EXAMEN DE SANTE PERIODIQUE CHEZ L’ADULTE ASYMPTOMATIQUE

Lamia Ben HassineSaloua Hamzaoui

OBJECTIFS

Indiquer les principaux temps de l’examen clinique ainsi que les examens complémentaires recommandés chez l’adulte asymptomatiquePréciser la périodicité de ces examensExposer le contenu d’une éducation sanitaire adaptée Planifier les examens périodiques en fonction de l’âge et du sexeReconnaître les limites des recommandations énoncées dans ce coursÉvaluer les avantages de l’examen clinique complet chez l’adulte asymptomatique

EXAMENS PERIODIQUES DE SANTE

POURQUOI? « Mieux vaut prévenir que guérir »

POUR QUI? Tous les sujets asymptomatiques Différents selon âge, sexe…

LESQUELS? 4 rubriques Dépistage Éducation sanitaire (counselling) Vaccination Chimioprophylaxie

COMMENT établir les recommandations? (propositions pour aider le professionnel de santé et le

patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données)

RECOMMANDATIONS Méthodologie

Basées sur des preuves scientifiques (revue systématique et critique de la littérature)

Régulièrement mises à jour: Révision de rapports antérieurs (nouvelles données) Inclusion de nouvelles affections

Recommandations variables U.S.PSTF : United States Preventive Task Force GÉCSSP: Groupe d’étude sur les soins de santé préventifs …

Collaboration internationalehtt://odphp.osophs.dhhs.gov/ (USPSTF)http://www.ctfphc.org/ (CTF)

Classification des recommandations

Grade A: service fortement recommandéGrade B: service recommandéGrade C: pas de recommandations pour inclure ou exclure le service (peut améliorer la santé mais bénéfice/risque n’est pas suffisamment concluant pour formuler une recommandation générale)Grade D: service à exclure (service n’est pas efficace ou bénéfice < risque) Grade I: Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure le service (preuves d’efficacité absentes, faibles ou contradictoires)

U.S. Preventive Services Task Force

En pratique,

Priorité aux recommandations A et BDécourager l’usage des recommandations DRecommandations C et I ?? (considérations cliniques individuelles)Indépendamment du niveau de preuve, le médecin doit parfois prendre des décisions adaptées au patient et à une situation spécifique

DEPISTAGE

PROGRAMME DE DEPISTAGE: bases pour un choix rationnel

Quelle(s) affection(s) faut-il dépister?Comment?Chez qui?

DEPISTAGE: Action consistant à rechercher une maladie

chez un sujet apparemment exempt de cette maladie

DEPISTAGE : Quelle(s) affection(s) faut-il

dépister?Les affections

Qui ont un effet marqué sur la qualité ou l’espérance de viePour lesquelles un traitement (curatif/ou préventif) existeQui comportent une période asymptomatiqueDurant cette période, le ttt entrainerait une réduction de la mortalité et/ou de la morbiditéQui représentent une priorité en matière de santé publique

DEPISTAGE : Comment dépister?

Méthode valide : capacité à isoler les sujets malades (sensibilité) et les sujets sains (spécificité)ReproductibleEconomique : cout raisonnableSimple et sans danger : bénéfice/risque

DEPISTAGE : Population cible

Prévalence de la maladieLe test de dépistage est rarement définitif, il appelle souvent à d’autres étapes → accepte étapes diagnostiques ultérieures

RECOMMANDATIONS A & BDEPISTAGE

MALADIES CARDIOVASCULAIRES & METABOLIQUES

CANCERSINFECTIONS

OSTEOPOROSECAS PARTICULIER DU SUJET AGE

RECOMMANDATIONS A et BDEPISTAGE

Dépistage de l’HTA (A) Dépistage des dyslipémies (A) Dépistage de l’obésité (B) Dépistage du diabète sucré de type 2

(B) Dépistage d’un anévrisme de l’aorte

abdominale (B)

MALADIES CARDIOVASCULAIRES& METABOLIQUES

DEPISTAGE HTA (A)

A partir de 18 ans (USPSTF 2003)Périodicité: Tous les 2 ans si PA < 130/85 mmHg, Plus fréquemment si chiffres supérieurs ou si autres FR vasculaires (ex: obésité, ATCD familiaux d’HTA) A chaque visite médicale

Dépistage de l’hypercholestérolémie (A)Systématique chez hommes 35 ans et femmes 45 ans (A) Dépistage plus précoce (à partir de 20 ans) si autres FR coronariens (B): Diabète ATCD familiaux de MCV précoce ou de dyslipémie FR coronariens (tabac, HTA)

