Dubravka Kocijan-Hercigonja Vera Folnegovi -malc

PRIRU NIK

PREPOZNAVANJE, RANO OTKRIVANJE I SPRJE AVANJE SUICIDALNOSTI

Priru)nik je napisan u okviru Nacionalnoga programa psihosocijalne Pomo i stradalnicima Domovinskoga rata. Zagreb, 1999.

ISBN 953-6805-00 6 UDK 616.89 008.441.44

SADR0AJ Predgovor Jure Serti Uvod Dubravka Kocijan-Hercigonja, Vera Folnegovi -malc Suicidalnost pristup, pojmovi i definicije Vera Folnegovi -malc Klasifikacija Vera Folnegovi -malc Rizi)ni faktori za suicid Dubravka Kocijan-Hercigonja Karakteristike suicidalne osobe Dubravka Kocijan-Hercigonja Kako voditi intervju sa suicidalnom osobom Dubravka Kocijan-Hercigonja Komorbiditet Neven Hengisberg, Vera Folnegovi -malc Dijagnosti)ke tehnike Dubravka Kocijan-Hercigonja Specifi)nosti suicida u Hrvatskoj i usporedbe sa svijetom Vera Folnegovi -malc, Dubravka Kocijan-Hercigonja Prevencija suicida Dubravka Kocijan-Hercigonja Uloga medija u prevenciji suicida Vera Folnegovi -malc 3 4 5 8 9 11 12 13 14 16 17 20

Terapija suicidalnih osoba 20 Vladimir Gruden, Vera Folnegovi -malc, Dubravka Kocijan-Hercigonja Program prevencije i tretmana suicidalnosti Mladen Lon0ar, Dubravka Kocijan-Hercigonja, Vera Folnegovi -malc 22

PREDGOVORProgram psihosocijalne pomo i koji je Vlada RH prihvatila 1994. godine, u izvornom obliku, primjenjivao se sve do danas. Okolnosti su se u me7uvremenu promijenile, dolo je do promjena i u dr9avnog upravi, utemeljeno je Ministarstvo hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata. Formiranjem MHBDR-a objedinjeni su poslovi i zada e Uprave za skrb MORH-a i Dr9avne uprave za skrb o razvoja0enim hrvatskim braniteljima i civilnim 9rtvama Domovinskog rata, koje je do tada bila nositelj Nacionalnoga programa za pru9anje psihosocijalne pomo i stradalnicima iz Domovinskog rata. Dosadanja iskustva u provedbi programa neprijeporno ukazuju na potrebu za nastavkom rada. No, novonastale okolnosti name u potrebu prilagodbe Nacionalnog programa za pru9anje psihosocijalne pomo i. Cilj programa je organizirati daljnju, kontinuiranu psihosocijalnu pomo kao dio integrativne skrbi za sudionike i stradalnike Domovinskog rata na podru0ju cijele Hrvatske i 0lanovima njihovih obitelji kao i ostalim stanovnicima kojima je ona potrebna, u obliku i intenzitetu primjerenom potrebama. Program pru9anja pomo i organiziran je po modelu piramide, s bazom u svakom mjestu Hrvatske u kojem postoje stanovnici kojima je takva pomo potrebna, a s vrhom piramide u institucijama koje e pru9iti pomo onima kojima je, zbog vrste i intenziteta problema, istu nemogu e osigurati u mjestu boravka. Predvi7a se da e 70% stradalnika zatra9iti potrebnu psihosocijalnu pomo na lokalnoj, odnosno op inskoj razini. Psihosocijalna pomo stradalnicima iz Domovinskog rata mora biti stupnjevita kao i kontinuirana. Isto tako, pomo treba biti integrativna, to zna0i da uklju0uje stru0njake razli0itih profila i razli0ite institucije, u jedinstveni sustav zbrinjavanja, utemeljen na na0elima timskog rada. Model pru9anja psihosocijalne pomo i pretpostavlja dvije razine u pru9anju psihosocijalne pomo i i to na nacionalnoj i lokalnoj razini. Isto tako, model pretpostavlja djelovanje stru0nog savjeta i koordinativnog tijela dr9avne uprave. Stru0ni savjet obavlja poslove iz domene stru0nosti i timskog rada, koriste i se najnovijim znanstvenim dostignu ima. Koordinativno tijelo dr9avne uprave obavlja poslove na koordiniranju tijela dr9avnih, 9upanijskih, gradskih i op inskih uprava, po na0elu stupnjevitosti i subordinacije. Program psihosocijalne pomo i je nacionalnoga karaktera, to zna0i da se provodi na podru0ju cijele Hrvatske, utemeljen je Odlukom Vlade RH, a nositelj programa je Ministarstvo hrvatskih branitelja. U program pru9anja psihosocijalne pomo i mogu se uklju0iti i udruge koje za to imaju uvjete, a koje odre7uje Ministarstvo hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata. Sredstva za program osigurana su iz Dr9avnog prora0una za 1999. godinu, u razdjelu Ministarstva hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata. Jure Serti pomo nik Ministra

UVODivot, dakle, ima smisao i zadr ava ga do kraja. Ali je od neizmjerna zna enja za ivot svakog pojedinca - da se tome smislu preda. V. E. Frankl Priru)nik je namijenjen prvenstveno profesionalcima, 0lanovima stru0nih timova koji rade s osobama traumatiziranim u ratu, ali i svima onima koji dolaze u kontakt s osobama koje su u psihi0koj krizi i pripadaju razli0itim skupinama za suicid. Cilj priru)nika je olakati prepoznavanje, uspostaviti kontakt s osobom koja se nalazi u krizi i na vrijeme sprije0iti pokuaje samoubojstva. U okviru Nacionalnoga programa za pru9anje psihosocijalne pomo i stradalnicima rata, provodi se kontinuirana pomo od lokalnih, regionalnih do nacionalne razine, s ciljem smanjivanja posljedica ratnih stradanja i trauma. Program obuhva a razli0ite razine djelovanja: pomo u zajednici, pomo na razini primarne zdravstvene zatite, specifi0na psiholoka pomo , te pomo u okviru psihijatrijskih odjela, institucija i specifi0na psiholoka pomo , te pomo u okviru psihijatrijskih odjela, institucija i klinika. Program uklju0uje profesionalce razli0itih profila koji pru9aju pomo u obiteljima, savjetovalitima, bolnicama i klinikama. Zbog ostvarenja programa provodi se stalna izobrazba i nadgledanje svih profesionalaca uklju0enih u njegovo ostvarivanje. Posebno se razvijaju metode pru9anja pomo i osobama koje spadaju u visoko rizi0ne skupine, te izra7uju programi za prevenciju ozbiljnih psihi0kih poreme aja u koju grupu se ubrajaju i preventivne aktivnosti 0iji je cilj sprje0avanje suicida. Priru0nikom se 9eli ukazati na neke osnovne karakteristike suicidalne osobe, na0ine uspostavljanja kontakta i pristupa takvoj osobi, te pronala9enju najoptimalnijih terapijskih pristupa i djelovanja.

Urednice: Prof. dr. sc. Dubravka KocijanHercigonja Prof. dr. sc. Vera Folnegovi -malc

SUICIDALNOSTPristup . .

