REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE BIOANÁLISIS DEPARTAMENTO DE MORFOFISIOPATOLOGÍA
UNIDAD CURRICULAR: EMBRIOLOGÍA
PREVALENCIA DE SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL “DR ADOLFO PONS” DE MARACAIBO, ESTADO ZULIA.
Trabajo de ascenso presentado ante el Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al Escalafón de Profesor Titular
Realizado por: Dr. Rafael Ernesto Marcucci Jiménez
C.I.: 9.708.590
Maracaibo, Mayo de 2013
iv
AGRADECIMIENTOS
− A Dios, por estar siempre conmigo y darme la luz necesaria para lograr esta
meta.
− A nuestra máxima casa de estudios, La Universidad del Zulia, por brindarme la
oportunidad de expandir nuevos conocimientos.
− Al Departamento de Morfofisiopatología, por permitirme iniciar mis pasos en la
investigación.
− Y a todas aquellas personas que de alguna manera contribuyeron al desarrollo
de este trabajo.
v
ÍNDICE GENERAL
Página
Frontispicio…………………………………………………………………………..... ii
Veredicto…………………………………………………………………………….… iii
Agradecimientos………………………………………………………………….…... iv
Índice General………………………………………………………………………... v
Índice de Gráficos………………………………………………………………….. vi
Índice de Tablas…………………………………………………………………….. vii
Resumen……………………………………………………………………………… viii
Abstract……………………………………………………………………….……….. ix
I. Introducción………………………………………………………………………… 1
II. Objetivos…………………………………………………………………………… 12
III. Material y Métodos……………………………………………………………….. 13
IV. Resultados………………………………………………………………………… 15
VI. Discusión………………………………………………………………………….. 26
VII.- Conclusiones……………………………………………………………………. 32
VIII.- Recomendaciones……………………………………………………………... 33
VIII.- Referencias Bibliográficas……………………………………………………. 34
vi
INDICE DE GRAFICOS
Página
GRAFICO I. Sepsis temprana y tardía en niños nacidos en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia 2011…………………………………………………….17 GRAFICO II Motivo de ingreso de los niños nacidos con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………......20 GRAFICO III-A Edad materna como antecedente obstétrico de niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011 …………………………………………………………………………………………………...21
GRAFICO III-B Paridad como antecedente obstétrico de niños nacidos con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………………………………………………………………………...22
GRAFICO III-C Control del embarazo en madres de niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………..23
GRAFICO IV Factores de riesgo asociados con sepsis neonatal en madres de niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia 2011……………………………………………………………………………………..……….25
vii
INDICE DE TABLAS
Página
TABLA I. Sepsis temprana y tardía de acuerdo al sexo en niños nacidos en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………….18
TABLA II. Características Físicas de los niños con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons. Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011……………………………..…….19
TABLA III. Tipo de parto en madres de niños nacidos con sepsis neonatal en el Hospital Dr. Adolfo Pons Municipio Maracaibo. Estado Zulia. 2011………………………………..24
viii
Marcucci Jiménez, Rafael Ernesto. Prevalencia de sepsis neonatal en el hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo, estado Zulia”. Trabajo de Ascenso para optar al escalafón de Profesor Titular. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Morfofisiopatología. Maracaibo, Venezuela. 2013. 39p.
RESUMEN
La sepsis neonatal constituye una de las principales causas de morbimortalidad que afectan a la población neonatal, que conlleva a graves secuelas en diferentes órganos y particularmente en el sistema nervioso del recién nacido. Determinar la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo, Estado Zulia, durante el año 2009. Se estudiaron 102 historias médicas de pacientes provenientes que acudieron al Hospital Dr. Adolfo Pons de Maracaibo. Al recién nacido se le registró sexo, fecha de nacimiento y motivo del ingreso, así como características físicas como talla, peso y APGAR. Mientras que a la madre del paciente se le registró la edad, paridad, control del embarazo, tipo de parto y presencia de factores de riesgo para el desarrollo de sepsis, tales como: Infecciones del tracto urinario, leucorrea, rupturas de membrana y corioamnionitis. La prevalencia de sepsis neonatal observada fue de 25%. Siendo un 82,36% para la sepsis temprana y 17,64% para la tardía. El sexo masculino predominio (53,92%; 55 casos) sobre el sexo femenino (46,08%; 47 casos). El liquido meconial espeso y dificultad respiratoria fueron los motivos de ingreso de los recién nacidos que ocuparon los más altos porcentajes con 22,55% cada uno. Mientras que en las madres, las infecciones del tracto urinario predominaron (41,76%; 42 casos), seguido de leucorrea con 29,41% y ruptura prematura de membrana con el 24,5%. En las madres de los niños nacidos con sepsis se apreció que el 52,94% controló su embarazo, mientras que el 46,07% no tomo ningún tipo de control. Se evidenció un porcentaje moderado de casos de sepsis en la población estudiada, con predominio de la sepsis tardía en recién nacidos del sexo masculino. Además se observó mayor porcentaje de sepsis en las madres con infecciones del tracto urinario, lo cual pudiese estar relacionado con la aparición de este tipo de infección. Es necesario educar a la población para un mejor control del embarazo y así disminuir el riesgo de sepsis neonatal que se encuentra en aumento en la población marabina.
