atencion inicial del paciente politraumatizado
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Triage y Atención inicial del
paciente politraumatizado
DR CRISTOBAL TENIZA GARCIAMEDICINA DE URGENCIAS
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TRIAGE
Triage: se deriva del francés Trier que significa clasificar.
Dominique-Jean Larrey (1766-1842)
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Las guerras napoleónicas,
básicamente la de Speyer en
1867, sientan las bases de
los sistemas de
selección y clasificación de
pacientes.
TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 •
Mayo-Agosto, 2006
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¿Dónde se debe hacer triage?
El Triage es un proceso dinámico.
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Mayo-Agosto, 2006
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La atención masiva de víctimas, impone
a los sistemas de salud un reto difícil de
enfrentar, por la complejidad de factores
de índole social, político, económico y
ético, implicados en la toma de
decisiones relacionadas con la óptima y
oportuna atención médica que cada
paciente requiere.
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Mayo-Agosto, 2006
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Sistemas de aplicación hospitalaria
Sistema cronológico
Sistema de lotería
Sistema por criterio: Medico / Edad
Sistema de lotería
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Advanced Trauma Life Support ATLS. Colegio Americano de Cirujanos 7° Edicion
TRIAGE
Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención, existen dos situaciones:
A. Múltiples Lesionados-Con peligro inmediato la vida y lesiones múltiples.
B. Accidentes Masivos o Desastres-Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
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TRAUMA, Vol. 9, Núm. 2, pp 48-56 • Mayo-Agosto, 2006
Reverso de la tarjeta de triage Anverso de la tarjeta de triage
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TRIAGE SHORT.
S. SALE CAMINANDO
H. HABLA SIN DIFICULTAD
O. OBEDECE ORDENES
R. RESPIRA
T. TAPONAR HEMORRAGIAS
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CATEGORIAS
VERDE: Lesiones mínimas ,pueden ser tratados en puestos de socorro
AMARILLO: Delicados ó Graves que pueden esperar para su atención
ROJO: Estado crítico con pronóstico favorable
NEGRO. Irrecuperables y Cadáveres
PRIORIDADES
ROJO: 1
AMARILLO: 2
VERDE: 3
NEGRO. 4
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Se inicia formalmente en el Instituto Mexicano del
Seguro Social, en julio de 2005, en 39 Hospitales
Generales de Zona del país.
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DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Primera Etapa: la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos
después del accidente y generalmente es causada por apnea debida a
lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la medula espinal alta
lesiones cardiacas o de los grandes vasos.
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DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Segunda etapa: la muerte ocurre en los primeros minutos y
algunas horas después de producido el traumatismo, como
consecuencia de:
-Hematoma subdural
-Hemoneumotorax
-Laceración hepática
-Fractura de pelvis
-ETC.
En esta etapa se aplican los preceptos de la HORA DORADA
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DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE MUERTE EN TRAUMA
Tercera etapa: la muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y
suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.
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EVALUACIÓN INICIAL1.- Preparación2.- Triage3.- Revisión Primaria (ABCDE)4.- Reanimación5.- Auxiliares para la Revisión Primaria y Reanimación6.- Revisión Secundaria (revisión de cabeza a pies e historia)7.- Auxiliares para la Revisión Secundaria8.- Reevaluación y Monitoreo Continuos Después de la Reanimación9.- Cuidados Definitivos
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PREPARACIÓN
A.- FASE PRE HOSPITALARIA.
•-Notificación del traslado•-Mantenimiento de la vía aérea.•-Control de hemorragias externas y choque•-Inmovilización adecuada del paciente•-Traslado Hospital: Fácil acceso, cercano, adecuado•-Triage
TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 •
Mayo-Agosto, 2004 MG
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B.- FASE INTRAHOSPITALARIA.
