« La Communication d’une Mauvaise Nouvelle » : un nouveau modèle 

d’enseignement et d’évaluation des connaissances à court et à long terme. 

Tony Ibrahim , Georges Maalouly, Elie Nemer ,

Elie Haddad , Charbel Yazbeck , Fady Haddad .

… AMEE 2012LYON

USJ 2013

INTRODUCTION 1Dans le contexte d’une médecine de plus en plus technique,

la relation médecin-malade s’est profondément modifiée au

cours des dernières décennies.

En effet, la pratique médicale ne se base plus seulement sur les

connaissances scientifiques du médecin et son savoir-faire

mais encore plus sur ses capacités de communication, de

collaboration, de gestion, de lecture critique de la littérature….

Garg A. Can Med Assoc J. 1997; 156:1159–64

INTRODUCTION 2L’annonce d’une mauvaise nouvelle est un

défi pour tous les médecins :

Réactions émotionnelles du patient,

Stress créé par ses attentes

Décision d’entamer ou non un traitement.

Orlander JD. J Gen Intern Med. 2002;

17:825-31

INTRODUCTION 2

Apprendre à annoncer ADEQUATEMENT une

mauvaise nouvelle est essentielle pour

pouvoir :

Assurer de meilleurs soins médicaux,

Maintenir une relation productive avec le malade,

Satisfaire aussi bien le médecin et le malade

Pratiquer une médecine centrée sur le patient

Rosenbaum ME Teach Learn Med. 2002; 14:144-9

INTRODUCTION 3Concernant l’annonce d’une mauvaise nouvelle

Et pour un entretien optimal patient-médecin, Six

étapes ont été développées à l’université de

Johns Hopkins

Elles sont illustrées en anglais par le

mnémonique SPIKES. Rosenbaum Acad Med. 2004; 79:107-17

Teike Lüthi F. Rev Med Suisse. 2011; 7:85-7

Mehmood SI , Med Teach. 2011; 33:951

SPIKES1. S pour « Setting up the interview » : la mise en place de l’entretien,

2. P pour «assessing the patient’s Perception » : l’évaluation de la

perception du malade,

3. I pour «obtaining the patient’s Invitation »: l’obtention de l’invitation du

malade,

4. K pour «giving Knowledge and information to the patient »: informer le

patient de la mauvaise nouvelle,

5. E pour «adressing the patient’s Emotion with Emapathic responses »:

Répondre aux émotions du patient avec de l’empathie,

6. S pour «Strategy and Summary »: la stratégie de traitement et le

résumé.

INTRODUCTION 4, pour enseigner l’annonce de la mauvaise nouvelle 

en se basant sur ces six étapes Diverses méthodes ont été utilisées ...(Vaidya VU 1999, Vu NV 1992, Rothman

AI 1996):

Des conférences orales, des scénarios cliniques, des discussions en

groupe.

Revue de littérature a été réalisée par Rosenbaum en 2004:

Quelque soit la méthode utilisée, la formation à l’annonce de la

mauvaise nouvelle améliore la confiance en soi des

participants.

Revue réalisée par Alexender (alexander 2004) :

Un nombre assez limité d’études ont évalué objectivement l’impact d’

un atelier sur le savoir faire et savoir être des résidents

INTRODUCTION 5Problématique 

Selon notre revue de la littérature:

1. Impact a long terme?

2. Evaluation objective par examen clinique

objectif simulé (ECOS) avec évaluateur

« aveugle » dans le milieu culturel libanais.

But 

Déterminer l’impact d’un atelier se basant sur le

model SPIKES, dans l’amélioration des

techniques de l’annonce de la mauvaise nouvelle

dans le milieu culturel libanais, avec une

évaluation écrite à court et a long terme ainsi

qu’un

examen clinique objectif simulé (ECOS) avec

évaluateur aveugle.

Matériels et méthodes 1Type : C’est une étude interventionnelle.

Lieu et date: L’Université Saint-Joseph à Beyrouth,

juillet 2009 et déc 2011.

Population : Residents du tronc commun de

médecine interne de l’Université Saint-Joseph (R1-R2-

R3)

Parmi cinquante résidents qui satisfaisaient les critères

d’inclusions, 48 ont participé et ont donné leur

consentement écrit.

Matériels et méthodes 2

Les participants ont été divisés en deux

groupes d’une façon aléatoire:

1. Groupe Atelier: 21 sujets qui ont assisté à

l’atelier.

2. Groupe Contrôle: 27 sujets.

Matériels et méthodes 3Questionnaire- pré-test duree 126 mn 

Un pré-test a été élaboré en se basant sur le

questionnaire de l’étude de Farber et al. 2002 et cela

en transformant les questions de cette étude en 21

cas cliniques avec pour chacun 4 choix de réponses

permettant d’évaluer le participant dans les 6

domaines du model SPIKES.