Palabras clave: Sepsis neonatal; Recién nacidos; Factores de riesgo materno.
ix
Marcucci Jiménez, Rafael Ernesto. Prevalence of neonatal sepsis in hospital Adolf Pons of Maracaibo, Zulia state”. Trabajo de Ascenso para optar al escalafón de Profesor Titular. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Escuela de Bioanálisis. Departamento de Morfofisiopatología. Maracaibo, Venezuela. 2013. 39p.
ABSTRACT
Neonatal sepsis is a major cause of morbidity and mortality affecting the neonatal population, leading to serious consequences in different organs and particularly in the nervous system of the newborn. To determine the prevalence of neonatal sepsis in the Hospital "Dr. Adolfo Pons" in Maracaibo, Zulia State, in 2009. 102 medical records from patients attending the Hospital Dr. Adolfo Pons de Maracaibo. The newborn is recorded sex, date of birth and reason for admission, as well as physical characteristics such as height, weight and APGAR. While the mother of the patient was recorded age, parity, prenatal, delivery type and presence of risk factors for the development of sepsis, such as urinary tract infections, leucorrhoea, rupture of membranes and chorioamnionitis. The observed prevalence of neonatal sepsis was 25%. Being a 82.36% for early sepsis and 17.64% for the delay. The male predominance (53.92%, 55 cases) on females (46.08%, while 47 cases). The thick meconium and respiratory distress were the causes of hospitalization of infants who occupied the highest percentage with 22.55% each. While the mothers, urinary tract infections predominated (41.76%, 42 cases), followed by 29.41% and leukorrhea with premature rupture of membranes with 24.5%. In mothers of children born with sepsis was observed that 52.94% controlled their pregnancy, while 46.07% did not take any type of control. We showed a moderate proportion of cases of sepsis in this population, with prevalence of late-onset sepsis in newborn male. In addition there was a higher rate of sepsis in mothers with urinary tract infections, which could be related to the occurrence of this type of infection. It is necessary to educate people to better control of pregnancy, to reduce the risk of neonatal sepsis that is increasing in the Maracaibo population.
Keywords: Neonatal sepsis; Newborn; Maternal risk factors.
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
1
INTRODUCCIÓN
La Sepsis Neonatal es una infección aguda caracterizada por manifestaciones
toxico-sistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de diversos agentes
infecciosos como bacterias, hongos y virus dentro del torrente sanguíneo y en diversos
órganos, que ocurren dentro de las primeras cuatro semanas de vida con o sin
hemocultivo positivo o cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) (Vergnano y col, 2005;
Sola A, 2001; Stoll y col, 1996).
Además, se ha descrito que la sepsis se presenta como una respuesta
inflamatoria sistémica frente a la infección. Esta enfermedad y sus secuelas se
manifiestan como estadíos progresivos de un mismo proceso, en la cual esta respuesta
sistémica puede generar una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a
la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgánica. Así, para el año 1992,
se planteó un nuevo conjunto de definiciones para la sepsis y cuadros similares
(infección, bacteriemia, hipotensión, síndrome séptico, sepsis, shock séptico y falla
multiorgánica), acuñándose también el término de Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS). El SIRS se define como la respuesta clínica frente a agentes no
específicos. Un hecho importante de esta nueva terminología es reconocer el rol
fundamental que la inflamación sistémica juega en la sepsis, aceptando que las
manifestaciones clínicas no están causadas solamente por factores relacionados a la
patogenicidad microbiana, sino, que implica una modificación conceptual en la
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
2
evaluación de los pacientes críticos con infección, un cambio de perspectiva y no una
nueva entidad clínica (Orfali, 2004).
En relación a la clasificación de la sepsis neonatal se han encontrado
controversias según diversos autores. Se considera sepsis temprana cuando se
presenta desde el nacimiento hasta los 3, 5 o 7 días; y sepsis tardía cuando se presenta
posterior a los 3, 5 o 7 días de vida, siendo el tiempo de presentación facto para la
sospecha de gérmenes etiológicos (Stoll y col, 1996; López y col, 2000; Coto y col,
2003; Fernández y col, 2005).
Se estima que la sepsis neonatal temprana ocurre por transmisión vertical,
durante el contacto del neonato con gérmenes presentes en el canal vaginal; tiene un
curso clínico grave, fulminante y multisistemico, siendo su complicación más frecuente
la neumonía. La sepsis tardía se considera que ocurre, aunque no exclusivamente, por
transmisión horizontal durante la exposición del paciente a bacterias nosocomiales, es
de curso lentamente progresivo, focal y su complicación más frecuente es la meningitis
(Sáenz-Llorens, 1997).
Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados,
incluyen apnea, rechazo a la vía oral, distensión abdominal, prueba de guayaco
positiva, incremento de soporte respiratorio, letargia e hipotonía. En la sepsis neonatal
temprana las manifestaciones clínicas son de aparición abrupta con falla multisistémica,
distress respiratorio severo, cianosis y apnea; mientras que la sepsis neonatal
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
3
nosocomial es subaguda, y presenta características como deterioro en el estado
hemodinámico, ventilatorio y metabólico, desaceleraciones en la frecuencia cardíaca,
necesidad de aumentar parámetros ventilatorios si el paciente se encuentra con
asistencia respiratoria mecánica o reiniciar la ventilación mecánica en caso de haberse
suspendido (Coto Cotallo, 2006).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año1998, estimó que en todo
el mundo fallecen alrededor de cinco mil neonatos por año; ocurriendo en un 98% en
los países en vías de desarrollo con una causa de muerte para esta infección del 30 a
40%. Durante el periodo neonatal, la predisposición y vulnerabilidad en los recién
nacidos para adquirir infecciones por exposición a microorganismos de los genitales
maternos durante el parto, constituye una de las causas más importantes de morbilidad
y mortalidad. En países industrializados como Estados Unidos, se reportó una
incidencia de sepsis neonatal entre 1 y 5 casos por cada mil recién nacidos vivos,
mientras que en México, la tasa es de 4 a 15,4 casos por cada 1,000 recién nacidos
vivos (Fernández, 1998; Gómez, 1997; Cloherty, 1999; Carrillo, 2002).
