prise en charge d une polyarthrite récente apport des nouveaux traitements dans la stratégie...
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Prise en charge d ’une polyarthrite récente
Apport des nouveaux traitements dans la stratégie thérapeutique
Positionnement du problème
• L ’impact de la démographie médicale dans le circuit du malade rhumatisant– (2500 Rh en 1999, <700 Rh en 2012)
• L ’effet d ’annonce dans les médias des innovations thérapeutiques
• L ’exclusivité du rhumatologue dans la prescription de nouvelle spécialité
Nouvelle conception de l ’histoire naturelle de la PR (1)
• Sur un terrain prédisposant, une agression X initie un processus inflammatoire qui va ou non se pérenniser et/ou s ’auto-entretenir
• Peut-être en agissant à la phase d ’initiation du processus rhumatoïde on empêche la survenue de la deuxième phase d ’auto-entretien
Nouvelle conception de l ’histoire naturelle de la PR (2)
• - les lésions ostéo-articulaires surviennent précocement.
• - Un retard à la mise en route d ’un traitement de fond de 12 semaines s ’accompagne d ’une progression radiographique plus importante
Objectif : la mise en route le plus rapidement possible d ’un traitement de fond
• Mais le malade à ce stade ne répond pas aux critère diagnostic de l ’ACR
• Mais est-ce bien une polyarthrite rhumatoïde ?
• Mais est-ce une polyarthrite ?
• Mais risque-t-elle d ’être chronique ou érosive ?
Le circuit du malade
• Les malades à risque doivent être référés le plus tôt possible à un spécialiste
• Le spécialiste répond à 3 questions :– confirmation de l ’arthrite– Éliminer une autre cause de polyarthrite– Prédire l ’évolution de cette arthrite récente
• Le spécialiste initie un traitement de fond adapté.
Signes cliniques devant faire référer un patient au spécialiste (1)
• Un délais de 12 semaines avant traitement aggrave le pronostic au long terme
• FR, érosion, VS et CRP sont inconstants.
• Les AINS peuvent masquer les symptômes initiaux
• Il n ’est pas souhaitable de prescrire des corticoides sans un diagnostic précis
Signes cliniques devant faire référer un patient au spécialiste (2)
• Atteinte articulaire et dérouillage de + de 30 ’
• MCP ou MTP (sqeeze test)
• Un gonflement d ’au moins 3 articulations
Confirmer l ’arthrite
• La clinique
• L ’IRM
• L ’échographie ostéo-articulaire
Affections à écarter avant d ’évoquer le Dg d PR
• Infection
• Connectivite viscérale
• Arthropathie liée à une hémopathie
• Iatrogène ou toxique
• Métabolique
• Raretés (Beçhet, sarcoidose, amylose)
• Un autre rhumatisme inflammatoire
Prédire l ’évolution de l ’arthrite
• Le score de Leiden
• Sa signification
• Sa validité
Score de Leiden
Score de Leiden
• Durée des symptomes– < 6 Semaines………..0– ≥ 6 Semaines < 6mois…..2 – ≥ 6 mois……………..3
• Dérouillage matinal < 1h 0 ≥ 1h 1
• Arthrites < 3…...0 ≥3…….1• Douleur MTP Non 0 Oui 1 • FR Non 0 Oui 1 • Anticitrulline Non 0 Oui 3 • Erosion radio Non 0 Oui 2
Mise en route d ’un traitement de fond adapté
• Si collège ACR + ou Leiden 9 : combien de TT de fond ?
• Si tableau en faveur d ’une atteinte bénigne– Rapport bénéfice risque par rapport à la
chronicité
PR agressive
• 3 molécules ralentissent l ’évolution radiologique :– Méthotrexate– Léflunomide– Anti TNF alpha
Stratégie adaptée
• Long terme
• Sexe âge
• Désir de grossesse
• Combinaison versus mono
Effets indésirables
• Information
• Gestion des EI
• Décision partagée
Prescription de la rééducation
• 1° la qualité de la prescription influence-t-elle la qualité de la rééducation ?
• 2°la pratique du Kiné influence-t-elle la qualité de la rééducation ?
• 3°La motivation du malade influence-t-elle la qualité …
• 4°L ’ambivalence de la demande
Les Principes généraux
• L ’épaule– Tendinopathie– Capsulite– Coiffe
• Travail isométrique– Abaisseur et recentreur de l ’épaule– Proprioception– Conseils
Pincipes généraux (suite)
• Le rachis– Pathologie vertébrale commune
• Sangle abdominale & Plans postérieurs• Verrouillage lombaire &Conseil sur les facteurs confondants
• La gonarthrose• Quadriceps &Plan antérieur• La pointe de rotule
• Les douleurs de jambes :• les plans postérieurs