polyarthrite rhumatode

Polyarthrite rhumatoïde

A.Abdessemed

Service de rhumatologie

EHS de BEN AKNOUN

DEFINITION

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire du tissu conjonctif à prédominance synoviale qui fait partie du groupe des maladies auto-immunes. Il s'agit d'une part d'un rhumatisme inflammatoire chronique évoluant par poussées susceptibles d'entraîner des lésions articulaires parfois graves, d'autre part d'une maladie systémique, véritable connectivite entraînant des manifestations extra-articulaires susceptibles de compromettre le pronostic vital

PATHOGENIE-PHYSIOPATHOLOGIE

Psychologiques, Endocriniens Environnementaux

Immunologiques Génétiques

PR

Affection polyfactorielle

Représentation schématique des différentes phases de la pathogénie et de l'immunopathologie des lésions articulaires de la polyarthrite rhumatoïde (M : macrophage ; T : lymphocytes T).

Représentation schématique de l'interaction des cellules impliquées dans la synovite rhumatoïde : lymphocytes T, macrophages, synoviocytes.

Dysrégulation de la balance des cytokines et des métalloprotéases au cours de la polyarthrite rhumatoïde (IL1 : interleukine 1 ; MMP : métalloprotéases : RTNFs : récepteurs solubles du TNFα ; IL1 RA : antagoniste du récepteur de l'IL1 ; IL1 RS : récepteur soluble de l'IL1 ; TIMP : inhibiteur des métalloprotéases).

EPIDEMIOLOGIE

La PR est présente dans le monde entier.

C’est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent

La PR peut survenir à tout âge, mais on l’observe surtoutentre 40 et 60 ans

Elle est quatre fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme.

PR AU DEBUTLe diagnostic de la PR doit être fait aussi précocement que possibleMode de début : après un traumatisme affectif ou dans les suites d’un accouchementLes modes de début sont variables

Oligoarthrite distale 70%MCP +++2 et 3ème , poignets, IPP, parfois l’avant pied douleurs inflammatoires : nocturnes,réveillant les malades, elles sont maximales le matin au réveil, entraînant un enraidissement articulaire qui cède dans la matinée. L’atteinte articulaire est fixe et relativement symétrique.les doigts prennent un aspect en « fuseau » très évocateurIl existe très rarement une atteinte des interphalangiennes distales.Discrète altération de l’état général, fébricule à 38 °C, amaigrissement et surtout asthénie, sont fréquents

PR AU DEBUTPolyarthrite aiguëDans 20 % des cas environAutres modes de début possiblesIls sont plus rares :-Atteinte rhizomélique touchant les hanches et les épaules-Une monoarthrite (poignets ou genoux surtout)-Des manifestations articulaires inflammatoires intermittentesmono- ou oligoarticulaires (le rhumatisme palindromique)-Des polyarthralgies -Exceptionnellement commencer par des manifestationsextra-articulaires isolées : vascularite, atteinte pleuropulmonaire,nodules rhumatoïdes

Manifestations tendineusesles ténosynovites, fréquentes au début=== syndrome du canal carpien

Doigts en fuseau

Ténosynovite des extenseurs des doigts

PR AU DEBUTExamens complémentairesExamens biologiques sanguinsSyndrome biologique inflammatoireaugmentation de la vitesse de sédimentation globulaire (VS), parfois de la protéine C réactive (CRP). L’électrophorèse sérique objective une augmentationdes alpha-2- et, parfois, des gammaglobulinesFacteur rhumatoïde (FR)Le FR est un anticorps antigammaglobulinique qui appartient le plus souvent à la classe des immunoglobulines (Ig) M.Il est dirigés contre les IgG humaines ou animalesIl est mis en évidence par : La réaction de Waaler-Rose Le test au latexNéphélométrie laserELISAIntérêt diagnostique du facteur rhumatoïdesouvent négatif au débutÀ la phase d’état, le FR est présent dans 70 à 85 % des casLa présence de FR n’est ni indispensable ni suffisante pour affirmer le diagnostic