Por otra parte, América Latina se encuentra entre 3,5 y 8,9 por ciento de
prevalencia, ocupando Chile el segundo lugar por causas de muerte con una incidencia
entre 1 a 8 por 1000 recién nacidos vivos (Vergnano, 2005).
Mientras que en Venezuela, según el Boletín Epidemiológico del Ministerio del
Poder Popular para la Salud (MPPS), para la semana del 13 al 19 de Junio del 2010,
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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esta incidencia está representada por el fallecimiento de 106 infantes en todo el país,
constituidos por el 75,5% de neonatos con menos de 27 días de nacidos, siendo los
estados Bolívar y Zulia las regiones con mayor cantidad de muertes de infantes, con
274 decesos que equivalen a dos fallecimientos diarios asociados a causas y factores
prevenibles como los nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y problemas
respiratorios por infecciones o falta de desarrollo de los pulmonar (MPPS, 2010).
El riesgo a desarrollar sepsis, se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las
barreras naturales y al compromiso del sistema inmunitario. Por lo que, dentro de los
factores de riesgos que afectan al recién nacido se encuentran, la transferencia
placentaria materna de IgG al feto recién comienzan las 32 semanas de gestación, la
IgA secretora muy disminuida tanto en los pulmones como en el sistema
gastrointestinal, la disminución de la actividad de la vía alterna del complemento (C3), la
deficiencia en la opsonización de los gérmenes con cápsula polisacárida, y el rápido
agotamiento de los depósitos de neutrófilos maduros medulares cuando hay exposición
a una infección (Orfali, 2004).
Estos factores conllevan a deficiencias inmunitarias cuantitativas y cualitativas de
la inmunidad celular y humoral en los recién nacidos, ya que no está completamente
desarrollada como la actividad fagocítica, la síntesis de inmunoglobulinas, la actividad
del complemento o la función de los linfocitos TH2; además que durante el período
intrauterino no existe ningún estímulo inmunológico significativo que active reacciones
inmunitarias preventivas, ocurriendo simultáneamente una disminución en la migración
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
5
y quimiotaxis, disminución en la actividad fagocítica y bajos niveles de polimorfos
nucleares (PMN), que ocasionan un descenso en la disminución para la remoción de
antígenos (Coronell, 2009).
Otro factor de riesgo que constituye la sepsis neonatal es la prematurez, donde
las alteraciones inmunitarias están relacionadas con la edad gestacional; mientras
mayor sea el grado de prematuridad, mayor es la inmadurez inmunológica y por ende,
aumenta el riesgo de infección. Dado que el recién nacido depende de anticuerpos
maternos adquiridos pasivamente, los cuales son transmitidos vía transplacentaria
desde las 24 a las 26 semanas de gestación, los niños prematuros tienen
significativamente menores niveles de anticuerpos IgG que los niños nacidos a término
(Coto Cotallo, 2006).
Por otra parte, la infección intraamniotica (IIA) puede afectar los tejidos maternos
como la decidua, miometrio y tejidos de origen fetal (membranas amnióticas y
coriónicas, líquido amniótico y cordón umbilical o placenta). Esta también se considera
otro factor de riesgo de sepsis para el neonato, pudiéndose utilizar varios términos para
definir esta infección de acuerdo al lugar de localización, tales términos como amnionitis
(liquido amniótico), corioamnionitis (amnios y corion), funisitis (cordón umbilical) y vilitis
(placenta) (Romero, 2002).
No obstante, existen otros agentes etiológicos que causan esta infección aguda
sistémica, tales como los microorganismos Gram negativos (Klebsiella, Escherichia coli,
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
6
Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos Gram positivos (Streptococcus
agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o
coagulasa negativos, Streptococcus pneumoníae y Streptococcus pyogenes). Estos
gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los más frecuentes en el
neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel (Henneke y col, 2006;
Klein, 2001; Isaac y col, 2003; López y col, 1999).
Las Infecciones Fúngicas Invasivas (IFI) juegan un rol importante en la sepsis
neonatal, debido a que presentan una mortalidad cercana al 60%. La colonización
previa por hongos, principalmente Candida spp, es el factor número uno para
desarrollar IFI y el intestino es el sitio anatómico donde se localiza más frecuentemente.
La adquisición puede deberse a transmisión vertical o nosocomial (Hira y col, 2007).
