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324. Opacité et masse intrathoracique
principales hypothèses diagnostiques, examens complémentaires pertinents
Sommaire
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radiographie thoracique de face critères de qualité
• identification du patient lisible • de face : espace entre
extrémités interne des clavicules et apophyses épineuses symétriques et trachée centrée
• debout : scapula et bras dégagés
• en inspiration profonde : > 5 arcs antérieurs de côte visibles au dessus de la coupole diaphragmatique droite
• pénétration du rayon : vertèbre visible derrière l’ombre cardiaque, trame pulmonaire visible derrière le diaphragme et ombre cardiaque ; poche àaire gastrique visible
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Syndrome alvéolaire
• remplacement de l'air alvéolaire par un produit pathologique de densitéplus élevée (liquide, cellules ou tissu anormal)
• Clichés standards = opacités- à contours flous sauf au niveau des scissures : « arrêt net »- Systématisées, souvent triangulaire à sommet hilaire- confluentes- bronchogramme aérique : hyperclarté tubulaire au sein de l’opacité
(arbre bronchique normal) - sans perte de volume- évolution rapide
• TDM- précise les lésions- donne des informations supplémentaires : association d’autres lésions- guide une éventuelle biopsie
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Radio et TDM thoracique (patient différent) comblement alvéolaire droit avec bronchogramme aérique
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Syndrome alvéolaire localiséétiologies
• Aigu- pneumopathie bactérienne (QS) = périphérique, sous pleural, « arrêt net »
scissural ; bronchogramme- Tuberculose (QS) = lésions nodulaires floues, confluentes ; topographie
postérieure et supérieure ; cavités, micro nodules, verre dépoli- Infarctus pulmonaire (QS) = périphérique, sous pleural, triangulaire à
sommet hilaire, sans bronchogramme ; épanchement associé
• Chronique- Carcinome bronchioloalvéolaire (QS) = forme pseudo pneumonique,
évolution lente ou sub-aigue- Pneumonie à éosinophiles
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TDM thorax : condensation alvéolaire avec bronchogrammecarcinome bronchioloalvéolaire, forme pseudo pneumonique
TDM : condensation alvéolaire avec bronchogrammeInfarctus pulmonaire (flèche), thrombus (flèche pointillée)
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Syndrome alvéolaire diffusétiologies
• Aigu- OAP (QS) = opacités bilatérales +/- « en ailes de papillon », signes de
cardiopathie gauche- SDRA = opacités à prédominance postérieure, voire « poumons blancs »- Broncho-pneumopathie (QS) à bacille gram – ou tuberculeuse chez
l’immunodéprimé- Contusion pulmonaire (QS)
• Chronique- Carcinome bronchioloalvéolaire (QS)- Certaines métastases (forme atypiques)- Sarcoïdose (formes atypiques, QS)
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Radiographie thoracique et scanner :Opacité diffuses en verre dépoli
SDRA (œdème lésionnel) par inhalation
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Syndrome interstitiel
• TDM > clichés standards
• opacités bien limitées, non confluentes, non systématisées, àprédominance périphérique, sans bronchogramme aérien
• Opacités- linéaires réticulaires ou trabéculaires (lignes de Kerley A, B, C, D)
micronodulaires (miliaires)- nodulaires ou macro nodulaires (« lâcher de ballons »)- Fibrose : cavités kystiques en nid d'abeilles (rayons de miel) - hilifuges péribronchovasculaires (oedème interstitiel), avec flou autour
des vaisseaux.