Kao i ve ina obilje9ja psihi0kog stanja 0ovjeka, tako se i suicidalnost mo9e prikazivati i promatrati s vie razli0itih stajalita, kao na primjer: s psihijatrijskoga, sociolokoga, kulturolokoga, religijskoga, filozofskoga i sli0no. Niti jedno od navedenih (i nenavedenih) stajalita ne mo9e biti sasvim izdvojeno od stajalita drugih struka, i bilo bi bolje govoriti da se radi o slo9enoj pojavi, koja se radi razli0itosti struka tuma0i i prihva a na razli0ite na0ine. Posljedica toga je da e o suicidalnosti razli0ito govoriti sociolozi, a razli0ito psihijatri i opet razli0ito teolozi i brojni drugi stru0njaci, prije svega zato to je suicidalnost viestruko odre7ena, pa svaka struka obra7uje samo dio tog problema. Suicid tijekom povijesti i u razli0itim kulturama dobiva razli0ito drutveno zna0enje. Tako u Staroj Gr0koj Platon smatra suicid neeti0nim 0inom, Sokrat racionalnim, a Seneka ga smatra najviim stupnjem slobode i samoodlu0ivanja. Mi smatramo da suicidalnost, uz 0isto medicinsko (psihijatrijsko) zna0enje, ima i zna0enje svjetonazora. Suvremena medicina se susre e s jo jednom dilemom glede suicida, a to je eutanazija: je li i eutanazija (0injena prema 9elji osobe nad kojom se 0ini) pasivni suicid? No, ova razmiljanja sasvim sigurno izlaze iz okvira ovoga priru0nika. U ve ini kr anskih drutava, suicid je 0in koji se ni0im ne mo9e opravdati, a tako7er i grijeg za koji se ne mo9e pokajati. I zakonodavstvo brojnih dr9ava davalo je negativnu konotaciju osobi koja pokua ili izvri samoubojstvo. Tako je npr. u Velikoj Britaniji do 1961. godine, samoubojstvo bilo ka9njivo djelo, pa je na taj na0in osoba koja izvri suicid osu7ena na kaznu, i po Bogu, i po zakonu. No, s drutvenoga i emocionalnog stajalita nije ka9njena samo osoba koja je po0inila suicid, ve i njezina obitelj, prijatelji i znanci. Takve su se osobe nekad sahranjivale bez sakralnog obreda, a ponegdje i izvan posve enog dijela groblja. Ovakav stav drutva sasvim je sigurno vrlo zna0ajan 0imbenik, o kojem psihijatrija vodi ra0una, jer je to dodatna trauma za obitelj: uz smrt 0lana obitelji ostaje im i sramota. Vrlo je jasan pokazatelj, kako se smrt prouzro0ena samoubojstvom smatra sramotnom, i 0injenica da se npr. djeci taji podatak da im je roditelj po0inio suicid, 0emu smo 0esto svjedoci u svakodnevnoj praksi. O toj dodatnoj psihotraumi (sram) 0lanovima obitelji samoubojice, treba voditi ra0una i u terapijskom procesu suicidalne osobe i u tretmanu 0lanova obitelji. Dok, s jedne strane, sociolozi primarno zna0enje suicidalnosti daju svjesnim motivima i razvoju suicidalnosti, psihijatri primarno usmjeravaju pa9nju na psihopatologiju, a teolozi su prije svega usmjereni na ukazivanje nedopustivosti suicida poradi nepopravljivih posljedica koje slijede suicid, pa time (osim vjerskog zna0enja) u prakti0nom pogledu imaju nezaobilazno mjesto u prevenciji suicidalnosti.

Medicinski (i psihijatrijski) gledano, osnovni nagon 9ivoga bi a je nagon za odr9anjem vrste. Socijalni nagoni te9e za u0vr enjem statusa pojedinca, obitelji, zajednice, domovine i sli0no. Razli0ita su shva anja, je li kod 0ovjeka kao najsavrenijega 9ivog bi a hijerarhijski dominantniji vitalni ili socijalni nagon. Nije naodmet spomenuti, da ni unutar psihijatrije nema jedinstvene kole ni pristupa suicidalnosti i da su o0ite razlike izme7u psihodinamskih i biolokih teorija, koje na sre u ipak u irem kontekstu mogu biti sukladne. Mogu e je, dakle, uz prihva anje paradigme dijateza-stres u objanjenje suicida uklopiti i bioloki preduvjet i vanjske stresogene 0imbenike, koji onda mogu dovesti do prevage nagona za 9ivotom (erosa, tj. libida) nad nagonom za smrti-agresijom (thanatosom). U okviru te paradigme mogu e je, dakle, spojiti i neurobioloku osnovu nagona kao klju0nog 0imbenika motivacije i naviku (filogenetsku i ontogenetsku) s poticajem (to u psihijatriji nazivamo precipitiraju im faktorom) u jednu cjelinu: Motivacija ( za suicid ) = nagon x navika x poticaj Praksa name e potrebu mnogo jednostavnijeg i prakti0nijeg pristupa u rjeavanju problema suicidalnosti, pa emo se u ovom priru0niku uglavnom kretati u okvirima prakti0nog, a manje teoretskog pristupa suicidalnosti, no vode i ra0una u primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj prevenciji o svim navedenim za psihijatriju presudnim 0injenicama.

Pojmovi i definicije . U stru0noj psihijatrijskoj literaturi naj0e e se koristi naziv suicid, a u uporabi je i suicidium. U narodu se obi0no rabi naziv samoubojstvo, a u uporabi je i izraz "dizanje ruke na samog sebe". Suicidologija (u struci se ne koristi hrvatska rije0) je nauka koja se bavi izu0avanjem suicida, te njegovog uzroka i posljedica. Suicid je ubojstvo samoga sebe. Suicid je 0in proizaao iz poreme aja vitalnog nagona samoodr9anja. Ako se vitalni nagon smatra i u 0ovjeka osnovnim i najdominantnijim nagonom onda iz navedene definicije proizlazi zaklju0ak, da je samoubojstvo rezutlat poreme aja osnovnoga nagona, to daje patoloko obilje9je. Suicid je bijeg (definitivni) iz realnosti. Suicid je bijeg od nemogu nosti su0eljavanja s 0injenicama. Suicid je svjesno i dobrovoljno oduzimanje vlastitoga 9ivota. Suicid je rezultat prevage osje aja bezizlanosti nad nadom. Suicidalnost je sklonost ili namjera osobe da si oduzme 9ivot. Suicidalnost je gubitak ili slabljenje vitalnih nagona. Suicidalnost (u psihijatrijskom smislu rije0i) je simptom (poreme aja) koji se manifestira u mogu nosti vrenja radnji koje mogu dovesti do samoubojstva ili pokuaja samoubojstva, ali i sama 9elja za smr u. Suicidalnost kao simptom nije patognomoni0an za odre7enu dijagnosti0ku kategoriju. U praksi se obi0ava govoriti o aktivnoj i pasivnoj suicidalnosti. Aktivna suicidalnost se misaono i/ili verbalno ili pak u snovima ostvaruje, a pasivna zna0i provo7enje postupnog samounitenja bez nu9ne svijesti o suicidalnoj namjeri. Primjer za pasivnu suicidalnost je razvijanje ovisnosti. Pokuaj suicida (tentamen suicidii, pokuaj samoubojstva, parasuicid) je 0in, koji je mogao dovesti do smrti, ali nije. Pokuaj suicida je pokazivanje namjere zbog nezadovoljstva 9ivljenja. Pokuaj suicida je "neuspio" suicid. Svaki pokuaj suicida psihijatar mora shvatiti ozbiljno, bez obzira u koju e ga od definicija i koncepata svrstati, jer pokuaj suicida spada u visoko rizi0ne faktore suicidalnosti, a tako7er zadire i u psihopatologiju, 0ak i kada ga nazivamo "demonstrativni pokuaj". Presuicidalni sindrom je psihi0ko stanje koje predstavlja visoki rizik za suicid i karakteriziraju ga sljede a tri klastera simptoma: 1. postupni pad interesa, volje i aktivnosti 2. porast retroflektirane agresije 3. suicidalne fantazije

Ovaj fenomen prvi u stru0noj literaturi opisao E. Ringel, 1973. godine, a njegov je opis vrlo prikladan za prepoznavanje osoba s psihi0kim posljedicama nakon psihotraume. Zato se u naoj sadanjoj klini0koj praksi s njim 0esto susre emo i skre emo pozornost 0itateljima, da se u visokom postotku manifestira kod osoba s PTSP, koje tada obvezno treba uklju0iti u specijalne programe za prevenciju suicida. Apel fenomen je sindrom ukazivanja na ambivalentnost koju suicidalna osoba mo9e osje ati u odnosu na 9ivot ili smrt. Taj fenomen, koji je prvi opisao E. Stengel, obi0avamo nazivati "naran0asto i crveno svjetlo" daju i pritom mogu nost kvantificiranja intenziteta "namjere za suicid". Naran0astim svjetlom razumijevamo stanje relativne ravnote9e za i protiv 9ivota, a pod crvenim svjetlom pomak prema dominaciji 9elje za smr u nad 9eljom za 9ivotom. Fenomen "naran0astog i crvenog svjetla" 0esto se javlja kod osoba s posljedicama psihotraume, kod tzv. bilansnih suicida, kod parasuicida, a rijedak je kod psihoti0nih suicidalnih bolesnika.