La transmisión vertical es causada por gérmenes inicialmente localizados en el
canal genital, y por tanto, debe considerarse la posibilidad de sepsis siempre que se
obtenga un cultivo positivo por bacterias patógenas en exudado de canal vaginal en el
transcurso de las 2 semanas anteriores al parto. Las bacterias patógenas a través de
diversos mecanismos pueden ser causa de parto prematuro espontáneo, como ruptura
de membranas amnióticas de más de 18 horas antes del parto y de corioamnionitis
(fiebre materna, dolor abdominal, taquicardia fetal y líquido amniótico maloliente). A
diferencia de este tipo de transmisión vertical, la nosocomial es causada por gérmenes
localizados en los Servicios de Neonatología (especialmente en las UCI neonatales)
(Velázquez, 2001).
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
7
Con respecto a los factores de riesgo maternos asociados a esta afección,
Castillo (2010), señala diversas complicaciones infecciosas durante el embarazo como
leucorrea, infecciones urinarias y corioamnionitis, siendo éstas, infecciones a nivel
vaginal y urinario, adquiridas por diversos agentes etiológicos, que predisponen a una
ruptura prematura de membrana ovular (RPM), cuando ésta es pobre en colágeno III;
de llegar a ocurrir el trabajo de parto comienza en las primeras 48 horas, por lo que es
necesario que la madre reciba tratamiento y así evitar una posible infección en el recién
nacido (Rivera y col, 2004).
Por otra parte, en los últimos años, se han ampliado de manera impresionante
los conocimientos sobre la fisiopatología de la sepsis en neonatos. Hoy se conoce que
el fenómeno de cascada séptica, que lleva a la falla orgánica múltiple, se debe más a
una inadecuada respuesta autoinmunitaria que al daño tisular directo de la bacteria
(Orfali, 2004).
La evidencia clínica y experimental indica que la fisiopatología de esta reacción
inflamatoria es mediada por citocinas que aparecen en la circulación sistémica. Esta
evidencia se desprende de tres elementos esenciales, como el incremento de las
citocinas plasmáticas en todos los síndromes sépticos, la infusión endógena de
citocinas que causa un estado similar al séptico y los bloqueadores de citoquinas que
abortan algunos de los efectos fisiológicos de la sepsis. Aunque muchas de estas
proteínas juegan un posible rol en la patogénesis, y todas han sido aisladas y
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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caracterizadas, sólo cuatro de ellas tienen un papel clínicamente importante, como lo
son el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa), Interleucina 1 beta (IL-1β),
Interleucina 6 (IL-6) y la Interleucina 8 (IL-8), las cuales son consideradas
proinflamatorias y se secretan secuencialmente en los modelos experimentales de
sepsis (Orfali, 2004; Kaufman y col, 2004; Fanaroff y col, 1998).
Así mismo, la endotoxina de los gram-negativos que entra a la circulación
sistémica, es el principal inductor primario de la reacción séptica, pero en los recién
nacidos los gérmenes causales de la sepsis son gram-positivos y sus exotoxinas. A
diferencia de adultos y niños mayores, en los que coexisten y se superponen dos
fenómenos hemodinámicos llamados shock frío y shock caliente, los recién nacidos
sépticos se presentan clínicamente más parecidos al shock frío, con disminución del
gasto cardíaco, mal perfundidos, vasocontraídos e hipotensos, agregándose además un
fenómeno de aumento de la resistencia vascular pulmonar, que deriva en hipertensión
pulmonar (Orfali, 2004; Mancilla, 1994).
El diagnóstico de sepsis neonatal confirmada resulta difícil por el alto porcentaje
de cultivos negativos. Para ello se requiere de la historia clínica, la exploración física y
la realización de pruebas complementarias. No existe en la actualidad ningún marcador
analítico que confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato, y el clínico
no puede esperar por los resultados de los cultivos de sangre y/o LCR para iniciar el
tratamiento antibiótico. Esto ha conducido al uso de distintas combinaciones de pruebas
diagnósticas con resultados muy dispares. Un marcador de sepsis neonatal debería, por
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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un lado, permitir un diagnóstico precoz de forma sensible (diferenciar entre causa
infecciosa o no ante una inflamación) y, si es posible, informar acerca del pronóstico
(Griffin y col, 2005; Singh y col, 2003).
Asociado al empleo de diversas pruebas diagnosticas, Villegas y col (2008)
proponen un diagnóstico etiológico neonatal basado en factores e índices
hematológicos, Nutrición Parenteral Total (NPT), largo tiempo de estancia y
plaquetopenia, así como también el bajo peso, cirugía previa y uso de antimicrobianos
en recién nacidos pretérmino, siendo este ultimo de gran interés, ya que se ha
demostrado que los neonatos tienen mayor riesgo de adquirir infección por Candida y
por Gram negativos (Mosby, 2002; Pikering, 2002).
Al respecto Saltigeral y col (2007), en su estudio sobre el comportamiento
microbiológico en la sepsis neonatal en el Hospital Infantil Privado, enfatizó la
necesidad de realizar estudios locales sobre la prevalencia de sepsis neonatal, y que
esto a su vez contribuiría a monitorizar los cambios que ocurren a través del tiempo, los
cuales influyen en el diagnóstico de sepsis neonatal.
Además, se ha reportado que la aparición de la sepsis se incrementa en un 5%
cuando dos o más factores de riesgo están presentes. El bajo peso al nacer, la
vulnerabilidad a la asfixia, hipotermia, policitemia y la necesidad de procedimientos
médicos invasivos predisponen a la infección (Furgan, 2004; Stoll BJ y col, 2004;
Murphy y col, 1997).
