estimeruntemps

deremplissageduquestionnaired’environ15minutes, jugécompatibleavecl’exercicedes

omnipraticiensinterrogés.

Une lettre d’accompagnement était jointe au questionnaire afin de favoriser

l’implicationdesmédecinsgénéralistesnotammentenleurexpliquantladimensionlocaleet

l’intérêtd’unetelleétudepourleurpratique.

Afindefavoriserlesréponsesrapides,nousavonsprivilégiélesquestionsferméessous

formes de questionnaire à choix multiples. Si cette méthode à l’inconvénient de la non-

exhaustivitédesréponsesenvisageables,de l’interprétationsubjectiveainsiqueparfoisde

l’incompréhension de quelques questions, elle permet une comparaison plus aisée des

résultats.Nousavonscependantformuléquelquesquestionsouvertesetlaisséunespacede

commentaires libres afin de favoriser l’expression de l’enquêté et pallier à l’éventuelle

subjectivitédesquestions.

Pour améliorer le taux de réponse habituellement faible dans ce type d’enquête,

chaquequestionnaireenvoyéparlaposteétaitaccompagnéd’uneenvelopperetourtimbrée.

Cecinousapermisd’obteniruntauxderéponsede49%.Cependantquelquesmédecinsont

91

parfoisnégligédesquestions,probablementàcaused’uneincompréhensionoud’unenon-

exhaustivitédesréponsessouhaitées.

Afind’éviterunecertainelassitudedanslesréponses,ilauraitétésouhaitabledene

pasposer lesquestionsdes items toujoursde lamêmemanièreetd’alterner lesdonnées

diagnostiquesetthérapeutiques.

2. L’envoipostal

L’envoipostalapermisdenepascréerdebiaisdesélectionàl’intérieurmêmedes116

médecinssondés,n’excluantaucunementceuxquin’auraitpaseuletempsdemerecevoir

entredeuxconsultations,ceuxdont laprésenceaucabinetest faible,ceuxn’ayantpasde

secrétariatpourydéposermarequêteouceuxn’ayantpasinternet.

3. Laméthodequantitative

Alors que l’enquête qualitative ne nous aurait permis que d’interroger un faible

nombredemédecins,l’enquêtequantitativenousapermisd’avoirunevued’ensembleplus

large sur la prise en charge des IU communautaires. Cependant, comme formulé

précédemment, laméthodequalitativen’apasététotalementexcluepuisqu’unespacede

commentaireslibresétaitlaisséàdispositiondesinterrogés.

B. LeterritoiredesantédeDieppe

1. Indicateurssocio-démographiques

LeterritoiredesantédeDieppeestlemoinspeuplédelarégionanciennementappelée

Haute-Normandie. Avec environ 170 000 habitants, il représente 9 % de la population

régionale(34).

Ilsecaractériseparlaplusforteproportiondepersonnesâgéesde75ansetpluset

inversementlaplusfaiblepartdespersonnesâgéesmoinsde20ans.Toutefois,cettedernière

restelégèrementsupérieureàcelleobservéeenmoyenneenFrancemétropolitaine.

92

Lastructuresocialedelapopulationrévèle:

• Laplusforteproportiond’ouvriersetd’agriculteurs-exploitantsparmilespersonnes

âgéesde15ansetplus.

• Laplusfaiblepartdecadresetdeprofessionsintellectuellessupérieuresdelarégion.

AuseinduterritoiredesantédeDieppe,certaineszonessontnettementmarquées

parlechômage:lazoned’emploidelaValléedelaBresle(sudduterritoiredeDieppe)etla

zone d’emploi de Dieppe présentent des taux de chômage localisés supérieurs au taux

régional.

2. Indicateursdesanté

Globalement,laHaute-Normandieprésenteunesurmortalitégénéraleetprématurée

(<65ans)parrapportàlaFrancemétropolitaine.Cettesituations’avèreplusmarquéesurle

territoiredesantédeDieppe.

Leterritoiresedistinguenotammentparunetrèsfortemortalitéparcancersetpour

lescausesdedécèsliéesàuneconsommationexcessived’alcool(chezleshommescomme

chezlesfemmes).

LeterritoireprésenteégalementunesurmortalitéparsuicideparrapportàlaHaute-

Normandie.

3. Indicateursmédico-sociaux

Le vieillissement de la population française s’est traduit par le développement de

services et de prestations favorisant le maintien à domicile et l’accueil en hébergement

collectif.Leterritoiredisposede101litsmédicaliséspour1000personnesâgéesde75anset

plusen2010,soituntauxinférieuràlaHaute-Normandie.Al’inversedeslitsmédicalisés,le

territoiredesantédeDieppeprésenteunéquipementenSsiad(Servicesdesoinsinfirmiersà

domicile) supérieur à celui observé en moyenne en Haute-Normandie et en France

métropolitaine.

93

Concernantl’enfanceetlajeunessehandicapée,letauxd’équipementduterritoirede

santédeDieppeestleplusfaibledelarégion(8placespour1000personnesâgéesdemoins

de20ans).

4. Indicateursd’offresdesoinsambulatoires

Enseptembre2010,8,4omnipraticienslibérauxpour10000personnesdomiciliéessur

leterritoiredesantédeDieppeétaientinstallés,soitunedensitéinférieureàcelleobservée

enmoyenneenHaute-Normandie.

5. Indicateursd’offredesoinshospitaliers

L’offre de soins hospitaliers du territoire de Dieppe est positionnée sur les villes

côtières:Dieppeetsonagglomération,disposantd’uncentrehospitalierderéférenceetde

deuxcliniques(LesAubépinesetlacliniqueMEGIVAL)aucentre.Ledispositifhospitalierpublic

estcomplétépardeuxétablissementssansplateautechnique: leCentrehospitalierd’Euà

l’est, en limite de la Picardie et l’Hôpital local de Saint-Valéry-en-Caux à l’ouest. Un

établissementprivédesoinsdesuiteetderéadaptationestsituéàNéville.

Depuis 2016, le groupement hospitalier Caux-Maritime est composé des centres

hospitaliersdeDieppe,EuetSaintValéryenCauxainsiquedesétablissementsd’hébergement

pourpersonnesâgéesdépendantes(EHPAD)JeanFerratauTréport,Résidencedelascieà

Saint-Crespin,AlbertJeanàLunerayetLemarchandàEnvermeu(Figure41).

94

Figure41:répartitiongéographiquedugroupementhospitalierCaux-Maritime

C. Populationétudiée

1. Unepopulationmédicalemasculine

EnNormandie,lepourcentagedefemmesparmilesomnipraticienss’élèveen2016à

44,1%(35).Dansnotreéchantillon,cepourcentageestde32%(IC90%=[25%-39%]).La

ruralité du territoire peut expliquer en partie cette différence. En effet, le manque de

structure permettant la conciliation d’une vie familiale et professionnelle n’incite pas à

l’installationdesfemmes.Depluslebassind’emploidéfavorisén’incitepasleurscompagnons

àlessuivredansleurinstallation.

