prevalencia de sepsis neonatal en el ... -...

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE BIOANÁLISIS DEPARTAMENTO DE MORFOFISIOPATOLOGÍA

UNIDAD CURRICULAR: EMBRIOLOGÍA

PREVALENCIA DE SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL “DR ADOLFO PONS” DE MARACAIBO, ESTADO ZULIA.

Trabajo de ascenso presentado ante el Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Escalafón de Profesor Titular

Realizado por: Dr. Rafael Ernesto Marcucci Jiménez

C.I.: 9.708.590

Maracaibo, Mayo de 2013

iv

AGRADECIMIENTOS

− A Dios, por estar siempre conmigo y darme la luz necesaria para lograr esta

meta.

− A nuestra máxima casa de estudios, La Universidad del Zulia, por brindarme la

oportunidad de expandir nuevos conocimientos.

− Al Departamento de Morfofisiopatología, por permitirme iniciar mis pasos en la

investigación.

− Y a todas aquellas personas que de alguna manera contribuyeron al desarrollo

de este trabajo.

v

ÍNDICE GENERAL

Página

Frontispicio…………………………………………………………………………..... ii

Veredicto…………………………………………………………………………….… iii

Agradecimientos………………………………………………………………….…... iv

Índice General………………………………………………………………………... v

Índice de Gráficos………………………………………………………………….. vi

Índice de Tablas…………………………………………………………………….. vii

Resumen……………………………………………………………………………… viii

Abstract……………………………………………………………………….……….. ix

I. Introducción………………………………………………………………………… 1

II. Objetivos…………………………………………………………………………… 12

III. Material y Métodos……………………………………………………………….. 13

IV. Resultados………………………………………………………………………… 15

VI. Discusión………………………………………………………………………….. 26

VII.- Conclusiones……………………………………………………………………. 32

VIII.- Recomendaciones……………………………………………………………... 33

VIII.- Referencias Bibliográficas……………………………………………………. 34

vi

INDICE DE GRAFICOS

Página

GRAFICO I. Sepsis temprana y tardía en niños nacidos en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia 2011…………………………………………………….17 GRAFICO II Motivo de ingreso de los niños nacidos con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………......20 GRAFICO III-A Edad materna como antecedente obstétrico de niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011 …………………………………………………………………………………………………...21

GRAFICO III-B Paridad como antecedente obstétrico de niños nacidos con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………………………………………………………………………...22

GRAFICO III-C Control del embarazo en madres de niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………..23

GRAFICO IV Factores de riesgo asociados con sepsis neonatal en madres de niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia 2011……………………………………………………………………………………..……….25

vii

INDICE DE TABLAS

Página

TABLA I. Sepsis temprana y tardía de acuerdo al sexo en niños nacidos en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………….18

TABLA II. Características Físicas de los niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………..…….19

TABLA III. Tipo de parto en madres de niños nacidos con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011………………………………..24

viii

Marcucci Jiménez, Rafael Ernesto. Prevalencia de sepsis neonatal en el hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo, estado Zulia”. Trabajo de Ascenso para optar al escalafón de Profesor Titular. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Morfofisiopatología. Maracaibo, Venezuela. 2013. 39p.

RESUMEN

La sepsis neonatal constituye una de las principales causas de morbimortalidad que afectan a la población neonatal, que conlleva a graves secuelas en diferentes órganos y particularmente en el sistema nervioso del recién nacido. Determinar la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo, Estado Zulia, durante el año 2009. Se estudiaron 102 historias médicas de pacientes provenientes que acudieron al Hospital Dr. Adolfo Pons de Maracaibo. Al recién nacido se le registró sexo, fecha de nacimiento y motivo del ingreso, así como características físicas como talla, peso y APGAR. Mientras que a la madre del paciente se le registró la edad, paridad, control del embarazo, tipo de parto y presencia de factores de riesgo para el desarrollo de sepsis, tales como: Infecciones del tracto urinario, leucorrea, rupturas de membrana y corioamnionitis. La prevalencia de sepsis neonatal observada fue de 25%. Siendo un 82,36% para la sepsis temprana y 17,64% para la tardía. El sexo masculino predominio (53,92%; 55 casos) sobre el sexo femenino (46,08%; 47 casos). El liquido meconial espeso y dificultad respiratoria fueron los motivos de ingreso de los recién nacidos que ocuparon los más altos porcentajes con 22,55% cada uno. Mientras que en las madres, las infecciones del tracto urinario predominaron (41,76%; 42 casos), seguido de leucorrea con 29,41% y ruptura prematura de membrana con el 24,5%. En las madres de los niños nacidos con sepsis se apreció que el 52,94% controló su embarazo, mientras que el 46,07% no tomo ningún tipo de control. Se evidenció un porcentaje moderado de casos de sepsis en la población estudiada, con predominio de la sepsis tardía en recién nacidos del sexo masculino. Además se observó mayor porcentaje de sepsis en las madres con infecciones del tracto urinario, lo cual pudiese estar relacionado con la aparición de este tipo de infección. Es necesario educar a la población para un mejor control del embarazo y así disminuir el riesgo de sepsis neonatal que se encuentra en aumento en la población marabina.