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Radiographie thoracique (« normale ») TDM : micronodules et opacités linaires
sarcoïdose
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Syndrome interstitielétiologies
• Pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques(QS)
• Infectionsmiliaire tuberculeuse, pneumocystose
• Néoplasieslymphangite carcinomateuse, lymphome pulmonaire primitif
• CollagénosesSclérodermie, myopathies, lupus, polyarthrite rhumatoïde
• Granulomatoses- Sarcoïdose (QS)- Histiocytose X = opacités réticulo nodulaires, kystes prédominant aux apex
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TDM et radiographie thoracique réticulations, « rayons de miel » (flèche) , distorsion à prédominance basale
fibrose idiopathique
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Syndrome interstitielétiologies
• Hémodynamique (QS)
• Pneumopathies médicamenteusesCordarone, β bloquants
• Pneumopathies d’hypersensibilitémicronodules, opacités en verre dépoli, trappage expiration, poumon « en mosaïque »
• Pneumoconioses - Silicose = nodules bilatéraux, symétriques, de taille différente, prédominant
aux sommets ; adénopathies calcifiées « en coquille d’œuf »- Bérylliose = nodules, fibrose
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Scanner et radiographie thoracique : Opacités réiculées et en verre époi basal bilatérale
pneumopathie à la cordarone
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Syndrome bronchiqueépaississement des parois bronchiques
• Bronchite chronique simple - clarté tubulée linéaire péri hilaire, image en « anneau »
ou en « rail » (selon l’incidence) - association possible à bronchiectasies, élargissement
vasculaire
• Bronchite chronique obstructive - Distension thoracique = élargissement et hyperclarté
rétro sternale, abaissement et déformation du diaphragme
- Déformation trachéale « en lame de sabre »
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Syndrome bronchique
• Dilatation des bronches (TDM++)- Clarté tubulée en « rail » ou en « anneau » (selon l’incidence du rayon) de plus
grande taille que l’artère satellite- Images kystiques de taille variable avec niveau liquidien- bronchomucocoèle : opacités tubulées en « V », en « Y » ou en « grappe »- Atélectasie : opacité rétractile avec attraction scissuraire et hilaire- Hyperclarté périphérique (trappage aérique)
• Asthme- Épaississement des parois bronchiques en « anneau », en « rail »- Distension thoracique avec augmentation de la hauteur des champs
pulmonaires, de l’espace clair rétro sternal et hyper clarté en expiration (trappage aérique)
- Complications : impactions mucoïdes, atélectasies, pneumothorax- pneumomédiastin
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Épaississement pariétal bronchiquedilatation des bronches (flèche)
bronchomucocoèle (tête de flèche)mucoviscidose Images en anneau
Dilatation des bronches bi basale et nodules
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Opacités médiastinalescompartiments et étages
• Compartiment- antérieur : en avant de l’arbre
trachéo bronchique- postérieur : en arrière du 1/3
antérieur du mur vertébral antérieur
- moyen : entre les 2
• Étage- Supérieur : au dessus de la face
supérieure de la crosse aortique- Inférieur : au dessous de la
carène- Moyen : entre les 2
antérieur
moyen
postérieur
moyen
supérieur
inférieur
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Opacités médiastinalesImagerie
• Radiographie thoracique, face et profil : - opacité homogène, à limite externe nette et continue- convexe vers le poumon- se raccordant en pente douce avec le médiastin- à limite interne invisible- déformant ou effaçant les lignes et les bords du médiastin (localisation)
• TDM thoracique : localisation précise, rapports, caractérisation tissulaire (graisse, solide, liquide, calcifications)
• IRM : en complément du scanner (ou contre indication), caractérisation tissulaire, rapports vasculaires, masses postérieures et moyennes
• Autres : échographie trans oesophagienne, PET scan, biopsie et ponction sous scanner
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Masse du médiastin antérieure
• Tumeur thymique- Souvent pré aortique - Radiographie thoracique = effacement opaque de l’espace clair
rétro sternal (cliché de profil) ; bombement des contours externes du médiastin si tumeur volumineuse
- TDM = densité tissulaire, liquidienne ou graisseuse ; extension loco régionale
- PET scan = malignité
• Lymphomemasse tissulaire à contours lobulés
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TDM injecté : thymome
Opacité médiastinale antérieure, en avant aorteThymome