2. Unepopulationmédicaleâgée

Nous retrouvonsunemoyenned’âgedesparticipantsde51,6 ans comparable à la

moyenned’âgerégionaledesomnipraticiensde52,2ans.Alorsque28,9%desomnipraticiens

ontaumoins60ansenNormandie,nousretrouvonsdanscetteétudeunesurreprésentation

decetteclassed’âgeà40%(IC90%=[29%-51%]).Cevieillissementdelapopulationmédical

laisseprésagerdes fluxdedépartsen retraiteconsidérablespour lesmédecins.EnHaute-

Normandie, quatremédecins sur dix cesseraient leur activité entre 2013 et 2022.Dans la

95

régiondieppoise,onestimeà67lenombrederemplacementsnécessairespourfind’activité

danscettemêmepériode(Figure42).

Figure42:Besoinderemplacementdesdépartsdemédecinspourfind'activité(2013-2022)

(36)

Autotal,notreéchantillonsemblereprésentatifdelapopulationmédicaledelarégion

dieppoise,c’est-à-direpeuféminineetâgée.

D. Lapriseenchargedesinfectionsurinaires

1. Desoutilsdiagnostiquesmalutilisés?

a) Labandeletteurinaire

Chezlafemmesymptomatique,l’absencesimultanéedeleucocytesetdenitriteslors

delaréalisationd’uneBUprésenteunetrèsbonnevaleurprédictivenégative(VPN)estimée,

enl’absenced’immunodépressiongrave,àplusde95%(37).Pourtantlesmédecinsinterrogés

nesontque42%(IC90%=[31%-53%])àlaréalisersystématiquementdevantuntableaude

96

cystiteaigüesimple(unparmieuxnousdemande«depuisquand?»).Cepourcentagetombe

à23%(IC90%=[14%-32%])danslecadred’unecystiteàrisquedecomplicationetilsnesont

que26%(IC90%=[16%-36%])àprescrireuneboitedeBUàréaliseràchaqueépisodelors

decystitesrécidivantes.

L’étude ECOGEN (Eléments de COnsultation enmédecineGEnérale) réalisée par le

CNGE (Collège National des Généralistes enseignants) réalisée en 2012 en France

métropolitaineretrouveuntauxd’utilisationdelaBUtoutesIUconfonduesde15,59%.Ces

taux sont de 16,48 % pour la cystite, 11,63 % pour la pyélonéphrite et 13,33 % pour la

prostatite(38).

Dans l’étudedeBent S. et al, laprésencedebrûluresetdedouleursmictionnelles

associées à une pollakiurie chez une femme adulte, en l’absence de prurit et de pertes

vaginales,aunevaleurprédictivepositive(VPP)supérieureà90%(39).Acontrario,uneméta-

analysesoulignequecessignescliniquesseraientpeudiscriminants(40).L’utilisationdelaBU

sembledoncpourlemomentêtreindispensableetsanégativitépermet,mêmesilaprésence

deSFUestfortementévocatricedecystite,d’éliminerlediagnosticd’IUchezlafemme(7).

Cependant, selon l’étude réalisée par Aubin C. , la valeur prédictive de la BU

(probabilité d’obtenir un ECBU positif) est fonction de la probabilité pré-test (selon la

suspicionclinique)(Figure43)(41).

Figure43:ValeursprédictivesdelaBUenfonctiondelaprobabilitépré-test(41)

97

LesraisonsévoquéesdecettefaibleutilisationdelaBUsontmultiples:cliniquejugée

suffisante pour le diagnostic d’IU, fiabilité de la BUmise en doute, contrainte de temps,

contrainted’argent(42).DepluslenonremboursementdesBUévoquéparundesmédecins

interrogésn’incitepaslespatientesàgérercorrectementleuréventueltraitementprescrità

l’avanceparleurmédecindanslecadredecystitesrécidivantes.LadistributiongratuitedeBU

auxmédecinsgénéralistespar lacaissenationaled’assurancemaladie (CNAM)permettrait

peut-êtreenpartied’augmenterletauxd’utilisationdecesdernières.Cependantl’utilisation

dutestdediagnosticrapidedel’angineàstreptocoquebétahémolytiquedugroupeA(TDR)

nedépassepasles25%malgrésagratuité(42).

b) L’examencytobactériologiquedesurines

Alorsque laBU semble insuffisamment réalisée, à contrario, l’ECBUestprescrit en

excès. Dans notre enquête, il est par exemple prescrit systématiquement par 11 % des

médecinsdevantuntableaudecystiteaigüesimplealorsqueleseulexamenrecommandée

est laBU.Danscette indication, l’apportde l’ECBUestnégligeablepuisquel’épidémiologie

microbienne des cystites simples est bien connue, permettant de guider l’antibiothérapie

probabiliste, tandis que le risque de résistance dans cette population est faible (7). Nous

pouvonspenserquecesontsansdoutepluspourdesraisonsde facilitéque lesmédecins

généralistesconviennentderéaliserl’ECBUoupournepasperdredetempsenconsultation

commelesuggèreElFatmaouiM.danssathèsesoutenueàlafacultédemédecinedeNancy.

Certainsleréaliseraientpourserassureraveccetteanalysepluscomplète(42).

Demême, lesmédecins interrogéssont56%(IC90%=[44%-67%])àprescriredes

ordonnancespour réaliserunECBUàchaqueépisodedecystite récidivante.Si L’ECBUest

recommandélorsdespremièresrécidivesàlarecherchedebactériesdifférentesd’unépisode

àl’autre,enfaveurdere-contaminationsetdoncd’authentiquescystitesrécidivantes,celui-

cin’estplusnécessaireparlasuiteetdoitêtreréservéauxsituationsoùl’infectionnerépond

pasautraitementprobabiliste(7)(43).

L’ECBUdecontrôleestluiaussiencoretropprescritavecrespectivement61%(IC90%=

[50%-71%])danslapyélonéphritesimpleet61%(IC90%=[51%-72%])danslacadred’IU

masculine.Unmédecin, dans les commentaires libres, nous précise prescrire un ECBUde

98

contrôleencasdedoutesurl’attitudethérapeutiqueconcernantuneIU.Danslecadredela

PNAsimple,lerisqued’échecmicrobiologiqueestparticulièrementfaibleetdesurcroît,les

rarespatientesasymptomatiquesdontl’ECBUposttraitements’avèreraitpositifsontàtrès

faible risque de complication infectieuse ultérieure en l’absence de nouveau traitement

(7)(44).Rappelonsqu’unECBUpositifn’adevaleurqu’encasdesignesfonctionnelsassociés.

SiunECBUdecontrôleétaitencorerecommandéen20084à6semainesaprèsunépisodede

prostatiteaigüeafindedépisteruneéventuelleprostatite chronique, rechuteou récidive,

celui-ci lors des IUmasculines n’est désormais plus recommandé puisqu’une colonisation

persistanteneseraitpastraitée(45)(7).

