preskas peb+pjt.docx

8/16/2019 preskas PEB+PJT.docx

1/25

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. KR

Umur :30 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : D3Agama : Islam

Alamat : Km!. "AT#A $APAN N. %& RT && R' 0&

Tanggal (asuk : ) N*ember +0&, jam &).30 'I-

Tanggal Pemeriksaan : ) N*ember +0&,

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan seara : Autanamnesa

Keluhan Utama : Tidak ada keluhan

Keluhan Tambahan : /

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Pliklinik Kebidanan R"UD Pasar Reb !ada tanggal )

N*ember +0&, setelah menda!at rujukan dari klinik bersalin karena tekanan darah

tinggi !ada saat hamil. Pasien tidak mengalami keluhan a!a!un namun !asien

kha1atir dengan tekanan darah yang tinggi tersebut. Keluhan !using nyeri ulu hati

!andangan kabur sesak na2as dan alergi bat disangkal leh !asien. Tam!ak bengkak

!ada tungkai ba1ah !asien yang timbul satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien

mengatakan tidak memiliki ri1ayat darah tinggi sebelum kehamilan. "elama

kehamilan !asien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ri1ayat i!ertensi 4/5

Ri1ayat Diabetes (ellitus 4/5

Ri1ayat Asma 4/5

Ri1ayat Alergi 6bat 4/5

V. RIWAYAT OBSTETRI

Paritas : 7&P0A0

1


2/25

PT : &0 8ebruari +0&,

P$ : &9 N*ember +0&,

Usia Kehamilan : 3 minggu

VI. RIWAYAT PERSALINAN

No Jenis

Kelamin

Usia

Keamilan

Jenis

Pe!salinan

Penolon" Usia

Ana#

BB Lai!

& amil ini

VII. RIWAYAT MENSTRUASI

aid !ertama : &3 tahun

"iklus haid : Teratur

$ama haid : )/; hari

VIII. RIWAYAT KONTRASEPSI

$

I%. STATUS GENERALIS

Kea&aan

Um'm

Kesa&a!an Te#anan

Da!a

(N RR S''

"akit

sedang

#m!s

(entis

&;0


3/25

Auskultasi : >esikuler ?


4/25

Jenis Peme!i#saan Hasil Nilai R')'#an

Ma#!os#o*i#

'arna Kuning Kuning

Kejernihan Keruh ernih

Kimia U!in

-erat enis &.0+) &.0&)/&.0+) ! ;.0 ,.%/9.,

7luksa Negati2 Negati2

-ilirubin Negati2 Negati2

Ketn Negati2 Negati2

Darah


5/25

− Terminasi kehamilan dengan tindakan !erati2 4"#5

− I>8D Ringer laktat

− (edikamentsa Pre/6!:

&. Amldi!in &=&0 mg ral

+. (ethyld!a 3=+)0 mg ral

3. (etl!ramide 3=&0 mg i*

,. (g"6, dri! &+ gr


6/25

dida!atkan tinggi 2undus uteri + m dan taksiran berat janin +.;3) gram. Pada

!emeriksaan labratrium hematlgi dida!atkan hasil dalam batas nrmal

sedangkan !ada urinalisa dida!atkan hasil !rtein urin 3?.

-erdasarkan anamnesis !emeriksaan 2isik dan !emeriksaan !enunjang maka

diagnsis !asien adalah 7&P0A0 amil 3 minggu anin Tunggal idu! Presentasi

Ke!ala dengan Preeklamsia -erat 4PB-5 dan "us!ek Pertumbuhan anin Terhambat

4PT5. Tatalaksana !asien meli!uti medikamentsa dan terminasi kehamilan dengan

tindakan !erati2 4"#5.