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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Estudios prospectivos sobre factores de riesgo de IIA de cualquier etiología, han
demostrado que la duración de la ruptura de membranas es independientemente
asociada con corioamnionitis. Aunque el líquido amniótico podría contener factor
antibacterial, el líquido amniótico de pacientes con IIA es significativamente menos
probable de que inhiba el crecimiento del estreptococo del grupo B (Shimmel y col,
1998).
Por lo tanto, la aplicación adecuada de las diferentes medidas preventivas,
crearía una mejoría en la morbilidad de la sepsis neonatal y un menor impacto en la
incidencia de esta afección. Es por ello que diversos autores citan dentro de estas
medidas a la más sencillas y más importantes el lavado de manos; una de las medidas
que mejores resultados ha mostrado para disminuir las infecciones nosocomiales, sin
embargo, su práctica en el mundo es complicada. Por otra parte, la sepsis neonatal se
correlaciona con el uso de nutrición parenteral, especialmente cuando este contiene
lípidos intravenosos, se debe limitar el uso de estas soluciones, así como la
permanencia de catéteres umbilicales por el tiempo mínimo posible; iniciar la
alimentación enteral lo más pronto posible en los neonatos, y si es pretérmino se
comienza con dosis tróficas de leche idealmente materna (Coronell y col; 2009; Clin,
2003; Kilbride, 2003; Harris, 2005).
El uso correcto de los diferentes conceptos en sepsis neonatal, el
establecimiento de protocolos de manejo basados en la epidemiología local y tener el
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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conocimiento del perfil de resistencia de los gérmenes, tendrá como impacto una mejor
calidad en la atención neonatal, uso racional y adecuado de los diferentes
medicamentos (entre éstos los antibióticos), mejoría en la morbimortalidad y menor
impacto en la generación de resistencia bacteriana. Es por ello que diversos autores
plantean cada día conceptos novedosos acerca de la sepsis neonatal, los cuales deben
ser conocidos e incorporados, si lo ameritan, a la práctica médica para generar una
atención de mayor calidad (Coronell y col, 2009; Gordon y col, 2004; Moyer y col, 2003).
Debido a que este flagelo ocasiona aproximadamente 2 muertes diarias en
Venezuela, lo que constituye de este modo un problema de Salud Publica para el país,
se consideró importante determinar la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr.
Adolfo Pons” del municipio Maracaibo, Estado Zulia durante el año 2009, debido a que
asociar los diferentes factores de riesgo implicados, es un buen punto de partida para
disminuir la morbimortalidad por esta afección, así como también su impacto
epidemiológico, lo cual servirá como argumento importante para el desarrollo o
mejoramiento de los diversos planes y planificaciones del sector salud, con el fin de
brindar una mejor calidad de vida tanto a la madre como al recién nacido.
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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OBJETIVOS
I. GENERAL
Determinar la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons”
de Maracaibo Estado Zulia, Venezuela.
II. ESPECIFICOS
Clasificar los tipos de sepsis en temprana o tardía, de acuerdo a los días de
aparición de los síntomas.
Determinar la frecuencia de sepsis neonatal de acuerdo al sexo.
Identificar el motivo de ingreso de los recién nacidos con diagnostico
presuntivo de sepsis neonatal.
Identificar las características físicas (Peso, Talla, APGAR) de los recién
nacidos.
Establecer los antecedentes obstétricos de la madre (Paridad, edad materna,
control del embarazo, tipo de parto) de recién nacidos con sepsis neonatal.
Determinar los factores de riesgo materno (ruptura prematura de membrana,
parto pretérmino, corioamnionitis, leucorrea, infección urinaria en el último
trimestre del embarazo) de recién nacidos con sepsis.
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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MATERIAL Y MÉTODOS
Población y Muestra
Se realizó un estudio de tipo descriptivo y retrospectivo, transversal no
experimental, sobre la prevalencia de sepsis neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons”
durante el año 2011.
Se estudiaron 102 historias médicas de pacientes provenientes de la población
en estudio. A cada paciente (tanto a la madre como al neonato) se le registraron las
condiciones clínicas asociadas a la sepsis neonatal tomando en cuenta el sexo, fecha
de nacimiento, características generales y motivo de ingreso.
Al recién nacido al momento de la consulta se le registraron datos como sexo,
fecha de nacimiento y motivo del ingreso, así como características físicas tales como
talla, peso y APGAR (Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y Respiración, cuyo
valor referencial normal es de un mínimo de 3 puntos tanto al minuto como a los 5
minutos de nacido) (Finster, 2005). Mientras que a la madre de cada paciente se le
registró la edad, paridad, control del embarazo, tipo de parto y presencia de factores de
riesgo para el desarrollo de sepsis neonatal, tales como: Infecciones del tracto urinario,
leucorrea, rupturas de membrana y corioamnionitis (Ocanto y col, 2003).
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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La edad de las madres se clasificó según los criterios establecidos por Craig G,
1997 y Jordar 1995, en adolescentes de (15 a 19 años); adultez joven de (20 a 40
años), adultez media de (41 a 64 años) y adultez mayor o Tercera edad (de 65 años y
mas). La sepsis neonatal se clasificó de acuerdo al tiempo en que el paciente comenzó
con las manifestaciones clínicas sugestivas de sepsis. En temprana a partir del
nacimiento hasta los 3, 5 o 7 días, y tardía cuando se presento posterior a los 3,5 o 7
días de nacimiento (Stoll y col, 1996).
