presentación de caso clínico: paciente politraumatizado

II Curso de Actualización en el Tratamiento Quirúrgico de Pacientes Politraumatizados

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

-Jorge Vásquez Del Aguila

Médico Interno Residente de 5to. Año

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

Hospital Universitario Vall d’ Hebron

Barcelona, 26 de Noviembre 2013

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Caso clínico:

Paciente:

● M.I.G.R.

● Mujer, 38 años

● Dislipemia

● Esquizofrenia paranoide.

Mecanismo de lesión:

● Intento de autolisis

● Precipitación de un 2do. Piso (3ro. Real. Aprox. 9 metros de

altura).


En el lugar del accidente

Glasgow 4

● Ojos: 1

● Verbal: 2

● Motor: 1

• Se procedente a

IOT e

inmovilización.

• Deformidades en extremidades superior. Se procede a

inmovilización.

• Traslado a HUVH.


Urgencias – HUVH: Sala de politrauma

A: Vía aérea permeable con TOT a 22cm AD.

B:

• Cuello no explorado. No se retiró collarín cervical.

• Saturación 94% y cayendo a pesar de O2 100%.

• Hipoventilación en hemitórax izquierdo. Timpánico.

C: TA 74/50 y FC 130.


Diagnóstico

clínico de

neumotórax

izquierdo.

● Se Procede a

Drenaje Pleural

Izquierdo.

● Salida de aire y

200mL de líquido

hemático.

Mejoría de TA y

Sat O2.


C: FC 120x’. TA: 80/40

Evaluación de fuentes de sangrado:

● No heridas con sangrado externo

● Abdomen distendido, a tensión.

● Fractura de pelvis.

● Hematuria

Se colocan más vías venosas: subclavia y femoral izquierdas.

Arteria femoral derecha. Politransfusión de hemoconcentrados y

sueroterapia. Se inicia adrenalina a 38mL/h.


D:

● G: 3 (IOT)

● Pupilas isocóricas.

E:

● Tº 35ºC.

● Hematoma en flanco izquierdo que va a fosa lumbar

izquierda.

● Deformidad de ambas extremidades superiores.

● Fractura expuesta a nivel de codo.

● Hematoma importante en EEIII


ANEXOS

Solicitados AG, equilibrios, pruebas cruzadas.

Monitor EKG sin alteraciones reseñables

Colocada SNG, sonda vesical.

Se realiza RX de tórax, pelvis y extremidades.


PREGUNTA 1:

¿Eran necesarias las RX de huesos en este

momento?


PREGUNTA 2

Paciente politransfundida e inestable con necesidad de

drogas vasoactivas

¿CUÁL SERIA EL SIGUIENTE PASO?

a. ¿Cirugía Urgente?

b. ¿Tc simple urgente?

c. ¿AngioTc urgente +/- embolización?.

d. ¿Llevar a Unidad de cuidados intensivos para

estabilización hemodinámica?.

e. ¿FAST?


Se realizó Body - TC

Cráneo

Mínima

hipodensidad,

compatible con

edema.

Fractura de cóndilo

mandibular.


TC Tóraco – abdómino – pélvico.

Tórax:

Fractura tercio medio

de clavícula derecha.

Fractura de posterior

arco costal derecho.

Pequeñas contusiones

pulmonares en lóbulos

superiores y

atelectasia en lóbulos

inferiores.


Hiato:

● Pequeñas burbujas

aéreas compatibles

con lesión de tubo

digestivo.

● Contenido

heterogéneo en

cámara gástrica


Abundantes

líquido libre

intraperitoneal.

Hígado:

Múltiples áreas

hipodensas a nivel

del parénquima

compatibles con

áreas laceración.

No evidencia de

sangrado activo.


Bazo:

Estallido

esplénico.

Múltiples

puntos de

sangrado

activo.


Riñón izquierdo:

Múltiples áreas

hipocaptantes

Sangrado

activo a vía

urinaria.


Pelvis:

Fractura ala izquierda sin afectación del anillo pélvico


Sobre la TC…

“…este procedimiento requiere tiempo y se usa solamente

en pacientes con parámetros hemodinámicos normales, en

los cuales no hay indicación aparente de laparotomía de

emergencia.”

Manual ATLS. 8va. Edición. ACS. 2008


Recordar…

“El tiempo corre contra el médico que

reanima al paciente.”

“El paciente inestable debería llegar a

quirófano o a la unidad de cuidados

intensivos en los primeros 15 minutos tras

su llega al departamento de urgencias”

“El paciente estable, en cambio, debería

someterse a una TC en los primeros 30

minutos”.

Kenneth D. Boffard. Manejo

Quirúrgico del Paciente Politraumatizado (DSTC).2da. Edición.

Fundamentos.IATSIC y Editorial Médica Panamericana. Enero 2010. Pg. 154.


APROXIMACION DIAGNOSTICA DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

and Class III, 49 references. Recommendations were made on

the basis of studies included in the evidentiary table (Table 1).