%VII. ANALISIS KASUSA. P!e$e#lamsia

i!ertensi didiagnsis seara em!iris bila !engukuran tekanan darah sistlik

melebihi &,0 mmg atau tekanan darah diastlik melebihi 0 mmg. 8ase >

Krtk22 digunakan untuk menilai tekanan diastlik.&

i!ertensi dalam kehamilan meru!akan )/&)E !enyulit kehamilan dan

meru!akan salah satu dari tiga !enyebab tertinggi mrtalitas dan mrbiditas ibu

bersalin. Di Indnesia mrtalitas dan mrbiditas hi!ertensi dalam kehamilan juga

masih uku! tinggi. i!ertensi dalam kehamilan da!at dialami leh semua la!isan ibu

hamil sehingga !engetahuan tentang !engellaan hi!ertensi dalam kehamilan harus

benar/benar di!ahami leh semua tenaga medi baik di!usat atau!un didaerah.+

i!ertensi dalam kehamilan terbagi menjadi , jenis yaitu:&

&. i!ertensi gestasinal 4hi!ertensi yang terjadi saat kehamilan dan menghilang

!ada &+ minggu !asa !ersalinan5

+. "indrm !reeklamsia dan eklamsia

3. "indrm !reeklamsia !ada hi!ertensi krnis 4Superimposed Preeclampsia5

,. i!ertensi krnis

Pre/eklamsia adalah hi!ertensi yang timbul setelah umur kehamilan +0 minggu

disertai dengan !rteinuria.+ Prteinuria dide2inisikan sebagai ekskresi !rtein dalam

urin yang melebihi 300 mg dalam +, jam rasi !rtein:kreatinin urin 03 atau

6


7/25

terda!atnya !rtein sebanyak 30 mg


8/25

Ta+el ,. K!i-e!ia Dia"nosis Hi*e!-ensi &alam Keamilan

(enurut $anak 4+00,5 klasi2ikasi !re/eklamsia adalah sebagai berikut:,

− Preeklam!sia Ringan bila disertai keadaan sebagai berikut :

Tekanan darah &,0


9/25

Pembagian !reeklamsia berat :;

&. Preeklamsia berat dengan impending eclampsia 4nyeri ke!ala hebat gangguan

*isus muntah/muntah nyeri e!igastrium dan kenaikan !rgresi2 tekanan darah.

+. Preeklamsia berat tan!a impending eclampsia-erdasarkan anamnesis !emeriksaan 2isik dan !emeriksaan !enunjang yang telah

dilakukan !ada !asien Ny. KR usia 30 tahun 7&P0A0 hamil 3 minggu dida!atkan

bah1a !asien mengalami tekanan darah tinggi yaitu &;0


10/25

Pada labratrium hematlgi !asien hasilnya menunjukkan adanya !eningkatan

kreatinin !lasma yaitu & mg


11/25

(enurut (ay dan (ahlmeister 4&05 kntra indikasi induksi !ersalinan

diantaranya didasarkan !ada kndisi ibu dan janin. Kntra indikasi menurut ibu

yaitu:%

&. ri1ayat trauma !ada uterus

+. abnrmalitas dari uterus *agina atau !anggul

3. adanya plasenta previa atau dugaan obrupsio placenta

,. adanya herpes type II dalam traktus genetalis

). grandemultipara

;. overdistensi dari uterus yaitu !ada kehamilan ganda atau polyhydramnion

9. adanya carcinoma servikal.

Ada!un kontra indikasi induksi !ersalinan berdasarkan dari 2aktr janin yaitu:%

&. kelainan janin 4lintang atau bkng5+. berat badan bayi rendah

3. adanya fetal distress.

-erdasarkan ke!ustakan diatas !ada kasus Ny. KR 2aktr ibu yang

di!ertimbangkan untuk memilih ara terminasi kehamilan yaitu belum matangnya

ser*iks yang ditandai dengan tanda/tanda in!artu se!erti mules keluar air/air dan

keluar lendir darah. karena !ada kndisi ser*iks yang belum matang dibutuhkan &+

sam!ai &% jam untuk mematangkan ser*iks sebelum tindakan !emberian induksi

!ersalinan dengan ksitsin dri! dilakukan a!abila induksi !ersalinan dilakukan

tan!a menunggu !ematangan ser*iks maka akan meningkatkan resik kegagalan

!ersalinan !er*aginam. 6leh karena itu induksi !ersalinan tidak memungkinkan

untuk dilakukan !ada !asien Ny. KR yang menderita !re/eklamsia berat dimana

terminasi kehamilan harus segera dilakukan sehingga tindakan !erati2 atau "#

4"eti #aesarea5 diangga! lebih baik.