•-Equipo, Material y Personal antes arribo paciente•-Manejo de la vía aérea , ventiladores•-Soluciones intravenosas, derivados sanguíneos•-Equipo listo para monitorización•-Laboratorio, Radiología y Estudios especiales•-Interconsultas correspondientes
PREPARACIÓN
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UNIDAD DE REANIMACION
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REVISIÓN PRIMARIA
Identificar las situaciones que amenazan la vida.
Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión.
- Evaluar en forma rápida y eficiente.
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Recordar que:
“la lesión es dependiente de la cantidad y la velocidad de energía transmitida, el área de superficie sobre la cual es aplicada la energía y donde es aplicada la transferencia de energía, así como las propiedades elásticas de los tejidos en donde es aplicada la energía………..”
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REVISIÓN PRIMARIA yREANIMACIÓN
Es indispensable mantener las funciones vitales e iniciar la resucitación (ABCDE).
A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-
C: Mantener circulación y control hemorragias –CIRCULATION-
D: Valorar el estado neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-
E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION- Advanced Trauma Life Support ATLS.
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
- Elevación del Mentón
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
-Levantamiento Mandibular
(jaw-thrust)
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
- Vía Área Orofaríngea
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Técnicas de mantenimiento de la Vía Aérea.
-Mascara Laríngea
de Vía Aérea (LMA)
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Vía Aérea Definitiva.
-Intubación
Orotraqueal
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A: Vía Aérea con Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
Vía Aérea Quirúrgica.
-Cricotiroidotomia
-Ventilación Transtraqueal
Percutánea (VTP)
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Recordar que:
Todo paciente traumatizado se debe sospechar lesión
cervical, hasta demostrar lo contrario.
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B: Conservar la Respiración, Ventilación y Oxigenación. –BREATING-
- Asegura un buen intercambio de gases para máxima
oxigenación.
- Determinar la frecuencia y profundidad de respiraciones.
- Inspección y palpación de tórax detectando lesión torácica.
- Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez.
- Auscultar tórax bilateralmente.
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Neumotórax a tensión compromete ventilación y circulación
se realiza descompresión torácica inmediata
Px. Traumatizados deben recibir oxígeno suplementario
No intubados colocar mascarilla con reservorio
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C: Mantener Circulación y Control Hemorragias –CIRCULATION-
-Causa de muerte mas importante secundaria a trauma.
-La hipotensión puede ser de origen hipovolémico.
-Identificar fuentes de hemorragia externa o interna.
-Estado de conciencia: Se altera la perfusión cerebral.
-Coloración de la piel: Cara color cenizo y la palidez
acentuada de extremidades.
-Pulso: Los centrales femoral y carotideo deben ser evaluados
bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo
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Establecer un mínimo de 2 vías
IV con catéteres de gran
calibre.
Velocidad de administración de
líquido es directamente
proporcional a el diámetro
interno del catéter e
inversamente proporcional a su
longitud.
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D: Valorar el Estado Neurológico –DEFICIT NEUROLOGIC-
-Evaluación neurológica rápida
-Establece el nivel de conciencia.
-Determina tamaño, simetría y reactividad de pupilas.
A. Alerta.
V. Respuesta a estímulos verbales.
D. Respuesta a estímulos dolorosos.
I. Inconsciente.
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E: Exposición y Control Ambiental: Prevenir hipotermia –EXPOSITION-
-El paciente debe ser desvestido para un buen examen y una
evaluación completa.
-Al término cubrirlo con cobertores y así evitar hipotermia.
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El objetivo de la evaluación
primaria es encontrar y tratar
lesiones potencialmente letales.
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Complemento de la Revisión Primaria
y la Reanimación
A. MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA
Los pacientes politraumatizados requieren monitorización.
Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles
ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión
cardiaca por trauma cerrado.
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CATÉTERES URINARIOS Y GÁSTRICOS
SONDA URINARIA
La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y
refleja la perfusión renal.