KLASIFIKACIJAPrema ICD (Me unarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema) ili DSM IV., nema zasebnog klasificiranja parasuicida ni suicida. Obje kalsifikacije su u odnosu na parasuicide i suicide, vrlo neprecizne i nedore0ene, te uz upotrebu samo jedne ifre obi0no nije jasno, niti prepoznatljivo, je li rije0 o suicidu ili parasuicidu. Vjerojatno zbog te nepreciznosti, obje klasifikacije preporu0uju uporabu dviju ili vie ifara. to se ti0e samoga postojanja suicidalnih situacija, klasifikacije su jo mnogo nepreciznije i zapravo nema posebne ifre koja bi upu ivala na postojanje suicidalnosti, ve bi ona trebala biti prepoznatljiva iz ifre osnovne dijagnoze. Ovakvo stanje u objema slu9benim suvremenim klasifikacijama, neminovno name e potrebu uvo7enja nove osovine ili nove ifre za ozbiljno suicidalno stanje, bez obzira na vrstu psihi0koga poreme aja. Posebnu nejasno u u klasifikaciji suicida i suicidalnosti uvodi skupina koja upu uje na nejasno u izme7u namjerno i nehotice izvrenih radnji koje mogu dovesti do smrtnog ishoda.

RIZI NI FAKTORI ZA SUICIDVisoko rizi0nim faktorima razumijevaju se karakteristi0ni oblici u ponaanju, demografske karakteristike, socijalni 0imbenici, 9ivotne situacije koje upu uju na poja0anu mogu nost manifestiranja nekoga pojavnog oblika, kao to je ovisnost o alkoholu ili sredstvima ovisnosti, pojava neke bolesti ili pokuaja samoubojstva. Visoko rizi)ni faktori za suicid su: 1. SUICIDALNE NAMJERE koje se mogu ispoljavati u obliku izra9avanja suicidalnih misli, pravljenja suicidalnih planova, preokupiranost u razmiljanjima o smrti i umiranju, odbacivanje pozitivnih stimulansa. Vrlo 0esto okolina ne registrira kod pojedinca suicidalne namjere ili ih ne shva a ozbiljno (primjer: 9ena, pedeset godina, izvrila je suicid vjeanjem; dva dana prije smrti rekla je susjedi u vrtu: "Gledam granu na koju bih se objesila; svega mi je dosta". Susjeda se na to nasmijala, smatraju i da se ona ali. Nakon dva dana, ta se osoba uistinu objesila, ali u kupaonici.) 2. PSIHIJATRIJSKI FAKTORI ozna0avaju skupinu podataka o tretmanu kod psihijatra promjene u ponaanju, konzumiranje alkohola, droge, stanja tjeskobe i panike, te raniji pokuaji suicida. 3. PSIHOSOCIJALNI FAKTORI prema literaturi obuhva aju slijedom skupinu faktora koji pove avaju opasnost od suicida: naj0e e su to osobe koje 9ive same, nezaposlene, osobe sa interpersonalnim problemima, socijalno izolirane osobe, osobe traumatizirane 9ivotnim problemima (gubitak bliskih 0lanova obitelji, gubitak posla, prekida zna0ajnih veza i dr.). 4. DEPRESIVNI SIMPTOMI: potitenost radi prekida zna0ajnijih veza, o0aj radi kroni0nih bolesti ili osobnih problema, a manifestiraju se promjenama u prehrani, spavanju, osje aju bespomo nosti. Takove osobe ne vide mogu nost uspjeha u 9ivotu. 5. LO "SELF KONCEPT" obuhva a osje aj krivnje i srama, osje aj bezvrijednosti, nesigurnost, negativna razmiljanja o sebi. 6. KARAKTERISTI AN NA IN RAZMILJANJA ograni0eno je isklju0ivo na sadanjost. Takve su osobe zaokupljene samim sobom. Na0in razmiljanja je rigidan (crno-bijeli na0in razmiljanja). Smanjena je mogu nost kreativnog rjeavanja problema, ciljevi su, ako uop e postoje, kratkotrajni. Ponaanje je impulzivno, uz nedostatak predvi7anja posljedica. Takove osobe su pasivne i negiraju odgovornost za svoje ponaanje. 7. NEREALNA O EKIVANJA 0esto mogu biti jedan od rizi0nih faktora, kada osoba sama ili pod utjecajem okoline ima visoka o0ekivanja od sebe, a ne mo9e ih ostvariti, npr. financijsko osiromaenje, kod osoba koje su neko financijski dobro stajale; zatajivanje na poslu, kod osoba koje su ranije uvijek bile uspjene; samci nakon rastave... i dr. Suicidi se 0esto javljaju kod osoba nakon odmora koji nije ispunio o0ekivnja, kao i kod nekih profesija koje su visoko vrednovane u drutvu, a kada pojedinac ne mo9e zadovoljiti ta o0ekivanja. 8. RAZORENA OBITELJ vrlo 0esto, izme7u ostalih simptoma, dovodi i do suicidalnosti pojedinih 0lanova obitelji, posebice djece.

Prema Leightu i Reiseru (1992. g.), rizi)ni faktori za suicid su: - prisustvo depresivnog sindroma, to uklju0uje suicidalne misli - demografski rizi0ni faktori (samci, starije osobe, mukarci) - prisustvo bolesti koja ima lou prognozu ili izaziva jake bolove - 9ivotni uvjeti - uporaba alkohola - raniji suicidalni pokuaji - naizgled naputanje depresivne pozicije Zard (1992. g.) na osnovi analize adolescenata koji su pokuali suicid, daje sljede e rizi)ne karakteristike: - usamljeni adolescenti - loa komunikacija - alkohol, droga - psihoti0na stanja - adolescenti od kojih se previe o0ekuje u 9ivotu - rigidni, kompulzivni adolescenti - adolescenti 9rtve nasilja, posebice seksualnog Ako primjenimo navedene faktore na situaciju u Hrvatskoj, sa specifi0nostima ratnog i poratnog razdoblja, tada nalazimo brojne od navedenih rizi0nih faktora, koji hrvatsku populaciju, posebice onu traumatiziranu ratom, stavlja u visoko rizi0ne skupine za suicid.