8aktr janin !ada !asien Ny. KR yang da!at menjadi !ertimbangan dilakukannya

tindakan "# adalah taksiran berat badan bayi yang uku! rendah dan sus!ek

!ertumbuhan janin terhambat 4PT5. -erdasarkan tinggi 2undus uteri Ny. KR yaitu +

m taksiran berat janin da!at di hitung sebagai berikut:

T- J4T8U C &+5 = &)) T- Ny. KR J4+/&+5 = &))

11


12/25

+;3) gram

B. Pe!-'m+'an Janin Te!am+a-

Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berat janin kurang dari &0E

4!ersentil &05 dari berat yang harus dia!ai !ada usia kehamilan tertentu.

12


13/25

Ta+el . Pe!sen-il Be!a- Lai! 1"!2 -e!a&a* Usia Keamilan &i Uni-e& S-a-e,3

#am!bell dan Thms 4&995 menjelaskan !enggunaan rasi lingkar ke!ala

terhada! abdmen 4 Head-to-abdomen-circumference-rasio #


14/25

dan lingkar !erut janin C yang menerminkan ukuran hati C berkurang. ambatan

!ertumbuhan smatik tersebut dikemukakan sebagai akibat dari !engutamaan alkasi

ksigen dan nutrisi ke tak yang memungkinkan tak dan ke!ala teta! tumbuh

nrmal C disebut Brain Sparing . 6tak janin biasanya relati2 besar dan ukuran hati

relati2 keil. Dengan demikian rasi berat tak dan berat hati selama &+ minggu

terakhir C biasanya sekitar 3:& C mungkin meningkat menjadi ):& atau lebih !ada

janin dengan hambatan !ertumbuhan berat.&&

Ta+el 4. Klasi5i#asi PJT,/

Ti*e I6 sime-!i#al Ti*e II6 asime-!i#al

Pen7e+a+ Intrinsik atau ekstrinsik:

geneti teratgenik in2eksi

nutrisi

Bkstrinsik: insu2isiensi

!lasenta

(!e#'ensi +0E %0E

Onse- A1al Kehamilan "ering !ada trimester ketiga

E5e# -e!a&a* o!"an (ire!hali --LP-

thymusLli*erLjantungLtak

Rasi berat tak:li*er ;:&E5e# -e!a&a* sel umlah: berkurang

Ukuran: nrmal

umlah: berkurang

Ukuran: subnrmal

Plasen-a Nrmal "ubnrmal

(e-al Anomali "ering multi!el Tidak ada

-erdasarkan ke!ustakaan diatas da!at disimbulkan bah1a bayi Ny. KR telah

mengalami !ertumbuhan janin terhambat. al tersebut terlihat !ada berat badan lahir

bayi yaitu +)90 gram terletak di ba1ah !ersentil ) !ada tabel 3. "elain itu

kemungkinan besar bayi Ny. KR ternasuk jenis PT yang asimetris dimana !enyebab

keadaan tersebut adalah !enyakit !re/eklamsia berat yang dialami leh Ny. KR.

Keadaan !re/eklamsia menyebabkan terjadinya insu2isensi !lasenta sehingga

trans!rt gluksa ke janin berkurang dan mengakibatkan hambatan !ertumbuhan

janin. Namun karena adanya e2ek brain sparing janin yang asimetris ini diangga!

lebih terlindung dari seluruh e2ek !enghambatan !ertumbuhan. Karena umur

14


15/25

kehamilan Ny. KR sudah aterm 43 minggu5 maka terminasi kehamilan mutlak untuk

dilakukan untuk menegah km!likasi dari !enyakit ibu hingga mem!erburuk

keadaan janin.

Penilaian !ertumbuhan janin terhambat bisa dilakukan !ada bayi baru lahir

dengan menggunakan sistem Ballard Score. "istem !enilaian ini dikembangkan leh

Dr. eanne $ -allard (D untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui

!enilaian neurmuskular dan 2isik. Penilaian neurmuskular meli!uti !stur s!uare

"indo" arm recoil sudut !!liteal scarf sign dan heel to ear maneuver . Penilaian

2isik yang diamati adalah kulit lanugo !ermukaan !lantar !ayudara mata


16/25

b. S!uare #indo" &3

8leksibilitas !ergelangan tangan dan atau tahanan terhada! !eregangan

ekstensr memberikan hasil sudut 2leksi !ada !ergelangan tangan. Pemeriksa

meluruskan jari/jari bayi dan menekan !unggung tangan dekat dengan jari/jari

dengan lembut. asil sudut antara tela!ak tangan dan lengan ba1ah bayi dari

!reterm hingga !sterm di!erkirakan berturut/turut L 0 M 0 M ;0 M ,) M 30 M

dan 0 M.