CONTRAINDICACIONES PARA COLOCAR SONDA URINARIA:
-No insertar sin revisión rectal o genital
-Sangre en meato urinario
-Fx pélvica
-Próstata elevada o no palpable
-Equimosis perineal
-Sangre en escroto
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Evita o reduce la distención gástrica
y disminuye riesgo de
broncoaspiración
En Fx. de etmoides la sonda
se coloca por vía orogastrica
SONDA LEVIN
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MONITOREO
Frecuencia respiratoria y gases arteriales
Oximetría de pulso
Presión arterial
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RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
No deben retrasar la reanimación del
paciente.
Rx AP de tórax y AP de pelvis pueden dar
información que guíe los esfuerzos de
reanimación en el paciente con trauma
cerrado
Rx tórax puede detectar lesiones que
potencialmente ponen en peligro la vida y
requieren Tx temprano
Rx de pelvis puede demostrar fracturas
que indiquen la necesidad de transfusión
sanguínea
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Rx no evitarse en Px embarazada
Lavado peritoneal Dx
USG detección temprana de hemorragias ocultas
Obesidad y el aire intraabdominal en intestino puede
comprometer imágenes en USG
FAST
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La ecografía se utiliza para el examen de pacientes
traumatizados desde 1970 en Europa.
FAST examina cuatro áreas (ventanas acústicas)
principales:
- Espacio hepatorrenal (bolsa de Rutherford-Morison)
- Espacio esplénico
- Pelvis
- Pericardio
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CONSIDERACIONES PARA TRASLADO
Debe realizarse durante la revisión primaria.
El proceso de traslado debe iniciarse de inmediato por el personal
administrativo.
No deben suspenderse las
maniobras de evaluación o
reanimación.
El médico que refiere debe
comunicarse con el médico
que recibirá al paciente.
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Revisión Secundaria
Consiste en una revisión de cabeza a pies.
Incluyendo evaluación de
los signos vitales.
Cada región del cuerpo se
examina teniendo cuidado de
no pasar desapercibida una
lesión o restándole importancia.
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Historia
Alergias
Medicamentos tomados habitualmente
Patologías previas – Embarazo
Libaciones y últimos alimentos
Ambiente y eventos relacionados con el trauma
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Ocurre en accidentes automovilísticos, caídas y otros
mecanismos.
En caso de accidente automovilístico obtener esta
información: uso de cinturón, deformación del volante,
dirección del impacto, eyección del pasajero.
El mecanismo del incidente puede predecir el tipo de lesión.
TRAUMA CERRADO
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El tipo, extensión y el tratamiento está determinado
por factores como:
-La región anatómica
-Los órganos cercanos
a la lesión
-El trayecto y velocidad
del objeto penetrante.
TRAUMA PENETRANTE
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Pueden ser aislados o
asociados a un traumatismo
cerrado o penetrante o
como consecuencia de
incendios, explosiones etc.
La hipotermia prolongada
puede causar lesiones
por congelamiento.
LESIONES POR QUEMADURAS Y
CONGELAMIENTO
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Obtener información de exposición del paciente a substancias
químicas, toxinas o radiaciones por dos razones:
I ) En el paciente ocasionan
diversas alteraciones pulmonares
y cardiacas o el deterioro de
otros órganos.
II ) Pueden ser peligrosos para
el personal que atiende al lesionado.
AMBIENTE PELIGROSO
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TRAUMA MAXILOFACIAL
Si no va asociado a obstrucción de vía aérea ó hemorragia
mayor será tratado posterior a estabilizar al paciente y puede
ser postergado sin compromiso para el paciente.
Si la fractura es en la parte media de la cara puede haber
lesión de la lámina cribosa del etmoides y de poner sonda
gástrica debe ser instalada por vía oral.
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Examen Físico1.-CABEZA
Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo.
Los ojos se pueden explorar haciendo que el paciente lea las
letras de un frasco y debemos valorar:
-agudeza visual
-pupilas
-hemorragia conjuntival
-fondo de ojo
-lesiones penetrantes
-lentes de contacto.
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Inspección buscando datos de una lesión cerrada o penetrante,
desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la
respiración.
Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema
subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.
Auscultar las arterias carótidas
en busca de soplos.