Ces ECBU réalisés en excès sont susceptibles d’être pourvoyeur d’antibiothérapies

injustifiées.Eneffetlaprévalencedelacolonisationurinaireestde5à6%chezlesfemmes

de18à40ansnonenceintesetde10à20%chezcellesde60à80ans.A80ans, cette

prévalenceestde20%chezlesfemmesvivantàdomicileetde40%chezcellesvivanten

institution.L’ECBUn’estdoncpasunargumentàluiseulpourladécisiondetraitement(8).

UneétudeprospectiveréaliséeparHaberN.etaldansl’hôpitalgériatriquedeCharles-

Foix de novembre 2002 à janvier 2003 portant, entre autres, sur la symptomatologie des

patientsayantbénéficiéd’unECBU,conclutàunprobablesurdiagnosticdesIUpuisque60%

despatientsayantreçuuneantibiothérapieàviséeurinaireneprésentaientquedessignes

généraux,sanssigneurinaire,associésàunebactériurie(46).

En France, 30 % des médecins généralistes déclarent avoir des activités

professionnellesendehorsdeleurcabinet,14%l’exercentdansunétablissementdesantéet

8%sontmédecinscoordinateursenmaisonde retraite (47).Unquartdesmédecinsdans

notre enquête (IC90 = [16%-35%]) déclarent exercer une partie de leur activité dans des

établissementsdesanté. Lesmédecinsgénéralistesduterritoiresontdoncsusceptibles,à

traversleterritoiredesantédeDieppeetsesnombreuxEHPADprésentssurlescommunes

deDieppe,ArqueslaBataille,leTréport,Envermeu,lesGrandesVentes,SaintCrespin,Valde

Saânes,Luneray,SaintValéryenCauxetBellevillesurMerdesurtraiteràtortleurpatientèle

âgée. Ainsi, une enquête régionale par auto-questionnaire sur la pertinence des ECBU en

EHPADaétéréaliséeenHauteNormandieentreavriletjuin2015.Ilétéconstatéque16%

desrecueilsdesurinesétaientdéléguésauxaides-soignantesetque17%desECBUétaientà

l’initiativedesinfirmières.LesECBUétaientréalisésenl’absencedesignescliniquesdans24

%descasetdansunquartdescassurdécisiond’uneIDE.LesmotifsdeprescriptiondesECBU

99

étaient principalement des anomalies de l’aspect des urines (« purée de pois »,

malodorantes). Ces prélèvements, lorsqu’ils étaient positifs, avaient conduit à une

prescription antibiotiquedansdeux tiers des cas (48). Aux vuesde ces résultats, un audit

régionalportantsurl’ensembledesEHPADdelarégiondevraitsedéroulercourant2017.

Si l’IU chez la personne âgée est fréquemment paucisymptomatique ou atypique,

associant confusion, dépendance fonctionnelle ou chute, la colonisation urinaire est très

fréquenteetdoitrendreprudentel’antibiogrammed’unECBUpositif.Différentesdéfinitions

del’IUchezlesujetâgéontétéproposées.LescritèresdeLoebassocientunedysurieoufièvre

associéàunsigneparmil’urgencemictionnelle,lapollakiurie,l’hématuriemacroscopique,la

douleurdelafosselombaireoususpubienne,l’incontinenceurinaireetlaprésenced’unECBU

positif (49). La définition américaine pour les patients de long séjour associe des critères

cliniquesetbiologique(50):

Figure44:Définitionaméricainedel'IUdusujetâgéenlongséjour(50)

100

En France, l’Inter-clin gériatrique de l’AP-HP propose comme définition

épidémiologiquedeL’IUunECBUpositifassociéàaumoinsundessignessuivants:

• Température≥38,5°Couhypothermie≤36,5°C

• Dysurie

• Pollakiurie

• Bruluresmictionnelles

• Tensionsus-pubienne

• Incontinenceurinairerécente

• Somnolence,apparitionouaggravationd’uneanorexie,désorientation,dépendance

Ceproblèmeestd’autantplusimportantquesiladernièreestimationdelafréquence

deBLSEparmilesE.coliisolésd’IUestde3,3%danslapopulationfrançaise,celle-cimonteà

5,4 % chez les personnes âgées de plus de 80 ans. Dans les maisons de retraites, ce

pourcentageatteint12,1%(30).Lafréquenceélevéedesouchesd’E.coliproductricesdeBLSE

danscesétablissementsnousrappellelanécessitédubonusagedesantibiotiquesetd’une

formation desmédecins généralistes. Ainsi suite à l’enquête réalisée dans les EHPAD, un

document de synthèse a été réalisé par l’ARLIN (Antenne Régionale de Lutte contre les

infectionsassociéesauxsoins)deHauteNormandie:«démarchediagnosticd’uneinfection

urinairechezlesujetâgé»(ANNEXE3).

2. Descraintesinjustifiées?

a) Le recours à l’échographie dans le cadre de la pyélonéphrite

aigüesimple

Lesmédecinssont68%(IC90%=[58%-78%])àprescrireuneéchographiedesvoies

urinaireslorsd’unépisodedepyélonéphritesimple.Orcetexamenencorerecommandéeen

2008nel’estplusen2014àtitresystématiquelorsd’unpremierépisodedePNAsimplesans

signedegravité.Eneffet,danscettepopulation,lerisqued’anomalieéchographiqueesttrès

faible.Ilrestecependantindiquédansles24heuresencasdePNAhyper-algiqueouencas

101

d’évolutiondéfavorableà72heures(7).Leprixd’uneéchographietranscutanéeunilatérale

ou bilatérale du rein et de la région lombaire étant de 52, 45 €, une diminution de ces

prescriptionspermettraitderéaliserdeséconomiesdesantéetdelibérerl’emploidutemps

desmédecinsradiologues.

b) Infectionsurinairesrécidivantes

Lesmédecinssont52%(IC90%=[41%-63%])àadresserleurpatienteàunconfrère

pourbilanetantibioprophylaxielorsdecystitesrécidivantes.Pourtant,danscetteindication,

aucuneinvestigationcomplémentairen’estnécessairechezlafemmenonménopausée,sans

antécédent et avec examen clinique normal (43). En effet, dans cette population, les

anomaliesurologiquesorganiquesoufonctionnellessonttrèsrares(51)(52)(53).Pourautant,

il semble nécessaire de rappeler les mesures hygiéno-diététiques que sont des apports

hydriquessuffisants,desmictionsnonretenues,unerégularisationdutransitintestinaletdes

mictionspost-coïtaleslorsquelescystitessontliéesauxrapportssexuels.

En cas de facteurs de risques de complication, des investigations complémentaires

sontàdiscuteraucasparcas.Parmiceux-ci,unemesuredurésidupost-mictionneletune

débimétrieurinaire,unuroscanner(ouàdéfautuneéchographie)etunecystoscopiesontles

examens à discuter de façon pluridisciplinaire, en association avec une évaluation

gynécologique(7).

L’antibioprophylaxiequinedoitêtreenvisagéequechezlespatientesprésentantau

moinsunecystiteparmoisestprescritepar4%desmédecins.L’antibioprophylaxieproposée

était du TMP-SMX pendant un an. Un médecin préfère utiliser l’autre antibiotique

recommandé qui est la fosfomycine-trométamol. Cette durée trop longue nous incite à

rappelerlanécessaireréévaluationdel’antibioprophylaxietousles6mois.