Palabras clave: Sepsis neonatal; Recién nacidos; Factores de riesgo materno.

ix

Marcucci Jiménez, Rafael Ernesto. Prevalence of neonatal sepsis in hospital Adolf Pons of Maracaibo, Zulia state”. Trabajo de Ascenso para optar al escalafón de Profesor Titular. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Morfofisiopatología. Maracaibo, Venezuela. 2013. 39p.

ABSTRACT

Neonatal sepsis is a major cause of morbidity and mortality affecting the neonatal population, leading to serious consequences in different organs and particularly in the nervous system of the newborn. To determine the prevalence of neonatal sepsis in the Hospital "Dr. Adolfo Pons" in Maracaibo, Zulia State, in 2009. 102 medical records from patients attending the Hospital Dr. Adolfo Pons de Maracaibo. The newborn is recorded sex, date of birth and reason for admission, as well as physical characteristics such as height, weight and APGAR. While the mother of the patient was recorded age, parity, prenatal, delivery type and presence of risk factors for the development of sepsis, such as urinary tract infections, leucorrhoea, rupture of membranes and chorioamnionitis. The observed prevalence of neonatal sepsis was 25%. Being a 82.36% for early sepsis and 17.64% for the delay. The male predominance (53.92%, 55 cases) on females (46.08%, while 47 cases). The thick meconium and respiratory distress were the causes of hospitalization of infants who occupied the highest percentage with 22.55% each. While the mothers, urinary tract infections predominated (41.76%, 42 cases), followed by 29.41% and leukorrhea with premature rupture of membranes with 24.5%. In mothers of children born with sepsis was observed that 52.94% controlled their pregnancy, while 46.07% did not take any type of control. We showed a moderate proportion of cases of sepsis in this population, with prevalence of late-onset sepsis in newborn male. In addition there was a higher rate of sepsis in mothers with urinary tract infections, which could be related to the occurrence of this type of infection. It is necessary to educate people to better control of pregnancy, to reduce the risk of neonatal sepsis that is increasing in the Maracaibo population.

Keywords: Neonatal sepsis; Newborn; Maternal risk factors.

Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia

1

INTRODUCCIÓN

La Sepsis Neonatal es una infección aguda caracterizada por manifestaciones

toxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de diversos agentes

infecciosos como bacterias, hongos y virus dentro del torrente sanguíneo y en diversos

órganos, que ocurren dentro de las primeras cuatro semanas de vida con o sin

hemocultivo positivo o cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) (Vergnano y col, 2005;

Sola A, 2001; Stoll y col, 1996).

Además, se ha descrito que la sepsis se presenta como una respuesta

inflamatoria sistémica frente a la infección. Esta enfermedad y sus secuelas se

manifiestan como estadíos progresivos de un mismo proceso, en la cual esta respuesta

sistémica puede generar una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a

la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgánica. Así, para el año 1992,

se planteó un nuevo conjunto de definiciones para la sepsis y cuadros similares

(infección, bacteriemia, hipotensión, síndrome séptico, sepsis, shock séptico y falla

multiorgánica), acuñándose también el término de Síndrome de Respuesta Inflamatoria

Sistémica (SIRS). El SIRS se define como la respuesta clínica frente a agentes no

específicos. Un hecho importante de esta nueva terminología es reconocer el rol

fundamental que la inflamación sistémica juega en la sepsis, aceptando que las

manifestaciones clínicas no están causadas solamente por factores relacionados a la

patogenicidad microbiana, sino, que implica una modificación conceptual en la


2

evaluación de los pacientes críticos con infección, un cambio de perspectiva y no una

nueva entidad clínica (Orfali, 2004).

En relación a la clasificación de la sepsis neonatal se han encontrado

controversias según diversos autores. Se considera sepsis temprana cuando se

presenta desde el nacimiento hasta los 3, 5 o 7 días; y sepsis tardía cuando se presenta

posterior a los 3, 5 o 7 días de vida, siendo el tiempo de presentación facto para la

sospecha de gérmenes etiológicos (Stoll y col, 1996; López y col, 2000; Coto y col,

2003; Fernández y col, 2005).

Se estima que la sepsis neonatal temprana ocurre por transmisión vertical,

durante el contacto del neonato con gérmenes presentes en el canal vaginal; tiene un

curso clínico grave, fulminante y multisistemico, siendo su complicación más frecuente

la neumonía. La sepsis tardía se considera que ocurre, aunque no exclusivamente, por

transmisión horizontal durante la exposición del paciente a bacterias nosocomiales, es

de curso lentamente progresivo, focal y su complicación más frecuente es la meningitis

(Sáenz-Llorens, 1997).

Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados,

incluyen apnea, rechazo a la vía oral, distensión abdominal, prueba de guayaco

positiva, incremento de soporte respiratorio, letargia e hipotonía. En la sepsis neonatal

temprana las manifestaciones clínicas son de aparición abrupta con falla multisistémica,

distress respiratorio severo, cianosis y apnea; mientras que la sepsis neonatal


3

nosocomial es subaguda, y presenta características como deterioro en el estado

hemodinámico, ventilatorio y metabólico, desaceleraciones en la frecuencia cardíaca,

necesidad de aumentar parámetros ventilatorios si el paciente se encuentra con

asistencia respiratoria mecánica o reiniciar la ventilación mecánica en caso de haberse

suspendido (Coto Cotallo, 2006).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año1998, estimó que en todo

el mundo fallecen alrededor de cinco mil neonatos por año; ocurriendo en un 98% en

los países en vías de desarrollo con una causa de muerte para esta infección del 30 a

40%. Durante el periodo neonatal, la predisposición y vulnerabilidad en los recién

nacidos para adquirir infecciones por exposición a microorganismos de los genitales

maternos durante el parto, constituye una de las causas más importantes de morbilidad

y mortalidad. En países industrializados como Estados Unidos, se reportó una

incidencia de sepsis neonatal entre 1 y 5 casos por cada mil recién nacidos vivos,

mientras que en México, la tasa es de 4 a 15,4 casos por cada 1,000 recién nacidos

vivos (Fernández, 1998; Gómez, 1997; Cloherty, 1999; Carrillo, 2002).

Por otra parte, América Latina se encuentra entre 3,5 y 8,9 por ciento de

prevalencia, ocupando Chile el segundo lugar por causas de muerte con una incidencia

entre 1 a 8 por 1000 recién nacidos vivos (Vergnano, 2005).

Mientras que en Venezuela, según el Boletín Epidemiológico del Ministerio del

Poder Popular para la Salud (MPPS), para la semana del 13 al 19 de Junio del 2010,


4

esta incidencia está representada por el fallecimiento de 106 infantes en todo el país,

constituidos por el 75,5% de neonatos con menos de 27 días de nacidos, siendo los

estados Bolívar y Zulia las regiones con mayor cantidad de muertes de infantes, con

274 decesos que equivalen a dos fallecimientos diarios asociados a causas y factores

prevenibles como los nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y problemas

respiratorios por infecciones o falta de desarrollo de los pulmonar (MPPS, 2010).

El riesgo a desarrollar sepsis, se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las

barreras naturales y al compromiso del sistema inmunitario. Por lo que, dentro de los

factores de riesgos que afectan al recién nacido se encuentran, la transferencia

placentaria materna de IgG al feto recién comienzan las 32 semanas de gestación, la

IgA secretora muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema

gastrointestinal, la disminución de la actividad de la vía alterna del complemento (C3), la

deficiencia en la opsonización de los gérmenes con cápsula polisacárida, y el rápido

agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares cuando hay exposición

a una infección (Orfali, 2004).

Estos factores conllevan a deficiencias inmunitarias cuantitativas y cualitativas de

la inmunidad celular y humoral en los recién nacidos, ya que no está completamente

desarrollada como la actividad fagocítica, la síntesis de inmunoglobulinas, la actividad

del complemento o la función de los linfocitos TH2; además que durante el período

intrauterino no existe ningún estímulo inmunológico significativo que active reacciones

inmunitarias preventivas, ocurriendo simultáneamente una disminución en la migración


5

y quimiotaxis, disminución en la actividad fagocítica y bajos niveles de polimorfos

nucleares (PMN), que ocasionan un descenso en la disminución para la remoción de

antígenos (Coronell, 2009).

Otro factor de riesgo que constituye la sepsis neonatal es la prematurez, donde

las alteraciones inmunitarias están relacionadas con la edad gestacional; mientras

mayor sea el grado de prematuridad, mayor es la inmadurez inmunológica y por ende,

aumenta el riesgo de infección. Dado que el recién nacido depende de anticuerpos

maternos adquiridos pasivamente, los cuales son transmitidos vía transplacentaria

desde las 24 a las 26 semanas de gestación, los niños prematuros tienen

significativamente menores niveles de anticuerpos IgG que los niños nacidos a término

(Coto Cotallo, 2006).

Por otra parte, la infección intraamniotica (IIA) puede afectar los tejidos maternos

como la decidua, miometrio y tejidos de origen fetal (membranas amnióticas y

coriónicas, líquido amniótico y cordón umbilical o placenta). Esta también se considera

otro factor de riesgo de sepsis para el neonato, pudiéndose utilizar varios términos para

definir esta infección de acuerdo al lugar de localización, tales términos como amnionitis

(liquido amniótico), corioamnionitis (amnios y corion), funisitis (cordón umbilical) y vilitis

(placenta) (Romero, 2002).

No obstante, existen otros agentes etiológicos que causan esta infección aguda

sistémica, tales como los microorganismos Gram negativos (Klebsiella, Escherichia coli,


6

Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos Gram positivos (Streptococcus

agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o

coagulasa negativos, Streptococcus pneumoníae y Streptococcus pyogenes). Estos

gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los más frecuentes en el

neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel (Henneke y col, 2006;

Klein, 2001; Isaac y col, 2003; López y col, 1999).

Las Infecciones Fúngicas Invasivas (IFI) juegan un rol importante en la sepsis

neonatal, debido a que presentan una mortalidad cercana al 60%. La colonización

previa por hongos, principalmente Candida spp, es el factor número uno para

desarrollar IFI y el intestino es el sitio anatómico donde se localiza más frecuentemente.

La adquisición puede deberse a transmisión vertical o nosocomial (Hira y col, 2007).