El estudio propuesto no presentaba ningún tipo de riesgo para las pacientes
involucradas, siendo previamente aprobado por el comité de Ética de la Facultad de
Medicina de La Universidad del Zulia.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados se expresan en valores absolutos y porcentajes y fueron
tabulados en una hoja de cálculos del programa Microsoft Excel, los cuales se
agruparon según frecuencia y distribución porcentual. Posteriormente se analizaron
mediante estadísticas descriptivas las cuales fueron representadas en gráficos y tablas
con la finalidad de sintetizar e interpretar resultados. Para establecer la independencia
de variables se utilizo la prueba de Chi cuadrado, con corrección de Yates con nivel de
significancia del 0,05 (Baptista y col, 2006).
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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RESULTADOS
Del total de la población estudiada (102 casos), el 82,36% (84 casos)
presentaron sepsis temprana, mientras que el 17,64% (18 casos) correspondieron a
sepsis tardía (Gráfico 1).
En relación al sexo, el 53,92% (55 casos) fue del sexo masculino y 46,08% (47
casos) del sexo femenino. Datos mostrados en la Tabla I. Donde el sexo masculino fue
el más afectado con un 51,19% (43 casos) para el tipo de sepsis temprana.
Las características físicas de los niños con sepsis se aprecian en la Tabla II. En
esta se puede observar que los parámetros evaluados se encontraron dentro de los
rangos normales.
En el Gráfico II se observa que dentro de los motivos de ingreso de los recién
nacidos, los más frecuentes fueron liquido meconial y dificultad respiratoria con 22,54%
cada uno, mientras que fiebre y causas desconocidas con un 19,60% y 12,74%
respectivamente.
En la serie correspondiente a los antecedentes obstétricos de las madres tales
como edad materna, paridad y control del embarazo se encontró que el grupo etario
más afectado fue el de 20-40 años con un 73,53% (75 casos). La menor cantidad de
casos ocurrió en las madres con edad adulta media de 41-64 años con un 2,94% (3
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
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casos), tal como se aprecia en el Gráfico III-A. Con respecto a la paridad, la sepsis
neonatal se presentó más frecuentemente en niños de aquellas madres con 1, 2 y 3
partos (32,35%, 19,61% y 22,55% respectivamente) (Gráfico III-B). Por otra parte, es
de hacer notar que este tipo de afección se presentó en mayor número con un 52,94%
(54 casos) en aquellos niños cuyas madres llevaron un embarazo controlado, mientras
que en las que no tuvieron control se presentó en un 47,06% (48 casos) (Gráfico III-C).
En la Tabla III, se muestra la prevalencia de sepsis según el tipo de parto de las
madres. Se encontró que el parto más frecuente fue el vaginal con un 58,82% (60
casos) siendo el tipo de sepsis temprana el más frecuente con un 58,33% (49 casos).
Al asociar la prevalencia de sepsis con los factores de riesgo de las madres de
los niños nacidos por esta afección en el Gráfico IV se evidencia que las infecciones en
el tracto urinario fueron las más frecuentes con un 41,18% (n: 42), correspondiendo en
su mayoría al tipo de sepsis temprana con un 29,41%(30 casos).
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17
GRAFICO I
SEPSIS TEMPRANA Y TARDÍA EN NIÑOS NACIDOS EN EL HOSPITAL ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA 2011.
82,36 %(84)
17,64%(18)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sepsis Temprana Sepsis Tardia
Sepsis Temprana
Sepsis Tardia
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
Por
cent
aje
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18
TABLA I
SEPSIS TEMPRANA Y TARDIA DE ACUERDO AL SEXO, EN NIÑOS DEL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA 2011.
Tipo de Sepsis Femenino
n (%)
Masculino
n (%)
Total
n (%) Temprana 41(48,81) 43 (51,19) 84 (82,35)
Tardía 6 (3,33) 12 (66,67) 18 (17,65)
Total 47 (46,08) 55 (53,92) 102 (100)
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
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19
TABLA II
CARACTERISTICAS FISICAS DE LOS NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
Características Físicas de Recién Nacidos X DS Rango
Peso (kg) 2,942 kg ± 0,64 2,302 hasta 3,582
Talla (cm) 49cm ± 3,17 45,83 hasta 52,17
APGAR 1 MINUTO 7,06 ± 1,35 5,71 hasta 8,41
APGAR 5 MINUTOS 8,36 ± 0,88 7,48 hasta 9,24
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20
GRAFICO II
MOTIVO DE INGRESO DE LOS NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
Por
cent
aje
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21
GRAFICO III-A
EDAD MATERNA COMO ANTECEDENTE OBSTÉTRICO DE NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO.
ESTADO ZULIA 2011.
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons. Carrasco, M
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
Por
cent
aje
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Adolescentes 15‐19 años
Adulto Joven 20‐40 años
Adulta Media 41‐64 años
23,53%(24)
73,53%(75)
2,94 %(3)
Edad Materna
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22
GRAFICO III-B
PARIDAD COMO ANTECEDENTE OBSTÉTRICO DE NIÑOS NACIDOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO.
ESTADO ZULIA 2011.
