I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. BTempat, Tgl. Lahir: Jakarta, 10 Mei 1967Umur: 47 tahunAgama: IslamSuku: Jawa Alamat: Kp. Cilangkap No 01/015 cilangkap, Tapos, Depok.Pekerjaan: Staf Bagian Perawatan (Bagwat) RSPAD Gatot Soebroto JakartaPendidikan Terakhir: SPK RSPAD Gatot SubrotoStatus Pernikahan: Duda tanpa anakTanggal masuk RS: 23 Januari 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan UtamaAutoanamnesis : Tanggal 24 Februari 2014Pasien merasa tidak bisa tidur Alloanamnesis : Tanggal 3 Maret 2014 (ayah pasien Tn.S, 76 tahun)Pasien gelisah dan marah-marah dirumah.Keluhan tambahan :Pasien merasa penyakit sinusitis pasien kambuh

B. Riwayat Gangguan SekarangSetelah dipulangkan dari RS pasien terlihat lebih tenang walaupun masih ada ide-ide atau keinginan pasien yang tidak masuk diakal. Setelah obat yang dibawa pulang habis pasien tidak meneruskan pengobatannya lagi karena dia malas untuk mengambil obat di RS,dan juga pasien mendengar suara yang menyuruhnya untuk tidak minum obatSejak pulang dari RS pasien pernah masuk berkerja namun akhirnya tidak masuk kerja lagi. Menurut ayah pasien pada saat dirumah pasien sering mengamuk dan suka jalan-jalan sendiri pada malam hari,dan suka tertawa-tawa sendiri,sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengamuk dan membanting pintu setelah itu pasien melempar kursi kearah kedua orang tuanya.Pada tanggal 23 Januari 2014, pasien mengamuk kembali lalu pasien di jemput oleh Provost dengan menggunakan ambulance dalam keadaan sadar. Sesampainya di Paviliun Amino, pasien sempat mengamuk lalu pasien pun diikat dan disuntikkan obat setelah itu pasien pun menjadi tenang. Menurut pasien, pasien dibawa ke Paviliun Amino karena dirumah tidak bisa tidur disebabkan ada suara-suara yang mengobrol ditelinganya. Pasien mengatakan selama dirawat di paviliun Amino pasien sering dibangunkan saat tidur, pasien mengaku pernah dibangunkan oleh adiknya dan pasien juga mengatakan sering dibangunkan oleh teman-temannya yang juga berkerja di RSPAD Gatot Soebroto. Pasien juga pernah mengatakan bahwa pasien pernah dibangunkan dengan cara dipegang bahunya tetapi setelah ditanya siapa yang membangunkan pasien, pasien berkata tidak tahu. Pasien juga mengatakan ingin membuat pabrik komputer dan handphone di paviliun Amino dari rumput dan jangkrik dan juga pasien ingin membuat makanan serta gen dari teralis. Selain itu, pasien yakin mempunyai gelar Br.Bambang Setiawan, Master TK MBHRT . Hingga saat ini pasien banyak menulis lirik lagu kemudian menyanyikannya, Selama di paviliun amino pasien pernah tidak mengganti-ganti pakaian kira-kira selama seminggu karena pasien merasa pakaiannya yang dipakai mempunyai kantong ajaib seperti doraemon.Pasien juga merasa sering terganggu karena pasien merasa seperti pemancar dmana banyak suara orang-orang yang berbicara.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriMenurut ayah pasien, pasien adalah seorang anak yang sangat berambisi, pasien pernah mendapatkan peringkat juara umum se-DKI Jakarta sebagai perawat teladan namun pasien tidak diberi hadiah ataupun surat bahwa pasien sudah terpilih menjadi juara umum dan itu membuat pasien sedih, pasien juga pernah dijanjikan untuk dipromosikan karena menjadi juara umum perawat teladan se-DKI Jakarta namun hingga saat ini belum juga dipromosikan sehingga pasien pun merasa sangat kecewa. Menurut ayah pasien, pasien juga pernah menjalin hubungan cinta dengan seorang gadis, dan pasien berencana untuk menikah dengan gadis tersebut, pada saat melamar pacarnya, pasien datang dengan kedua orangtuanya namun pada saat sampai dirumah gadis itu, orangtua gadis itu tidak ada dan tidak mau menemui keluarga pasien dengan alasan sedang pergi ke acara lain, semenjak itu ayah pasien merasa tidak dihargai lalu pasien dan gadis ini pun mengakhiri hubungan mereka. Semenjak pasien mengakhiri hubungan dengan pacarnya tersebut pasien mulai sering bertingkah aneh pasien sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri serta menurut keterangan teman pasien, pada loker pasien sering ditemukan linggis atau pisau Semenjak itu pasien pun menjalani rawat jalan di Poliklinik Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Pada tahun 1994 ia dipindahkan ke BAGWAT, menurut pasien atas rekomendasi kepala perawat di ICU karena pasien sering rawat jalan di perawatan jiwa. Menurut pasien, Rawat jalan yang pasien lakukan karena rekomendasi dari dokter THTnya dan agar pasien lebih mudah untuk menebus obatnya jika dia ke poli jiwa dibandingkan ketempat lain.Pada tahun 1995, pasien menjalani rawat inap yang pertama. pasien dirawat karena marah-marah, tetapi pasien sudah tidak dapat mengingat mengapa pasien marah. Pasien tidak ingat pula obat apa saja yang diberikan dan berapa lama pasien dirawat. Menurut pasien kurang lebih 10 kali mengalami rawat inap di Paviliun Amino antara tahun 1995-2014. Pasien juga tidak dapat mengingat kapan saja waktunya pasien di rawat, yang dapat diingat adalah pasien dirawat karena marah-marah dan merusak barang-barang yang dimilikinya. Ayah pasien pun tidak dapat mengingat periode antara tahun 1995-2014, tetapi yang ayah pasien ingat adalah pasien selalu pulang dalam keadaan perbaikan walaupun tidak seluruh gejalanya menghilang.Selama lebih dari 10 kali mengalami rawat inap ayah pasien mengatakan bahwa pasien selalu dirawat karena suka mengamuk,tidak bisa tidur ataupun suka mengurung diri di kamar Sekitar akhir tahun 2013 pasien juga dirawat inap pasien mengaku bahwa ia mengamuk dirumahnya pasien juga mengaku sebelum dirawat itu pasien sedang menonton tv dan melihat acara pengajian namun pada saat orang tersebut mengaji tiba-tiba ada yang membunuh orang tersebut, dan juga pasien mengaku melihat macan yang sedang dikuliti, karena itu pasien pun mengamuk lalu pasien pun membanting tv.

