Prise en charge de L’IM chronique asymptomatique

Pierre-louis MICHEL

Journées de l’AFLC. Beyrouth. 11-12 Mai 2007

Importance d’une IM

Modérée

1 +

Moyenne

2 +

Volumineuse 3 ou 4 +

VR (ml/batt) < 30 30 - 59 > 60

FR (%) < 30 30- 49 > 50

SOR (cm2) < 0.20 0.2 – 0.39 > 0.40

Evolution de l’étiologie des valvulopathies

)

Acar et al. Arch Mal Cœur. 1992;85: 411

Epidémiologie des valvulopathies

• Euro Heart Survey : enquête épidémiologique menée par l’ ESC en 2001 en Europe.

• 5 001 patients inclus dans 92 centres venant de 25 pays.

• Valvulopathie native dans 71.9% des cas, 28.1% des patients déjà opérés.

• Age moyen: 64 +/- 14 ans.

B. IUNG et al. Eur Heart J. 2003; 24: 1231

Répartition des valvulopathies

Valvulopathie native 71.9

Aortique 44.3

sténose aortique 33.9

fuite aortique 10.4

Mitrale 34.3

sténose mitrale 9.5

fuite mitrale 24.8

Polyvalvulopathie 20.2

Droite 1.2

Chirurgie préalable 28.1

Chirurgie conservatrice 18.4

Remplacement valvulaire 81.6

Etiologie des valvulopathies natives

RAo IAo RM IM

Dégénérative 81.9 50.3 12.5 61.3

Rhumatismale 11.2 15.2 85.4 14.2

Infectieuse 0.8 7.5 0.6 3.5

Inflammatoire 0.1 4.1 0 0.8

Congénitale 5.4 15.2 0.6 4.8

Ischémique 0 0 0 7.3

Autre 0.6 7.7 0.9 8.1

Histoire naturelle de L’IM

• 216 patients avec une IM importante hospitalisés entre1980 et 1987,suivis 3-7ans.

• 162 opérés (Groupe 1)• 54 non opérés (Groupe 2) pour refus ou Contre-

indication (16),mort subite (6), ou absence d’indication (32).

• Survie Gr 1 Gr 2– 5 ans 76% 51% P < 0.001– 8 ans 74% 33%

Delahaye JP et al. Eur Heart J. 1991; 12 Suppl B: 5

Histoire naturelle de l’insuffisance mitrale chronique

• 229 patients vus entre 1980 et 1989.

• Im avec une  éversion valvulaire.

• 143 opérés.• Mortalité dans le groupe

médical: 6.3% an, 4.1% an en CF 1 et 2

Ling et al. NEJM. 1996;335: 1417

Mort subite et Insuffisance mitrale

• 348 patients avec IM par éversion valvulaire vus entre 1980 et 1994.

• 99 décès pendant un suivi moyen de 4 ans chez les patients traités médicalement, dont 25 morts subites (1.8%an).

• Facteurs pronostiques: CF, FE, AC/FA.• 0.8% an de mort subite chez les asymptomatiques

en RS et avec FE > 60%

Grigioni et al. JACC. 1999; 34: 2078

Expérience de Tenon• 460 patients opérés entre 1970 et 1991 d’une IM pure

non-ischémique.• 299 plasties, 161 remplacements.• 267 hommes ( 58%)• Age moyen : 52 ans ( 9- 82). 2 < 15 ans• 65 % en CF III et IV.• Mortalité opératoire 15 /460 (3.3%) (1.2% en CF I

ET II vs 4.4% en CF III et IV).• 445 survivants. 17 perdus de vue (3.8%)• 428 suivis en moyenne 7 ans

Evolution

• Survie actuarielle: 79% et 52% à 10 et 20 ans.

• Bons résultats : 71 et 41% à 10 et 20 ans.• 104 décès tardifs dont 45% d’origine

myocardique.• La dysfonction myocardique résiduelle était

le principal facteur de mauvais résultat: 73 patients.

Facteurs prédictifs de la dysfonction VG post-opératoire

P

Type de chirurgie 0.0005

FEVG (%) 0.001

VTSI (ml/m2) 0.005

DTS (mm) 0.005

VTDI (ml/m2) 0.01

Facteurs pronostiques de la survie après remplacement valvulaire

• 176 patients symptomatiques.• Age : 57 ans.• Suivi moyen : 4 ans.• 39 décès cardiaques.• Facteurs prédictifs (analyse multivariée)

– Rales pulmonaires

– Surface OG

– Rapport épaisseur / diamètre TD VG

Reed et al. Circulation 1991;84: 23

Influence des symptomes sur la survie après chirurgie de l’IM

• 478 patients opérés entre 1984 et 1991.• Age moyen : 63 ans, 61% d’hommes.• Etiologie: 79.3% de dystrophie, 8.2% d’EI,

8.2% de rhumatisme et 4.4% d’autres étiologies.

• Plastie: 323 (67.6%) ,remplacement 155.• Pontages associés chez 130 patients (27%).

Tribouilloy et al. Circulation.1999; 99: 400

Influence des symptomes

Tribouilloy et al. Circulation 1999; 99: 400

Influence pronostique de la FE VG

Enriquez-sarano. Circulation. 1994; 90: 830

Influence du type de chirurgie

Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

Bénéfice de la chirurgie précoce

Tribouilloy et al. Circulation. 1999; 99: 400

Facteurs influençant l’évolution post-opératoire de l’ IM

• Stade de la cardiopathie– Classe fonctionnelle– Retentissement OG: taille, FA– Retentissement VG: FE, DTS

• Age

• Coronaropathie associée

• Modalités de la chirurgie

Possibilités de plastie suivant l’étiologie

Faisabilité Limites

Dégénérative 95% Anneau calcifié

Excès de tissu

Rhumatismale 70% Calcification valvulaire

Sténose par rigidité des feuillets

Infectieuse 70% Mutilations étendues

Ischémique 95% Rupture aigue de pilier

Mortalité opératoire

STS (2001) UKCSR

(1999-2000)

EHS (2001)

RVA 3.7 3.1 2.7

RVA et PAC 6.3 7 4.3

Plastie mitrale 2.2 2.8 0

RVM 5.8 6.2 1.7

Plastie ou RVM et PAC

10.1 8.6 8.2

Chirurgie conservatrice de l’IM chez les patients en CF I et II

Mortalité opératoire (%)

Suivi (ans)

Survie tardive (%)

Triboulloy (Circulation 1999)

0.6 10 80

Sousa Uva (JTCS 1996)

1.7 5 98

Garbarz (AHA 1998)

1.0 7 87

Faible morbidité (ATE, hémorragie, endocardite)

Indications opératoires dans l’IM asymptomatique

• Présence d’une dysfonction VG: FEVG < 60 % et /ou DTS VG > 45 mm (Classe I C)

• Fonction VG préservée maisFA ouHTAP > 50 mmHg au repos ou > 60mmHg à l’effort (classe IIa C).

• IM volumineuse et forte probabilité de pouvoir réaliser un geste conservateur: influence des lésions,de l’expérience de l’équipe chirurgicale et de l’âge (classe IIb C).