Studentski seminar Prikaz pacijenta u komi

Klinika za neurologiju KCS

1

Kako doći do prave dijagnoze kome?

• Heteroanamneza

• Inspekcija

• Somatski pregled

• Neurološki pregled

2

Heteroanamneza:

• Heteroanamneza - skraćuje postupak dolaska do prave dijagnoze!!!

Pitati: od čega se lečio i čime, da li se žalio na neke odredjene tegobe, da li je uzimao neke lekove (DM, HTA, depresija, zloupotreba alkohola, epilepsije, sklonosti suicidu) da li je bio u kontaktu sa nekim agensima kako je nastao poremećaj sveti (naglo – u par minuta, postepeno- pogoršavao se u nekoliko dana)

3

ND ♂ 52 godine iz Runjana (Loznica)

- Podaci o bolesti pacijenta dobijeni su od bratanca NM.

- Dan pre prijema, tačnije u večernjim satima (oko 20-21h) bolesnik se žalio na glavobolju u potiljačnom delu. Nije merio pritisak, nije uzimao lekove.

I pored postojećih tegoba, normalno se ponašao, normalno komunicirao sa porodicom i normalno hodao.

- Na dan prijema u jutarnjim satima bratanac ga je zvao telefonom, ali pošto se nije odazivao, krenuo je kod njega kući i zatekao ga kako leži na krevetu.

- Nije mogao da govori, otvarao je oči na kratko.

4

Brzi nastanak poremećaja stanja svesti:

Hemoragija

Ishemijski moždani udar

Epileptički napad

Hipoglikemija

5

Drugo?

- Pozvana je HP koja ga dovodi u regionalnu bolnicu.

- Glikemija 5,6mmol/l

- U bolnici se konstatuje levostrana hemiplegija uz somnolenciju te je bolesnik intubiran i upućen u Beograd Urgentni centar, zbog sumnje na nastanak krvarenja u mozgu.

• Lična anamneza: zna za HTA i masnoće u krvi.

ND ♂ 52 godine

6

Brzi nastanak poremećaja stanja svesti:

Hemoragija

Ishemijski moždani udar

Epileptički napad

Hipoglikemija

7

1. Anesteziološki pregled

• Anesteziolog: intubiran, diše plitko, insuficijentno ( 7-8 respiracija u minuti), TA 198/117mmHg, f 113/min,

afebrilan.

• Priključen na aparat za mehaničku ventilaciju • Plasirane dve i.v. linije • Uzete gasne analize sa acidobaznim statusom arterijske krvi • Uzeta KKS i glikemija

- pozvan u konsultaciju neurohirurg, internista

8

• Pratiti pokrete grudnog koša

• Inspirijum/ ekspirijum

• Broj respiracija u minuti

Disanje – pratiti respiracije

12-18/min u fazi mirovanja kod odraslih

↓ 10 respiracija/min → tubus + mašina

↑ 20 respiracija/min → sedacija + tubus + mašina

9

10

Dezinhibicija respiratornog centra

Hipoglikemija, acidoza, anoksija

Pons, medula oblongata 3 sek

Produžena moždina (dorzomed. deo)

Poremećaji disanja:

2. Neurohirurški pregled:

• Intubiran, na mašini za disanje

• Bez svesti u komi

• Levostrani piramidni deficit

• Uraditi CT glave

11

CT glave- opisuje uredan nalaz

12

2. Neurohirurški pregled

• CT glave opisuje uredan nalaz.

• Nema znakova hemoragije

• Nema indikacija za NH operativnim lečenjem

• Bolesnik se upućuje neurologu

13

Brzi nastanak poremećaja stanja svesti:

Hemoragija

Ishemijski moždani udar

Epileptički napad

Hipoglikemija

14

3. Internistički pregled

• Internista: pozvan u konsultaciju zbog visokog pritiska. Od ranije hipertoničar na terapiji lekovima, ne zna se kojim.