2. Riwayat Penyakit SistemikPasien pernah menderita penyakit sinusitis sejak tahun 1985 dan pada tahun 1988-1989 pasien pernah pungsi sinus sebanyak 5 kali di bagian THT RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.Riwayat trauma kepala (-),riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifRiwayat penggunaan Zat Psikoaktif baik rokok dan alkohol maupun obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatalselama kehamilan tidak ada gangguan kesehatan, dilahirkan saat usia kehamilan 9 bulan2. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya, imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya, tetapi lupa hingga usia berapa diberhentikan.3. Masa Pertengahan (3-11 tahun)Pasien merupakan anak yang rajin dan pintar. Pasien juga merupakan seorang anak dengan cita-cita yang sangat tinggi dan pasien juga merupakan seorang anak yang sangat pendiam dan jarang mempunyai teman4. Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien tumbuh seperti anak seusianya. Selama sekolah, pasien tidak pernah mendapatkan masalah disekolahnya. Prestasi selama disekolah sangat baik dan pernah masuk sekolah tanpa test di SMU 1 Bogor, namun hanya masuk 1 minggu saja. Setelah itu, pasien melanjutkan ke sekolah keperawatan di RSPAD. Selama sekolah di keperawatan pasien mendapatkan juara umum berturut-turut.

