presentación terapia puente elena vázquez jarén pdf
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Terapia puente en anticoagulación oral
2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for periprocedural Management ofAnticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation
A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force
Elena Vázquez JarénMIR. R1 MFyC Hospital DB-VvaCS Don Benito OesteTutor: Dr. García Ramos
1. Objetivos: general y específicos
2. Métodos
3. Introducción: Fibrilación Auricular
4. Algoritmos AVK y ACOD:4.1. Interrupción anticoagulación4.2. Establecer puente4.3. Reinicio de la terapia
5. Conclusiones
Índice de contenidos
✓ Objetivo general: ORIENTAR
✓ Objetivos específicos:• Validar anticoagulación crónica• Guiar interrupción anticoagulación
- Recomendaciones generales- Casos específicos: AVK y ACOD
• Evaluar agentes parenterales• Asesorar sobre cómo puentear• Describir reinicio anticoagulación
Objetivos
Pacientes anticoagulados de forma crónica para la FANV
Indicación clínica
No agentes antiplaquetarios
Entornos pre y postprocedimiento
Identificar población que no requiere IT de anticoagulación
Procedimientos electivos y planificados
Métodos
• Arritmia sostenida más común en todo el mundo
• Prevalencia con la edad
• Presente en 1 de cada 4 individuos a lo largo de su vida
• Terapia antitrombótica: reducir riesgo ACV y embolia sistémica
• Puntuación CHA2DS2-VASc
IntroducciónFibrilación auricular
Algoritmo de decisiones
• Consideraciones
• Guía
¿Interrumpir
sí o no?
• Consideraciones
• Guía
¿Cuándo hacerlo?
Considerar AVK o ACOD, evaluar riesgo de sangrado del paciente durante el
procedimiento
No interrumpir Interrumpir
Considerar AVK, Inhibidor del FXa o IDT y el INR o CrCl
¿Cuándo interrumpir?
• Consideraciones
• Guía
¿Puentear
sí o no?
• Consideraciones
• Guía
¿Cómo
hacerlo?
Considerar AVK o ACOD, evaluar equilibrio riesgo trombótico/sangrado del paciente,
información adicional y uso de juicio clínico
No puentear Puentear
Evaluar CrCl y alergias del paciente
¿Cómo puentear?
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
• Consideraciones
• Guía
¿Cómo reiniciar la
anticoagulación?
Considerar plan postprocedimental tras puente, AVK o ACOD, tipo de procedimiento
(válvula cardíaca, intraespinal, intracraneal); y evaluar el riesgo de sangrado tras el
procedimiento, complicaciones hemorrágicas, hemostasia y la tolerancia oral a la medicación.
¿Cómo reiniciar ?
¿Cuándo interrumpiremos AVK y cómo lo haremos?
¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?
¿Riesgo procedimental de sangrado?
No clínicamente importante o
bajo
Intermedio o alto
Indeterminado
¿Riesgo procedimental de sangrado?
Realizar el procedimiento
ininterrumpido.
Salir del algoritmo
No clínicamente importante o
bajo
Intermedio o alto
Indeterminado
Datos insuficientes; probablemente interrumpir,
pero consultar al profesional.
Juicio clínico:
¿Preocupación persistente
por sangrado?
Realizar el procedimiento
ininterrumpido.
Salir del algoritmo
No Sí
No Sí
INTERRUMPIR
CO
NSI
DER
AC
ION
ESG
UÍA
INTERRUMPIR
CO
NSI
DER
AC
ION
ESG
UÍA
• 3-4 días antes1.5 - 1.9
• 5 días antes2.0 - 3.0
• 5 días antes> 3.0
• Revisión INR: En las 24 horas antes delprocedimiento.
• Si INR persistentemente elevado:
Retrasar procedimientoselectivamenteprogramados hasta INRdeseado.
¿Valor INR 5-7 días antes del procedimiento?
¿Cuándo interrumpiremos ACOD y cómo lo haremos?
Realizar el procedimiento
ininterrumpido.
No clínicamente importante
Indeterminado,intermedio o
altoBajo
No Sí
CO
NSI
DER
AC
ION
ESG
UÍA
¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?
¿Riesgo procedimental de sangrado?
INTERRUMPIR
¿Tipo de ACOD?
¿CrCl?