Etude pilote sur 10 médecins étudiant sa faisabilité

126 minutes : soit 6 minutes par cas.

Matériels et méthodes 4

ATELIER:  journée pédagogique, trois étapes :

1) conférence orale interactive: 60 minutes

Presentation power point expliquant le modèle « SPIKES ».

2) Jeu de rôle interactif: 120 minutes

Réalisé par les résidents eux-mêmes évoquant des situations

auxquels ils se sont confrontés lors de leur stage avec discussions

de chaque cas.

3) Vidéo + commentaires : 60 minutes

Formée de trois scénarios cliniques illustrant ce qu’il est

recommandé d’effectuer ou d’éviter dans l’annonce de la

mauvaise nouvelle.

Matériels et méthodes 5

EVALUATION ECRITE A COURT TERME

Trois mois plus tard, le même

questionnaire a été redistribué aux deux

groupes.

Matériels et méthodes 6

EVALUATION-ECOS A 3 MOISDeux scenarios cliniques de 30 minutes chacun.

Simulateurs

Ayant une expérience de l’ECOS

Un enregistrement sonore de l’entretien par cassette

Evaluation :

Un évaluateur « aveugle »

Une grille d’évaluation utilisée dans l’étude d’Alexander

et al. (Alexander SC 2006).

EVALUATION-ECOS A 3 MOISGrille d’évaluationA) Communication d’une mauvaise nouvelle:

1) donner une phrase préparatoire avant l’annonce de la mauvaise nouvelle,

2) annoncer la mauvaise nouvelle tôt dans la conversation,

3) utiliser un langage claire et explicit,

4) rester silencieux après l’annonce de la mauvaise nouvelle,

5) chercher a évaluer la réaction du patient envers la mauvaise nouvelle ;

B) Répondre aux émotions du patients : 1) définir l’émotion du patient,

2) chercher les émotions non exprimées explicitement par le patient,

3) exprimer la compréhension envers l’émotion du patient,

4) chercher à explorer les facteurs qui influencent l’émotion du patient;

C) Compétence générale de communication: 1) établir le rapport initiale avec le patient,

2) chercher à évaluer le support social du patient,

3) informer le patient du support médical continu par le médecin,

4) chercher a voire si le patient a des questions,

5) vérifier que le patient est dans de bonne condition de prendre des décisions,

6) faire un résumé de tout ce qui a été dit et du plan médical futur.

Une dernière note de l’ECOS a été mise sur une grille de 10 points par les simulateurs eux même qui donnaient leur avis concernant la communication non verbale du participant (note subjective).

Matériels et méthodes 6

EVALUATION ECRITE A LONG TERMEUne troisième évaluation écrite (post-test

2 ans) a été réalisée en utilisant toujours le

même questionnaire .

50 résidents ayant les critères d’inclusions

2 résidents en voyage

48 résidents21 résidents

Groupe Atelier

27 résidentsGroupe

Contrôle

Résumé de la méthodologie 

Pré-test 126 minutes

Atelier

(seulement

pour le

groupe

atelier)

Conférence orale non

interactive

60 minutes

Jeu de rôle interactif 120 minutes

Vidéo 60 minutes

Post test 3 mois 126 minutes

ECOS 3mois Deux cas avec 30 minutes

chacun

Post test 2 ans 126 minutes

résultats

Tableau 2 : comparaison des variables âge, sexe, années résidanat, échelle de Rotter et pré-test entre le groupe atelier et le groupe contrôle.

Groupe atelierN=21

Groupe contrôle

N=27

Valeur p

Age Moyenne (Déviation Std.) 26 (2) 25 (1.3) >0.05 a

SexeEffectifs (%)

Femmes13 (61.9%) 15 (55.5%) >0.05 b

 Hommes 8 (38.1%) 12 (44.5%)

Années résidanatEffectifs (%)

R1 13 (61.9%) 18 (66.7%)>0.05b

  

R2 5 (23.8%) 6 (22.2%)

R3 3 (14.3%) 3 (11.1%)

Echelle de RotterEffectifs (%)

Locus de contrôle interne extrême.

Echelle de Rotter : 0-3

3 (14.2%) 3 (11.2%) >0.05 b

  

Locus de contrôle interne modéré.

Echelle de Rotter : 4-11

11 (52.4%) 14 (51.8%)

Locus de contrôle externe.

Echelle de Rotter : 12-23

7 (33.4%) 10 (37.0%)

Pré-testMoyenne (Déviation Std.) 11.14 (1.982) 10.35 (2.432) >0.05a

Tableau 3 : Comparaison entres les variables pré-test, post test et post test après 2 ans au sein des deux groupes.