La transmisión vertical es causada por gérmenes inicialmente localizados en el

canal genital, y por tanto, debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se

obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el

transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. Las bacterias patógenas a través de

diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontáneo, como ruptura

de membranas amnióticas de más de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis

(fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y líquido amniótico maloliente). A

diferencia de este tipo de transmisión vertical, la nosocomial es causada por gérmenes

localizados en los Servicios de Neonatología (especialmente en las UCI neonatales)

(Velázquez, 2001).


7

Con respecto a los factores de riesgo maternos asociados a esta afección,

Castillo (2010), señala diversas complicaciones infecciosas durante el embarazo como

leucorrea, infecciones urinarias y corioamnionitis, siendo éstas, infecciones a nivel

vaginal y urinario, adquiridas por diversos agentes etiológicos, que predisponen a una

ruptura prematura de membrana ovular (RPM), cuando ésta es pobre en colágeno III;

de llegar a ocurrir el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas, por lo que es

necesario que la madre reciba tratamiento y así evitar una posible infección en el recién

nacido (Rivera y col, 2004).

Por otra parte, en los últimos años, se han ampliado de manera impresionante

los conocimientos sobre la fisiopatología de la sepsis en neonatos. Hoy se conoce que

el fenómeno de cascada séptica, que lleva a la falla orgánica múltiple, se debe más a

una inadecuada respuesta autoinmunitaria que al daño tisular directo de la bacteria

(Orfali, 2004).

La evidencia clínica y experimental indica que la fisiopatología de esta reacción

inflamatoria es mediada por citocinas que aparecen en la circulación sistémica. Esta

evidencia se desprende de tres elementos esenciales, como el incremento de las

citocinas plasmáticas en todos los síndromes sépticos, la infusión endógena de

citocinas que causa un estado similar al séptico y los bloqueadores de citoquinas que

abortan algunos de los efectos fisiológicos de la sepsis. Aunque muchas de estas

proteínas juegan un posible rol en la patogénesis, y todas han sido aisladas y


8

caracterizadas, sólo cuatro de ellas tienen un papel clínicamente importante, como lo

son el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa), Interleucina 1 beta (IL-1β),

Interleucina 6 (IL-6) y la Interleucina 8 (IL-8), las cuales son consideradas

proinflamatorias y se secretan secuencialmente en los modelos experimentales de

sepsis (Orfali, 2004; Kaufman y col, 2004; Fanaroff y col, 1998).

Así mismo, la endotoxina de los gram-negativos que entra a la circulación

sistémica, es el principal inductor primario de la reacción séptica, pero en los recién

nacidos los gérmenes causales de la sepsis son gram-positivos y sus exotoxinas. A

diferencia de adultos y niños mayores, en los que coexisten y se superponen dos

fenómenos hemodinámicos llamados shock frío y shock caliente, los recién nacidos

sépticos se presentan clínicamente más parecidos al shock frío, con disminución del

gasto cardíaco, mal perfundidos, vasocontraídos e hipotensos, agregándose además un

fenómeno de aumento de la resistencia vascular pulmonar, que deriva en hipertensión

pulmonar (Orfali, 2004; Mancilla, 1994).

El diagnóstico de sepsis neonatal confirmada resulta difícil por el alto porcentaje

de cultivos negativos. Para ello se requiere de la historia clínica, la exploración física y

la realización de pruebas complementarias. No existe en la actualidad ningún marcador

analítico que confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato, y el clínico

no puede esperar por los resultados de los cultivos de sangre y/o LCR para iniciar el

tratamiento antibiótico. Esto ha conducido al uso de distintas combinaciones de pruebas

diagnósticas con resultados muy dispares. Un marcador de sepsis neonatal debería, por


9

un lado, permitir un diagnóstico precoz de forma sensible (diferenciar entre causa

infecciosa o no ante una inflamación) y, si es posible, informar acerca del pronóstico

(Griffin y col, 2005; Singh y col, 2003).

Asociado al empleo de diversas pruebas diagnosticas, Villegas y col (2008)

proponen un diagnóstico etiológico neonatal basado en factores e índices

hematológicos, Nutrición Parenteral Total (NPT), largo tiempo de estancia y

plaquetopenia, así como también el bajo peso, cirugía previa y uso de antimicrobianos

en recién nacidos pretérmino, siendo este ultimo de gran interés, ya que se ha

demostrado que los neonatos tienen mayor riesgo de adquirir infección por Candida y

por Gram negativos (Mosby, 2002; Pikering, 2002).

Al respecto Saltigeral y col (2007), en su estudio sobre el comportamiento

microbiológico en la sepsis neonatal en el Hospital Infantil Privado, enfatizó la

necesidad de realizar estudios locales sobre la prevalencia de sepsis neonatal, y que

esto a su vez contribuiría a monitorizar los cambios que ocurren a través del tiempo, los

cuales influyen en el diagnóstico de sepsis neonatal.

Además, se ha reportado que la aparición de la sepsis se incrementa en un 5%

cuando dos o más factores de riesgo están presentes. El bajo peso al nacer, la

vulnerabilidad a la asfixia, hipotermia, policitemia y la necesidad de procedimientos

médicos invasivos predisponen a la infección (Furgan, 2004; Stoll BJ y col, 2004;

Murphy y col, 1997).


