PEMERIKSAAN STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Tn. MJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 67 tahunAgama: IslamStatus: DudaPendidikan terakhir: Sekolah Menengah AtasPekerjaan: Pedagang tekstilAlamat: GG Mes Dalam, JL. KH Mas Mansyur RT 03/016 no.13 Tanah Abang, Jakarta PusatTanggal datang: Hari Rabu, 16 Oktober 2014 pukul 08.30 WIB

II. ANAMNESISDilakukan Autoanamnesis pada : Senin, 21 Oktober 2014, pukul 14.00 WIB Selasa, 22 Oktober 2014, pukul 07.30 WIB Rabu, 23 Oktober 2014, pukul 07.15 WIB Kamis, 24 Oktober 2014, pukul 07.20 WIB Jumat,25 Oktober 2014, pukul 07.30 WIBAlloanamnesis pada : Jumat, 25 Oktober 2014, pukul 08.00 WIB

A. KELUHAN UTAMAPasien datang ke UGD Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo karena kepala pusing berputar sejak 3 hari SMRS.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAutoanamnesis Senin, 21 Oktober 2014, pukul 14.00 WIBPasien tampak diam dan murung, menjawab pertanyaan pemeriksa seadanya. Pasien mengatakan dibawa kesini karena kepala pusing berputar sejak 3 hari SMRS. Selasa, 22 Oktober 2014, pukul 07.30 WIBPasien kooperatif menjawab pertanyaan yang diberikan dan melakukan test yang diajukan pemeriksa. Pagi ini, pasien sudah selesai mandi dan sarapan. Keluhan yang dirasakan hari ini, keluhan pusing berputar sudah berkurang, pasien juga mengeluhkan mendengar bisikan saat disekitar sedang sepi terutama pada pagi dan malam hari, seperti kumpulan orang yang sedang mengobrol, namun pembicaraannya tidak jelas. Selain itu pasien juga mengeluhkan sulit untuk tidur. Pasien mengaku keluhan mendengar bisikan dan sulit tidur ini sudah dirasakan 1 minggu terakhir. Rabu, 23 Oktober 2014, pukul 07.15 WIBPasien sudah selesai makan, namun belum mandi. Keluhan pusing berputarnya sudah berkurang, masih mendengar bisikan saat pagi dan malam hari, dan juga pasien masih mengeluhkan sulit tidur. Kamis, 24 Oktober 2014, pukul 07.20 WIBPasien kooperatif mengatakan semalam sudah bisa tidur dan perasaaannya biasa saja tidak merasa kesal, sedih ataupun gembira. Pagi ini pasien sudah mandi dan memakai pakaian serta sudah sarapan. Pasien sudah mulai terbuka untuk bercerita, pasien mengatakan sekarang tinggal sendiri dikos-kosan dan suka keluar rumah pada malam hari untuk membeli rokok ataupun minuman. Pasien mengaku masih merokok sampai sekarang, dan sudah berhenti minum alkohol 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa anak-anaknya tinggal bersama istrinya dan sudah tidak berdagang lagi, namun pasien tidak mau menjelaskan bahwa pasien sudah bercerai dan alasan tidak berdagang lagi. Jumat,25 Oktober 2014, pukul 07.30 WIBPasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, terkadang hanya merasa sedikit pusing saja.