Rizi)ni faktori za suicid u Hrvatskoj: 1. brojna stresna ratna iskustva 2. stalni susreti sa smr u i umiranjem 3. gubici brojnih bliskih osoba 4. osje aj krivnje ("Ja sam ostao 9iv, a oni su umrli.") 5. gubitak komunikacije s okolinom 6. problem identiteta 7. osiromaenje 8. problemi u obiteljima 9. socijalni problemi 10. problemi spavanja, no ne more 11. alkohol 12. dostupnost oru9ja 13. nerealna o0ekivanja ("To nije ono za to smo se borili, drugi su dobili sve" i sl.) 14. nemogu nost uspostavljanja bliskih odnosa sa okolinom, osje aj naputenosti ("ne pripadam nigdje")

KARAKTERISTIKE SUICIDALNE OSOBELiteratura o suicidalnosti je mnogobrojna, razli0ita i 0esto kontradiktorna, te klini0ari nailaze na brojne poteko e prilikom utvr7ivanja va9nosti razli0itih faktora kod procjene osoba rizi0nih za suicid. Ma kako dijagnosti0ki instrumenti bili u0inkoviti, prosudba treba na prvom mjestu biti individualno usmjerena, jer ono to predstavlja skup predikatora za jednog pacijenta, nije isto za nekog drugog, dakle nema generalizacije. Naj)e e karakteristike suicidalnog pacijenta sa: Bezna$e Ograni enost vizija i nemogu&nost sagledavanja alterantivnih rjeenja; osoba vidi svoju 9ivotnu situaciju u crno-bijeloj verziji, koja usmjerava razmiljanje samo na trenutna olakaanja. Rigidno razmiljanje Slaba vjetina u rjeavanju problema, ne razmiljaju o posljedicama svojih djela, naro0ito ne prilikom rjeavanja interpersonalnih problema. Precjenjivanje nerjeivosti problema Slaba osobna kontrola i nisko samopotovanje Osje&aj da trenutna stresna situacija nikada ne&e zavriti, takve osobe smatraju da nemaju u 9ivotu izbora. Preokupiranost sadanjo&u Osobe s takvim na inom razmiljanja jedino rjeenje svojih problema vide u suicidu ("situacija je u9asna, 9elim iz nje pobje i, treba mi olakanje ma kakvo ono bilo") Manja orijentiranost na budu&nost Sje&anja vezana samo uz negativna iskustva

KAKO VODITI INTERVJU SA SUICIDALNOM OSOBOMPostoje razli0iti pristupi suicidalnoj osobi, no ve ima autora smatra da suicidalnu osobu treba izravno pitati o suicidu. Terapeut treba dobiti uvid u njihove misli o smrti, suicidu, samoozlje7ivanju. Postavljenim pitanjima mora se dobiti odgovor o povijesti suicidalnog ponaanja, nagonima i namjerama, te uvid o sadanjim suicidalnim planovima, nagonima i idejama. Informacije o zlouporabi alkohola ili droge, te osje aju bezna7a i bespomo nosti, posebno su zna0ajne za dobivanje uvida o intenzitetu rizika. Va9no je saznati je li takva osoba nedavno do9ivjela zna0ajne gubitke, separacije ili izostanak socijalne potpore. Kona0no, vrlo je va9no dobiti uvid o ranijim psihijatrijskim bolestima i depresiji. Pitanja o suicidalnosti u prolosti: Kada i koliko esto su postojale suicidalne ideje? Jesu li prijanje suicidalne ideje vodile suicidalnom ponaanju? Je li osoba pokuala suicid? Je li pokuaj bio planiran, namjeran? Koliko je osoba $eljela da pokuaj bude ometen, odnosno da ne do e do smrti, te koje su prakti ke i psiholoke posljedice suicida? Va9no je tijekom intervjua dobiti odgovor o faktorima koji proizlaze iz neuspjelog pokuaja suicida, o planovima koje je u0inila suicidalna osoba ili okolina da sprije0e suicid. Posebno je va9an podatak obiteljski model rjeavanja problema putem suicida. Kesto, osobe koje se nalaze u jednoj od 9ivotno kriznih situacija, pribjegavaju rjeavanju problema na obiteljski na0in, odnosno, indentificiraju i se s 0lanovima obitelji i njihovim na0inom rjeavanja problema. Ukoliko su se u obitelji problemi rjeavali prijetnjom suicidom ili pokuajima, tada to mo9e postati model rjeavanja 9ivotnih problema. Postoje e suicidalne ideje: Koliko je esta i intenzivna suicidalna ideja? Ima li osoba plan kako najbezbolnije i najbr$e rijeiti svoje probleme, odnosno $ivotnu situaciju koju do$ivljava beznadnom? Koliko je socijalno izolirana? Postoje li ideje koje sprje avaju izvrenje suicida, kao to je obitelj i njezina potpora, religija, prijatelji, obveze, uvjerenja? Na kraju, va9no je saznati tijekom intervjua, jesu li suicidalnoj osobi dostupna sredstva kojima bi mogla u0initi suicid (oru9je, tablete i sl.). Intervju sa suicidalnom osobom treba voditi dobro educirani profesionalac, koji e na svoja pitanja i dobiti odgovore, koji e usmjeriti daljnje terapisjke postupke. Uz educiranost, jednako bitan faktor je i odnos terapeut suicidalna osoba, koji mora biti odnos povjerenja i uva9avanja. Na kraju, va9no je naglasiti da ne postoje sheme kojima se mo9emo slu9iti; postoje principi rada koje moramo koristiti, a na0in primjene je individualan i zavisi od brojnih 0imbenika koje terapeut mora dobro poznavati.

KOMORBIDITETAko govorimo o komorbiditetu uz suicidalnost, automatski smo se opredijelili za tvrdnju da je suicidalnost psihi0ki poreme aj, to je samo dijelom istina, jer smo vie skloni tvrditi da suicidalnost, s psihijatrijskoga stajalita, spada u patologiju, ali nikako ne kao nozoloki entitet, 0ak ne ni kao dijagnosti0ki entitet, ve kao dio patologije unutar raznih dijagnosti0kih kategorija. Zato je ispravnije govoriti o dijagnosti)kim kategorijama unutar koji je suicidalnost naj)e e prisutna (iako se i u stru)noj literaturi )e e govori o komorbiditetu).

Suicidalnost je naj)e e prisutna u sljede im psihi)kim poreme ajima: posttraumatski stresni poreme aj (PTSP) depresivni poreme aj shizofrenija anksiozni poreme aji anksiozno-depresivni poreme aji demencije ovisnosti

Ako bismo pokuali na i zajedni)ko obiljeFje svih navedenih poreme aja, tj. poreme aja kojima je suicidalnost 0esta, bio bi to gubitak, slabljenje ili poreme aj vitalnih nagona, a to i je jedna od bitnih definicija suicidalnosti. Kao to je poglavlju Specifi nosti suicida u Hrvatskoj navedeno, mi se u sadanjem programu posebno bavimo prevencijom suicidalnosti kod osoba s psihi0kim posljedicama psihotraume, a to su naj0e e osobe s PTSP-em. PTSP i komorbiditet . Kod osoba s PTSP-em naj0e e se javljaju i sljede i poreme aji: - poreme aj osobnosti - depresivni poreme aji - ovisnosti - ostali anksiozni poreme aji U literaturi se rje7e navodi, ali naa je praksa pokazala, da nije rijedak komorbiditet i nespecificirana psihoza.