. $rm %ecoil &3

(anu*er ini ber2kus !ada 2leksr !asi2 dari tnus tt bise!s dengan

mengukur sudut mundur singkat setelah sendi siku di2leksi dan ekstensikan. $rm

recoil dilakukan dengan ara e*aluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan

bayi 2leksikan lengan bagian ba1ah sejauh mungkin dalam ) detik lalu

rentangkan kedua lengan dan le!askan.Amati reaksi bayi saat lengan dile!askan.

"kr 0: tangan teta! terentang< gerakan aak "kr &: 2leksi !arsial &,0/&%0 M

"kr +: 2leksi !arsial &&0/&,0 M "kr 3: 2leksi !arsial 0/&00 M dan "kr ,:

kembali ke 2leksi !enuh.

16


17/25

d. Popliteal $ngle &3

(anu*er ini menilai !ematangan tnus 2leksr !asi2 sendi lutut dengan

menguji resistensi ekstremitas ba1ah terhada! ekstensi. Dengan bayi berbaring

telentang dan tan!a !!k !aha ditem!atkan lembut di !erut bayi dengan lutut

tertekuk !enuh. "etelah bayi rileks dalam !sisi ini !emeriksa memegang kaki

satu sisi dengan lembut dengan satu tangan sementara mendukung sisi !aha

dengan tangan yang lain. angan memberikan tekanan !ada !aha belakang karena

hal ini da!at mengganggu inter!retasi.

Kaki diekstensikan sam!ai terda!at resistensi !asti terhada! ekstensi. Ukur

sudut yang terbentuk antara !aha dan betis di daerah !!liteal. Perlu diingat

bah1a !emeriksa harus menunggu sam!ai bayi berhenti menendang seara akti2

sebelum melakukan ekstensi kaki. Psisi Frank Breech !ralahir akan mengganggu

manu*er ini untuk +, hingga ,% jam !ertama usia karena bayi mengalami

kelelahan 2leksr berke!anjangan intrauterine. Tes harus diulang setelah

!emulihan telah terjadi.

e. Scarf Sign &3

(anu*er ini menguji tnus !asi2 2leksr gelang bahu. Dengan bayi berbaring

telentang !emeriksa mengarahkan ke!ala bayi ke garis tengah tubuh dan

mendrng tangan bayi melalui dada bagian atas dengan satu tangan dan ibu jari

dari tangan sisi lain !emeriksa diletakkan !ada siku bayi. "iku mungkin !erlu

diangkat mele1ati badan namun kedua bahu harus teta! menem!el di !ermukaan

meja dan ke!ala teta! lurus dan amati !sisi siku !ada dada bayi dan bandingkan

dengan angka !ada lembar kerja yakni !enuh !ada tingkat leher 4/&5 garis aksila

17


18/25

kntralateral 405 kntralateral baris !uting 4&5 !rsesus =y!hid 4+5 garis !uting

i!silateral 435 dan garis aksila i!silateral 4,5.

f. Heel to &ar &3

(anu*er ini menilai tnus !asi2 tt 2leksr !ada gelang !anggul dengan

memberikan 2leksi !asi2 atau tahanan terhada! tt/tt !sterir 2leksr !inggul.

Dengan !sisi bayi terlentang lalu !egang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk

tarik sedekat mungkin dengan ke!ala tan!a memaksa !ertahankan !anggul !ada

!ermukaan meja !eriksa dan amati jarak antara kaki dan ke!ala serta tingkat

ekstensi lutut 4 bandingkan dengan angka !ada lembar kerja5. Penguji menatat

lkasi dimana resistensi signi2ikan dirasakan. asil diatat sebagai resistensi tumit

ketika berada !ada atau dekat: telinga 4/&5 hidung 405 dagu 4&5 !uting baris 4+5

daerah !usar 435 dan li!atan 2emralis 4,5.