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Masse du médiastin antérieure• Tumeurs germinales- Grande taille, irrégulière, extensive- Hétérogène si nécrose, hémorragie ou
kystisation- Graisse et calcifications fréquentes
• Goitre endothoracique- Région supérieure- Radio : empreinte et refoulement de la
trachée- TDM, IRM : masse bien limitée,
encapsulée, en continuité avec la thyroïde ; calcifications, nécrose, rehaussement intense
• Adénome para thyroïdien- ectopique dans la loge thymique- Rehaussement intense, - Scintigraphie Sesta MIBI
IRM cervical T1 coronal : goitre endo thoracique (flèche)
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Masse du médiastin antéro inférieur
• Kyste pleuro péricardique
- 5 à 10 cm- Radio : opacité plus dense que la
graisse, régulière, comblant l’angle cardio phrénique
- TDM, IRM : masse liquidienne non rehaussée
• Lipome- Angle cardio phrénique, peut
atteindre tout le médiastin- TDM, IRM : nature graisseuse
• Hernie de la fente de Larrey TDM, IRM
TDM injecté : Densité liquidienneKyste pleuro péricardique
TDM injecté : Densité graisseuseLipome
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Masse du médiastin moyen
Adénopathies néoplasiques, infectieuses, inflammatoires
Radio thorax - Convexité des arcs médiastinaux- Opacité et déplacement des lignes médiastinales
TDM thorax - À centre hypodense : mycobactéries- Calcifiées : tuberculose séquellaire, histoplasmose, silicose,
sarcoïdose, maladie de Hodgkin après radiothérapie- Hypervascularisées : métastase de mélanome, cancer du rein et de
la thyroïde, sarcomes
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TDM injecté : adénopathies sarcoïdose
Radiographie thoraciqueOpacités médiastinales convexes
lymphome
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Masse du médiastin moyen
• Kyste bronchogénique- Masse ronde, contours réguliers,
parois fines +- calcifiées, au contact ou proche de l’arbre trachéo bronchique
- TDM, IRM : nature liquidienne (30 UH), non rehaussé
• Kystesentériques, pleuro péricardique, lymphangiome kystique
• Tumeur de l’œsophage• (pseudo)anévrisme de l’aorte
thoracique TDM : kyste bronchogénique
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Masse du médiastin postérieur
• Tumeur neurogène- Arrondie ou ovalaire, homogène, bien limitée, para
rachidienne- Élargissement des trous de conjugaison (tumeur en
« sablier »)- TDM, IRM(++) : extension intra canalaire, compression
médullaire
• Méningocoèle• Kyste neuro entérique• Hématopoïèse extra médullaire
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Radio thorax : opacité supéro postérieureneurofibrome
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Syndrome pleural
• Épanchement liquidien (QS) ou gazeux (QS)
• Calcifications pleurales : opacités hétérogènes, à contours irréguliers mais bien limitées, allongées le long axes costaux
• Épaississement pleural- Localisé : comblement d’un cul de sac pleural- Diffus (amiante)
• Coiffe apicale- opacité apicale, à limite intérieure nette, < 5 mm- Ddl : cancer débutant si > 5 mm
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TDM : calcifications pleurales
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Syndrome pleural
• Plaque pleurale (amiante)- Opacités allongées, parallèles aux
côtes- Bilatérales, moitié inférieure du thorax- Calcifications associées
• Tumeurs pleurales (TDM++)- Métastases et mésothéliome- Forme localisée : opacité homogène,
bien limitée périphérique, se raccordant en pente douce avec la paroi
- Forme circonférentielle : opacitérétractile, irrégulière, engainante
- Carcinose pleurale : épanchement liquidien sans nodule visible
- Fibrome pleural : bénin, grosse lésion hétérogène, de découverte tardive
TDM : plaques pleurales calcifiées
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TDM : mésothéliome
RT : mésothéliome
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Syndrome pariétal
Radiographie thoracique• Asymétrie de densité sur la radio de
face• Hyperclarté ou opacité à limites floues
sans modification de la trame pulmonaire, des lignes médiastinales, du diaphragme ou des culs de sacs pleuraux
• Limite pariétale floue, confondue avec la paroi
• Lyse osseuse, liseré pleural pathognomonique
• de profil : étude des parois antérieures et postérieures
TDM, IRMtopographie, caractérisation tissulaire, rehaussement
opacité apicale gauche à limites flouesLymphome intra musculaire
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TDM : masse pariétale bien limitée extension endo et extra-thoracique « en sablier »Syndrome pariétal postérieur
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