DIJAGNOSTI KE TEHNIKEOsnovne dijagnosti)ke tehnike su: 1. OPSERVACIJA Tijekom dijagnosti0koga procesa moraju se registrirati verbalne i neverbalne prouke suicidalne osobe. Analizira se izgled, na0in i sadr9aj govora, mimika, ne samo u situaciji terapeut-suicidalna osoba, ve i u situacijama kad suicidalna osoba nije svjesna da ju se promatra. 2. INTERVJU obuhva a op a i specifi0na pitanja. Op&a pitanja odnose se na podatke o obitelji, posebice u odnosu na suicide ili psihijatrijske bolesti. Vrlo su va9ni podaci o ranijim bolestima, stanjima, vjerovanjima, motivima, interesima, strahovima i planovima. Tako7er je va9an podatak o ranijim na0inima rjeavanja problema, npr. u koli, obitelji, na radnom mjestu. Va9no je procijeniti sadanje stanje: procjena zdravlja, odnosa sa okolinom, promjene u ponaanju, gubici interesa, prijatelja, problemi sa zdravljem u obitelji, na radnom mjestu. Posebice pitanja moraju biti fokusirana na stresne 9ivotne situacije, separacije, gubitke. Specifi na pitanja obuhva aju pitanja koja se odnose na suicidalnu prolost, ranije ideje, misli, nagone ili pokuaje suicida, postoje e suicidalne ideje, misli, nagone i pokuaje. 3. PRIMJENA ODGOVARAJULIH SKALA ZA PROCJENU RIZIKA OD SUICIDA U svijetu se upotrebljavaju brojne skale 0iji je cilj procijeniti rizi0ne faktore, uklju0uju i suicidalne ideje, bespomo nost, neprijateljstvo i negativna samoprocjena. Suicide Ideation Questionnaire, (Reynolds 1999.) skala je kojom se procjenjuju rizi0ni 0imbenici. Suicide Intent Scale (Beck i sur. 1979.), skala koja procjenjuju intenzitet 9elje za smr u. Reason for Living Inverntory (Linehan i sur. 1983.) procjenjuje pozitivne razloge za 9ivot. Skala koju je oformio Ivanoff i sur 1994., u 48 pitanja podijeljenih u 12 podru0ja, pokuava analizirati 9elju za pre9ivljavanjem, vjerovanja, odgovornost prema obitelji, brigu za djecu, strah od suicida, strah od socijalnog neodobravanja i moralne stavove. Hamiltonova skala depresivnosti analizira stupanj depresivnosti koji je jedan od najrizi0nih faktora za suicid. U posljednje vrijeme posebno se primjenjuje tzv. Future Autobiography Scale, koja je sastavljena tako da se analizirana osoba mora izjasniti to misli o svojoj budu nosti na osnovi odabira, npr. jedne godine u budu nosti, a opis obuhva a ciljeve, 9elje, planove. Kod osoba kod kojih postoji visok rizik za suicid nedostaju pozitivna predvi7anja za blisku ili daljnju budu nost, nemaju ciljeve niti planove, manje misli o budu nosti i nisu svjesni mogu nosti za sre u. Poseban problem je procjena ozbiljnosti suicida. Navodimo primjer skale koja se odnosi na procjenu ozbiljnosti pokuaja suicida, prema Becku.

Skala je sastavljena od sljede ih pitanja: 1. Okolnosti a. stupanj izolacije: odnosi na prisutnost ljudi u samom 0inu pokuaja suicida, odnosno, treba dati odgovor na pitanje: Koliko je osoba bila izolirana u trenutku pokuaja suicida? b. vrijeme: razumijeva se mogu nost intervencije ili nemogu nost, odnosno, treba procijeniti, je li pokuaj bio tempiran tako da je intervencija bila mogu e ili nije; c. mjere opreza protiv otkrivanja: je li osoba poduzela mjere opreza, npr. zaklju0ala vrata, odnosno jesu li poduzete ikakve mjere protiv otkrivanja; d. tra9enje pomo i tijekom pokuaja suicida: je li osoba obavijestila nekog o namjeri, odnosno, je li po0initelj u0inio ita da mu se pru9i pomo tijekom ili nakon pokuaja; e. kona0ni 0in: je li osoba u0inila ikakvu radnju u vjerovanju da e umrijeti, npr. oporuku, pismo i sl.; f. stupanj planiranja: odnosno, koliko je ulo9eno truda da pokuaj uspije; g. oprotajno pismo: je li napisano ili ne; h. komunikacijske namjere: je li osoba informirala unaprijed nekog o svojoj nakani; i. svrha 0ina: je li samoubojstvo imalo cilj utjecati na druge ili ukloniti samog sebe. 2. Osobni pogledi a. o0ekivanja vezana za rizik fatalnosti: odnosno, je li po0initelj vjerovao da e ga ubiti ono to je nakanio u0initi; b. razmatranje o smrtonosnosti: izbor metode; c. ozbiljnost pokuaja: koliko je jasan stav po0initelja; 9ivjeti ili umrijeti; d. ambivalentnost: prema 9ivotu; e. stupanj promiljanja: koliko je djelo dobro planirano; f. ideja predomiljanja: je li po0initelj razmiljao, da li e 9ivjeti ili umrijeti. Dijagnoza se temelji na dobroj opservaciji, poznavanju problema, iskustvu i objektivnoj procjeni subjektivnih stavova, iznesenih na razli0itim upitnicima i skalama. No, najzna0ajniji faktor je vrijeme koje ne smije biti ograni0eno, a koje se posve uje osobi koja je u rizi0noj skupini za suicid.

SPECIFI NOSTI SUICIDA U HRVATSKOJ I USPOREDBA SA SVIJETOMU svim zemljama koje su prole strahote rata i probleme poslijeratnoga razdoblja, povien je rizik od samoubojstava, tako i u nas. Taj rizik proizlazi iz brojnih 0imbenika koje donosi rat: traume gubitka bliskih osoba, gubitka doma, zlostavljanje, su0eljavanje s traumatskim situacijama, susret sa smr u, ranjavanje, umiranje, te brojni osje aji krivnje ("zato smo mi ostali 9ivi" ili "jesmo li mogli togod u0initi" i sl.). Vrlo va9an 0imbenik je laka dostupnost sredstva za izvrenje suicida, jer se u zemljama u ratu oru9je nalazi na svakom mjestu, te se u svakoj kriznoj situaciji mo9e odmah reagirati izvrenjem suicida, 0esto pod utjecajem impulzivnih poriva. Postavlja se pitanje, koliko na pove anu rizi0nost od suicida utje0e i promijenjen odnos prema 9ivotu, koji je rezultat brojnih susreta sa smr u, ranjavanjem i tekim invaliditetom. U poslijeratnom razdoblju, javljaju se dodatni nepovoljni )imbenici, kao to su novonastali drutveno-ekonomski odnosi, promjene mjesta 9ivljenja, osiromaenja, neispunjena o0ekivanja, to sve uz raniju traumu dovodi do intenziviranja osje aja bezna7a, besperspektivnosti i, kao rezultat toga, i suicidalnosti. Hrvatska nije izuzeta od tih op ih kretanja koja se zbivaju u zemljama u poslijeratnom razdoblju, u kojima se nalazi velik broj visoko traumatiziranih osoba, depresivnih u novoj, poslijeratnoj situaciji, 0esto sa do9ivljajem prevare i razo0aranja, koja rje7e proizlaze iz realnosti, a 0e e iz vlastite slike koju su stvarali tijekom ratnih stradanja i nerealnih o0ekivanja. U skladu s tim, razvija se i specifi0ni svjetonazor u kojem suicidalnost nije strana. Vrlo 0esto u radu s traumatiziranim osobama 0ujemo komentare: "U ratu je sve bilo druga0ije, imali smo ideale, svi smo bili jednaki i mogli smo ra0unati jedni na druge. Sada svatko gleda na novac, prijateljstvo vie nita ne zna0i, sada smo se podijelili po klasama, ostali smo sami." Su9ivot je jedan od dodatnih problema kod ratom traumatiziranih osoba u nas i u tom dijelu drutvo svojim mehanizmima mo9e bitno utjecati na promjene miljenja i stavova te uklanjanja osje aja naputenosti i "izigranosti". Takvi osje aji i do9ivljaji mogu biti okida0 kod ina0e traumatizirane osobe za pokuaj suicida. Nije naodmet spomenuti i ulogu religije, kao bitnog faktora u formiranju antisuicidalnog svjetonazora, a koja je u bivem sstemu bila sustavno potiskivana.