10

Estudios prospectivos sobre factores de riesgo de IIA de cualquier etiología, han

demostrado que la duración de la ruptura de membranas es independientemente

asociada con corioamnionitis. Aunque el líquido amniótico podría contener factor

antibacterial, el líquido amniótico de pacientes con IIA es significativamente menos

probable de que inhiba el crecimiento del estreptococo del grupo B (Shimmel y col,

1998).

Por lo tanto, la aplicación adecuada de las diferentes medidas preventivas,

crearía una mejoría en la morbilidad de la sepsis neonatal y un menor impacto en la

incidencia de esta afección. Es por ello que diversos autores citan dentro de estas

medidas a la más sencillas y más importantes el lavado de manos; una de las medidas

que mejores resultados ha mostrado para disminuir las infecciones nosocomiales, sin

embargo, su práctica en el mundo es complicada. Por otra parte, la sepsis neonatal se

correlaciona con el uso de nutrición parenteral, especialmente cuando este contiene

lípidos intravenosos, se debe limitar el uso de estas soluciones, así como la

permanencia de catéteres umbilicales por el tiempo mínimo posible; iniciar la

alimentación enteral lo más pronto posible en los neonatos, y si es pretérmino se

comienza con dosis tróficas de leche idealmente materna (Coronell y col; 2009; Clin,

2003; Kilbride, 2003; Harris, 2005).

El uso correcto de los diferentes conceptos en sepsis neonatal, el

establecimiento de protocolos de manejo basados en la epidemiología local y tener el


11

conocimiento del perfil de resistencia de los gérmenes, tendrá como impacto una mejor

calidad en la atención neonatal, uso racional y adecuado de los diferentes

medicamentos (entre éstos los antibióticos), mejoría en la morbimortalidad y menor

impacto en la generación de resistencia bacteriana. Es por ello que diversos autores

plantean cada día conceptos novedosos acerca de la sepsis neonatal, los cuales deben

ser conocidos e incorporados, si lo ameritan, a la práctica médica para generar una

atención de mayor calidad (Coronell y col, 2009; Gordon y col, 2004; Moyer y col, 2003).

Debido a que este flagelo ocasiona aproximadamente 2 muertes diarias en

Venezuela, lo que constituye de este modo un problema de Salud Publica para el país,

se consideró importante determinar la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr.

Adolfo Pons” del municipio Maracaibo, Estado Zulia durante el año 2009, debido a que

asociar los diferentes factores de riesgo implicados, es un buen punto de partida para

disminuir la morbimortalidad por esta afección, así como también su impacto

epidemiológico, lo cual servirá como argumento importante para el desarrollo o

mejoramiento de los diversos planes y planificaciones del sector salud, con el fin de

brindar una mejor calidad de vida tanto a la madre como al recién nacido.


12

OBJETIVOS

I. GENERAL

Determinar la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons”

de Maracaibo Estado Zulia, Venezuela.

II. ESPECIFICOS

Clasificar los tipos de sepsis en temprana o tardía, de acuerdo a los días de

aparición de los síntomas.

Determinar la frecuencia de sepsis neonatal de acuerdo al sexo.

Identificar el motivo de ingreso de los recién nacidos con diagnostico

presuntivo de sepsis neonatal.

Identificar las características físicas (Peso, Talla, APGAR) de los recién

nacidos.

Establecer los antecedentes obstétricos de la madre (Paridad, edad materna,

control del embarazo, tipo de parto) de recién nacidos con sepsis neonatal.

Determinar los factores de riesgo materno (ruptura prematura de membrana,

parto pretérmino, corioamnionitis, leucorrea, infección urinaria en el último

trimestre del embarazo) de recién nacidos con sepsis.


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MATERIAL Y MÉTODOS

Población y Muestra

Se realizó un estudio de tipo descriptivo y retrospectivo, transversal no

experimental, sobre la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons”

durante el año 2011.

Se estudiaron 102 historias médicas de pacientes provenientes de la población

en estudio. A cada paciente (tanto a la madre como al neonato) se le registraron las

condiciones clínicas asociadas a la sepsis neonatal tomando en cuenta el sexo, fecha

de nacimiento, características generales y motivo de ingreso.

Al recién nacido al momento de la consulta se le registraron datos como sexo,

fecha de nacimiento y motivo del ingreso, así como características físicas tales como

talla, peso y APGAR (Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y Respiración, cuyo

valor referencial normal es de un mínimo de 3 puntos tanto al minuto como a los 5

minutos de nacido) (Finster, 2005). Mientras que a la madre de cada paciente se le

registró la edad, paridad, control del embarazo, tipo de parto y presencia de factores de

riesgo para el desarrollo de sepsis neonatal, tales como: Infecciones del tracto urinario,

leucorrea, rupturas de membrana y corioamnionitis (Ocanto y col, 2003).


14

La edad de las madres se clasificó según los criterios establecidos por Craig G,

1997 y Jordar 1995, en adolescentes de (15 a 19 años); adultez joven de (20 a 40

años), adultez media de (41 a 64 años) y adultez mayor o Tercera edad (de 65 años y

mas). La sepsis neonatal se clasificó de acuerdo al tiempo en que el paciente comenzó

con las manifestaciones clínicas sugestivas de sepsis. En temprana a partir del

nacimiento hasta los 3, 5 o 7 días, y tardía cuando se presento posterior a los 3,5 o 7

días de nacimiento (Stoll y col, 1996).