Groupe atelier N Moyenne Déviation Std. Valeur p

Pré-test (sur note 21) 21 11.2 2.2 <0.01*a

Post test (sur note 21) 21 13 1.9 <0.05*b

Post test après 2 ans (sur note 21) 21 14.1 1.6 >0.05 c

Groupe contrôlePré-test (sur note 21) 27 10.3 2.5 >0.05 a

Post test (sur note 21) 27 10.4 2.8 >0.05 b

Post test après 2 ans (sur note 21) 27 10.2 2.1 >0.05 c

Pré-test  Post test  Post test après 2 ans. 0

2

4

6

8

10

12

14

16

11.2

13*14.1*

10.3 10.4 10.4

Figure illustrant les scores des differents tests selon les deux groupes*valeur p<0.05

groupe atelier

groupe contrôle

note

 du 

test

Tableau 4 : Comparaison des variables post-test, scores de l’ECOS1 et scores de l’ECOS 2 entre les deux groupes.

Groupe atelier

Moyenne (Déviation

Std.)

Groupe contrôle

Moyenne (Déviation Std.)

test t entre les

échantillons

indépendants

Valeur p

Post-test 13 (1.9) 11 (2.8) <0.05*

ECOS1 †Compétence de communication Générale (sur une

note de 12)

5 (1.0) 5 (1.8) >0.05

‡Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux

émotions du patients (sur une note de 9)

5 (1.1) 5 (1.9) >0.05

Communication non verbale (sur une note de 10) 7.4 (1.1) 6.7 (1.7) >0.05

Score total communication verbale (sur une note

de 21)

10 (1.9) 10 (3.1) >0.05

ECOS 2 Compétence de communication Générale (sur une

note de 12)

6.5 (1.2) 5.9 (1.3) >0.05

Annonce de la mauvaise nouvelle et répondre aux

émotions du patients (sur une note de 9)

5 (1.3) 5 (1.4) >0.05

Communication non verbale (sur une note de 10) 7.0 (1.0) 7.1 (1.5) >0.05

Score total communication verbale (sur une note

de 21)

12 (2.0) 11 (2.1) >0.05

DISCUSSION

Méthodes Le model SPIKES 

1. Facile a mémoriser

2. Englobe les points essentiels dans la communication de la

mauvaise nouvelle (Baile WF. 2000, Kaplan M. 2010)

Notre Méthode d’enseignement de ce modèle (trois techniques) :

1. Conférence orale avec projection écrite présenter la méthode

théorique et discuter avec les participants différentes publications

prouvant son efficacité et sa pertinence

2. Séance de discussion en petit groupes marquer les difficultés

à annoncer la mauvaise nouvelle et discuter les fautes fréquemment

commises.

3. Vidéo Contextualiser l’enseignement

DISCUSSION

Résultats 

1. Efficacité prouvée dans l’apprentissage

théorique à court et à long terme…. même

après 2 ans.

2. Efficacité non prouvée sur la pratique ,

évaluée par l’ECOS.

DISCUSSION

Comparaison à d’autres études Même résultats concernant l’ amélioration théorique

d’autres études ont montré aussi une amélioration de l’autosatisfaction

(Rosenbaum ME. 2004, Park I. 2010, Alexander SC. 2006)

Contrairement à nos résultats, l’étude d’Alexander 2006 avait détecté une

amélioration significative sur l’ECOS.

Causes possibles de discordance :

1. Durée de l’atelier = 16h largement supérieure au notre Importance du

temps dans l’enseignement de la communication de la mauvaise nouvelle.

2. Différence culturelle: model SPIKES construit par des équipes Américaines

nécessite du développer des modèles adaptés a chaque culture.

DISCUSSION

Avantages et Limites :Limitations :

1. Nombre de participants

2. Méthodes d’évaluation non validées nécessité de

développer des méthodes d’évaluation universelles validées.

Les avantages

1. Evaluation théorique à court et a long terme (2 ans).

2. Mode d’évaluation objectif par ECOS avec enregistrement

sonore et évaluateur aveugle.

3. Application du model SPIKES dans le milieu culturel libanais.

Conclusion L’intervention pédagogique comportant plusieurs

techniques d’apprentissage pour sensibiliser nos

étudiants a l’importance de l’annonce de la

mauvaise nouvelle se basant sur le model

« SPIKES » pourrait être utile pour la formation

théorique des médecins.

Mais ceci doit être complété par d’autres

méthodes de simulation répétitives afin

d’améliorer la pratique des médecins dans ce

domaine de communication.

MERCI