Posebnosti suicida u Hrvatskoj U populaciji stanovnika Hrvatske, pove an je rizik od pojave suicida, jer: - velik je broj visoko psihotraumatiziranih osoba koje su bile sudionici i stradalnici domovinskog rata; - u hrvatskoj populaciji visok je broj umirovljenika, mla7e dobne strukture koji naj0e e 9ive nestrukturirano, neorganizirano, s mnogo slobodnog vremena i osje ajem beskorisnosti; - visoka dostupnost oru9ja; - problemi socio-ekonomske prirode, koji se javljaju u poslijeratnom periodu, posebice raslojavanje drutva; - u Hrvatskoj nije poznata pouzdana stopa suicida, te je tek u tijeku istra9ivanje koje e dati detaljan uvid u veli0inu pojave suicida u nas; - prema podacima, u porastu je izvrenje suicida vatrenim oru9jem; - podaci ukazuju da je u omjeru parasuicid-suicid, porast suicida.

Svjetske statistike pokazuju pove anu stopu suicidalnosti u zapadnoj Europi i SAD-u, kod mla7e muke populacije, a relativno konstantnu stopu starijih osoba, obaju spolova. Istra9ivanja koja su u tijeku, odgovoriti e, da li stopa suicida u Hrvatskoj prati porast stanja u zapadnoj Europi ili je (eventualni) porast ve i i posljedica specifi0nosti ratno-poratnog stanja u nas.

PREVENCIJA SUIDICAPrimarna prevencija obuhva a aktivnosti koje imaju cilj sprije0iti neke pojave, to u odnosu na suicid zna0i poduzimanje aktivnosti koje e smanjiti pojavnost suicida. To su aktivnosti koje se odvijaju na irem drutvenom planu i preko kojih se mijenja na0in razmiljanja i rjeavanja problema; odgajaju se ljudi sa pozitivnim na0inom razmiljanja i rjeavanja problema, a drutvo stvara takve uvjete 9ivljenja, da izostaju razlozi za nesigurnost i gubitak samopotovanja. Sekundarna prevencija obuhva a aktivnosti koje su usmjerene na ranu i u0inkovitu dijagnostiku, odnosno otkrivanje problema i poduzimanje aktivnosti da se problem rijei. U odnosu na suicide, to uklju0uje dobro educirane profesionalce, dobro informirano drutvo i obitelj, kako bi se rado prepoznale suicidalne osobe i poduzele aktivnosti 0iji je cilj sprije0iti suicid, odnosno mijenjati na0in funkcioniranja, od negativnog ka pozitivnom u odnosu na 9ivot. Tercijarna prevencija obuhva a aktivnosti 0iji je cilj poboljanje kvalitete tretmana i smanjenje invaliditeta, odnosno bilo kakvih drugih posljedica po kasnije funkcioniranje.

Polaze i od navedenih 0injenica, preventivne aktivnosti se odvijaju na tri osnovne razine: Profesionalci suicidalna osoba (1) Obitelj suicidalna osoba (2) Drutvo suicidalna osoba (3) 1. Odnos profesionalac-suicidalna osoba Sadr9i razine primarne, sekundarne i tercijarne prevencije. Profesionalci su osobe koje e kroz edukativne programe i sredstva javnog informiranja utjecati na drutvo u pravcu mijenjanja propisa, informiranja i poduzimanja aktivnosti, s ciljem spre0avanja odre7enih negativnih pojava. Profesionalci e, nadalje, kroz odabir dijagnosti0kih tehnika omogu iti rano otkrivanje problema i primjenom odgovaraju ih pristupa sprije0iti odre7ene pojave, bolest i u naem slu0aju, suicide. Da bi profesionalac mogao ostvariti navedene ciljeve, potrebno je da u odnosu sa suicidalnom osobom ostvari odgovaraju e odnose. a. Pokazivanje empatije, povjerenja i vremenske neograni0enosti. Terapeut mora pokazati empatiju prema o0aju suicidalne osobe koja naj0e e koristi mehanizam izbjegavanja emocionalne boli kroz suicid, radije nego da se problemi podijele sa drugima. Profesionalac mora poslati poruku da suicid jest neko rjeenje, ali ne jedino i ne najbolje. Posebice je zna0ajno da vrlo jasno dade do znanja suicidalnoj osobi, da ima empatije za njega, da ga razumije, da ne 9eli da ovaj po0ini suicid i da mu stoji na raspolaganju. b. Testiranje stupnja bezna a. Koriste i podatke dobivene u intervjuu, kao i podatke iz analize skale bezna7a i skale za 9ivot, terapeut pokre e razgovor, usmjeravaju i ga ka mijenjanju, kod 0ega se ne treba plaiti pitanja koja otvaraju osje aj bezna7a, demoralizacije i fatalizma. c. Utjecaj na mijenjanje na ina razmiljanja, posebno u dijelu gdje se suicid smatra jedinim rjeenjem. Promijeniti na0in miljenja u kojem je suicid jedino mogu e rjeenje. Mogu e je primjenom jednostavnih usporedbi, koje su bliske i razumljive suicidalnoj osobi, kao npr. objasniti osobi da gleda na probleme kao da na televiziji ima samo jedan program i ne daje si priliku vidjeti postoje li i drugi programi. Posebno je va9no suo0iti osobu s 0injenicom da situacija koja sada izgleda trajna, mo9e biti privremena, i kroz nekoliko tjedana, problem mo9e izgledati sasvim druga0ije. Na taj se na0in dobiva na vremenu, odga7a reakcija i stvara prostor za djelovanje. d. Pomaganje u rjeavanju problema. Va9no je pomo i suicidalnoj soobi da na7e alternative. Prate i njegov misaoni proces, profesionalac poma9e suicidalnoj osobi na percipira i druge situacije. Posebice je va9no zajedni0ki izna i i druge tehnike su0eljavanja s problemom. e. Pomaganje u pronala$enju mogu1ih rjeenja. U tom dijelu, vrlo je va9no pomo i suicidalnoj osobi da po0ne vjerovati u sebe i da razvije samopouzdanje iz kojeg e izna i i rjeenje. f. Su eljavanje s posljedicama samoubojstva. Vrlo 0esto potencijalni samoubojica koristi sljede e konstatacije: "Mojoj obitelji e biti bolje bez mene, maknut u teret sa svoje obitelji, svima samo smetan... i sl.". Potrebno je zajedni0ki analizirati svaku od navedenih konstatacija i dati argumente koji je osporavaju. g. Eliminiranje mogu1ih sredstava kojima se mo$e u initi suicid, kroz sklapanje ugovora. h. Ubla$avanje simptoma koji mogu dovesti do suicida (bol i sl.).