Poca evidencia acerca de la
mejor actuación. Basarnos en CrCl
y JC.
Falta de agente de inversión específico
Progresos
• Idarucizumab Dabigatrán
• Andexanet alfa HBPM
• Ciraparantag Inhibidores factor Xa
IT: evaluar función renal
Duración recomendada IT para cada ACOD
1) El aclaramiento esperado/metabolismo del fármaco
2) El riesgo de sangrado del procedimiento
3) Relación con factores del paciente que aumentan el riesgo de sangrado
Aspectos importantes de los ACOD
• Riesgo hematoma espinal oepidural
• Advertencia
• Sociedad Americana de AnestesiaRegional y Manejo del Dolor
• Suspender ACOD antes delprocedimiento y reiniciar 24horas después.
Manejo de ACOD periprocedimentalen anestesia neuraxial
¿Cómo llevaremos a cabo la terapiapuente para ACOD y AVK?
¿Tipo de anticoagulante?
ACOD AVK
¿Riesgo trombótico?
No indicado
uso de agente parenteral
Bajo (CHA2DS2-VASc 1-4)
Indicación para puentear:
Considerar agente
parenteral
Moderado(CHA2DS2-VASc 5-6)
Alto(CHA2DS2-VASc 7)
¿ICTUS o AIT previo?
Probable
NO puente
¿Reciente TE <3 meses?
¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?
¿Sangrado mayor
o HIC <3 meses?
Añadir otros factores: ASA,
alto INR. Considerar historia de sangrado.
CO
NSI
DER
AC
ION
ESG
UÍA
Probable
puente
Considerar retrasar
procedimiento. Salir de
algoritmo.
Probable
NO puente
NO PUENTEAR PUENTEAR
Probable
puenteJUICIO CLÍNICO
¿Riesgo de sangrado del paciente aumentado?
No Sí
Sí
No
Sí
No
Sí
No
No
Sí
¿CrCl >=30?
Administración terapéutica HNF o de HBPM
Considerar estrategias individualizadas como
el uso de dosis profilácticas/bajas de
anticoagulante parenteral.
NO PUENTEARPUENTEAR
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
Seguir protocolo local para el
manejo de la HIT y alergia a la
heparina.
Sí
No No
¿Alergia a la heparina o reciente HIT?
¿Alto riesgo de ACV y aumento del riesgo de
sangrado ?
Comenzar HBPM cuando INR < 2 o después de
omitir 2-3 dosis de ACO si no medición INR.
Interrumpir > 12-24 horas previas al procedimiento basado en función renal y en si está administrándose
una vez al día o cada 12 horas.
HNF HBPM
No Sí
Sí
Comenzar HNF cuando INR < 2 o después de
omitir 2-3 dosis de ACO si no medición INR.
Interrumpir en < 4 horas previas al procedimiento y si el TTPa está en rango*
• Corta vida media puente con agente parenteral rara vez necesario
• Riesgo hemorrágico postprocedimental retrasar reinicialización
Demora depende de
Consideracionesinterrupción y puentes
✓ Procedimientos adicionales✓ Tolerancia oral
ACOD
Considerar anticoagulación
puente parenteral
Suspender AVK antes del procedimiento y reanudar sin
puentear
¿Riesgo de sangrado significativo?
Interrupción del AVK sin
puente
NoSí
Bajo Moderado Alto
¿ACV, AIT, ES previo?Considerar
anticoagulante parenteral para
puente periprocedimental
No
¿Riesgo tromboembolismo?
No Sí
AVK
Trombopenia inducida por heparina anticoagulantes sin heparina
Comenzar cuando INR ya no es terapéutico
Suspender HNF ± 4 horas antes del procedimiento
Suspender HBPM 24 horas antes del procedimiento
Recomendaciones específicas sobre el puente
¿Cómo reanudaremos la anticoagulación?
¿Anticoagulante original?
ACOD¿Cirugía valvular cardiaca?
AVK
¿Plan o indicación para administrar
agente parenteral después del
procedimiento?
Alto
Se recomienda
anticoagulación con AVK
¿Tolera el paciente
medicación oral?
No Sí
CO
NSI
DER
AC
ION
ES
Hemostasia completa lograda, sin complicaciones
hemorrágicas, sin factores de alto riesgo del paciente y
ausencia de sangrado potencialmente catastrófico.