En dehors du TMP (TMP-SMX si indisponible) et de la fosfomycine que sont les

antibiotiquesrecommandésdansl’antibioprophylaxiedesIUrécidivantes,aucund’entreeux

nenousdéclareutiliserlanitrofurantoïneresponsabled’unrisqueaugmentéd’évènements

indésirables parfois grave hépatique et pulmonaire lors de traitements prolongés (54).

Rappelonsqu’enmai2016,l’ANSMinterpellaitsurlerespectdesindicationsetdubonusage

de la nitrofurantoïne devant la persistance de son utilisation hors du cadre restrictif de

102

l’autorisationdemisesurlemarché(AMM).En2015,ilaétémisenévidenceque60%des

prescriptionsétaientnonconformesàl’AMM(55).

c) Desantibiothérapiestropprécoces

Danslecadredescystitesàrisquedecomplication,lesmédecinsnesontque7%à

attendrelesrésultatsdel’ECBUpourtraiter.Orleprincipefondamentalestdedifférerchaque

foisquepossiblel’antibiothérapiepouruntraitementd’embléeadaptéàl’antibiogramme.En

effet,surceterrain,lerisqued’antibiorésistanceestbeaucoupplusélevéquedanslacystite

simple, du fait de la pathologie urinaire pouvant entraîner des traitements antibiotiques

répétés.Eviter laprescriptiond’unantibiotiqueà largespectre,mêmependantunedurée

courte, permet de préserver l’écologie bactérienne de ces patientes, et de faciliter le

traitementdesépisodesultérieursenévitantlasélectiondeBMR(7).Dansunemajoritéde

cas, le traitement peut être différé avec l’aide d’un traitement symptomatique et

l’antibiothérapieserainstauréenfonctiondesrésultatsdel’antibiogramme.Eneffetlerisque

d’évolutiondéfavorableencasdetraitementdifférén’estpasavéré.Pourtantlesmédecins

sont91%àprescrireuntraitementd’embléepouréviterlerisquedepyélonéphrite.

Danslecadred’uneIUmasculinepaucisymptomatique,54%(IC90%=[44%-65%])des

médecinsdéclarentattendre la réceptionde l’antibiogrammepour traiteren fonctiondes

résultats de ce dernier. Comme les cystites à risque de complication, le traitement

antibiotique est à différer chaque fois que possible jusqu’au résultat de l’ECBU, pour un

traitementdocumentéd’emblée(7).

Une étude réalisée aux pays Bas par Willem CSJ. et al a montré que c’est

principalementladouleurquiamènelesfemmesàconsulterleurmédecingénéraliste.Siun

tiersdesfemmesconsultedèslespremierssymptômes,lesdeuxtierspréfèrentattendrepour

éviter l’antibiothérapie.Nouspouvonsdoncpenserqu’unepriseenchargeadéquatede la

douleur permettrait de différer plus souvent et même diminuer les prescriptions

d’antibiotiques(56).

103

d) Duréedetraitementdesinfectionsurinairesmasculines

Lesmédecinssont37%(IC90%=[26%-47%])àtraiterlesIUmasculinespendant21

joursaulieude14jours(46%avecIC90%=[35%-56%]).Uneduréedetraitementminimale

de14joursestrecommandéepourlesinfectionstraitéesparfluoroquinolonesouparTMP-

SMX.Uneduréedetraitementd’aumoins3semainesdoitêtrediscutéeencasdetrouble

urinairedubasappareilounerégressantpassoustraitement,lorsqued’autresfacteursde

risque de complication sont associées (lithiases, immunodépression…) ou lorsque le

traitementfaitappelàd’autresmoléculesquelesfluoroquinolonesouleTMP-SMX(7).

Iln’existedoncpasdeconsensussurladuréedetraitementdesIUmasculines.Une

étudemulticentriquefrançaise(EssaiProstashort)randomiséecontreplaceboestencours.

Sonobjectifestdecomparer14et21 joursdefluoroquinolonespour letraitementdes IU

masculinesàbactériessensibles.

UnegrandevariabilitéestobservéedanslaprésentationcliniquedesIUmasculines,

deformespeusymptomatiquessansfièvreausepsisavecsignesdegravité.Al’heureactuelle,

il n’existe pas de test diagnostique non invasif fiable permettant d’écarter une atteinte

prostatique.

UneétuderéaliséeauPays-Basdejanvier2003àdécembre2004amontréchez422

patientsprésentantdesSFUsansfièvre,nidouleur lombaire,niantécédenturologique,un

tauxd’ECBUpositifde60%(57).Si44%(IC90%=[35%-53%])desparticipantsdenotreétude

déclarent que la cystite n’existe pas, 19% (IC90% = [11% - 28%]) pensent qu’un homme

présentantuntableaudeSFUsansfièvreetsanssyndromeinflammatoireestatteintd’une

cystite.

3. Desantibiotiquesmalutilisés?

a) Lesfluoroquinolones

Les fluoroquinolones restent trop prescrites en traitement probabiliste : 4 % des

médecinspréfèrentutiliserune fluoroquinolonemonodosepour le traitementdescystites

aigüessimples,14% lesutilisentpour traiter lescystitesà risquedecomplicationet20%

(IC90%=[11%-29%])pourlescystitesrécidivantes.

104

SiletauxderésistanceglobalauxfluoroquinolonesdeE.colidanslesprélèvements

urinairesoscilleautourde10%,celui-civarieentre3et25%selonlaprésentationcliniqueet

leterrain.LarésistanceauxfluoroquinolonesdeE.colidans lescystitesestde3,3%selon

l’étudeDRUTI(DrugResistanceinCommunityUrinaryTractInfections)(58).DanslesPNAet

IUmasculines,uneapprocheindirecte,réaliséegrâceauxdonnéesdesensibilitédessouches

isoléesdebactériémiescommunautaires,nousindiqueunesensibilitéàlaciprofloxacinede

85,4%en2011 au seindu réseau Ile-de-France (59).Uneétudemulticentrique française,

menée demai à juillet 2013 et ayant colligé 334 cas d’IU hospitalisées, nousmontre une

résistancede10%à l’ofloxacineetde7%à la ciprofloxacine.Uneautreétude française,

monocentrique,portantsurl’ensembledesPNAhospitaliséesdansunCHUde2010à2012,

nousindiqueuntauxglobaldesouchesnonsensibleàl’ofloxacinede15%variantselonle

terrainde6%pour lesPNA simples à20%pour lesPNAcompliquées, avecuneparfaite

linéarité selon lenombrede facteursde risquede complication (14%pourun facteurde

risque,19%pourdeuxfacteursderisque,25%pourtroisfacteursderisqueetplus)(60).