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
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23
GRAFICO III-C
CONTROL DEL EMBARAZO EN MADRES DE NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA 2011.
52,94%(54)
47,06%(48)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Embarazo Controlado Embarazo No Controlado
Porcen
taje
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
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24
TABLA III
TIPO DE PARTO EN MADRES DE NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL
HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.
Tipo de Sepsis Parto Vaginal
n (%)
Parto Cesárea
n (%)
Total
n (%) Temprana 49 (58,33) 35 (41,67) 84 (82,35)
Tardía 11 (61,11) 7 (38,89) 18 (17,65)
Total 60 (58,82) 42 (41,18) 102 (100)
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons. Carrasco, M. Chi Cuadrado 0,036 No significativo.
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25
GRAFICO IV
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON SEPSIS NEONATAL EN MADRES DE
NIÑOS CON SEPSIS NEONATAL EN EL HOSPITAL Dr. ADOLFO PONS. MUNICIPIO MARACAIBO. ESTADO ZULIA. 2011.
Fuente. Departamento de Historias del Hospital Adolfo Pons.
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26
DISCUSIÓN
La sepsis neonatal constituye una de las principales causas de morbimortalidad
que afectan a la población neonatal, conllevando a graves secuelas en diferentes
órganos y particularmente en el sistema nervioso del recién nacido (Zamora y col, 1998;
López y col, 2001). Diversos estudios reportan que uno de los principales motivos de
esta infección es la inmadurez inmunitaria característica del neonato (Mancilla y col,
1999). No obstante, indistintamente de su causa, presenta una incidencia que ha ido en
aumento (Mendoza y col, 1994).
En la presente investigación, se encontró que el 25% del total de niños nacidos
en el Hospital Dr. Adolfo Pons para el año 2009, representaban las cifras de sepsis
neonatal de esta institución. Estos resultados difieren de lo reportado por Castillo y col,
en el año 2003, quienes reportaron una prevalencia de sepsis del 45,8% en historias
analizadas del “Hospital Antonio María Pineda y Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga”.
(Castillo y Freitez, 2005). No obstante, se asemejan a las cifras reportadas por Auffant
y col para el 2004, quienes reportaron resultados de prevalencia de sepsis neonatal en
un 28%, resultados de incidencia medianamente bajos, que resultan favorables y a su
vez están relacionados con el control del embarazo.
Sin embargo, se encontró que el tipo de sepsis predominante es la temprana con
un 82,36% en contraste con la tardía, resultados similares a los reportados por Macías y
col (2007), con una sepsis temprana del 82%. Esto difiere del estudio realizado por
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
27
Auffant y col en 2004 quienes obtuvieron una mayor incidencia para la sepsis tardía del
72%, al igual que los obtenidos por Avendaño y col en 2007 con una sepsis tardía
predominante del 87,3%, este hecho explica y pone de manifiesto lo que algunos
autores describen con respecto a esta inclinación, basado en que la sepsis temprana
guarda relación con factores de riesgo materno y complicaciones obstétricas, mientras
que la tardía está relacionada con el ambiente hospitalario (Donowitz y col, 1987;
Chathas, 1990).
Con respecto a el sexo, el masculino fue el más afectado con un 53,92%, cifras
que coinciden con lo reportado en la literatura que describe que la sepsis neonatal
ocurre frecuentemente en el sexo masculino (Jiang; 2004), así como los resultados
obtenidos por Avendaño y col en el año 2007 quienes encontraron una incidencia
similar. Este hecho no está del todo esclarecido, sin embargo, algunos autores
confieren que la participación del sistema inmunitario en ambos sexos es una de las
principales razones (Mancilla y col, 1999).
Entre los motivos de ingreso de los niños con sepsis, registrados para este
estudio se encontró que el liquido meconial, dificultad respiratoria, fiebre, fueron los más
frecuentes, lo que reafirma la participación del sistema inmunitario en respuesta a la
infección y el desencadenar los signos y síntomas característicos de la sepsis neonatal.
Esto coincide con lo obtenido por otros investigadores como Villani y col, en el año
2008, aun cuando otros dan una mayor significancia a la prematurez con porcentajes
mayores de 65% (Macías y col, 2007), en controversia al 10% obtenido en este estudio.
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28
Al estudiar los antecedentes obstétricos se observó que el grupo etario de las
madres de los niños más afectados se ubicó en el rango de 20-40 años con un 73,52%.
Este antecedente de la edad materna es un reconocido factor de riesgo para mortalidad
neonatal. Los hijos de madres adolescentes y aquellas de más de 35 años tienen mayor
probabilidad de morir en la etapa neonatal, sin embargo, en el presente estudio la edad
de la madre no se asoció con mortalidad, ya que la edad materna que predominó en el
grupo de casos y control fue de 20 a 40 años.
Con respecto al índice de paridad, las primigestas ocuparon el primer lugar de
prevalencia en este estudio. El hecho que la mayoría de las pacientes se encontraban
entre 0 y 2 partos, demostró estudios donde investigadores refieren que la primaridad
tiene una alta correlación con el bajo peso al nacer y prematurez, el cual es uno de los
motivos de ingreso con sepsis observados en esta investigación. En cuanto al control
prenatal, se cree que mientras mayor controlado sea el embarazo, mejores son los
pronósticos, pues reducen aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo
peso. Por ello, la OMS define como ideal un mínimo de 5 controles prenatales iniciados
antes de la semana 20 de gestación (Mejía, 2000). Sin embargo, en esta población solo
el 52,94% de las pacientes tuvieron embarazo controlado y un 47,06% no lo controló.