Positivité des réactions de détection des facteurs rhumatoïdes en dehorsde la polyarthrite rhumatoïde (PR) (réaction de Waaler-Rose et test aulatex) Pourcentage de positivitéSujets normaux de moins de 65 ans 1-15Sujets normaux de plus de 65 ans 7-30Sujets sains parents de PR 15-20Lupus érythémateux disséminé 25-40Sclérodermie 20-50Dermatomyosite 12-20Gougerot-Sjögren 75-98Infections bactériennes 11-20Infections virales 14-17Mononucléose infectieuse 4-72Endocardite d’Osler 30-50Tuberculose 5-15Lèpre 15-30Syphilis 15-25Leishmaniose 90-100Silicose (sans PR) 15-42Bronchite 18-62Fibrose pulmonaire 32-46Macroglobulinémie 22-30Myélome 4-18

Anticorps antipeptides citrullinés (anti-CCP)Ces anticorps ont été d’abord connus sous le terme d’anticorps antikératine et d’anticorps antipérinucléairesIl ont une spécificité élevéePeuvent être présents dès le début de la maladie, parfois même avant l’installation des troublesOnt également une valeur pronostique Anticorps antinucléaires dans 15 à 30 % des cas,Les anticorps antiacide désoxyribonucléique (ADN) natif, Les anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-RNP, anti-SSA ou anti-SSB) sontexceptionnels dans la PR, sauf en cas de syndrome de chevauchement.HLALa PR est associée à certains allèles HLA DRB1*04 et DRB1*01.Les allèles DR4 sont présents chez environ 60 % des patientsLiquide synovialLe liquide synovial est de type inflammatoireOn peut retrouver du FR dans le liquide synovial

Histologie synovialeLa synovite est caractérisée parune hypertrophie des villosités synoviales une multiplication des franges.Il existe une hyperplasie des cellules synoviales qui se répartissent en plusieurs couches successives.Infiltrat lymphocytaire périvasculaireNéovascularisation et congestion capillaire

Examen radiographiqueCliché du thorax, des mains et des poignets de face et des pieds de faceNormale Parfois : une tuméfaction des parties molles ou une simple déminéralisation épiphysaire en « bande » métacarpophalangienne ou plus rarement : érosion de l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien, très évocatriceL’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) articulairesplus sensibles que l’examen clinique pour détecter précocement la synovite articulaire et plus sensibles que la radiographie standard

DIAGNOSTICle consensus international actuel propose d’effectuer la démarche diagnostiqueen trois étapes :• première étape : reconnaître un rhumatisme inflammatoire débutant pouvant correspondre à une PR (PR « possible ») ;ceci repose sur des arguments cliniques dont le meilleur est l’existence de deux articulations gonflées, mais également un dérouillage matinal de plus de 30 minutes sur les articulations périphériques, et une douleur à la pression transverse des avant-pieds et des métacarpo phalangiennes (squeez test)

• deuxième étape : éliminer un autre rhumatisme inflammatoire défini

• troisième étape : rechercher devant cette PR « probable » des éléments permettant de prédire l’évolution vers une polyarthrite chronique et destructrice

Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde (PR) proposés par l’American College of Rheumatology en 1987 Critère 1 Raideur articulaire matinale de durée supérieure à 1 heure durant un minimum de 6 semainesCritère 2 Gonflement des parties molles, touchant au moins trois articulations simultanémentCritère 3 Gonflement d’au moins une articulation des mains (poignet, MCP ou IPP) durant un minimum de 6 semaines, observé par un médecinCritère 4 Atteinte articulaire simultanée symétrique (une atteinte bilatérale sans symétrie absolue des MCP, IPP ou MTP est acceptée)Critère 5 Atteinte radiologique typique de PR des mains (IPP, MCP) et poignets avec présence nécessaire d’érosions ounde déminéralisation touchant les articulations atteintes de façon exclusive et prédominanteCritère 6 Nodules sous-cutanés rhumatoïdes observés par un médecin (saillies osseuses sur les faces d’extension, régions juxta-articulaires)Critère 7 Sérologie rhumatoïde positive (taux anormal par toute méthode pour laquelle la positivité n’existe que chez moins de 5 % d’une population témoin normale)Quatre critères sur sept présents permettent undiagnostic de PR. Pour les critères1 à 4, une durée minimale de 6 semaines est exigée.MCP : articulations métacarpophalangiennes ; IPP : articulations interphalangiennesproximales ;MTP : articulations métatarsophalangiennes