Les entérobactéries sont naturellement très sensibles aux quinolones. Grâce à

l’utilisation de techniques de séquençage à haut débit de l’ensemble du MI (dits de

métagénomique) qui sont développées depuis peu de temps, l’ampleur de l’effet des

quinolonessurl’ensembledesbactériesdutubecommenceàêtreconnudefaçonbienplus

précise.Grâceàcestechniques,untravailaanalysél’effetdedeuxtraitementsséquentiels

de cinq jours de ciprofloxacine espacés de six mois chez des sujets sains. L’impact d’un

traitementparciprofloxacineétaitmajeurchezcesindividus,avecuneperturbationcomplète

delafloresoustraitementetunerécupérationd’unmicrobiotestabledeuxmoisaprèslafin

du traitement, mais avec une altération notable par rapport à l’état initial. Ainsi, les

quinolonessontàl’originedel’émergencedebactériesrésistantesauxantibiotiquesoude

colonisationpardespathogènes indésirables(levures,Clostridiumdifficile).Celaabienété

démontrédanslapratiqueclinique,notammentchezdespatientsrecevantdesquinolonesen

prophylaxie(patientsd’hématologie,decancérologie)oudanslecadredelapréventiondes

infectionsdeliquided’ascitechezlescirrhotiques.Cesétudesobservationnellesontpermis

demontrerquelestauxdecolonisationdesouchesd’E.colirésistantesauxquinolonessous

traitementprophylactiqueétaientimportants:30à50%despatients,initialementporteurs

de souches sensibles, étaient colonisés avecdes souches résistantes aux fluoroquinolones

mêmeaprèsdestraitementscourts(32).

105

L’impact écologique importantdes fluoroquinolones sur leMI rendobligatoireune

stratégie d’épargne. Un traitement par quinolones dans les 6 mois précédant une IU

augmentelerisquededévelopperuneinfectionavecunesoucherésistante(49%avecIC90%

=[37%-61%]desmédecinsdisentnepaspouvoirprescriredefluoroquinolonessilepatient

enadéjàreçudansles2derniersmoisetseulement33%avecIC90%=[22%-45%]siledélai

estramenéà6mois).

DelbosV.amontrérécemment,grâceaudonnéesdétenuesparl’assurancemaladie

depatientsseprésentantpourunECBU,quel’antibiorésistancedessouchesurinairesd’E.coli

étaitétroitementcorréléeàl’expositionauxantibiotiquescritiquesaucoursdes18derniers

mois (61). Atitred’exemple,si lessouchesprésentesdans lesprélèvementsurinairesdes

patientsn’ayantpasconsommédefluoroquinolonesdansles18moisprécédentsavaientun

tauxderésistancesituéentre5et10%,cellesdeceuxenayantconsomméavaientuntaux

derésistancedépassantles25%.

b) Lecéfixime

Lecéfixime(C3Gorale)estprescritpar37,5%(IC90%=[27%-48%])desmédecinslors

d’unePNAsimpleentraitementprobabiliste.Pourtantlecéfiximenepeutêtreutiliséqu’en

traitementderelaisdesPNA,mêmesimplesetsanssignesdegravité.EneffetsilesCMIvis-

à-vis des entérobactéries sont comparables entre C3G orales et parentérales, les

concentrationssériquessontconsidérablementinférieurepourlavoieorale(picsériqueà3

mg/Lpourcéfiximeaprès200mgperosversus150mg/Laprèsceftriaxone1gIV)desorte

que les ratios d’efficacité sont très en défaveur de la voie orale pour cette classe

thérapeutique(7).

c) L’adaptationàl’antibiogramme

DanslecadredelaPNAtraitéeenville,seulement39%(IC90%=[29%-50%])des

participantsdisentrétrocéderl’antibiothérapieparamoxicillinedevantunE.colisensibleàce

dernier.Silesdonnéesmanquentpourprivilégierl’amoxicillinepourletraitementdesPNAà

E.colisauvage,lastratégieglobaledelimitationdesantibiothérapiesàlargespectre,eten

particulierdesantibiotiquesconsidéréscommecritiquesinciteàprivilégierl’amoxicilline.En

106

effet,mêmesiletraitementinitial(parfluoroquinoloneouC3G)adéjàexercéunepression

desélection, ilsemble logiquedechercheràrestreindre lespectreetd’éviterenrelais les

antibiotiquesconsidéréscommecritiques.

L’emploi du temps des médecins généralistes explique probablement cette faible

adaptationàl’antibiothérapie,laprised’undeuxièmerendez-vous48à72heuresplustard

pouvantsurchargercelui-ci.

d) Lepivmécillinam

Si95%desparticipantsutilisentlafosfomycine-trométamolendoseuniquepourle

traitementdescystitesaigüessimples(89%pourlescystitessimplesàEBLSE),seulement19

%(IC90%=[11%-28%])déclarentpouvoirtraiterparpivmécillinampendant5jours(27%

avecIC90%=[17%-37%]pourlacystitesimpleàEBLSE).Lafaibleconnaissancedesnouvelles

recommandations(33%avecIC90%=[22%-43%])expliquecettefaibleutilisation.

Lepivmécillinam,bioprécurseurdumécillinam,estunebêta-lactamineprésentantune

affinitésélectivepourlaPLP2,àladifférencedesautresbêta-lactamines.Ilestconnupour

êtremoinstouchéparl’hydrolyseprovoquéeparlesEBLSEetsonimpactsurleMIestjugé

faible(7).Dansunesériefrançaisedecystitessimplesnonrécidivantesayantfaitl’objetd’un

ECBUen2009-2010(étudeBACYST),letauxderésistanceaupivmécillinams’établissaità12

%pourE.colietà13%pourl’ensembledesbacillesàGramnégatif(62).

4. PriseenchargethérapeutiquedesinfectionsurinairesàEBLSE

C’estdans lecadredes IUàEBLSEque l’usagedes fluoroquinolonessembleêtre le

moinsmaitrisé.Ainsi,malgréunerésistanceàl’acidenalidixique,7%desmédecinsutilisent

laciprofloxacineenmonodosedanslecadred’unecystitesimple,53%(IC90%=[42%-64%])

l’utilisentpendant7 joursdans le cadred’unePNAsimpleet56% (IC90%= [45% -67%])

l’utilisent pendant 14 jours dans le cadre d’une IUmasculine fébrile. Pourtant, comme le

rappellelaSPILFdanssamiseaupointdemai2015,l’usagedesfluoroquinolonesdoitêtre

éviters’ilyaunerésistancedepremierniveauenraisonderésistanceparpallier(63).

107

Malgréunerésistanceinvitroaucéfotaxime(CMI>16mg/L),laceftriaxoneestutilisée

demanièreimportante.Ainsi29%(IC90%=[19%-39%])desmédecinsl’utilisentpendant7

joursdanslecadredelaPNAàEBLSEet7%danslecadredel’IUmasculinefébrileàEBLSE

pendant14jours.L’und’entreeuxdéclarenepaspouvoirutiliserlaceftriaxonepensantne

paspouvoirprendreencomptelesdonnéesdesensibilitéaucéfotaxime.L’utilisationdela

ceftriaxonepeuts’envisagerdansletraitementdesPNAsimplesetdesIUmasculinesàEBLSE

àconditionquelaCMIsoitinférieureà1mg/L,lesduréesdetraitementallantde10à14jours

pourlaPNAsimpleà21jourspourl’IUmasculine(7).