Obtener una radiografía lateral
de columna cervical
2.-COLUMNA CERVICAL Y CUELLO
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3.- TÓRAX
Inspección de la pared torácica
anterior, lateral y posterior
buscando signos de lesiones
cerradas o abiertas, el uso de
los músculos accesorios para
la respiración y movimientos
respiratorios laterales.
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Palpar toda la pared torácica buscando datos de lesión
abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, color y crepitación.
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Auscultar la pared anterior de tórax y las bases posteriores
buscando ruidos respiratorios bilaterales y ruidos cardíacos
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Percutir buscando matidez o timpanismo.
REVISAR LA PARTE POSTERIOR DEL TÓRAX.
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4.- ABDOMEN
Inspección de abdomen anterior y posterior buscando signos
de trauma cerrado y/o penetrante y hemorragias internas.
Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en la resistencia
muscular involuntario, franco dolor a la descompresión o útero
grávido.
Auscultar en busca de presencia/ausencia de ruidos
intestinales.
Percutir el abdomen buscando despertar dolor sutil a la
descompresión.
TRAUMA, Vol. 7, Núm. 2, pp 65-70 •
Mayo-Agosto, 2004 MG
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Obtener una radiografía
de pelvis.
Si es necesario, realizar
lavado peritoneal diagnóstico
o ultrasonido abdominal.
(Nuevamente FAST)
Si el paciente está
hemodinámicamente estable
obtener una tomografía
computarizada de abdomen.
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5.- PERINÉ/RECTO/VAGINA
Periné:
Contusiones y hematomas
Laceraciones
Sangrado uretral
Vagina:
Laceraciones vaginales
Presencia de sangre
en la cúpula vaginal
Recto:
Sangre rectal
Tono del esfínter anal
Integridad de la pared intestinal
Posición prostática
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Inspección de las extremidades superiores e inferiores en
busca de lesiones cerradas o penetrantes, incluyendo
contusiones, laceraciones y deformidades.
Palpación de las extremidades
superiores e inferiores en
busca de dolor, crepitaciones,
movimientos anormales
y sensibilidad.
Palpación de todos los
pulsos periféricos en
busca de su presencia,
ausencia e igualdad.
6.-MUSCULOESQUELÉTICO
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Revisar la pelvis en busca de fracturas y hemorragia asociada.
Inspección y palpación de la columna torácica y lumbar en
busca de lesiones penetrantes o cerradas, incluyendo
contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.
Evaluar las radiografías
de pelvis en busca de fracturas.
Según esté indicado, obtener
radiografías de sitios
sospechosos de fracturas.
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Debe incluir:
•Evaluación de las funciones sensitivas
y motoras de las extremidades.
•Reevaluación del estado de
conciencia, tamaño y reflejos
pupilares.
•Escala de Glasgow: cambios
en el estado neurológico,
alerta sobre la tendencia
al deterioro.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
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Parálisis, paresias o debilidad sugieren lesión importante de la
columna vertebral o del SNP.
Inmovilizar totalmente al paciente.
Todo paciente con lesión neurológica requiere de la
participación temprana de un neurocirujano.
Monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar
exámenes neurológicos
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
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Rx adicionales de la columna y las extremidades.
TAC de la cabeza, tórax, abdomen, y columna.
Urografía con contraste.
Angiografía.
USG de esófago.
Broncoscopia, etc
AUXILIARES DE LA REVISIÓN SECUNDARIA
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Paciente traumatizado debe ser reevaluado
constantemente.
Monitoreo continuo de los SV y del gasto urinario. (Diuresis
en adultos: 0.5 ml/kg/hr, en niños >1 año: 1 ml/kg/hr).
Monitoreo cardiaco.
Determinación de gases en sangre.
Aliviar el dolor intenso.
REEVALUACIÓN
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Lo Oí y Lo OLVIDE
Lo Vi y Lo ENTENDÍ
Lo Hice y Lo APRENDÍ
Confucio S. IV a.dc.