Prevencija infekcija respiratornim sincicijalnim virusom kod dece sa

urođenim srčanim manama

Ida JovanovićUniverzitetska dečja klinika, Beograd

Samo za stručnu javnost

Ovo predavanje je sponzorisano od strane kompanije AbbVie Biopharmaceuticals GmbH. Predstavništvo za

Srbiju, Crnu Goru i Makedoniju

Respiratorni sincicijalni virus (RSV)

• Respiratorni sincicijalni virus (RSV):1-3

– Čest patogen– Većina obolele dece je uzrasta do 2 godine – RSV je glavni uzročnik akutnih infekcija donjih

respiratornih puteva kako u razvijenim zemljama tako i u zemljama u razvoju

• Epidemije se uglavnom javljaju sezonski4 (na ovom podneblju od novembra do marta/aprila)

1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1. 2. Glezen et al. Am J Dis Child. 1986;140(6):543. 3. Stensballe et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:S21.4. Simoes et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:S13.

Adenovirus 7%

Chlamydia pneumoniae 0%

Mycoplasma pneumoniae 9%

Haemophilus influenzae 6%

Parainfluenza 2%

Influenza B 2%Influenza A 3%

Streptococcus pneumoniae 8%

RSV 62%

1. Simoes et al. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:S13.

Respiratorni sincicijalni virus (RSV)-epidemiologija-

RSV je najčešći uzročnik akutnih respiratornih infekcija kod dece mlađe od 5 godina (podaci iz Belgije, 1998–2000.)

Respiratorni sincicijalni virus (RSV)-epidemiologija-

• RSV se prenosi:1,2

– kapljičnim putem– direktnim kontaktom sa zaraženom

osobom– preko prljavih ruku– preko kontaminiranih predmeta

• RSV može da preživi 6–12 sati u spoljašnjoj sredini1

• Bolničke infekcije predstavljaju glavni problem1

Pranje ruku ja najbolji vid prevencije RSV infekcije1

1. Hall. Clin Infect Dis. 2000;31(2):590. 2. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1.

Nekroza i ljuštenje epitelnih ćelija

Povećana sekrecija mukusa i stvaranje mukusnih čepova

RSV se, nakon perioda inkubacije, umnožava u trepljastom epitelu disajnih puteva i razara ga1,2

Kako RSV deluje na disajne puteve-patogeneza-

Promene u disajnim putevima kod RSV infekcije

Edem submukoza

1. Hall. New Engl J Med. 2001;344(25):1917. 2. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1.

RSV infekcija-komplikacije-

Otitis media

Traheo-bronhitis

BronhiolitisPneumonia

• RSV infekcije mogu dovesti do:1

– akutnog zapaljenja srednjeg uha

– traheobronhitisa

• Teške RSV infekcije:1

– bronhiolitis– pneumonija

1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1.

• Bronhiolitis - zapaljenje malih disajnih puteva:1,2

–najčešća infekcija donjih disajnih puteva kod odojčadi

–Simptomi i znaci:

• kašalj

• vizing

• Tahi-dispnea

• Kod dece, RSV je odgovoran za 50-90% hospitalizacija zbog bronhiolitisa.1,3

Teška RSV infekcija – bronhiolitis

1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1.2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4):1774.3. Leader et al. J Pediatr. 2003;143:S127.

Rizične grupe

• Prevremeno rođena deca

• novorođenčad i odojčad sa hroničnom bolesti pluća (CLD) tj. bronhopulmonalnom displazijom (BPD)

• odojčad i deca sa urođenim srčanim manama (srčana insuficijencija, cijanogene srčane mane, umerena do teška plućna hipertenzija )

• odojčad i deca sa imunodeficijencijom

Iako se kod nekih fetusa alveole razvijaju već u 32 GN, kod većine dece se razvijaju do 36 GN.

Razvoj pluća

Nezrela pluća1, zrela pluća1,*

8 GNPseudoglandularni

16 GNKanalikularan

26–35 GNSacularan

36 GN – 3 godine Alveolaran

1. Moore et al. The respiratory system. In: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 7th ed.;2003:245. 2. Langston et al. Am Rev Respir Dis. 1984;129(4):607.

Struktura i funkcija pluća su izmenjeni kod prematurusa

Slaba razvijenost pluća1

Zapremina pluća (mL) Debljina zida terminalnih disajnih puteva i alveola

53%zapremine pluća

terminskog novorođenčeta

terminsko novorođenče 34 GN terminsko

novorođenče34 GN

18 μm 24 μm

171 mL 90 mL

29% deblji

1. Langston C et al. Am Rev respir Dis. 1984; 129(4):607-613

Pluća prematurusa su slabo razvijena, pri čemu je zapremina pluća manja, a debljina zidova terminalnih disajnih puteva i alveola veća u poređenju sa

terminskom novorođenčadi.1

Hronična bolest pluća(CLD)/bronhopulmonalna displazija (BPD)

-• Suportivno lečenje plućnih oboljenja doprinosi nastanku CLD/BPD:1

– mehanička ventilacija– barotrauma– toksičnost kiseonika

• CLD/BPD se ispoljava:1

– hroničnom opstrukcijom disajnih puteva

– tahidispneom– hiperreaktivnošću disajnih puteva

• CLD/BPD značajno povećavaju rizik od nastanka infekcija respiratornog trakta kao što je infekcija RSV-om2

Slika je preuzeta iz: Fowlie, McHaffie. BMJ. 2004; 329:1336-1338.