5. Masa Dewasaa. Riwayat pendidikanPasien lulusan dari SD, SMP,Dan mempunyai prestasi yang baik pasien pernah diterima sekolah tanpa test yaitu di SMA 1 Bogor, namun pindah sekolah kemudian melanjutkan sekolah di SPK RSPAD Gatot Subroto Jakarta. Menurut adiknya pasien masuk ke SPK karena dorongan ayah dan pamannya.Walaupun keinginan pasien pada saat itu ingin masuk ke ITB.

b. Riwayat pekerjaanSetelah lulus dari SPK pasien magang di RSPAD selama 2 bulan kemudian langsung diangkat jadi PNS dan ditempatkan di bagian ICU dengan predikat yang terbaik. Menurut teman pasien selama di bagian ICU pasien mempunyai banyak teman. Setelah diketahui pasien sakit kemudian dipindahkan kebagian BAGWAT (sejak tahun 1994-sampai tahun 2013), namun pasien saat ditanya pekerjaan seperti apakah yang dilakukan pasien saat berkerja di BAGWAT pasien mengatakn bisa melakukan kerja apapun sesuka pasien. Menurut ayah pasien, pasien pernah berkata bahwa pasien tidak suka ditempat berkerjanya saat ini karena menurut pengakuan pasien ke ayahnya pasien merasa tidak pantas untuk berkerja sebagai pengantar surat karena pasien menganggap dirinya adalah perawat terbaik se-DKI Jakarta.c. Riwayat pernikahanPasien menikah pada tahun 2004, pasien belum dikaruniai anak. Pernikahan ini bertahan kurang lebih selama empat tahun. Menurut ayah pasien, perceraian pasien dengan istri pasien dikarenakan istri pasien yang ingin menguasai harta pasien. Pasien juga mengatakan sangat menyayangi istrinya dan menangis ketika mereka bercerai.d. AgamaPasien beragama islam dan semenjak pasien sakit, pasien sudah jarang solat. Jika pasien ingat untuk sholat, barulah pasien sholat. Sampai saat ini pasien masih hafal surat-surat pendek.e. Riwayat psikoseksualPasien pernah berpacaran 1 kali, pacar pasien tersebut adalah perawat yaitu teman pasien ketika bekerja di bagian ICU. Menurut temannya pasien sangat menyayangi pacarnya dan begitupun dengan pacarnya. Sempat pasien ingin menikahi pacarnya namun gagal.f. Aktivitas sosialMenurut ayah pasien, pasien adalah anak yang pendiam, tidak banyak bergaul. Pasien sangat jarang berkumpul atau bermain dengan temannya. Namun pasien orang yang sangat pintar dan juga rajin. g. Riwayat keluargaPasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara, memiliki satu orang adik laki-laki dan empat orang adik perempuan. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki gangguan jiwa.

h. Situasi kehidupan sekarangSekarang pasien tinggal di Komplek AU Dwikora no 47, Cibinong dengan kedua orang tuanya di rumah pasien, adik-adiknya sudah berkeluarga dan tinggal terpisah dari orang tuanya.

i. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannyaPasien menggambarkan dirinya sebagai seorang pemalu. Pasien berharap bisa menjadi dokter, penerbang,jendral dan ahli teknologi.

j. Persepsi keluarga tentang diri pasienAyah pasien menganggap pasien adalah seorang anak yang sangat pendiam dan mempunyai cita-cita yang sangat tinggi, pasien juga merupakan seseorang yang ambisius, namun pasien adalah orang yang rajin dan menurut kepada kedua orangtua.

k. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.

l. Mimpi, fantasiSelama di paviliun Amino pasien pernah bermimpi melihat kapal pesiar dengan banyak orang, sebelum dirawat di paviliun Amino pasien mengatakan pernah bermimpi jalan-jalan ke sungai amazon. Pasien mengatakan pernah melihat ayahnya terbang ke Amerika. Pasien juga meyakini mempunyai kantong ajaib doraemon dan pasien bisa menciptakan makanan dan gen dari apapun yang ada di paviliun Amino

m. Nilai Nilai KehidupanPasien mengatakan, prinsip dalam kehidupannya adalah vini vidi vici (kami datang, lihat, untuk menang). Yang menurut pasien, itu berarti jalani hidup dengan santai.