El estudio propuesto no presentaba ningún tipo de riesgo para las pacientes

involucradas, siendo previamente aprobado por el comité de Ética de la Facultad de

Medicina de La Universidad del Zulia.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados se expresan en valores absolutos y porcentajes y fueron

tabulados en una hoja de cálculos del programa Microsoft Excel, los cuales se

agruparon según frecuencia y distribución porcentual. Posteriormente se analizaron

mediante estadísticas descriptivas las cuales fueron representadas en gráficos y tablas

con la finalidad de sintetizar e interpretar resultados. Para establecer la independencia

de variables se utilizo la prueba de Chi cuadrado, con corrección de Yates con nivel de

significancia del 0,05 (Baptista y col, 2006).


15

RESULTADOS

Del total de la población estudiada (102 casos), el 82,36% (84 casos)

presentaron sepsis temprana, mientras que el 17,64% (18 casos) correspondieron a

sepsis tardía (Gráfico 1).

En relación al sexo, el 53,92% (55 casos) fue del sexo masculino y 46,08% (47

casos) del sexo femenino. Datos mostrados en la Tabla I. Donde el sexo masculino fue

el más afectado con un 51,19% (43 casos) para el tipo de sepsis temprana.

Las características físicas de los niños con sepsis se aprecian en la Tabla II. En

esta se puede observar que los parámetros evaluados se encontraron dentro de los

rangos normales.

En el Gráfico II se observa que dentro de los motivos de ingreso de los recién

nacidos, los más frecuentes fueron liquido meconial y dificultad respiratoria con 22,54%

cada uno, mientras que fiebre y causas desconocidas con un 19,60% y 12,74%

respectivamente.

En la serie correspondiente a los antecedentes obstétricos de las madres tales

como edad materna, paridad y control del embarazo se encontró que el grupo etario

más afectado fue el de 20-40 años con un 73,53% (75 casos). La menor cantidad de

casos ocurrió en las madres con edad adulta media de 41-64 años con un 2,94% (3


16

casos), tal como se aprecia en el Gráfico III-A. Con respecto a la paridad, la sepsis

neonatal se presentó más frecuentemente en niños de aquellas madres con 1, 2 y 3

partos (32,35%, 19,61% y 22,55% respectivamente) (Gráfico III-B). Por otra parte, es

de hacer notar que este tipo de afección se presentó en mayor número con un 52,94%

(54 casos) en aquellos niños cuyas madres llevaron un embarazo controlado, mientras

que en las que no tuvieron control se presentó en un 47,06% (48 casos) (Gráfico III-C).

En la Tabla III, se muestra la prevalencia de sepsis según el tipo de parto de las

madres. Se encontró que el parto más frecuente fue el vaginal con un 58,82% (60

casos) siendo el tipo de sepsis temprana el más frecuente con un 58,33% (49 casos).

Al asociar la prevalencia de sepsis con los factores de riesgo de las madres de

los niños nacidos por esta afección en el Gráfico IV se evidencia que las infecciones en

el tracto urinario fueron las más frecuentes con un 41,18% (n: 42), correspondiendo en

su mayoría al tipo de sepsis temprana con un 29,41%(30 casos).


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GRAFICO I

SEPSIS TEMPRANA Y TARDÍA EN NIÑOS NACIDOS EN EL HOSPITAL ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA 2011.

82,36 %(84)

17,64%(18)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Sepsis Temprana Sepsis Tardia

Sepsis Temprana

Sepsis Tardia

Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.

Por

cent

aje


18

TABLA I

SEPSIS TEMPRANA Y TARDIA DE ACUERDO AL SEXO, EN NIÑOS DEL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA 2011.

Tipo de Sepsis Femenino

n (%)

Masculino

n (%)

Total

n (%) Temprana 41(48,81) 43 (51,19) 84 (82,35)

Tardía 6 (3,33) 12 (66,67) 18 (17,65)

Total 47 (46,08) 55 (53,92) 102 (100)



19

TABLA II

CARACTERISTICAS FISICAS DE LOS NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.


Características Físicas de Recién Nacidos X DS Rango

Peso (kg) 2,942 kg ± 0,64 2,302 hasta 3,582

Talla (cm) 49cm ± 3,17 45,83 hasta 52,17

APGAR 1 MINUTO 7,06 ± 1,35 5,71 hasta 8,41

APGAR 5 MINUTOS 8,36 ± 0,88 7,48 hasta 9,24


20

GRAFICO II

MOTIVO DE INGRESO DE LOS NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.


Por

cent

aje


21

GRAFICO III-A

EDAD MATERNA COMO ANTECEDENTE OBSTÉTRICO DE NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO.

ESTADO ZULIA 2011.

Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons. Carrasco, M


Por

cent

aje

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Adolescentes 15‐19 años

Adulto Joven 20‐40 años

Adulta Media 41‐64 años

23,53%(24)

73,53%(75)

2,94 %(3)

Edad Materna


22

GRAFICO III-B

PARIDAD COMO ANTECEDENTE OBSTÉTRICO DE NIÑOS NACIDOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO.