+. Penilaian (aturitas 8isik

a. Kulit &3

Pematangan kulit janin melibatkan !engembangan struktur intrinsiknya

bersamaan dengan hilangnya seara bertaha! dari la!isan !elindung yaitu *erni=

asesa. 6leh karena itu kulit menebal mengering dan menjadi keri!ut dan < atau

mengelu!as dan da!at timbul ruam selama !ematangan janin. 8enmena ini bisa

terjadi dengan kee!atan berbeda/beda !ada masing/masing janin tergantung

!ada !ada kndisi ibu dan lingkungan intrauterin.

"ebelum !erkembangan la!isan e!idermis dengan stratum rneumnya kulit

agak trans!aran dan lengket ke jari !emeriksa. Pada usia !erkembangan

18


19/25

selanjutnya kulit menjadi lebih halus menebal dan menghasilkan !elumas yaitu

*erni= yang menghilang menjelang akhir kehamilan. !ada keadaan matur dan !s

matur janin da!at mengeluarkan meknium dalam airan ketuban. al ini da!at

mem!ere!at !rses !engeringan kulit menyebabkan mengelu!as !eah/!eah

dehidrasi se!eti sebuah !erkamen.

b. $anug &3

$anug adalah rambut halus yang menutu!i tubuh 2etus. Pada e'treme

prematurity kulit janin sedikit sekali terda!at lanug. $anug mulai tumbuh !ada

usia gestasi +, hingga +) minggu dan biasanya sangat banyak terutama di bahu

dan !unggung atas ketika memasuki minggu ke +%.

$anug mulai meni!is dimulai dari !unggung bagian ba1ah. Daerah yang

tidak ditutu!i lanug meluas sejalan dengan maturitasnya dan biasanya yang

!aling luas terda!at di daerah lumbsakral. Pada !unggung bayi matur biasanya

sudah tidak ditutu!i lanug. >ariasi jumlah dan lkasi lanug !ada masing/masing

usia gestasi tergantung !ada genetik kebangsaan keadaan hrmnal metablik

serta !engaruh gi@i. "ebagai nth bayi dari ibu dengan diabetes mem!unyai

lanug yang sangat banyak.

Pada melakukan skring !emeriksa hendaknya menilai !ada daerah yang

me1akili jumlah relati2 lanug bayi yakni !ada daerah atas dan ba1ah dari

!unggung bayi.

. Permukaan Plantar &3

7aris tela!ak kaki !ertama kali munul !ada bagian anterir ini kemungkinan

berkaitan dengan !sisi bayi ketika di dalam kandungan. -ayi dari ras selain kulit

!utih mem!unyai sedikit garis tela!ak kaki lebih sedikit saat lahir. Di sisi lain

!ada bayi kulit hitam dila!rkan terda!at !ere!atan maturitas neurmuskular

19


20/25

sehingga timbulnya garis !ada tela!ak kaki tidak mengalami !enurunan. Namun

demikian !enialaian dengan menggunakan skr Ballard tidak didasarkan atas ras

atau etnis tertentu.

-ayi *ery premature dan e'tremely immature tidak mem!unyai garis !ada

tela!ak kaki. Untuk membantu menilai maturitas 2isik bayi tersebut berdasarkan

!ermukaan !lantar maka di!akai ukuran !anjang dari ujung jari hingga tumit.

Untuk jarak kurang dari ,0 mm diberikan skr /+ untuk jarak antara ,0 hingga )0

mm diberikan skr /&.

d. Payudara &3

Arela mammae terdiri atas jaringan mammae yang tumbuh akibat stimulasi

estergen ibu dan jaringan lemak yang tergantung dari nutrisi yang diterima janin.

Pemeriksa menilai ukuran arela dan menilai ada atau tidaknya bintik/bintik

akibat !ertumbuhan !a!ila (ontgomery 47ambar II.&&5. Kemudian dilakukan

!al!asi jaringan mammae di ba1ah arela dengan ibu jari dan telunjuk untuk

mengukur diameternya dalam millimeter.

e. (ata


21/25

asil !emeriksaan !emeriksa kemudian disesuaikan dengan skr dalam tabel.