Hemostasia completa lograda, sin
complicaciones hemorrágicas, sin
factores de alto riesgo del paciente y ausencia
de sangrado potencialmente
catastrófico.
¿Riesgo postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo postprocedimental
de sangrado?
Sí
No Sí
Sí
No
No
Sí
Bajo Bajo Bajo
No
Juicioclínico
Anticoagulaciónparenteral vo.Agente parenteral48-72 horasdespués delprocedimiento.Cuando toleranciamedicación oralpasar de agentesparenterales aACOD.
Anticoagulaciónparenteral vo.Agenteparenteral dentrode las 24 horassiguientes alprocedimiento.Cuando toleranciamedicación oralpasar de agentesparenterales aACOD.
Reiniciar ACOD48-72 horasdespués delprocedimiento.
Reiniciar ACODdentro de las 24horas siguientes alprocedimiento.Considerar usardosis reducidas lanoche después delprocedimiento.
Considerarretrasar reinicioanticoagulación; juicio clínico.En caso de nocumplir estosrequisitos*.
ComenzarAVK en 24horas.
Comenzar AVKen 24 horas.Reiniciaragenteparenteral si esposible 48-72horas despuésdelprocedimiento.Suspenderagenteparenteralcuando el INRalcance 2.
Comenzar AVK en24 horas.Reiniciar agenteparenteral si esposible en las 24horas posterioresal procedimiento.Suspender agenteparenteral cuandoel INR alcance 2.
¿Plan o indicación para administrar
agente parenteral después del
procedimiento?
Alto
¿Tolera el paciente
medicación oral?No Sí
Hemostasia completa lograda, sin
complicaciones hemorrágicas, sin
factores de alto riesgo del paciente y ausencia
de sangrado potencialmente
catastrófico. ¿Riesgo postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo postprocedimental
de sangrado?
Alto
¿Riesgo postprocedimental
de sangrado?
No Sí
Sí
NoBajo Bajo Bajo
GU
ÍA
Reinicio de la terapia con ACOD
Bajo riesgo de hemorragia postprocedimental
• Reanudar el tratamiento con ACOD a dosis completa el día siguiente al procedimiento.
Alto riesgo hemorrágico postprocedimental
• Esperar al menos de 48 a 72 horas antes de reanudar el tratamiento con ACOD a dosis completasi se ha logrado hemostasia.
Función renal: monitorización continua
• Insuficiencia renal afecta la dosificación de todos los ACOD. La dosis de ACOD debe reflejar la función renal postprocedimental.
Farmacocinética observada
• No es necesario el puente tras la interrupción de ACOD, de hecho, podría ser peligroso.
• Período prolongado de incapacidad para tomar medicamentos orales
• Anestesia neuraxial
• Profilaxis de TEV postprocedimental
• Riesgo de sangrado desconocido
• Cirugía cardíaca
• Complicaciones hemorrágicas
Escenarios especiales reinicio ACOD
✓ORIENTAR a los profesionales en el manejo periprocedimental de la anticoagulación.
✓¿AVK, ACOD?¿Riesgo de hemorragia paciente?¿Riesgo de hemorragia procedimental?
✓Evaluar riesgo hemorragia paciente: HAS-BLED.
✓No interrumpir AVK si no riesgo sangrado clínicamente importante ni factores delpaciente que lo aumenten.
✓Si procede interrupción AVK: revisar INR 24 horas previas al procedimiento.
✓Uso heparina parenteral 2 escenarios.
✓Antes de reinicio anticoagulante oral: hemostasia completa
✓Pueden existir MÚLTIPLES VÍAS en la toma de decisiones.
Conclusiones
¿Alguna pregunta?
Bibliografía
• Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway
for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial
Fibrillation: a report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus
Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017;69(7):871–898. doi:
10.1016/j.jacc.2016.11.024.
• Friberg L, Skeppholm M, Terent A. Benefit of anticoagulation unlikely in patients with atrial
fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1. J Am Coll Cardiol. 2015;65:225–32
• http://www.revespcardiol.org/es/evidencias-clinicas-del-estudio-re-ly/articulo/90184898/
• Chao TF, Liu CJ, Wang KL, et al. Using the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk
stratification in ’low-risk’ Asian patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.
2014;64:1658–65
Muchas gracias por la atención