Alloanamnesis Jumat,25 Oktober 2014, pukul 07.30 WIBPasien datang ke UGD Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo diantar oleh anak dan kakak mantan istrinya dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari SMRS, pasien juga mengeluhkan sulit tidur, pasien juga sering keluar rumah dan pulang malam-malam. Sebelumnya pasien sudah berulang kali dirawat di pulau bengkalis Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo, terakhir dirawat tanggal 28 September 2014 dengan keluhan gelisah, tidak bisa diam, tidak merawat diri dan susah tidur. Menurut kakak mantan istrinya, pasien merupakan anak tunggal, orang tuanya tergolong ekonomi menengah keatas, dulu saat berumah tangga pasien terkadang suka mabuk-mabukan, sehingga istrinya memutuskan untuk bercerai sekitar 15 tahun yang lalu, saat itu pasien masih memiliki harta warisan orang tuanya, kemudian diajak berbisnis dengan saudaranya, ternyata pasien dibohongi dan harta warisannya direbut. Pasien sempat meminta untuk rujuk dengan istrinya kembali, namun istrinya menolak. Sejak saat itu kehidupan pasien mulai tidak beraturan. Pasien lebih sering mabuk-mabukan, dan sejak saat itu pasien mulai tidak bisa bekerja lagi sebagai pedagang tekstil karena masih diliputi pikiran-pikiran masalah keluarganya. Pasien semenjak bercerai, tinggal sendiri dikos-kosan, tidak ada yang merawat. Lalu, anak bungsu pasien sempat mengajak untuk ngekos bareng dengan pasien, namun pasien dilarang untuk ngekos disana sama ibu kosan anaknya karena perilaku pasien yang mengganggu seperti pasien sering pergi dan pulang malam tanpa tujuan, lalu pasien sering bicara sendiri dan pasien keluar kost tidak mengenakan pakaian yang rapih, pasien juga lupa memakai celana panjang jadi hanya memakai kaos dalam dan celana dalam. Pasien juga jarang mandi, malas membersihkan diri dan kerapihan diri juga tidak dijaga sejak 3 tahun yang lalu, bahkan pernah buang air besar dikasur. Karena perilakunya yang mengganggu tersebut maka pasien sering dikeluarkan dari kos-kosan. Akhirnya pasien dikirim ke panti oleh anaknya agar ada yang mengurus, tetapi pasien tidak betah dan ingin pulang saja. Lalu dari tanggal 26 mei 2014 sampai teakhir tanggal 18 september, pasien berulang kali dirawat ke P. Bengkalis karena pasien mendengar suara-suara yang cukup mengganggu dan membuat pasien kesal lalu pasien keluyuran tanpa tujuan dan memakai pakaian dalam saat keluar kost. Serta pasien juga sering marah-marah tanpa sebab yang jelas.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA1. Riwayat gangguan psikiatriBerdasarkan informasi kakak mantan istrinya dan juga anak pasien, pasien dikabarkan sudah sering dirawat di P.Bengkalis Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo, yang pertama tanggal 26 mei 2014, yang kedua tanggal 30 agustus 2014, yang ketiga tanggal 18 september 2014, dengan keluhan yang sama karena sering marah-marah, keluar rumah hanya memakai kaos dan celana dalam saja.2. Riwayat gangguan medikInformasi dari pasien dan keluarga pasien, mengaku pada pasien tidak ada riwayat penyakit pernah diderita pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung disangkal, riwayat menderita kanker atau tumor juga disangkal. Riwayat kecelakaan disangkal, riwayat operasi disangkal.3. Riwayat penggunaan zatPasien terakhir mengkonsumsi minuman berakohol sekitar 1 bulan yang lalu. Pasien ada riwayat merokok sejak muda sampai sekarang. D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatalSelama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan juga disangkal.2. Masa kanak awalPasien merupakan anak tunggal dan tinggal bersama orang tuanya. Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang yang normal seperti anak seusianya.3. Masa kanak pertengahanPasien menjalani pendidikan SD selama 6 tahun dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya. Setelah lulus SD pasien langsung melanjutkan ke tingkat SLTP.4. Masa kanak akhirSaat sekolah SLTP dan SMA, pasien bersekolah dengan baik, prestasi sekolah rata-rata baik. Pasien punya banyak teman.5. Riwayat dewasaSetelah menyelesaikan sekolah hingga tingkat SMA di Bukit Tinggi, pasien ke Jakarta bekerja sebagai pedagang tekstil. Kemudian pasien menikah dan memiliki 3 orang anak.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Meninggal dunia

F. SITUASI SEKARANGPasien sudah tidak bekerja lagi sebagai pedagang tekstil, tokonya disewakan pada orang lain. Pasien bercerai dan memiliki 3 orang anak. Ketiga anaknya tinggal bersama dengan mantan istrinya. Pasien sekarang hidup sendiri dikos-kosan di Tanah Abang agar dekat dengan rumah mantan istrinya dan dapat bertemu dengan anaknya, sekali-kali pasien pergi untuk menemui anaknya. Pasien tidak ada yang merawat, sehari-harinya hidup sendiri. Pasien malas mandi dan tidak memperhatikan kebersihan diri. Biaya hidup pasien ditanggung oleh sewa took dan dari penghasilan anaknya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYAPasien tidak mengetahui dan tidak mengerti bahwa dirinya sudah mengalami penurunan daya pikir daya ingat, daya tangkap