ESTADO ZULIA 2011.



23

GRAFICO III-C

CONTROL DEL EMBARAZO EN MADRES DE NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA 2011.

52,94%(54)

47,06%(48)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Embarazo Controlado Embarazo No Controlado

Porcen

taje



24

TABLA III

TIPO DE PARTO EN MADRES DE NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL

HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.

Tipo de Sepsis Parto Vaginal

n (%)

Parto Cesárea

n (%)

Total

n (%) Temprana 49 (58,33) 35 (41,67) 84 (82,35)

Tardía 11 (61,11) 7 (38,89) 18 (17,65)

Total 60 (58,82) 42 (41,18) 102 (100)

Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons. Carrasco, M. Chi Cuadrado 0,036 No significativo.


25

GRAFICO IV

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON SEPSIS NEONATAL EN MADRES DE

NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.



26

DISCUSIÓN

La sepsis neonatal constituye una de las principales causas de morbimortalidad

que afectan a la población neonatal, conllevando a graves secuelas en diferentes

órganos y particularmente en el sistema nervioso del recién nacido (Zamora y col, 1998;

López y col, 2001). Diversos estudios reportan que uno de los principales motivos de

esta infección es la inmadurez inmunitaria característica del neonato (Mancilla y col,

1999). No obstante, indistintamente de su causa, presenta una incidencia que ha ido en

aumento (Mendoza y col, 1994).

En la presente investigación, se encontró que el 25% del total de niños nacidos

en el Hospital Dr. Adolfo Pons para el año 2009, representaban las cifras de sepsis

neonatal de esta institución. Estos resultados difieren de lo reportado por Castillo y col,

en el año 2003, quienes reportaron una prevalencia de sepsis del 45,8% en historias

analizadas del “Hospital Antonio María Pineda y Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga”.

(Castillo y Freitez, 2005). No obstante, se asemejan a las cifras reportadas por Auffant

y col para el 2004, quienes reportaron resultados de prevalencia de sepsis neonatal en

un 28%, resultados de incidencia medianamente bajos, que resultan favorables y a su

vez están relacionados con el control del embarazo.

Sin embargo, se encontró que el tipo de sepsis predominante es la temprana con

un 82,36% en contraste con la tardía, resultados similares a los reportados por Macías y

col (2007), con una sepsis temprana del 82%. Esto difiere del estudio realizado por


27

Auffant y col en 2004 quienes obtuvieron una mayor incidencia para la sepsis tardía del

72%, al igual que los obtenidos por Avendaño y col en 2007 con una sepsis tardía

predominante del 87,3%, este hecho explica y pone de manifiesto lo que algunos

autores describen con respecto a esta inclinación, basado en que la sepsis temprana

guarda relación con factores de riesgo materno y complicaciones obstétricas, mientras

que la tardía está relacionada con el ambiente hospitalario (Donowitz y col, 1987;

Chathas, 1990).

Con respecto a el sexo, el masculino fue el más afectado con un 53,92%, cifras

que coinciden con lo reportado en la literatura que describe que la sepsis neonatal

ocurre frecuentemente en el sexo masculino (Jiang; 2004), así como los resultados

obtenidos por Avendaño y col en el año 2007 quienes encontraron una incidencia

similar. Este hecho no está del todo esclarecido, sin embargo, algunos autores

confieren que la participación del sistema inmunitario en ambos sexos es una de las

principales razones (Mancilla y col, 1999).

Entre los motivos de ingreso de los niños con sepsis, registrados para este

estudio se encontró que el liquido meconial, dificultad respiratoria, fiebre, fueron los más

frecuentes, lo que reafirma la participación del sistema inmunitario en respuesta a la

infección y el desencadenar los signos y síntomas característicos de la sepsis neonatal.

Esto coincide con lo obtenido por otros investigadores como Villani y col, en el año

2008, aun cuando otros dan una mayor significancia a la prematurez con porcentajes

mayores de 65% (Macías y col, 2007), en controversia al 10% obtenido en este estudio.


28

Al estudiar los antecedentes obstétricos se observó que el grupo etario de las

madres de los niños más afectados se ubicó en el rango de 20-40 años con un 73,52%.

Este antecedente de la edad materna es un reconocido factor de riesgo para mortalidad

neonatal. Los hijos de madres adolescentes y aquellas de más de 35 años tienen mayor

probabilidad de morir en la etapa neonatal, sin embargo, en el presente estudio la edad

de la madre no se asoció con mortalidad, ya que la edad materna que predominó en el

grupo de casos y control fue de 20 a 40 años.

Con respecto al índice de paridad, las primigestas ocuparon el primer lugar de

prevalencia en este estudio. El hecho que la mayoría de las pacientes se encontraban

entre 0 y 2 partos, demostró estudios donde investigadores refieren que la primaridad

tiene una alta correlación con el bajo peso al nacer y prematurez, el cual es uno de los

motivos de ingreso con sepsis observados en esta investigación. En cuanto al control

prenatal, se cree que mientras mayor controlado sea el embarazo, mejores son los

pronósticos, pues reducen aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo

peso. Por ello, la OMS define como ideal un mínimo de 5 controles prenatales iniciados

antes de la semana 20 de gestación (Mejía, 2000). Sin embargo, en esta población solo

el 52,94% de las pacientes tuvieron embarazo controlado y un 47,06% no lo controló.