Cholestérol total ± HDL-cholestérol (B)Périodicité: Tous les 5 ans Plus fréquemment si taux initial à la limite

supérieure de la normale

Dépistage de l’obésité

USPSTF, 2003 (B)•Systématique chez tous les adultes •IMC

Groupe d’experts d’Obésité Canada, 2007•Systématique chez tous les adultes•IMC•TT →outil supplémentaire pour évaluer l’obésité abdominale corrélée risque CV

Dépistage du diabète sucré type 2 USPSTF (B)

Adultes avec HTA ou hyperlipémie3 tests de dépistage: Glycémie à jeun +++ (facile, rapide, pas cher) Glycémie 2 h après dose de charge en G (sensible) HbA1C

Périodicité du screening: Tous les 3 ans, plus fréquemment si risque élevé (obèse, ATCD familiaux de diabète)

Counselling systématique (prévention du diabète)

Dépistage du diabète sucré type 2

Association canadienne du diabète, 2008 Plus de 40 ans sans FR, tous les

3 ans Chez les moins de 40 ans avec

FR

Dépistage du diabète sucré type 2

A.D.A 2009Testing to detect pre-diabetes and type 2 diabetes in asymptomatic people should be considered in adults of any age who are overweight or obese and who have one or more additional risk factors for diabetes.In those without these risk factors, testing should begin at age 45 years (B).If tests are normal, repeat testing should be carried out at least at 3-year intervals.To test for prediabetes or diabetes, an FPG test or 2-h OGTT (75g glucose load) or both are appropriate.

A.D.A 2009Risk factors

Physical inactivityFirst-degree relative with diabetesMembers of a high risk ethnic population (African American, Latino, Native American…)Women who delivered a baby weighing>9 Ib or were diagnosed with GDMHypertensionHDL cholesterol <35 mg/dl and or TG >250 mg/dlWomen with polycystic ovarian syndromeIGT or IFG on previous testingOther clinical conditions associated with insulin resistance (severe obesity, acanthosis nigricans)History of CVD

Dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale

USPSTF, 2005 (B) Hommes de 65 à 75 ans, fumeurs actuels ou

anciens Dépistage par ultrasonographieSociété canadienne de chirurgie vasculaire, 2008, + Hommes de moins de 65 avec histoire

familiale positive Femme plus de 65 ans avec ATCD tabagisme,

maladie cérébrovasculaire ou ATCD familiaux

RECOMMANDATIONS A et B

Dépistage du cancer colo-rectal (A) Dépistage du cancer du col utérin (A) Dépistage du cancer du sein (B)

CANCERS

Dépistage du cancer colo-rectalU.S PSTF; 2008

(A)Population cible: Femmes et hommes 50 ans et <75 ans,

sans FR 10 ans plus tôt si FR (histoire familiale ou

personnelle de K colorectal ou de polype)

Méthode: Recherche de sang occulte dans les selles

tous les 2 ans (si positive, passer à la coloscopie) Sigmoïdoscopie tous les 5 ans Coloscopie tous les 10 ans Si risque élevé, sigmoïdoscopie ou coloscopie

Dépistage du cancer du col utérin (A)

Femmes ayant (eu) une activité sexuelle et un col utérin (à partir des premiers rapports sexuels/18 – 21 ans) Test de PapanicolaouDépistage annuel, allonger l’intervalle (3 ans) si 2 ou 3 premiers FCV successifs normauxJusqu’à 65 - 70 ans, et même au-delà si jamais de dépistage avant

Dépistage du cancer du seinU.S. PSTF Mammographie avec ou

sans examen physique Tous les 1 à 2 ans Femmes 40 ans (B) Auto-palpation des seins (I)

Examen clinique seul (I)

Recherche mutation du gène BRCA si ATCD familiaux à risque

Canadian TF Mammographie et examen

physique Tous les 2 ans Entre 50 et 69 ans (A) Entre 40 et 49 ans,

mammographie controversée (C)

Pour les plus de 70 ans, mammo peut être proposée selon l’état de santé et l’espérance de vie

Auto-palpation des seins déconseillée (D)

Recherche mutation gène BRCA si ATCD familiaux à risque (B)

Dépistage du cancer du sein

- Mammographie ± examen physique des seins

- Tous les 1 à 2 ans- Femmes 40 ans (ou 50 ans)

Autres cancersK du poumon : L’ American College of Chest Physicians 2007 ne recommande aucune méthode plus qu’une autre → pas d’influence positive sur réduction mortalitéK de la peau : US PST 2009 considère les données insuffisantes pour recommander le dépistage du K de la peau en 1ère ligneK de la prostate : Association canadienne urologie 2008 accorde valeur à l’APS et au TR

combiné pour les hommes de 50 à 69 ans avec espérance de vie sup à 10 ans et qui présentent des préoccupations ou des craintes relatives à ce K

American Urological Association 2008 considère les données comme insuffisantes pour recommander le TR et le dosage de l’APS de routine