• Sada bez svesti, intubiran, na mašini za disanje,

TA 164/90mmHg, f 70/min, posle Ebrantila

EKG: sinusni ritam f 70/min, bez značajnih ST i T promena

- Kks Le 10,8, Hb 145, Er 4,87, MCV 88, Ht 0,35

- Glikemija 6,2mmol/l

- Bolesnik se upućuje neurologu

15

3. Neurološki pregled

• Procena stanja svesti tj. dubine kome

• Pregled kranijalnih nerava

• Pregled motornog sistema

• Pregled meningealnih znakova

16

3. Neurološki pregled – procena stanja svesti tj. dubina kome (GCS)

Otvaranje očiju Najbolji verbalni odgovor

Najbolji motorni odgovor

Nikada 1 Nema odgovora 1 Nema odgovora 1

Na bolnu draž 2 Nerazumljivi zvuci 2 Decerebracija 2

Na verbalnu stimulaciju 3 Neprikladne reči 3 Dekortikacija 3

Spontano 4 Dezorjentisan , konfuzan 4

Fleksiono povlačenje 4

Orjentisan 5 Lokalizuje bol 5

Izvršava naloge 6

Glasgow Coma Scale (GCS) → 3-15

17

• Bolesnik intubiran insuficijentnog disanja, na mašini za disanje

• GCS 6 (OO=1, VO=1, MO=4)

• U neurološkom nalazu: devijacija glave i bulbusa u desno. Na KN: zenice urednog oblika i veličine, tromije reakcije na svetlost, kornealni refleks levo snižen, levi centralni facijalis, refleks tubusa prisutan, ostali nalaz na KN nedostupan pregledu.

• Vrat slobodan, meningealni negativni.

• Na GE i DE: levostrana hemiplegija sa uslužnijim MR, plantrani odgovor Babinski levo

3. Neurološki pregled

18

CT glave- opisuje uredan nalaz (< 24h)

Zbrisan kortikomedularni kontrast desno temporoparijetalno 19

Brzi nastanak poremećaja stanja svesti:

Hemoragija

Ishemijski moždani udar

Epileptički napad

Hipoglikemija

20

3. Neurološki pregled- zaključak:

• U neurološkom nalazu postoje znaci levostrane hemiplegije sa devijacijom glave i bulbusa u desno

• Bolesnik je respiratorno insuficijentan

• Obzirom da neurološki nalaz i CT nalaz idu u pravcu akutnog moždanog udara bolesnik se prima u Jedinicu Intenzivnog lečenja neurologije UC

21

Jedinica Intenzivnog neurološkog lečenja

• Nakon oko 48-60h od nastanka prvih tegoba, razvija se:

→ pogoršanje stanja svesti

→ pogoršanja neurološkog nalaza

→ pogoršanje disanja

(depresija disanja)

• Upućen na kontrolni CT glave

22

CT glave nakon 48-60h

CT glave opisuje- masivnu ishemiju FPT desno uz pomeranje mediosagitalnih struktura u suprotnu stranu i pojavu edema desne hemisfere

23

Kontrolni neurološki pregled nakon 48-60h

• Procena stanja svesti tj. dubine kome

• Pregled kranijalnih nerava

• Pregled motornog sistema

• Pregled meningealnih znakova

24

Kontrolni neurološki nalaz – a) procena stanja svesti tj. dubina kome (GCS)

Otvaranje očiju Najbolji verbalni odgovor

Najbolji motorni odgovor

Nikada 1 Nema odgovora 1 Nema odgovora 1

Na bolnu draž 2 Nerazumljivi zvuci 2 Decerebracija 2

Na verbalnu stimulaciju 3 Neprikladne reči 3 Dekortikacija 3

Spontano 4 Dezorjentisan , konfuzan 4

Fleksiono povlačenje 4

Orjentisan 5 Lokalizuje bol 5

Izvršava naloge 6

Glasgow Coma Scale (GCS) → 3-15

25

GCS - otvaranje očiju

26

Kontrolni neurološki nalaz – a) procena stanja svesti tj. dubina kome (GCS)