Va9no je naglasiti da su navedene aktivnosti privremena rjeenja koja odga7aju pokuaje samoubojstva, ali dugotrajna rjeenja, u smislu preventivnih aktivnosti, treba tra9iti kroz zajedni0ke aktivnosti terapeuta, obitelji i drutva. Profesionalac, dakle igra vrlo va9nu ulogu na razinama primarne, sekundarne, ali i tercijarne prevencije, jer kroz odabir optimalnog tretmana, smanjuje rizik od ponavljanja suicida i utje0e na mijenjanje stavova te poboljava psihi0ko funkcioniranje. 2. Obitelj i suidicalna osoba Obitelj igra vrlo va9nu ulogu na razini primarne, sekundarne i tercijarne prevencije. Me7utim, obitelj naj0e e nije svjesna te9ine situacije, ne prepoznaje probleme, te 0esto svojim postupcima mo9e ubrzati ili poja0ati potrebu za suicidom kod nekog svog 0lana. Poradi toga, neophodno je stvoriti uvjete kako bi obitelj preuzela tu svoju zna0ajnu ulogu, a to je mogu e putem: a. informiranja 0lanova obitelji o problemu pojedinoga njihovog 0lana; b. educiranja o problemima, posljedicama i uzrocima suicida; 0lanovi obitelji vrlo 0esto svojim stavovima podupiru odluke na taj na0in to isti0u probleme, neefikasnost, neuspjenost, nesvjesni toga da time samo ubrzavaju odluku o suicidu; c. osiguravanja pomo i i obitelji u mijenjanju odnosa me7u 0lanovima, poti0u i samopouzdanje, isti0u i pozitivne osobine i stimuliraju i pokuaje mijenjanja; d. stvaranja u obitelji spoznaje o potrebi uva9avanja svakog 0lana unutar zajednice, a posebice depresivnog 0lana, te utjecati na razvijanje samopotovanja i osje aja potrebnosti; e. kao najva9nijeg polja na kojem obitelj mo9e djelovati, izra9avanja osje aja i poticanju kominukacije i razgovora o problemima; f. uklju0ivanja obitelji u terapiju i edukaciju, kad u njoj postoji ozbiljan rizik za samoubojstvo nekog njenog 0lana; Na takav na0in obitelj e mo i preuzeti ulogu koja joj pripada u prevenciji suicida, ali i svih drugih negativnih pojava. 3. Okolina i suicidalna osoba Na preventivnom planu, najvie se mo9e u0initi kroz aktivnosti usmjerene na: a. smanjivanje izoliranosti osoba koje spadaju u rizi0ne skupine, organiziranjem razli0itih aktivnosti, grupa, zajednica, u kojima e se svaka osje ati sigurna i uva9avana; u tome trebaju pomo i, i imaju odlu0uju u ulogu, mediji, putem kojih se mogu poticati pozitivne aktivnosti, ali i negativne koje mogu rezultirati suicidom; b. osiguranje pravne i svekolike pomo i; c. razvijanje osje aja pripadnosti i na utjecaj na mijenjanje do9ivljaja "nigdje ne pripadam"; d. eliminaciju svih aktivnosti koje izravno ili neizravno poti0u samoubojstva; e. edukaciju kompletnog pu0anstva o pozitivnom na0inu razmiljanja, korisnim na0inima su0eljavanja sa stresom i pozitivnoj komunikaciji.

ULOGA MEDIJA U PREVENCIJI SUICIDAMediji imaju veliko zna0enje u koli0ini i kvaliteti informiranosti suvremenoga drutva i svojom penetrirano u u svakodnevni 9ivot 0ovjeka, mediji (posebice televizija i dnevni tisak) va9ni su 0imbenik i u obrazovanju drutva te mijenjanju svjetonazora. Uz dobro osmiljene programe radija i televizije, te stru0no-eti0kih 0lanaka u dnevnom tisku, mogu e je bitno otjecati na pozitivno mijenjanje svjetonazora, u smislu podizanja vitalnosocijalnih motiva, a s tim u svezi, direktno i indirektno, na sni9avanje suicidalnosti. Da bismo postigli takvu antisuicidalnu klimu medija, potrebno je obavljati stru0nu edukaciju osoba odgovornih za programe i napise u naim medijima, podizanjem na0ela o vrijednosti i ljepoti 9ivljenja, te o modelima na0ela pozitivnih coping strategija. Kinjenica je da se suicidi i pokuaji suicida 0esto 0ine upravo u interregnumu izme7u psihotraume i nemogu nosti pronala9enja adekvatne, stru0no prihvatljive coping strategije, a tu strategiju 0esto "nude" mediji. Kesti napisi i prilozi o suicidima i vrenju suicida u tisku, radiju, televiziji, pa 0ak i u glazbi, mogu negativno djelovati na odabir nestru0ne coping strategije i inducirati stav o prihva anju suicida kao "jedinog izlaza". Struka dakle, ima obavezu i aktivno utjecati preko medija na irenje informacija o stru0nim modelima coping strategija, s ciljem aktivne i pasivne prevencije.

TERAPIJA SUICIDALNIH OSOBAOsnovno je pravilo kod suicidalnog posttraumatskog stresnog poreme aja, da terapeut treba vratiti bolesniku sposobnost koritenja odmora i oputanja, a kod 0ega treba neprekidno znati da je suicidlanoj osobi potrebna pa9nja, razumijevanje i ljubav. Bolni osje aji i sje anja, postupno se asimiliraju. Terapija se provodi: grupno, individualno i psihofarmakoterapijom. Na grupnim seansama, koje trebaju imati suportivni karakter, otvoreno se razgovara o nastanku i razvoju suicidalnih ideja, sklonosti izolaciji, strahu, konfuziji, negiranju stvarnosti, ovisnosti, u9asnom osje aju otu7enosti i mr9nji prema samom sebi. U bolesnikovom se sje anju nastoje prona i nove vrijednosti, koje njegov 9ivot 0ine zna0ajnim. Treba se odlu0iti za novi izbor. Kroz takve se razgovore ostvaruje osje aj kako nisu sami ni izolirani. Suicidalnu osobu ne treba ostaviti samu. Osim lije0nika, uvijek netko u okolini mora biti s njom u kontaktu. Neki terapeuti nastoje ostvariti nesuicidalni ugovor, u kojem se bolesnik obavezuje da e prije suicidalnog akta i kontaktirati s terapeutom. Zbog posebnosti problema, mogu e je oblikovati i posebne terapijske grupe pre9ivjelih, tj. onih koji su ve pokuali suicid. Njihov je skepticizam ve i od onih koji su samo ozbiljno razmiljali o suicidu.

Za uspjeno lije0enje suicidalnosti, potrebno je da terapeut preispita svoje stavove prema suicidu i posttraumatskom stresnom poreme aju. Rije0 je, zapravo, o njegovanju pozitivnoga kontratransfera. U tu svrhu, terapeut treba znati da suicid nije ni neto loe ni neto pravilno, nije ni karakterna mana; suicid je moralno neutralna pojava. Suicid je nesklad u kojem prete9e duevna patnja nad adaptivnim resursima. Psihoterapeut u individualnoj terapiji mora smanjiti bolesnikovu patnju i prona i na0in kako pove ati njegove sposobnosti prilagodbe. Kod toga e terapeut koristiti razli0ite pristupe i tehnike od bihejvioralnog, kognitivnog, dinamskog i dr., a s ciljem u0enja i mijenjanja na0ina olakavanja patnji i poticanja mijenjanja osnovnog 9ivotnog stava, da se smr u ne rjeava problem, nego on ostaje iza nas i onima koji su ostali. Problem rjeava odluka za 9ivotom, jer jedino tako postoji mogu nosti promjena. Za to je potrebna strpljivost terapeuta, njegovo znanje, odgovaraju i pristup, bez obzira kojoj koli pripada. Sve vrijeme, terapeut mora ostati miran i u svim okolnostima spreman na razgovor. Me7utim, da bi terapeut mogao ispuniti taj zadatak, sam mora razrijeiti svoj odnos prema smrti. Plai li se terapeut vlastite smrti, ne e mo i prepoznati znakove koji sigurno vode samoubojstvu, niti e se mo i zajedno sa svojim bolesnikom postaviti na stranu 9ivota. Terapeut mora poticati razgovor o suicidalnim namjerama bolesnika, uklju0uju i i detalje njegova suicidalnog plana. Terapeut u isto vrijeme ne smije preuzeti sav bolesnikov 9ivot na svoja le7a; on mu pru9a, zapravo, samo potporu. Terapeut ne smije zaboraviti kako i on mo9e reagirati distresom, zbog svojeg posla. Nadalje, terapeut treba pomo i i okolini, posebice obitelji suicidalne osobe, jer okolina, osu7uju i suicid ili negiraju i njegovu ozbiljnost, zapravo je u stresu i to je njezin na0in su0eljavanja sa stresom, a koji ne poma9e niti obitelji, niti bolesniku. Terapijom treba obuhvatiti i obitelj i okolinu. Kod suicidalnih sooba, primjenjujemo i psihofarmakoterapiju. Osnovu za primjenu psihofarmaka u lije0enju suicidalnih bolesnika daju nam spoznaje o mogu oj biolokoj determiniranosti suicidalnosti. Danas nemamo sigurnih dokaza o jedinstvenoj biolokoj determiniranosti suicidalnosti, no velika ve ina provedenih istra9ivanja s tim u svezi, upu uje na poreme aj serotonina u suicidalnih bolesnika. U primjeni psihofarmakoterapije treba uvaFavati sljede e preporuke: - Psihofamakoterapija treba biti samo jedna od mogu ih terapijskih aktivnosti. - Danas ne postoji niti jedan lijek koji je registriran s indikacijom prevencije suicida. - U odabiru lijeka, bitno je imati vrlo detaljne podatke o vrsti poreme aja, dominantnim simptomima osim suicidalnosti, 9ivotnim uvjetima, potpori okoline, nuspojavama i sigurnosti lijeka. - Kod psihoti0nih bolesnika, lijek izbora je clozapine. - Kod nepsihoti0nih suicidalnih bolesnika, valja se odlu0iti na serotonergi0ni antidepresiv i/ili anksiolitik, ovisno prije svega o akutnosti klini0ke slike i predominaciji simptoma. - U terapijskom postupku suicidalnog bolesnika, jedno od najve ih umije a terapeuta je procjena indiciranosti hospitalizacije, a kada je bolesnik ve u bolnici, na kojoj vrsti odjela treba biti (otvoreni, zatvoreni, poluotvoreni). - Terapeut-farmakolog treba biti u kontinuiranoj edukaciji, pratiti nove spoznaje i rezultate istra9ivanja i kontinuirano ih ugra7ivati u radu sa svojim pacijentom.