L’associationamoxicilline-acideclavulaniqueestprescritependant5jourspar7%des

médecinsdanslecadredelacystitesimpleàEBLSE.DansceluidelaPNAàEBLSE,elleest

utiliséependant14jourspar45%(IC90%=[34%-56%])desmédecinsetdansceluidel’IU

masculine,33%(IC90%=[23%-44%])desmédecinslaprescriventpendant21jours.Depuis

2014, les concentrations critiques de l’amoxicilline-acide clavulanique adoptées par le CA-

SFM/EUCAST (Comité de l’Antibiogramme-Société Française de Microbiologie/European

Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) sont modifiées et modulées selon le

tableauclinique:pourlescystites,lasoucheestsensiblesiCMI≤32mg/L;pourlesautres

infections la concentration critique est de 8 mg/L. Si l’utilisation de l’amoxicilline-acide

clavulaniquepeuts’envisagerdanslecadredescystitesetdesPNAàEBLSEselonlesdonnées

del’antibiogramme,ellenepeutavoirlieudanslecadred’uneIUmasculinecarlesdonnées

dediffusionprostatiquedecetantibiotiquesontinsuffisantespourleproposer(7).

La témocilline, à laquelle la souche était sensible, bien que soumis à prescription

hospitalièremaisrétrocédable,estprescriteparunmédecinpendant14joursàlaposologie

de 2 g 2 fois par jours en IV dans la cadre de la PNA. La témocilline est un dérivé semi-

synthétique de la ticarcilline, à spectre étroit (essentiellement efficace sur les

entérobactéries),quin’estpashydrolyséepar lesbêta-lactamases,ycompris lesBLSE.Elle

sembleavoirun impact faiblesur leMId’aprèsdesdonnéesancienneschez l’animalet le

volontairesain,tandisquel'incidencedesinfectionsàClostridiumdifficilesoustraitementest

faible(7).Ellepeutêtreproposéedansletraitementdel’IUmasculineàBLSE.

L’ertapénème,soumisluiaussiàprescriptionhospitalièreetrétrocédable,estutilisé

dans le cadre de la prostatite aigüe à EBLSE par un médecin à la posologie de 1 g en

intramusculaireparjourpendant14jours.Bienquelavoied’administrationrecommandée

del’ertapénèmedansl’AMMsoitlavoieintraveineuse,desétudessursonutilisationparvoie

108

intramusculaireetsouscutanéontétéproposées,notammentdanslecadredesIUàEBLSE

permettant ainsi des traitements ambulatoires (64) (65) (66). Cependant les

recommandationsactuellessontdel’utiliserenrelaisdel’imipénem-cilastatine.

5. L’antibiorésistancevuparlesmédecinsgénéralistes

L’item 13 du questionnaire portant sur quelques connaissances concernant

l’antibiorésistanceauntauxdeparticipationplusfaiblequelesautresitems(n=45réponses).

Certains médecins soulignent même en commentaires libres leur méconnaissance de la

question,tandisqu’unautrenevoyaitpasl’intérêtdecettequestion.

Laprévalenceduportagedigestifd’EBLSEenvilleestsous-estiméparnosconfrères

puisque49%(IC90%=[37%-61%])d’entreeuxl’estimentàunpeumoinsde5%.Pluscette

prévalenceaugmenteradanslacommunauté,plusilseradifficiled’identifierdesfacteursde

risqueindépendantsprédictifd’IUàEBLSE.Silechoixdel’antibiothérapieprobabilistedesIU

sans signe de gravité ne nécessite pas pour le moment de prendre en compte le risque

d’EBLSE,iln’enestpasdemêmepourlesautresIU.Acejour,lesétudesréaliséesàl’étranger

chezl’adultepermettentd’individualiserquelquesfacteursderisques:

• Lapriserécentedepénicillines+inhibiteurs,céphalosporinesdedeuxièmeettroisième

générationetfluoroquinolones

• Unvoyagerécentenzoned’endémie

• L’hospitalisationdansles3moisprécédents

• Lefaitd’êtreenstructuredelongséjour

• Laprésenced’unesondeàdemeure

• Sexemasculin,pathologieprostatique,IUrécidivantes

En 2012, de nombreux patients porteurs ou infectés par des souches d’E. coli

producteursdeBLSEneprésentaientaucundesfacteursderisquesclassiques(7).

Si la consommation de certains antibiotiques critiques en ville comme les

céphalosporines de troisième et quatrième génération et les fluoroquinolones ont baissé

respectivement de 5,3 et 26,3 % entre 2005 et 2015, la consommation totale continue

d’augmenterdepuis2010malgrélesdifférentesactionsengagéesnotammentparl’assurance

maladie (6). La consommation en ville de l’association amoxicilline-acide clavulanique ne

109

cessed’augmenter(+54,7%entre2000et2015).Acejour,laconsommationdanslesecteur

devilles’élèveà29,9DDJ/1000H/J.Lesantibiotiquesreprésentaient4%delaconsommation

demédicamentsen2015(5).

Malgrécetteforteconsommation,l’innovationthérapeutiquerestetropmodesteet

le faible enregistrement de nouvelles molécules est préoccupant. L’appauvrissement

progressifdel’offreconcourtàrestreindrel’éventaildessolutionsderecourscomptetenudu

niveauderésistancedecertainesbactéries.

La nécessité de diminuer la consommation en ville des antibiotiques considérés

comme critiques est primordiale. Outre l’efficacité et la tolérance, l’effet collatéral sur le

microbiote doit être envisager dans le choix d’une antibiothérapie. Concernant les IU, les

traitementsdifférés,lesréévaluationsdel’antibiothérapieàl’antibiogrammeetl’utilisation

d’anciennes molécules comme le pivmécillinam en deuxième intention dans les cystites

doiventêtrevalorisées.

LaNormandien’échappepasauphénomènedel’antibiorésistance.LesDIdesEBLSE

danslesétablissementsdesantéhaut-normandsnecessentd’augmenter(Figure45).

Figure45:DI/1000JHdesEBLSEdanslesétablissementsdesantéenHaute-Normandie(67)

De même, les données de résistance des souches d’E. coli isolées dans les

prélèvementsurinairesenvillecollectéesdansunlaboratoiredebiologiemédicaledeDieppe

(D-LAB)regroupantlesanalysesbactériologiquesdeDieppe,Neufchâtel-en-Bray,Forges-les-

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

2005 2010 2015

CHDieppeCHElbeufCHEureGHHCHU

110

Eaux,Aumale,Blangy-sur-Bresle,Petit-QuevillyetMarommemontrentdeschiffrestoutàfait

comparablesauxdonnéesnationales(Tableau17).

Ainsien2015,38804ECBUontétéanalysésdont8767positifs(22,5%)répartiscomme

suit:72,8%Ecoli (n=6388);4,2%K.pneumoniae (n=371);3,8%Pmirabilis (n=340),2%S.

Saprophyticus(n=2%)et1,1%P.aeruginosa(n=102).