RECOMMANDATIONS A et B

Dépistage des infections à chlamydia (A): • Femmes à haut risque (ATCD de MST, partenaires multiples ou

nouveaux, absence d’utilisation de préservatif, ectopie cervicale)

Dépistage de la syphilis chez adultes à haut risque (A)

Dépistage de la tuberculose• (can A) Groupes à haut risque• En Tunisie, Dépistage systématique de la

tuberculose– Annuel dans certains groupes à risque par RX thorax– Tous les 6 mois si patient séropositif (VIH) par IDR, RX

thorax et RBK crachats

Dépistage volontaire du VIH (can A) chez groupes à haut risque

INFECTIONS

RECOMMANDATIONS A et B

Les cliniciens devraient rechercher pour les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans la présence de FR d’ostéoporose (B)

En présence d’un FR majeur ou de 2 FR mineurs (A) (selon Canadian Consensus conference on osteoporosis 2006)

Périodicité: 2 ans au moins Mesure de la DMO au moyen de la technique

DEXA

OSTEOPOROSE

OSTEOPOROSE

Facteurs de risque majeurs Age› 65 ans Fracture vertébrale par tassement Fracture de fragilité après 40 ans ATCD familiaux de fractures ostéoporotiques Thérapie systémique aux glucocorticoïdes pdt plus de 3 mois Autres Sd de malabsorption, hyperparathyroïdie, tendance aux

chutes, ostéopénie apparente sur un cliché radiographique, hypogonadisme, ménopause précoce

Facteurs de risque mineurs PR, ATCD hyperthyroïdie, thérapie chronique aux anticonvulsiviants

ou à l’héparine, faible apport alimentaire en calcium, tabagisme, consommation excessive d’alcool ou de caféine, poids<57 kg, perte pondérale sup 10% depuis âge de 25 ans

RECOMMANDATIONS A et BDEPISTAGE

Dépistage des FR de chutes (A) Dépistage baisse de l’acuité visuelle (B) Dépistage de la surdité (B)

• Par un test d’audioscopie, une question sur l’état de l’audition ou un test de la voix chuchotée

Dépistage d’un déficit cognitif

SUJETS AGES

VACCINATION

RECOMMANDATIONS A et BVACCINATION

Grippe: Tous les adultes (US) Tous les ans

Vaccin anti-pneumococcique: Recommandé chez sujet à haut risque (sujets âgés

immunocompétentes mais institutionnalisées, asplénisme)

Tétanos: Tous les adultes Vaccination puis rappel tous les 10 ans

Canadian Task force – 1991 et 1998

CHIMIOPROPHYLAXIE

RECOMMANDATIONS A et BCHIMIOPROPHYLAXIE

Aspirine® et prévention primaire des MCV (A): Adultes à haut risque de maladie coronarienne (âge,

sexe masculin, diabète, HDL-cholestérol bas, HTA, diabète…) Doses efficaces: entre 75 et 325 mg/j Nécessité d’évaluer le risque hémorragique L’aspirine est proposée, en prévention Iaire pour

hommes de 45 à 79 ans et les femmes de 55 à 79 ans pour réduire les risques vasculaires (US PSTF 2009)

Chimioprophylaxie (tamoxifène ou raloxifène) du cancer du sein chez les femmes à haut risque de cancer et risque faible d’effets indésirables de la chimiothérapie (B)(Recommandation D si risque de K faible ou modéré)

EDUCATION SANITAIRE

RECOMMANDATIONS A et BEDUCATION SANITAIRE

Arrêt Tabac (A)Diminuer alcool (B)

RECOMMANDATIONS A et BEDUCATION SANITAIRE

Conseils nutritionnels (B): Adapter ration calorique pour maintenir poids

souhaitable, Moins de graisses surtout saturées et de sel, Conseiller glucides complexes et fibres Apport en fer et calcium pour les femmes Supplémentation vitaminique (C et E) d’omega 3 et

prévention de la démence: preuves insuffisantes (I)

EDUCATION SANITAIREActivité physique

Adultes de 18 à 65 ans : Devraient faire chaque semaine, au

moins 150 min d’activité aérobique d’intensité moyenne*, ou au moins 75 min d’intensité élevée**, ou une combinaison équivalente; (séances au moins 10 min, sur au moins 3 jours)

Auraient avantage à faire chaque semaine, 300 min d’activité aérobique d’intensité moyenne, ou 150 min d’intensité élevée, ou une combinaison équivalente afin d’accroitre les effets bénéfiques sur la santé;

Devraient faire, 2 fois ou plus par semaine, des exercices de musculation sollicitant les grands groupes musculaires

EDUCATION SANITAIREActivité physique

Adultes de 65 ans et plus :Devraient essayer de suivre les

recommandations précédentes; en cas d’impossibilité, ils devraient être aussi actifs que possible