Diagnostic différentielDevant une monoarthritearthrite infectieuseDevant une oligo- ou une polyarthrite•Polyarthrites infectieuses d’origine bactérienne•Polyarthrites d’origine virale•Rhumatismes poststreptococciques•Spondylarthropathies•Autres rhumatismes inflammatoires : Pseudopolyarthrite rhizoméliquePolyarthrite oedémateuse du sujet âgé•Connectivites•Arthropathies métaboliques•Arthrose érosive des doigts

PR A LA PHASE D’ETATAtteinte articulaireL’Inflammation est permanenteLes lésions ligamentaires et ostéocartilagineuses apparaissent→→ limitation articulaire et déformations irréversibles►►handicap fonctionnel

le rachis dorsal et lombaire n’est pas touché. Une atteinte sacroiliaque unilatérale est possible

Déformations : Mains :déviation cubitale des doigts en « coup de vent »déformation en « col de cygne »déformation en boutonnière déformation du doigt en « maillet » ou en marteaupouce en « Z » , pouce adductusPoignets :atteinte précoce de l’articulation radiocubitale inférieure, une luxation de la styloïde cubitale : signe de la touche de piano

Empatement du poignet + MCP = déformation en dos de chameau

Pieds :Arthrite + luxation des MTP = avant-pieds rondsHallux valgus + quintus varus + orteils en griffe = avant-pieds triangulairesAffaissement de la voûte plantaire = pieds plats

Limitation de la mobilité aux genoux, hanches(coxite), coudes et épaules

Rachis cervical : arthrite occipitoatloïdienne et surtout atloïdoaxoïdienne qui peut se traduire par des douleurs cervicales hautes ou par une luxation atloïdoaxoïdienne

Autres atteintes : manubriosternale, sternoclaviculaires

Les ténosynovites sont pratiquement constantes à la phase d’état de la PR et peuvent se compliquer de ruptures tendineuses,

Pouce en ZDéviation en coup de vent cubital

Doigt en boutonnière Doigt en col de signe

Doigt en maillet

Doigt en col de signe

Doigt en boutonnière

Déformation en dos de chameauLuxation antérieure du carpe

Affaissement de la voûte plantaireAvant pied triangulaire

Radiographie standard : les signes caractéristiques de la PR sont rarement visibles avant 6 mois d’évolution

-un épaississement des parties molles,-une augmentation de la transparence radiologique épiphysaire, l’« ostéoporose en bande » -érosions périarticulaires, puis -des géodes intraosseuses juxta-articulaires caractéristiques et secondairement-le pincement de l’interligne articulaire

carpite

Manifestations extra-articulairesSignes généraux

Nodules rhumatoïdes

Vascularite rhumatoïdemicro-infarctus digitaux périunguéauxulcères profondslivedo réticulairepurpura vasculairenécroses digitales ou des orteilsneuropathies périphériquesAtteintes neuromusculairesSyndrome du canal carpien, atteinte cubitaleNeuropathie périphériqueCompression médullairemyalgiesManifestations hématologiquesAnémieAdénopathiesSyndrome de Felty : PR+SPM+leucopénieManifestations pleuropulmonairesInfections +++PleurésieFibrose pulmonaireNodules rhumatoïdes

Manifestations cardiaquesLes trois tuniques peuvent être atteintesLa PR constitue un facteur de risque cardiovasculaire

Atteinte oculaire et oto-rhino-laryngologiqueSclérite, nodules des cordes vocales