1. Allen et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(3):356.2. Boyce et al. J Pediatr. 2000;137(6):865.

RSV infekcija-apnea-

• Apnea je jedna od najčešćih akutnih komplikacija RSV infekcije:1-3

–najugroženiji su:• prematurusi ≤ 32 GN• mlada odojčad

–često zahteva primenu: • mehaničke ventilacije • kiseonika

1. Hall et al. Respiratory Syncytial Virus. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed.;2005:1. 2. Stedman. Stedman’s Medical Dictionary. 27th ed.;2000. 3. Kneyber. Eur J Pediatr. 1998;157(4):331.

USM sa:• velikim LD šantom• sa srčanom insuficijncijom• Cijanogene mane sa povećanim protokom kroz pluća

Patogeneza bronhoobstrukcije kod USM

Lečenje bronhiolitisa

• Suportivne mere (uključujući i i.v. rehidraciju i primenu O2)

• Bronhodilatatori• Adrenalin, inhalatorno• Kortikosteroidi• Ribavirin• Surfaktant, imunoglobulini, heliox (mešavina heliuma

i kiseonika), vitamin A, interferon, eritropoetin

Mortalitet je <1%, ali je kod visokorizičnih pacijenata 3-5%.

U Svetu postoji mnogo kntroverzi, konfuzije i nedostatak dokaza o efikasnosti pojedinih mera lečenja

Prevencija RSV: Palivizumab

• Palivizumab je humanizovano IgG monoklonsko antitelo proizvedeno rekombinantnom DNK tehnologijom, usmereno se vezuje za epitop na A antigenom mestu F proteina RSV.

• sastoji se od (95%) humanih i (5%) mišjih sekvenci

Pasivna imunoprofilaksa

Pasivna imunoprofilaksa obezbeđuje kratkotrajnu zaštitu od infektivnih agenasa1-3

SynagisR

• Preporučena doza Synagisa je 15 mg/kg, primenjena jednom mesečno tokom perioda povećanog rizika od pojave RSV infekcije.

• Daje se 5 doza• “Vakcinacija” počinje u novembru, a završava

se u martu

Indikacije za primenu Synagis-a, AAP 2009.

I Deca <2 godine sa hroničnom bolesti pluća (CLD) na početku RSV sezone koja su zahtevala terapiju zbog osnovne bolesti unutar 6 meseci pre RSV sezone.

II Prematurusi<32 GN (sa ili bez CLD) i prematurusi 32-35 GN ako su u riziku da dođu u kontakt sa infekcijom.Prematurusi <35 GN sa kongenitalnom anomalijom disajnih puteva ili neuromuskularnim oboljenjem.

Deca <2 godine sa hemodinamski značajnom USMDeca <2 godine koja su imunokompromitovana.

III Deca <2 godine nakon hirurških intervencija koje zahtevaju primenu kardiopulmonalnog bypass-a.

Rezultati randomizovanih, placebom-kontrolisanih studija (Impact studija i Cardiac studija) sa više od 2700 bolesnika‚ ukazuju da se efekat Synagisa ogleda u smanjenju učestalosti i trajanju hospitalizacije zbog RSV infekcije.

Resch B, Michel-Behnke I. Respiratory syncytial virus infections in infants and children with congenital heart disease: update on the evidence of prevention with palivizumab. Curr Opin Cardiol 2013, 28:85–91

Prevencija RSV u našem okruženju

• Sve zemlje u okruženju sprovode prevenciju infekcija RSV

• U Hrvatskoj izmedju 350 i 400 dece godišnje primi Synagis

• U Republici Srpskoj je se godišnje vakciniše 145 visoko rizičnih bolesnika

Situacija u Srbiji• Synagis je u Srbiji registrovan 2009. godine• Na pozitivnoj B listi RFZO je od 2011. godine• Ampule od 50 mg i 100 mg Synagisa• Jedna ampula košta 500/800 eura• U Srbiji Institut za neonatoligiju poslednje 4

godine sprovodi prevenciju kod prevremeno rodjene dece, gestacijske starosti <28 GN.

Indikacije za primenu, RFZO 2011

Potrebe za prevencijom RSV kod dece sa USM

• Na UDK se godišnje operiše 100 do 120 odojčadi sa USM

• Prema preporukama AAP i indikacijama RFZO svi su kadidati za prevenciju infekcije RSV

• Godišnja potreba je oko 500 do 600 doza Synagisa !!!

Na UDK se planira primena prevencije RSV kod dece koja su neposredno pred operaciju USM ili su sveže operisana od1.Teških USM praćenih cijanozom i/ili srčanom isnuficijencijom2.Planira se prevencija kod 20-30 odojčadi koja se operišu u toku sezone RSV

Korist/cena • Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of

Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics 2009;124;1694-1701• Harris KC, Anis AH, Crosby MC et al. Economic Evaluation of Palivizumab

in Children With Congenital Heart Disease: A Canadian Perspective. Canadian Journal of Cardiology 27 (2011); 523.e11–523.e15

• Resch B, Michel-Behnke I. Respiratory syncytial virus infections in infants and children with congenital heart disease: update on the evidence of prevention with palivizumab. Curr Opin Cardiol 2013, 28:85–91

• Fitzgerald DA. Preventing RSV bronchiolitis in vulnerable infants: The role of palivizumab. Paediatric Respiratory Reviews 10 (2009) 143–147.

• Bentley A, Filipovic I, Gooch K et al. A cost-effectiveness analysis of respiratory syncytial virus (RSV) prophylaxis in infants in the United Kingdom. Health Economics Review 2013;1-12.

Ekonomski aspekti primene Synagis-a

• Većina studija je pokazala da troškovi primene profilakse prevazilaze njene pozitivne efekte (prevencija i smanjenje mortaliteta, broja hospitalizacija, dužine trajanja lečenja, itd.).

• Korišćenje ove terapije je opravdano samo ako se primenjuje kod visokorizičnih pacijenata!