III. Status MentalPemeriksaan di lakukan pada tanggal 24 Febuari 2014 ( hari Senin )A. Gambaran Umum : Penampilan Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 43 tahun dengan penampilan tidak sesuai dengan usia. berkulit sawo matang, berambut hitam beruban. Pada saat wawancara pasien menggunakan kemeja berwarna merah dan celana pendek Perawatan diri kurang baik, pasien sudah tidak mengganti baju selama 3 hari. Perilaku dan Akitivitas psikomotor Pasien selalu terlihat asik dengan kegiatannya yaitu menulis kata-kata dan mengarang lagu pasien tidak terlihat bergaul dengan pasien lainnya. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang di kursi. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

B. Mood dan afek Mood : Eutim Afek: Terbatas Keserasian: Tidak Sesuai

C. PembicaraanBicara lancar, spontan, jumlah cukup, volume suara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas dan isi pembicaraan dapat mengerti meskipun terkadang pasien menjawab dengan kata-kata yang melompat-lompat.

D. Gangguan PersepsiDari hasil wawancara : Halusinasi Auditorik : Merasa ada suara orang-orang RSPAD namun pasien tidak tau berbicara apa. Dan pasien juga merasa mendengar suara adiknya yang nomor 2 dan 4Halusinasi Visual : (-)Riwayat halusinasi auditorik (+) : Suara orang- orang sedang berbicara.Saat wawancara, halusinasi auditorik (+) : pasien mengatakan mendengar suara suara orang-orang RSPAD namun pasien tidak tau berbicara apa.E. Pikiran Bentuk pikiran Non-Realistik Isi pikiran Ditemukan waham bizzare : pasien meyakini dapat membuat makanan dan juga gen dari teralis pasien juga mengatakan dapat menciptakan apapun dengan kantong ajaibnya Ditemukan waham kebesaran : Pasien menyakinin mempunyai gelar Br.Bambang Setiawan, Master TK MBHRT pasien juga meyakini bahwa pasien merupakan napoleon bonaparte Proses Pikiran Asosiasi Longgar, flight of ideasF. Sensorium dan kognitif Taraf kesadaran Compos mentis, Kesiagaan baik Orientasi Waktu: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan malam Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada diruang amino RSPAD Gatot Soebroto Personal : Baik, Pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, perawat, dan teman-teman sebangsalnya. Daya ingat Jangka Panjang : Baik pasien dapat mengingat keluarga besarnya dan kisah pernikahannya. Jangka sedang :Baik, pasien dapat mengingat dengan siapa ia datang dan kapan ia datang ke RSPAD Gatot Soebroto Jangka pendek :Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara. Jangka Segera :Baik, pasien tidak mengalami kesulitan untuk mengulang 6 angka maju dan selanjutnya mundur Konsentrasi dan perhatian Baik, pasien tidak mengalami kesalahan saat melakukan penguarangan 100-7 dan seterusnya Kemampuan membaca dan menulis Baik, pasien dapat menulis nama dan alamatnya sendiri serta dapat membaca ulang tulisannya sendiri dengan baik. Kemampuan visuospasial Baik, pasien dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek dengan baik. Pikiran abstrak Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa sederhana yang diberikan oleh pemeriksa Ada semut ada gula maupun peribahasa lain. Intelegenesia dan kemampuan informasi Baik, pasien dapat menjawab dengan benar nama presiden RI dan nama presiden pertama RI. Dan juga nama-nama penemu

G. Pengendalian impulsSelama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dan berperilaku baik dan sopan.H. Daya Nilai dan tilikan Daya Nilai SosialBaik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan seluruh penghuni paviliun Amino Penilaian RealitaTerganggu, karena pasien kurang mampu membedakan antara hal yang nyata dan tidak nyata. Pasien mengatakan bahwa dia akan membuat makanan dan gen menggunakan teralis, pasien mengaku juga dapat terbang dan pasien mengaku memiliki kantong ajaib seperti doraemon TilikanDerajat 1, pasien menyangkal menderita penyakit.I. ReliabilitasSecara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun autoanamnesis.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSA LEBIH LANJUTPemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Febuari 2014A. Status Interna Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Status Gizi: terlihat berlebih Tanda tanda vital TD: 120/70 mmHg Pulse: 86x/menit RR: 16x/menit Suhu: Aferbis

Mata : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik THT : Palpasi pada daerah sinus pada bagian sinus : Nyeri (-) pada Sinus Maksilaris. Mulut dan Gigi : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis, tidak ada palatoskisis

Thorax Cor: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop Pulmo: Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing maupun rhonki Abdomen : Cembung, supel, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal Ekstrimitas: Akral hangat, capillary refill time