PROGRAM PREVENCIJE I TRETMANA SUICIDALNOSTIOdlukom Vlade RH, na samom po0etku rata osnovan je Operativni sto9er Vlade RH, s ciljem organiziranja i pru9anja psiho-socijalne pomo i stradalnicima rata. Stvoren je piramida model pomo i, s ciljem dostupnosti pomo i svim stradalnicima rata to bli9e mjestu 9ivljenja. U tu svrhu, organizirani su timovi stru0njaka u svim 9upanijama u Hrvatskoj, sa zadatkom pru9anja osnovne psiho-socijalne pomo i, ostvarivanja prava stradalnicima rata, do pru9anja psiholoke i psihijatrijske pomo i, tamo gdje je to potrebno. Posebno su bili zna0ajni mobilni timovi osoba kojoj je potrebna pomo . Na taj na0in, ve tijekom rata u 0itavoj Hrvatskoj stvorena je mre9a psihosocijalne pomo i koju su provodili profesionalci: lije0nici, psiholozi, defektolozi, socijalni radnici, pravnici, medicinske sestre. Pomo se pru9ala stupnjevito u savjetovalitima, stacionarima i putem mobilnih timova. Istovremeno se kontinuirano provodila izobrazba stru0njaka i nadgledanje njihovoga rada, te danas u Hrvatskoj postoje visoko obrazovani profesionalci, koji su tijekom 0itavog rata, a to su i danas, bili nositelji pru9anja psihosocijalne pomo i traumatiziranim osobama. Samo u najslo9enijim situacijama pacijenti su upu ivani u ustanove na regionalnoj ili nacionalnoj razini. U poslijeratnom razdoblju, potreba za psiholoko-psihijatrijskom pomo i u pojedinim rizi0nim skupinama ostala je izra9enija, te je fokus organizacije usmjeren na nacionalne i regionalne centre, gdje se pru9a pomo psihotraumatiziranim osobama sa specifi0nim problemima. S obzirom na rizi0nost suicida u poslijeratnom razdoblju, a uz 0injenicu da u Hrvatskoj postoji dobro razvijena mre9a visoko obrazovanih stru0njaka razli0itih profila koji su cijelo vrijeme rata pru9ali pomo i prolazili stalne izobrazbe, jedan od zadataka timova za psihosocijalnu pomo (PSP - timovi) je i prevencija i tretman suicidalnih osoba. Program prevencije polazi od nacionalnog i regionalnih centara, a uklju0uje edukaciju, informacije, literaturu, uklju0ivanje medija i javnosti u provo7enju preventivnih mjera, na razini drutva, profesije i obitelji. Izvritelji izravnih preventivnih zadataka i kurativnih aktivnosti su postoje i PSP timovi, koji su sa9ivljeni s terenom, prihva eni od ljudi s kojima su bili 0itavo vrijeme rata i imaju iskustva, kako u organiziranju mobilnih timova, tako i u savjetovalinom radu. Zadatak navedenih timova je da, koriste i svoje iskustvo i znanje, te dobro poznavanje terena i problema, ponovo intenziviraju svoj terenski i savjetovalini rad, primjenjuju i znanje o suicidima, te u direktnom radu sa svakom osobom koja je u krizi, utje0u na mijenjanje njihovih stavova i pomognu im u integraciji u obitelj i drutvo. Na taj na0in, ve ranije provjeren i uspjean piramida model pru9anja pomo i ratom traumatiziranim osobama, koji se pokazao vrlo uspjenim tijekom rata, sada se primjenjuje i na skupinu rizi0nih osoba za suicid.

SHEMA 1

Primarna prevencija Na planu primarne prevencije, zadatak je Nacionalnog centra da preko regionalnih centara i 9upanijskih timova stvara politiku pristupa traumatiziranom 0ovjeku, te u zajednici sa odgovaraju im dr9avnim institucijama, provodi edukaciju, utje0e na mijenjanje propisa i poti0e sve oblike informiranja, od TV, radija, preko tiska, da svojim pozitivnim informacijama utje0u na mijenjanje stavova i odnosa prema 9ivotu. Stru0njaci uklju0eni u mre9u pru9anja psihosocijalno pomo i, nositelji su tih aktivnosti od nacionalne do lokalnih razina.

PRIMARNA PREVENCIJA

NOSILAC

VLADA RHPROMJENE - ZAKONA - EDUKAT ??? PROGRAMI MINISTARSTVA

NACIONALNI CENTAR

UDRUGEEDUKACIJA MEDIJI KNJIGE BROURE ???

REGIONALNI CENTRI

NUPANIJSKI CENTRI

LOKALNE

ZAJEDNICE

SHEMA 2

Sekundarna prevencija Sekundarna prevencija polazi od lokalne razine, gdje stru0njaci dobro educirani u poznavanju problema i prepoznavanju simptoma, a istovremeno upoznati s terenom, ljudima, braniteljima, njihovim obiteljima, na vrijeme mogu otkriti osobe koje ulaze u visoko rizi0ne skupine za suicid, koriste i se pritom pomo i i stalnom suradnjom sa stru0njacima regionalnihi nacionalnih centara.

SEKUNDARNA PREVENCIJA

LOKALNE RAZINEDIJAGNOSTIKA NA TERENU, OBITELJI, RADNO MJESTO

NUPANIJSKE RAZINEPOTREBA UKLJUKIVANJA PROFES. NA RAZINI NUPANIJE

REGIJEPOTREBA DIFERENTNIJE OBRADE

NACIONALNAVRHUNSKA DIJAGNOSTIKA

SHEMA 3.

Tercijarna prevencija Tercijarna prevencija provodi se u ovisnosti od te9ine klini0ke slike u lokalnim institucijama, savjetovalitima, po regionalnim ili nacionalnim centrima, a uklju0uje intenzivnu terapiju pojedinaca, njihovih obitelji i okoline, to je od posebnoga zna0enja kod povratka oboljeloga 0lana u njegovu obitelj i okru9enje. Takvim radom stvaraju se preduvjeti za prihvat 0lna i osiguravaju mu se povoljni uvjeti za 9ivot.TERCIJARNA PREVENCIJA

N. CENTARPSIHIJATRIJSKI ODJELI I KLINIKE

NACIONALNA RAZINA

REGIONALNI CENTRIPOLIKLINIKE ODJELI

REGIONALNA RAZINA

NUPANIJSKI CENTRIODJELI SAVJETOVALITA

NUPANIJSKE RAZINE

LOKALNE ZAJEDNICESAVJETOVALITA

LOKALNE RAZINE

ISBN 953 6805 00 6