Devraient faire des exercices d’équilibre et de flexibilité afin de réduire le risque de chute*s’accompagne d’un léger essoufflement ** entraine un essoufflement qui gêne la

conversation

RECOMMANDATIONS A et BEDUCATION SANITAIRE

Éviter l’exposition au soleil (B Canada, I USA)Sexualité et contraception (préservatifs et MST) (B)Accidents domestiques et AVP (B) (ex: ceinture de sécurité)Hygiène dentaire (brossage/soie dentaire, dentifrice au fluor) (A,B)Encourager l’allaitement maternel (B)

LIMITES DE CES RECOMMANDATIONS

Nécessité d’une révision périodique

Nécessité d’une adaptation au contexte épidémiologique

Ces recommandations sont des interventions préventives minimales (exemple: dépistage du cancer prostate recommandé par l’american cancer society et l’american urological association par PSA annuel à partir de 50 ans)

LES GRANDS ABSENTS…

EXAMEN PHYSIQUE COMPLET: Sur 1203 personnes, 66% estiment nécessaire un

examen physique annuel Pour plus de 90%, il doit comprendre: PA,

auscultation cardiaque et pulmonaire, examen abdominal, ROT et examen prostate (Oboler SK et al. Ann Intern Med 2002:136:652-9)

AUTO-PALPATION seins, testicules (D)ECG (I)RX THORAX (D)TR & PSA (I)

CONCLUSION

Recommandations adaptées au contexte épidémiologique et au patient (âge, sexe) et périodiquement révisées Chez adulte asymptomatique, sont formellement recommandés: Interrogatoire (recherche FR) Éducation sanitaire (tabac++) Recherche HTA tous les 2 ans et à chaque visite Poids et taille Dosage cholestérol tous les 5 ans à partir de 45 ans chez les

femmes et de 35 ans chez les hommes (20 ans si FR CV) Dépistage du diabète type 2 à partir de 45 ans, plus tôt si BMI≥

25 et un ou plus autres FR Dépistage K sein par mammographie tous les 1 à 2 ans à partir

de 40 ans (ou 50 ans?) Dépistage K colorectal à partir de 50 ans Frottis cervical à partir des premiers rapports sexuels

EVALUATIONL’examen périodique chez un adulte asymptomatique comporte le (ou les) temps suivants:Propositions: La vaccination contre certaines maladies Le dépistage des erreurs innés du métabolisme La recherche d’effets indésirables en cas de prise médicamenteuse La recherche de FR de l’ostéoporose La recherche de troubles de la marche ou de l’équilibre chez personnes âgées Des conseils d’éducation sanitaire La pratique d’une radiographie du thorax La mesure de la VS pour dépister les maladies inflammatoires La pratique d’une NFS Un dosage de la créatinémie Les marqueurs tumoraux pour le dépistage de certains K

EXEMPLES Planifier les examens périodiques en fonction de l’âge et

du sexe

Homme, 66 ans, fumeur, sans autre ATCD

EXEMPLES Planifier les examens périodiques en fonction de l’âge et

du sexe

Homme, 66 ans, fumeur, sans autre ATCD Interrogatoire (autres FR, ATCD (F) de K,

polypose, MCV, diabète…) Poids, taille et tour de taille Mesure de la PA Cholestérol Echo abdominale (anévrisme aorte abdominale) Dépistage K colorectal Éducation sanitaire (arrêt tabac+++) Vaccin anti-grippal Aspirine (si pas de risque hémorragique)

EXEMPLES

Femme, 65 ans, sans ATCD

EXEMPLES

Femme, 65 ans, sans ATCD Interrogatoire (autres FR, ATCD (F) de K (sein, colon),

polypose, MCV, diabète, de fractures ostéoporotiques,…) PA Poids, taille et tour de taille Cholestérol Dépistage K colorectal FCV (si pas de suivi antérieur) Mammographie DMO Éducation sanitaire (alimentation saine, activité

physique,…) Vaccin anti-grippal Ca – vit D

EN TUNISIEDépistage systématique de la tuberculose Annuel dans certains groupes à risque par RX thorax Tous les 6 mois si patient séropositif (VIH) par IDR,

RX thorax et RBK crachatsDépistage du cancer du col Si femme sans FR particulier:

• à partir de 35 ans• 2 premiers frottis annuels puis tous les 5 ans

jusqu’à 60 ans Si présence de FR:

• Avant 35 ans• 2 frottis annuels puis tous les 3 ans

Autres exemples tunisiens

Dépistage du cancer du sein Femmes de 30 à 70 ans et quelque soit l’âge

si antécédents familiaux de cancer du sein ou personnels de mastopathies ou autre FR

Méthodes:• Examen systématique des seins• Auto-examen• Mammographie réservée aux femmes à

haut risque