Transville

2012

BLSETransville

2012

MedQual

2013

Dieppe

2015

BLSE

Dieppe

2015

Nombredesouches 16328 621(3,8%) 6388 296(4,6%)

Sexeratiohomme/femme 1086/5284

Amoxicilline 55,6 50,8 58,2

Amoxicilline-acide

clavulanique70,4 66,4 79,4

Céfixime 95 94,8 94

Céfoxitine 96,6 83 98,1 93,9

Ceftriaxone 95,3 96,2

Céfotaxime 95,1

Ceftazidime 96,5 97,4 95,6

Acidenalidixique 82,4 32 82,2 83,5 38,1

Ciprofloxacine 88,9 47 89,5 89,1 48,9

Cotrimoxazole 76,5 41 79 78 44,5

Fosfomycine 98,8 92,5 98,8 98,8 94,9

Furanes 98,3 93,4 98,6 99,2 97,9

Mécillinam 80,5 72,6

Tableau17:Sensibilités(%)dessouchesd’E.colidanslesprélèvementsurinairesenville

(Dieppe,TransvilleetMedQual),avecl’aimableautorisationdudocteurOlivierDorson.

111

6. Lesoutilsd’aideàladécision

Alors que 67 % (IC90% = [57 % - 78 %]) des participants disent ne pas avoir

connaissances des recommandations 2014 de la SPILF concernant le diagnostic et

l’antibiothérapiedesIUbactériennescommunautairesdel’adulte,41%(IC90%=[30%-52%])

font appel à leurs connaissances acquises en cas de doute sur l’attitude thérapeutique à

adopterconcernantuneIU.

En2016,l’attraitdel’exerciceengroupepourlesjeunesmédecinsestimportant,seul

9 % d’entre eux souhaitent exercer seuls en cabinet (35). Dans notre échantillon, cette

tendanceseconfirmepuisquelagrandemajoritédesmédecinsexerceengroupe(86%avec

IC90% = [78%-93%]). Malgré cela, seul un médecin nous déclare faire appel à un de ses

confrèresencasdedoutethérapeutique.

LeDPCestundispositifdeformationinitiéparlaloiHôpital,SantéetTerritoires(HPST)

en2009etadaptéparlaloideModernisationdusystèmedesantéen2016.Effectifdepuisle

1erjanvier2013,ilestdédiéauxprofessionnelsdesantédeFranceetremplacelesprécédents

dispositifsdeformation.Dansnotreétude,lesmédecinssont78%(IC90%=[69%-87%])à

déclarer suivre ce type de formation, taux comparable au données nationales. Selon une

enquêteparudanslepériodiqueEtudesetrésultatspubliéparlaDirectiondelarecherche,

des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), plus de troismédecins sur quatre

déclaraientparticiperàdesséancescollectivesdeformationmédicalecontinueen2008(68).

Danssonrapportde2016, laDREESnous indiqueque lesmédecinsgénéralistesdéclarent

consacrer13demi-journéesenmoyenneparanauversantformationdeleuractivité(69).

Unmédecin sur deux précise avoir suivi une formationmédicale complémentaire,

principalement en gériatrie (11% et en gynécologie (7%). Nous pouvons espérer que ces

formationsfacilitentlapriseenchargedesIUchezlespersonnesâgéesetcelledescystites

récidivantes. Il est à noter dans notre échantillon qu’aucun praticien n’a de formation en

infectiologieouantibiothérapie.

Uneinformatisationimportantedescabinetmédicaux(93%)permetuneutilisation

conséquentedumédiuminternet(50%avecIC90%=[39%-61%]), lesiteleplusconsulté

étant « ANTIBIOCLIC » (31 % avec IC90% = [21 % - 42 %]). Les sites gratuits d’aide à la

prescription sont d’avantage plébiscités. Le « ePOPI », site disponible en ligne et sur

applicationsmartphonealimentéparlaSPLIFneparaitguèreutilisé.Cetteinformatisationest

112

proche de 82,8 %, pourcentage retrouvé dans le rapport de 2008 de la commission

européenne(70).

Si43%(IC90%=[32%-54%])desmédecinsproposentd’appelerunréférentencasde

doutethérapeutique,peud’entreeuxutilisentcemoyendanslecadred’uneIUàEBLSE.Le

recoursauréférentn’estutiliséquepar9%et19%(IC90%=[11%-28%])desmédecinsdans

lecadred’unePNAsimpleàEBLSEetd’uneprostatiteàEBLSErespectivement.Cependant,64

%desmédecins (IC90% = [54% - 75%]) disent être intéressésparune lignede conseil en

antibiothérapie.

Depuis le4 juillet2016,NormAntibio,Centrerégionaldeconseilenantibiothérapie

(CRCA) pour l’ensemble de la Normandie, a pour objectif l’appui téléphonique à tous les

professionnels de santé quel que soit leur lieu et mode d’exercice. Un numéro unique

(07.84.41.18.86)permetauxmédecinslibérauxdejoindreunmédecininfectiologue5jours

par semaine entre 9h et 18h (hors weekend et jours fériés) (ANNEXE 4). Les médecins

généralistesexerçantdansleterritoiredeDieppeonteuconnaissancedel’existencedece

dispositiflorsd’uneréuniondeformationmédicalecontinueaucentrehospitalierdeDieppe

enavril2016etdifférentescartesontétédistribuéslorsderéunionsultérieures.

Fin janvier2017, lenombred’appelstotal reçupar leréseauétaitde466dont107

concernaient les IU. Cent quatre-vingt médecins traitant avaient utilisé cette ligne

téléphoniquedont29pourdesavisconcernantuneIU.

LesmissionsdesCRCAsontdéfiniesparl’instructiondu19juin2015relativeàlamise

enœuvredelaluttecontrel’antibiorésistancesouslaresponsabilitédesARS(71)etlerapport

Carlet«Groupedetravailpourlapréservationdesantibiotiques.Tousensemblesauvonsles

antibiotiques»(72).Sesmissionssont:

• Conseilenantibiothérapieauprèsduprescripteur,

• Surveillance épidémiologique de la résistance bactérienne et de la consommation

d’antibiotiques auniveau local, analysedes résultats etmise aupointd’actionsen

établissementdesantéetenville,

• Diffusionderecommandationsetd’outilsd’aideàladécisionetàlaprescription,de

référentielsdepratiquecliniqueetdedocumentsd’informationàladestinationdes

prescripteurs,

• Actionsde coordinationsdes actionsdu réseau régionalesdestinées aux référents,

visitessursite,

113

• Formation des prescripteurs et des référents, actions de sensibilisation des

populationsaubonusagedesantibiotiques,

• Evaluationdespratiquesprofessionnelles

Lamissiondeformationdesprescripteurssembleattenduedesparticipantspuisque

82 % d’entre eux se disent intéressés par une formation concernant les nouvelles

recommandations de la SPILF. Les modalités décrites concernant cette formation sont

diverses et parfois vagues (enseignement post-universitaire, formationmédicale continue,

conférence) mais la notion de soirée, réunion ou « topo » ressort notamment avec la

participationconjointed’infectiologuesetd’urologues.