III. STATUS MENTALISStatus Mental diperiksa hari Rabu, 23 Oktober 2014, Pukul 07.20 WIB

A. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien adalah seorang laki-laki berusia 67 tahun, wajah dan penampilan terlihat lebih tua dari usia, warna kulit coklat, rambut hampir seluruh rambut beruban, tampak tidak rapih dan kulit terlihat kotor2. KesadaranKuantitatif: compos mentisKualitatif: mampu berinteraksi dengan baik, mampu menjawab pertanyaan namun lebih sering dengan jawaban yang singkat. 3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSelama wawancara, pasien tampak kooperatif dan melakukan kontak mata dengan pemeriksa.4. PembicaraanPasien tidak bicara banyak, dan hanya menjawab apa yang ditanyakan, intonasi baik, artikulasi kurang jelas dan ekspresi emosi sesuai.5. Sikap Terhadap PemeriksaPasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF1. Afek: eutym2. Keserasian: serasi3. Empati: dapat empati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasana. Taraf pendidikan formal: Sekolah Menengah Atasb. Taraf pengetahuan: Pasien mengetahui ibukota negara Indonesia.c. Taraf Kecerdasan: Pasien dapat menjawab soal matematika (seven serial test) dengan lambat (soal pengurangan 1007 didapatkan hasil/scorenya: 3 jawaban benar dan 2 jawaban yang salah dengan waktu satu kali pengurangan rata-rata butuh waktu 40-60 detik untuk menyebutkan hasil. 2. Daya konsentarasi :Selama wawancara pasien duduk, fokus pada pemeriksa, sering tidak dapat menjawab pertanyaan pemeriksa karena pasien lupa atau tidak tahu.3. Orientasia. Waktu: Pasien bisa memberi tahu jam berapa sekarang dengan benar (saat pemeriksaan), mampu membedakan siang dan malam hari, akan tetapi tidak tahu tanggal, hari dan bulan saat dilakukan pemeriksaan.b. Tempat:Pasien mengetahui keberadaannya sekarang di Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo.c. Orang:Pasien mengetahui siapa saja yang datang menjenguknya, dan siapa yang diajak bicara.4. Daya ingata. Jangka Panjang: Pasien dapat menyebutkan dimana dia tinggal waktu masih kecilb. Jangka Pendek: Pasien dapat mengingat apa yang dimakannya saat sarapan pagi.c. Segera: Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru diberitahukan kepada pasien.5. Pikiran abstrak: Pasien dapat menjawab soal-soal persamaan, tetapi tidak dapat menjawab peribahasa.6. Kemampuan menolong diri : Baik, pasien dapat mandi, makan, dan berpakaian sendiri.

D. GANGGUAN PERSEPSI1. HalusinasiTidak ada2. IlusiTidak ada3. DepersonalisasiTidak ada

4. DerealisasiTidak ada

E. PROSES BERPIKIR1. Arus Berpikira. Produktivitas : Jawaban yang diberikan hanya sebatas menjawab dari pertanyaan yang pemeriksa berikan, adanya kemiskinan isi pembicaraan (alogia).b. Kontinuitas : Pembicaraan relevan.c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikirana. Preokupasi: Pada waktu pemeriksaan, pasien bicara ingin kumpul dengan keluarganya.b. Gangguan pikiran: Waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULSPasien mampu mengendalikan impuls saat diwawancarai, mau menjawab pertanyaan pemeriksa walaupun beberapa kali pertanyaan perlu diulang.

G. DAYA NILAI1. Norma sosial: Sikap pasien cukup sopan saat dilakukan wawancara.2. Uji daya nilai: Kapabilitas penilaian sosial pasien baik saat dianya tentang bagaimana bersikap terhadap sesuatu, sebagai contoh apabila menemukan ada dompet jatuh di jalan. 3. Daya realita: Daya nilai realita pasien menyadari bahwa dirinya sakit.

H. TILIKAN (INSIGHT)Tilikan derajat 6, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa menerapkan sampai kesembuhannya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYASecara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN TES FUNGSI KOGNITIF Orientasi1. Tanggal2. Hari 3. Bulan4. Tahun5. Musim6. Ruangan7. Gedung/ Rumah Sakit8. Kota9. Propinsi10. Negara0101011111

Registrasi Mengingat 3 kata11. Kertas 12. Pinsil 13. Pulpen111

Atensi dan kalkulasiSerial 100-7

14. 9315. 8616. 7917. 7218. 6511100

Recall

19. Kertas20. Pinsil21. Pulpen111

Bahasa Nama benda 22. Pensil23. Jam tangan11

Pengulangan24. jika-tidak-dan-atau-tetapi 1

Pengertian verbal 25. Ambil kertas ini dengan tangan kanan26. Lipatlah menjadi 227. Letakkan di meja ini1