Perlu diingat bah1a banyak terda!at *ariasi kematangan !al!ebra !ada indi*idu

dengan usia gestasi yang sama. al ini dikarenakan terda!at 2aktr se!erti stres

intrauterin dan 2aktr humral yang mem!engaruhi !erkembangan kematangan

!al!ebra.

2. 7enital 4Pria5 &3

Testis !ada 2etus mulai turun dari a*um !eritneum ke dalam srtum kurang

lebih !ada minggu ke 30 gestasi. Testis kiri turun mendahului testis kanan yakni

!ada sekitar minggu ke 3+. Kedua testis biasanya sudah da!at diraba di analis

inguinalis bagian atas atau ba1ah !ada minggu ke 33 hingga 3, kehamilan.

-ersamaan dengan itu kulit skrtum menjadi lebih tebal dan membentuk rugae.

Testis dikatakan telah turun seara !enuh a!abila terda!at di dalam @na

berugae. Pada nennatus e'tremely premature srtum datar lembut dan kadang

belum bisa dibedakan jenis kelaminnya. -erbeda halnya !ada nenatus matur

hingga !smatur srtum biasanya se!erti !endulum dan da!at menyentuh kasur

ketika berbaring.

Pada cryptorchidismus srtum !ada sisi yang terkena ksng hi!!lastik

dengan rugae yang lebih sedikit jika dibandingkan sisi yang sehat atau sesuai

dengan usia kehamilan yang sama.

g. 7enital 41anita5 &3

Untuk memeriksa genitalia nenatus !erem!uan maka nenatus harus

di!sisikan telentang dengan !inggul abduksi kurang lebih ,) dari garis

hrisntal. Abduksi yang berlebihan da!at menyebabkan labia minra dan klitris

tam!ak lebih mennjl sedangkan aduksi menyebabkankeduanya tertutu!i leh

labia majra .

Pada nenatus e'tremely premature labia datar dan klitris sangat mennjl

dan menyeru!ai !enis. "ejalan dengan berkembangnya maturitas 2isik klitris

menjadi tidak begitu mennjl dan labia minra menjadi lebih mennjl.

21


22/25

(endekati usia kehamilan matur labia minra dan klitris menyusut dan

enderung tertutu!i leh labia majra yang membesar.

$abia majra tersusun atas lemak dan ketebalannya bergantung !ada nutrisi

intrauterin. Nutrisi yang berlebihan da!at menyebabkan labia majra menjadi

besar !ada a1al gestasi. "ebaliknya nutrisi yang kurang menyebabkan labia

majra enderung keil meski!un !ada usia kehamilan matur atau !smatur dan

labia minra serta klitris enderung lebih mennjl.

Ta+el 0. The New Ballard Score ,

22


23/25

23


24/25

DA8TAR PU"TAKA

&. #unningham 7.8. 7ant 8.N. $e*n .K. 7ilstra! III #. $arry ayth #..

'esnstrm D.K. 'illiams 6bstetris. +, th ed. Ne1 Ork: (7ra1/ill Bduatin

+0&,. !.&)0

+. Angsar (D. i!ertensi dalam kehamilan Dalam: Ilmu Kebidanan "ar1n

Pra1irhardj. Bdisi , etakan 3. akarta: PT -ina Pustaka +0&0. !.)3&

3. #unningham 7.8. 7ant 8.N. $e*n .K. 7ilstra! III #. $arry ayth #..


+0&,. !.&)&&

,. Indriani N. Analisis 8aktr/8aktr yang -erhubungan dengan

Preeklamsia


25/25

&0. #unningham 7.8. 7ant 8.N. $e*n .K. 7ilstra! III #. $arry ayth #..


+0&,. !.&%+3

&&. #unningham 7.8. 7ant 8.N. $e*n .K. 7ilstra! III #. $arry ayth #..


+0&,. !.&%+;/&%+9

&+. De!artemen 6bstetri dan 7ineklgi. Pertumbuhan anin Terhambat. 8K U"U

+0&+. !.; Jited +0&, N* 9. A*ailable 2rm:

htt!:

preskas peb+pjt.docx

Documents