Demême, lamissiondediffusiondedocumentsd’informationsembleêtreattendu

puisque88%desmédecinsparaissentintéresséspardesdocumentsconcernantlapriseen

chargesdesIUcommunautaires.

114

VI. Conclusion

D’après lesrésultatsdenotreétude, ilapparaitque lesmédecinsgénéralistesde la

régiondieppoiseneseréfèrentpasassezàcejourauxrecommandationsdebonnespratiques.

L’étuderetrouveuneconsommationtropélevéed’antibiotiquesditcritiques,desrecoursaux

examens d’imagerie non justifiés, des prescriptions excessifs d’ECBU à l’origine de

surtraitementsainsiqu’unepriseenchargedesIUàEBLSEnonoptimale.

La non-connaissance des nouvelles recommandations explique en partie ce

phénomène. Malgré un suivi régulier de programmes de DPC par nos confrères, ces

recommandationsn’atteignentpasencoreassezleursdestinataires.Lasurchargedetravail

engendrée par une densitémédicale faible et une demande de soins toujours croissante

expliqueprobablementceretard.

Cependant,denombreuxrelaispourladiffusiondesrecommandationsexistentdéjàà

traverslesréseauxetsitesdeconseilenantibiothérapie.LacréationduCRCANormAntibio

bénéficie d’un accueil plutôt favorable et permettra par la suite, espérons-le, unmeilleur

dialogue entre confrères facilitant la prise de conscience indispensable du problème de

l’antibiorésistance.

Bienquel’utilisationdesonsitesoitfaibledansnotreenquête,lesfichesmémomises

en ligne récemment par la HAS (ANNEXE 5 et 6) en novembre 2016 pourront peut-être

améliorerlaconnaissancedesnouvellesrecommandations.

Outretoutescesdifficultés,lesmécanismesdeplusenplusnombreuxderésistance

desentérobactériesaccentuentlesdifficultésd’interprétationdel’antibiogramme.Faceàce

problèmeetpourfavoriserlebonusagedesantibiotiques,unedespistesenvisagéesserait

d’agirsur la listedesantibiotiquescomposant l’antibiogrammerenduauclinicien(73).Cet

antibiogrammeciblé,nécessitantdelapartdupraticienunecommunicationdelacliniquede

sonpatientverslebiologiste,devraitcomporterunelistecourted’antibiotiquesadaptéeau

diagnosticduclinicien.

En 2013, Coupat C. et al ont montré que l’utilisation de cet antibiogramme ciblé

composé de 2 à 4 antibiotiques permettait de réduire significativement la prescription

inadaptéed’antibiotiques,particulièrementpourlesfluoroquinolonesetlescéphalosporines

(74). Récemment en 2015, Bourdellon L. et al avec la participation du réseau lorrain

115

ANTIBIOLORréalisaientuneétudesurl’impactetl’acceptationdel’antibiogrammeciblésur

la prescription d’antibiotiques en médecine générale en Lorraine. Deux groupes de 100

médecinsrecevaientunquestionnairecomportant4cascliniquesd’IU.Legroupecontrôle

recevait l’antibiogramme complet et le groupe interventionnel l’antibiogramme ciblé. Les

résultatsmontraientuneaméliorationdelaconformitédesprescriptionsd’antibiotiquesnon

recommandés et critiques. Ajoutons que ces antibiogrammes étaient bien acceptés et

n’entrainaientpasdesurcoûtoudesurchargedetravailpourlebiologiste(75).Bienqueles

résultatsdecetteétudesoientencourageants,leursinterprétationsdoiventresterprudentes.

En effet, des études en situation réelle sont nécessaires afin d’évaluer l’impact de ces

antibiogrammes ciblés sur les consommations quantitatives et qualitatives d’antibiotiques

ainsiquesurl’émergencederésistancesparlesréseauxdesurveillance.

Enattendant l’applicationdecesnouvellesperspectives, laformationproposéeaux

médecins généralistes à l’issu de ce travail ne reste plus qu’à se concrétiser puisque très

attendueparunegrandemajoritéd’entreeux.Selon leurssouhaits,ellesera l’occasionde

leur présenter les résultats de notre étude et sans doute de leur dévoiler les dernières

actualitésconcernantlapriseenchargedesIUcommunautaires.

116

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Annexe1:questionnaireadresséauxmédecinsgénéralistes

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Annexe2:lettreexplicativeaccompagnantlequestionnaire

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Annexe3:Démarchediagnostiqued’uneinfectionurinairechezlesujetâgé,ARLINHaute-Normandie

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Annexe3:Démarchediagnostiqued’uneinfectionurinairechezlesujetâgé,ARLINHaute-Normandie

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Annexe4:NormAntibio

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Annexe4:NormAntibio

132

Annexe5:fichemémo,cystiteaigüesimple,àrisquede

complicationourécidivante,delafemme

133



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135

Annexe6:fichemémo,pyélonéphriteaigüedelafemme

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138

Résumé

Face à l’émergence des entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamase à spectre

étendu (EBLSE) enmilieu communautaire, la Société de Pathologie Infectieuse de Langue

Françaiseproduisaiten2014etréactualisaiten2015desrecommandationssur lapriseen

chargedesinfectionsurinaires(IU)bactériennescommunautairesdel’adulte.

L’objectif de cette étude était de colliger un état des lieux des connaissances des

médecinsgénéralistesdelarégiondieppoisevisàvisdecesnouvellesrecommandationset

d'établir dansquellemesure ils sont confrontésauxproblèmesd'antibiorésistanceafinde

définirparlasuitedesoutilsd’aideàlapriseencharge.

Nous avons réalisé, grâce à l’envoi postal de 116 questionnaires, une enquête de

pratiqueauprèsde116médecinsgénéralistesexerçantsurleterritoiredesantédeDieppe.

Il en ressort une faible connaissance des recommandations ainsi qu’une probable

surprescriptiond’antibiothérapiesdueàdesoutilsdiagnostiquesmalutilisésnotammentchez

lespersonnesâgées.Leprincipededifférerchaquefoisquepossiblel’antibiothérapiedansle

cadre des cystites à risque de complication reste minoritaire chez nos confrères. Une

consommation trop grande d’antibiotiques dits « critiques » est constatée. Malgré une

difficultépourcertainsàl’interprétationdel’antibiogrammelorsd’uneIUàEBLSE,l’appelau

référentétaitrarementenvisagé.

La créationen2016du réseauNormAntibioet sa ligne téléphoniquede conseil en

antibiothérapie bénéficie d’un accueil plutôt favorable favorisant, espérons-le, la prise de

conscience du problème de l’antibiorésistance. D’autres mesures pourraient être prises

commel’utilisationdesantibiogrammesciblés.Enattendant,lasoiréedeformationproposée

auxomnipraticiensàl’issudecetravailneresteplusqu’àseconcrétiserpuisquetrèsattendue

parunegrandemajoritéd’entreeux.

MOTS CLES : infection urinaire communautaire, médecin généraliste, antibiothérapie,

résistance,entérobactériesécrétricedebêta-lactamaseàspectreétendu.

prise en charge des infections urinaires bactériennes

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