Por otra parte, se consideran como factores de riesgo alto para la presencia de
infecciones bacterianas en los neonatos, la presencia de ruptura de membranas, fiebre
materna, corioamnionitis y parto fortuito. Los factores de riesgo bajo son edad
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
29
gestacional al nacimiento, peso al nacer, infecciones de vías urinarias y vaginales en la
madre, estancia hospitalaria prolongada, exposición a multi-invasión con catéteres
centrales, venosos y arteriales, multi-punción para toma de muestra, administración de
nutrición parenteral total, sonda nasogástrica, orogástrica, entre otras. Mientras que los
factores generales de morbimortalidad corresponden a hijo de madre con enfermedades
sistémicas (hipertensión del embarazo, diabetes gestacional, enfermedades
autoinmunes, hijo de madre hipotiroideas o hipertiroideas), recién nacido pretérmino,
bajo peso, asfixia neonatal moderada o severa, apgar bajo recuperado y trauma
obstétrico (Carrillo y col, 2002; Saenz-Llorens, 1997).
También, se ha demostrado que las infecciones vaginales y urinarias en las
madres son un factor de riesgo importante para la presencia de partos pretérminos,
ruptura prematura de membranas y por consiguientes procesos infecciosos en los
recién nacidos (Saenz-Llorens, 1997). Este estudio reveló que la infección del tracto
urinario fue el factor que predominó en un 41,76%, hecho que contrasta con lo obtenido
por Castillo y Freitez para el 2005, quien reporta sepsis neonatal de trasmisión vertical
del 28,1%, mientras que la ruptura prematura de membrana constituyó un 25%, lo cual
coincide con lo obtenido por el autor antes mencionado y difiere de lo encontrado por
Marshall y col, 2002 quienes encontraron un 73% de incidencia para este factor de
riesgo materno. La leucorrea presentó una frecuencia del 29,41%, cifra similar a la
obtenida por Castillo y Freitez de 35%.
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
30
En cuanto a la corioamnionitis, la cual se define como una infección de las
membranas amnióticas, nuestros resultados arrojaron un bajo porcentaje (1,96%),
números que difieren de lo mencionado por Cevallos y Perdomo en el año 2008 con un
52,6% de prevalencia.
Por otra parte, al relacionar las variables de sepsis temprana y tardía con el tipo
de parto (cesaría y vaginal), no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas. Este resultado es similar a lo reportado por Macías y col (2007), sin
diferencias en relación al tipo de parto. Mientras que al relacionar la sepsis temprana y
tardía con los factores de riesgo materno, donde obtuvimos mayor porcentaje en
madres de niños con sepsis que presentaban infecciones del tracto urinario, Escobar y
Nava (2009), no encontraron significancia estadística, resultados que fueron atribuidos
al pequeño número de muestra.
Es importante destacar que no se mostraron datos sobre aislamientos de
bacterias patógenas en los pacientes estudiados, debido a la rapidez con la que se
deben aplicar las adecuadas intervenciones terapéuticas en estos pacientes. Sin
embargo, el pronóstico depende de muchos factores entre los cuales destacan, peso al
nacer, grado de prematurez, utilización óptima de las técnicas de manejo intensivo,
patrón etiológico de cada hospital, frecuencia de infecciones nosocomiales. Así mismo,
se piensa que la sepsis de inicio temprano conlleva a peor pronóstico que aquella de
inicio tardío, por lo cual es necesario conocer factores y profundizar en investigaciones
futuras para prevenir mayores consecuencias.
Sepsis Neonatal en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo-Estado Zulia
32
Los resultados obtenidos en la presente investigación muestra un alto porcentaje
de sepsis temprana en relación al reportado en la sepsis tardia.
El sexo predominante es el masculino sin significancia estadística con los tipos
de sepsis.
Los motivos de ingreso de los recién nacidos con mayor prevalencia fueron
dificultad respiratoria, liquido meconial espeso, fiebre, evacuaciones liquidas,
prematurez y cianosis.
Las infecciones del tracto urinario, leucorrea y ruptura prematura de membrana
en madres de los recién nacidos con sepsis representar alto riesgo al desarrollar
esta enfermedad.
En cuanto a los antecedentes obstétricos, las madres en edad reproductiva,
primigestas y embarazo no controlado mostraron los mayores porcentajes de
sepsis en los recién nacidos.
Dentro del grupo de niños estudiado que presentaron un bajo peso al nacer
fueron más propensos a desarrollar sepsis, pero cabe destacar que obtuvieron
una buena respuesta ante el test de APGAR.
RECOMENDACIONES
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Educar a la población en cuanto a la importancia que tiene el control del
embarazo ya que este permite detectar de forma precoz cualquier riesgo que
tenga tanto el neonato como la madre.
Estimular al personal médico de obstetricia para el adecuado registro de los
probables factores de riesgo materno para facilitar la investigación tanto de
sepsis como de otras enfermedades.
Insistir en el cumplimiento de medidas de prevención de sepsis neonatal como
son; lavado de las manos antes y después de examinar cada paciente, cuidado
meticuloso de la piel minimizar el uso de catéteres centrales.
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