11

Membaca dan mengerti bahasa tulisan28. Tutup mata bapak

1

Menulis kalimat lengkap29. Nama saya adalah Mazhar

1

Meniru gambar visuospasial

0

Jumlah skor 24

Jumlah hasil MMSE pasien ini adalah 24 masuk dalam Mild Cognitive Impairment.Nilai MMSE ( fungsi kognitif ) : 26-30 normal 21-25 Mild Cognitive Impairment10-20 Moderate Cognitive Impairment0-9 Severe Cognitive ImpairmentV. PEMERIKSAAN FISIKA. INTERNAKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 130/80 mmHgNadi: 86x/menit, regular, isi cukupRespirasi: 18x/menitSuhu: 370C

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikJantung: Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: Bunyi napas vesicular, rhonki -/-, wheezing -/-AbdomenInspeksi: Tidak terdapat kelainanAuskultasi: Bising usus (+) kesan normalPalpasi: Tidak didapatkan kelainanPerkusi: Tidak didapatkan kelainanEkstermitas: Tidak terdapat edema tungkai

B. NEUROLOGIKesadaran: GCS 15Tanda rangsang meningeal: -Tanda peningkatan tekanan intrakranial : Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Sakit kepala (-)Nervus kranialis: N1: fungsi penciuman normal N II: tajam pengelihatan normal N III, IV, VI: pupil bulat, iokor, diameter 3mm/3mm gerakkan bola mata bebas kesegala arah N V: bisa membuka mulut, mengunyah N VII: wajah simetris, bisa menutup mata, plika nasolabialis simetris N VIII: fungsi pendengaran normal N IX-X : tidak dilakukan N XI: bisa menoleh kanan dan kiriSensitabilitas masih baikFungsi otonom Miksi baik Defekasi baik

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumTidak dilakukan

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAA. Terdapat gangguan kognitif berupa orientasi ringan, daya ingat ringan, gangguan kemampuan berhitung, kemampuan pikiran abstrak, kemampuan menolong diri sendiri.B. Pada pasien awalnya dikira terdapat halusinansi auditorik, tetapi setelah pasien sudah kooperatif diwawancara, suara-suara itu bukan perintah satu orang yang memerintah pasien atau beberapa orang yang mengomentari pasien, suara-suara tersebut tidak jelas, tetapi suara tersebut akan menghilang bila pasien berada di tempat ramai atau pasien sedang sibuk melakukan sesuatu pekerjaan atau kegiatan dan pasien merasakan suara-suara tersebut berasal dari hatinya.C. Adanya gangguan perilaku yang dialama sejak 4 tahun yang lalu tidak mau mandi dan menjaa kebersihan diri, dan pasien lupa mengenakan celana panjang atau tidak berpaaian rapi saat keluar rumah. D. Gejala yang dialami pasien bukan akibat langsung dari suatu kondisi medis umum.E. Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

VIII. DIAGNOSISMild Cognitive Disorder Demensia Disease

IX. DAFTAR PROBLEMATIKA Problema psikologik/ PerilakuSulit tidur , mendengar suara-suara saat sendirian, sering keluar rumah dengan baju yang tidak rapi. Pernah lupa mengenakan celana panjang hanya memakai celana dalam, terakhir gangguan pemahaman bahwa dirinya mengalami sakit yaitu kepala pusing berputar. Problema keluargaPerceraian, orang tua meninggal, harta direbut saudaranya, tidak ada yang mengurus pasien

X. PROGNOSISAd Vitam : Dubia ad BonamAd Sanationam: Dubia ad MalamAd Fungsionam: Dubia ad Bonam

XI. RENCANA TERAPI Psikofarmakologi Anti-psikotik : Risperidone 2 x 0.5 mg tab/hari

Psikoterapi Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien dan membantu pasien untuk dapat mempertahanan keadaan pasien. Terapi kenangan (reminiscence), membantu agar pasien terus mengingat keluarganya, rumahnya, kampong halamannya, pekerjaannya, teman-teman lamanya. Melatih pasien untuk menolong diri sendiri dalam kehidupan sehari-hari mandi, berpakaian, makan dan minum

XII. SARAN Minum obat secara teratur Memberi penjelasan efek samping yang muncul selama pasien mengkonsumsi obat Memberikan keluarga atau pengasuh untuk membantu kehidupan sehari-hari pasien, seperti menyediakan makan dan minum. Membantu pasien agar bersosialisasi dengan sekitar.7