Atteinte rénaleIatrogène ou par amylose( protéinurie, syndrome néphrotique, IR)

Amylose : AA secondaire

Manifestations dermatologiquesPhénomène de Raynaud

Syndrome de Gougerot Sjögren

Ostéoporose

Evolution

Vers l’aggravation et l’extension des atteintes articulaires

Poussées successives entrecoupée de rémissions

Le handicap fonctionnel engendré par la PR est variable

Des manifestations extraarticulaires peuvent survenir au cours de l’évolution et parfois mettre en jeu le pronostic vital

Evaluation

Score d’activité disease activity score (DAS) ou DAS28

Nombre d’articulations douloureuses

Nombre d’articulations gonflées

VS, CRP

EVA patient Le retentissement fonctionnel

le score health assessment questionnaire (HAQ)

TRAITEMENTInformation et éducation du patient

Traitements symptomatiquesAntalgiques

Anti-inflammatoires non stéroïdiensAINS classiquesLes coxibs sont des inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase (COX) de type 2Pas d’effet inhibiteur sur la COX- 1 qui est responsable de l’effet antiagrégant plaquettaire et de l’effet délétère sur la muqueuse digestive

GlucocorticoïdesCorticoïdes à durée de vie courtePrednisone, prednisolone, methylprednisolone10 à 15 mg/j→→0,1mg/kg/jRégime hyposodé, calcium, vitamine D

Traitements de fond « classiques »DMARD « disease modifying anti rheumatic drug »Médicament ayant un effet symptomatique retardé et théoriquementun effet sur l’évolution de la maladie, notamment sur la progression radiographique articulaire.l’évaluation clinique des traitements de fond de la PR est parfaitement codifiée et reposesoit sur les critères de l’American College of Rheumatology (ACR)soit sur les critères européens de l’European League Against Rheumatism (EULAR) fondés sur le score d’activité DAS (Disease Activity Score)

Doivent être maintenus tant qu’ils sont efficaces et bien tolérés

MéthotrexateLe méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide foliquetraitement de référence de la PRMécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseurAgit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe la synthèse des purines++++synthèse de l’adénosine : puissant anti inflammatoire↓ synthèse de IL1 et IL6

7,5 à 25 mg par semaine

L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines,►►Ralentissement de la progression radiographique

Associer l’acide folique

Contraception efficace+++

Pas de risque de stérilité chez la femme

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

Méthotréxate Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, stomatite

Cytolyse hépatique

Hématologiques : leucopénie, thrombopénie, pancytopénie

Respiratoires :+++++ pneumopathie immunoallergique

Infections

Tératogénicité +++

Oncogénicité=lymphomes

NFS, TGO,TGP,PAL

Urée, créatinine

Albuminémie

Rx thorax

Séroogies hépatite B C

vaccinations

8 jours →1mois

léflunomide (Arava®)ImmunomodulatriceMécanisme d’action :immunomodulateur inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase, Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des bases pyrimidiques. ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans

la réaction autoimmune de la PR

persiste pendant environ 2 ans10 à 20mg/jContraception efficace


leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA

Infections, cytolyse hépatique,

pancytopénie, tératogénicité

NFS, TGO,TGP,PAL

Sérologies hépatite B C

vaccinations

15 jours(6mois) → 2 mois

SulfasalazineSalazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de laconjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et d’unsulfamide la sulfapyridineMecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du tube digestif inhibe les cellules NK ↓chimiotactisme des PNEffet en 3 à 4 mois2 à 3g/jMaintient possible pendant la grossesse


sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements, douleurs abdominales,

Céphalées, vertiges, prurit, éruption cutanée

Leucopénie, thrombopénie

Hémolyse si déficit en G6PD

cytolyse hépatique ou cholestase

Oligospermie

hypersensibilité

NFS, TGO,TGP,PAL

Urée, créatinine

15 jours(3mois) →

1 mois(3mois)

Antipaludéens de synthèsesulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil®)comprimés à 200 mg. La posologie d’attaque conseillée est de 400 mg/ jle sulfate de chloroquine (Nivaquine®) comprimés à 100 mg : 200mg/jMécanisme d’action : inhibent les enzymes lysosomiales et captent des radicaux libres. Inhibent le chimiotactisme et la phagocytose des polynucléaires et desmonocytes ont aussi un effet immunosupresseur.