Por otra parte, se consideran como factores de riesgo alto para la presencia de

infecciones bacterianas en los neonatos, la presencia de ruptura de membranas, fiebre

materna, corioamnionitis y parto fortuito. Los factores de riesgo bajo son edad


29

gestacional al nacimiento, peso al nacer, infecciones de vías urinarias y vaginales en la

madre, estancia hospitalaria prolongada, exposición a multi-invasión con catéteres

centrales, venosos y arteriales, multi-punción para toma de muestra, administración de

nutrición parenteral total, sonda nasogástrica, orogástrica, entre otras. Mientras que los

factores generales de morbimortalidad corresponden a hijo de madre con enfermedades

sistémicas (hipertensión del embarazo, diabetes gestacional, enfermedades

autoinmunes, hijo de madre hipotiroideas o hipertiroideas), recién nacido pretérmino,

bajo peso, asfixia neonatal moderada o severa, apgar bajo recuperado y trauma

obstétrico (Carrillo y col, 2002; Saenz-Llorens, 1997).

También, se ha demostrado que las infecciones vaginales y urinarias en las

madres son un factor de riesgo importante para la presencia de partos pretérminos,

ruptura prematura de membranas y por consiguientes procesos infecciosos en los

recién nacidos (Saenz-Llorens, 1997). Este estudio reveló que la infección del tracto

urinario fue el factor que predominó en un 41,76%, hecho que contrasta con lo obtenido

por Castillo y Freitez para el 2005, quien reporta sepsis neonatal de trasmisión vertical

del 28,1%, mientras que la ruptura prematura de membrana constituyó un 25%, lo cual

coincide con lo obtenido por el autor antes mencionado y difiere de lo encontrado por

Marshall y col, 2002 quienes encontraron un 73% de incidencia para este factor de

riesgo materno. La leucorrea presentó una frecuencia del 29,41%, cifra similar a la

obtenida por Castillo y Freitez de 35%.


30

En cuanto a la corioamnionitis, la cual se define como una infección de las

membranas amnióticas, nuestros resultados arrojaron un bajo porcentaje (1,96%),

números que difieren de lo mencionado por Cevallos y Perdomo en el año 2008 con un

52,6% de prevalencia.

Por otra parte, al relacionar las variables de sepsis temprana y tardía con el tipo

de parto (cesaría y vaginal), no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas. Este resultado es similar a lo reportado por Macías y col (2007), sin

diferencias en relación al tipo de parto. Mientras que al relacionar la sepsis temprana y

tardía con los factores de riesgo materno, donde obtuvimos mayor porcentaje en

madres de niños con sepsis que presentaban infecciones del tracto urinario, Escobar y

Nava (2009), no encontraron significancia estadística, resultados que fueron atribuidos

al pequeño número de muestra.

Es importante destacar que no se mostraron datos sobre aislamientos de

bacterias patógenas en los pacientes estudiados, debido a la rapidez con la que se

deben aplicar las adecuadas intervenciones terapéuticas en estos pacientes. Sin

embargo, el pronóstico depende de muchos factores entre los cuales destacan, peso al

nacer, grado de prematurez, utilización óptima de las técnicas de manejo intensivo,

patrón etiológico de cada hospital, frecuencia de infecciones nosocomiales. Así mismo,

se piensa que la sepsis de inicio temprano conlleva a peor pronóstico que aquella de

inicio tardío, por lo cual es necesario conocer factores y profundizar en investigaciones

futuras para prevenir mayores consecuencias.


31

CONCLUSIONES


32

Los resultados obtenidos en la presente investigación muestra un alto porcentaje

de sepsis temprana en relación al reportado en la sepsis tardia.

El sexo predominante es el masculino sin significancia estadística con los tipos

de sepsis.

Los motivos de ingreso de los recién nacidos con mayor prevalencia fueron

dificultad respiratoria, liquido meconial espeso, fiebre, evacuaciones liquidas,

prematurez y cianosis.

Las infecciones del tracto urinario, leucorrea y ruptura prematura de membrana

en madres de los recién nacidos con sepsis representar alto riesgo al desarrollar

esta enfermedad.

En cuanto a los antecedentes obstétricos, las madres en edad reproductiva,

primigestas y embarazo no controlado mostraron los mayores porcentajes de

sepsis en los recién nacidos.

Dentro del grupo de niños estudiado que presentaron un bajo peso al nacer

fueron más propensos a desarrollar sepsis, pero cabe destacar que obtuvieron

una buena respuesta ante el test de APGAR.

RECOMENDACIONES


33

Educar a la población en cuanto a la importancia que tiene el control del

embarazo ya que este permite detectar de forma precoz cualquier riesgo que

tenga tanto el neonato como la madre.

Estimular al personal médico de obstetricia para el adecuado registro de los

probables factores de riesgo materno para facilitar la investigación tanto de

sepsis como de otras enfermedades.

Insistir en el cumplimiento de medidas de prevención de sepsis neonatal como

son; lavado de las manos antes y después de examinar cada paciente, cuidado

meticuloso de la piel minimizar el uso de catéteres centrales.

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