III. RECOMMENDATIONSA. Level I

1. Exploratory laparotomy is indicated for patients with a

positive DPL.

2. FAST may be considered as the initial diagnostic

modality to exclude hemoperitoneum.

B. Level II1. When DPL is used, clinical decisions should be made

on the basis of the presence of gross blood on initial

Fig. 1. Evaluation of BAT: unstable patient.

Fig. 2. Evaluation of BAT: stable patient.

PracticeManagement Guidelinesfor Blunt Abdominal Trauma

Volume 53 • Number 3 611

Hoff W et al. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma:

The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.


Hoff W et al. Practice Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal Trauma:

The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2002;53:602–615.


Sudakoff GS, et al. , Expert Panels on Vascular Imaging and Gastrointestinal Imaging. ACR Appropriateness Criteria® blunt abdominal

trauma.

: American College of Radiology (ACR); 2012. 9 p.


Se decide laparotomía

urgente…


HALLAZGOS:

Hemoperitoneo de 3 litros.

Laceraciones hepáticas

superficiales.

Hematoma de curvatura

menor gástrica y

desinserción del esófago al

estómago.

Estallido esplénico.

Hematoma retroperitoneal

izquierdo en expansión.

Estallido renal izquierdo.


Cirugía de Control de Daños

Laparotomía media supra e infraumbilical

Taponamiento por cuadrantes y aspiración del hemoperitoneo.

Esplenectomía total

Maniobra de Matox. Nefrectomía izquierda.

Taponamiento retroperitoneal en zona lumbar con gasas por

sangrado persistente.

Cistostomía para valorar sangrado intravesical y cistorrafia.

Sección – grapado de esófago distal y vertiente gástrica con 2

cargas de EndoGia.

Gastrostomía tipo Witzel.

Cierre de laparotomía monoplano. Colocación de puntos totales.


Ortopedia

Desbridamiento quirúrgico y lavado profuso de fractura

abierta.

Estabilización con fijador externo abierta de olécranos.

Estabilización de fractura transversa de diáfisis del radio

D.

Tiempo quirúrgico total: 3 horas.


PREGUNTA 3:

¿QUÉ HABRÍA HECHO DIFERENTE EN

ESTA CIRUGÍA?


CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Indicaciones:

Trauma potencialmente letal

Acidosis (pH menor de 7.2)

Hipotermia (menos de 35 ºC)

Shock

Coagulopatía (TP mayor de 19s/TTP mayor de 60 s)

Incapacidad para obtener hemostasia directa (pelvis, hígado, etc.).

4lts de hematíes o 5lts de hematíes más sangre total

Volumen total administrado supere los 12 lts

Perdidas transoperatorias mayores de 2000 cc


CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Etapa I: Quirófano

- Control de Hemorragia

- Empaquetamiento

- Control de contaminación

- Cierre temporal

Etapa II: UCI

Homeostasis térmica

Corrección coagulopatía

Estabilización hemodinámica

Apoyo ventilatorio

Identificación de lesiones

Etapa III: Quirófano

Retiro empaquetamiento

Reparación definitiva


Sd. Compartimental abdominal

Walker et. Al. Pathophysiology and Management of Abdominal

Compartment Syndrome. Am J Crit Care July 2003 vol. 12 no. 4 367-

371


Balance total:

● 20 CCHH

● 10 UPC

● 1 Pool de plaquetas

Hematocrito. Al final de la cirugía: 23, Hb 79.

Se traslada a UCI.


Postoperatorio en UCI

Presenta anemización progresiva y

taquicardia.

Acidosis y coagulopatía

Se realiza angiografía que evidencia:

● Via arteria femoral derecha:

• Ausencia de sangrado pélvico activo.

• Ausencia de sangrado de arteria

lumbar o sus ramas

● Vía arteria iliaca interna izquierda:

• Leve sangrado de arteria iliolumbar

que se emboliza con spongostan,

microcoils y PIVA de 350 – 500 micras.


Evolución:

● Relaparotomía al 4to. Día:

• Extracción de taponamiento retroperitoneal

• Reconstrucción del tránsito digestivo con anastomosis

esófago – gástrica con EEA 25.

• Identificación de microperforación y hematoma en asa

yeyunal que se sutura.


Evolución posterior:

● Insuficiencia renal aguda que requirió hemofiltración

● Se mantuvo collar cervical hasta el 8vo. del ingreso que fue posible

valoración radiológica de la misma.

● Weaning iniciado al 8vo. día del ingreso infructuoso. Requirió de

traqueostomía.

● Retiro del drenaje torácico al 12vo. día

● A la 4ta semana en UCI realizó cuadro de colecistitis alitiásica que

requirió colecistostomía percutánea.

● 6ta. semana: drenaje de hematoma en celda esplénica sobreinfectado.

● 7ma semana: fijación interna de fracturas EESS.


Finalmente:

ALTA a Centro Sociosanitario

5 meses después del accidente.

presentación de caso clínico: paciente politraumatizado

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