Otvaranje očiju Najbolji verbalni odgovor

Najbolji motorni odgovor

Nikada 1 Nema odgovora 1 Nema odgovora 1

Na bolnu draž 2 Nerazumljivi zvuci 2 Decerebracija 2

Na verbalnu stimulaciju 3 Neprikladne reči 3 Dekortikacija 3

Spontano 4 Dezorjentisan , konfuzan 4

Fleksiono povlačenje 4

Orjentisan 5 Lokalizuje bol 5

Izvršava naloge 6

Glasgow Coma Scale (GCS) → 3-15

27

• da li postoje spontani pokreti

• da li se pokreti javljaju na nalog

• da li se pokreti javljaju na dodir

• da li se pokreti javljaju na grubu draž

• decerebracija/dekortikacija

• toničko-klonički, mioklonički, stereotipni pokreti

Kontrolni neurološki nalaz – c) pregled motornog sistema:

28

Glasgow Coma Scale (GCS)

• dekortikacija → masivne supratentorijalne lezije duboko u hemisferama iznad mezencefalona - Ruke: adukcija i fleksija ruku, hiperpronacija šaka - Noge: ekstenzija - Glava: primani položaj ili ka grudnoj kosti

• decerebracija → oštećenja gornjeg dela moždanog stabla (diencefalon) - Ruke: adukcija, ekstenzija i unutrašnja rotacija ruku uz fleksija prstiju - Noge: ekstenzija uz unutrašnju rotaciju stopala - Glava: od grudne kosti- unazad

29

Dekortikacija

Decerebracija

GCS – motorni odgovor

30

GCS – motorni odgovor

31

Kontrolni neurološki nalaz - b) pregled kranijalnih nerava:

• Pregled zenica

• Pokreti očnih jabučica

- okulocefalični refleks

- refleks lutkinih očiju

- okulovestibularni refleks

• Kornealni refleks

• Refleks kašlja (tubusa)

32

Kontrolni neurološki nalaz – b) pregled kranijalnih nerava:

• Zenice:

Izokorija/anizokorija

mioza/midrijaza

urednog oblika i veličine

refleks zenica na svetlost

prisutan/odsutan

simetričan/asimetričan

• Kornealni refleks

desno /levo

prisutan/odsutan

simetričan/asimetričan

• Refleks kašlja (tubusa)

prisutan/odsutan

33

Pregled zenica

34

Refleks kašlja

35

Kontrolni neurološki nalaz – b) pregled kranijalnih nerava:

• Zenice:

anizokorija

- desna- midrijatična nereaktivna

- leva- miotična nereaktivna

refleks zenica na svetlost

- odsutan

• Kornealni refleks

desno – prisutan

levo - prisutan

• Refleks kašlja (tubusa)

– prisutan

36

3. okulovestibularni refleks

hladna i topla voda u ušni kanal –posmatranje nakon 20 sek.

- topla voda u desno uvo →

oči u levo uvo →

očuvan refleks MS

- hladna voda u desno uvo →

oči u desno uvo →

očuvan refleks MS

• Pokreti očnih jabučica

1. okulocefalični refleks

- glava u desno → bulbusi u levo

- glava u levo → bulbusi u desno

→ očuvan refleks moždanog

stabla

2. refleks “lutkinih očiju”

- glava na gore → bulbusi na dole

- glava na dole → bulbusi na gore

→ očuvan refleks moždanog

stabla

Kontrolni neurološki nalaz – b) pregled kranijalnih nerava:

37

Okulocefalični refleks

38

Okulovestibularni refleks

39

• znaci iritacije moždanih ovojnica

• gornji Bružinski

• donji Bružinski

• Kernigov test

• Vujićev znak

Kontrolni neurološki nalaz – c) meningealni znaci

40

Meningealni znaci

41

Terapija:

• Antiedematozma

• Rehidrataciona

• Simptomatska terapija

42

Nakon 96h....

• Hemodinamska nestabilnost

→ hiper i hipotenzija

→ bradi i tahikardija

• Srčani zastoj

• Exitus letalis

43