Effet modeste, médicaments réservés aux formes les plus bénignes des PR ou aux rhumatismes inflammatoires indifférenciés. Réponse thérapeutique tardive, 4 à 6 mois de traitement. Pas d’effet sur la progression radiographiqueL’associer à un autre traitement de fond dans les PR érosives


Antipaludéens de synthèse

Rétinopathie +++++

anorexie, nausées

vomissements, diarrhée,

douleurs abdominales,

troubles cutanés (rash divers),

nerveux (insomnies,

céphalées, vertiges,

bourdonnement d’oreilles).

Coloration brunâtre des faces

d’extension des bras et des

jambes, du cou,du visage et

du lit des ongles.

Une alopécie discrète

Neuromyopathies

Leucopénie, anémie

NFS,

ophtalmologique

6mois à 18mois

Sels d’orutilisation devenue rare, réservés à certains cas particuliers par exemple lorsque les nouveaux traitements sont contre indiqués.Aurothiopropanol sulfonate de sodium (Allochrysine®)réponse thérapeutique tardive, rarement avant 3 à 4 mois de traitement50mg en IM/semaine→dose 1,2 à 1,8g→100mg/moisContraception efficaceInducteur de LES


Sels d’or Prurit, éruption cutanée,

Érythrodermie

Agranulocytose, thrombopénie

Protéinurie (glomérulonéphrite)

Stomatite, hépatite, fibrose

pulmonaire

NFS,

Urée, créatinine

Bandelette urinaire avant chaque injection

Tous les mois

CiclosporinePR sévère rebelle aux autres traitementsRisque d’HTA et d’insuffisance rénale

Autres médicaments immunosuppresseursL’azathioprine (Imurel®) est prescrite à la posologie de 2 à 3 mg/ kg/ jle cyclophosphamide (Endoxan®) : 750 mg/m2 en perfusion i.v le chloraminophène (Chlorambucil®)réservés aux manifestations extra-articulaires de la PR réfractaire

Effets secondaires : hématologiques, infectieux et oncogène

Associations de traitements de fondMethotrexate + salazopyrine + plaquenilMethotrexate + leflunomide

Traitements biologiques : biothérapiesAnti-TNF alpha•Anticorps monoclonaux anti-TNFalpha-Infliximab (Remicade®)-Adalimumab (Humira)-Golimumab•récepteurs solubles du TNFalphaEtanercept (Enbrel®)

Associé au methotrexateRisque infectieux et néoplasique

Anakinra (Kineret®) est un antagoniste du récepteur de l’IL1

Abatacept (Orancia®)un inhibiteur des voies de costimulation (CD80/CD86-CD28) entre les cellulesprésentatrices de l’antigène et les lymphocytes T.

Rituximab (Mabthera®)est un anticorps monoclonal inhibant spécifiquement le récepteur CD20 deslymphocytes BTocilizumab (Roactemra®)anticorps monoclonal inhibant le récepteur de l’IL6.

Traitements locaux-Ponction évacuatrice-Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++3 infiltrations/articulation/année-Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra articulaire d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169), ou d’un produit chimique (l’acide osmique)À un stade précoce

Réeducation fonctionnelle ++++Kinésithérapie, ergothérapie

AppareillageOrthèse de repos et de fonctionAides techniques

ChirurgieTénosynovectomie, arthrodèse PTH, PTGArthrodèse occipito-C2 (luxation C1-C2)

Psychothérapie

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Polyarthrite active

Methotrexate

LeflunomideSulfasalazyne Echec

Réponse inadéquate

Associations thérapeutiquesBiothérapie

intolérance

Contrôle étroit de l’activité et de la sévérité

polyarthrite rhumatode

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