prenova procesa odvzema krvi v ukc maribor · v magistrskem delu se ukvarjamo s pregledom in...

Magistrsko delo Management v zdravstvu in socialnem varstvu

PRENOVA PROCESA ODVZEMA KRVI V UKC MARIBOR

Mentor: red. prof. dr. Tomaţ Kern Kandidatka: Bernarda Jevšnikar

Kranj, maj 2014

ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju dr. Tomaţu Kernu in mag. Maksimiljanu Gorenjaku, predstojniku Oddelka za laboratorijsko diagnostiko v UKC Maribor, za nasvete, pregled in verifikacijo pri izdelavi magistrskega dela. Zahvaljujem se lektorici Kaji Hercog za pripombe ter popravke. Zahvaljujem se svoji druţini – vsakemu posebej hvala za razumevanje in podporo.

POVZETEK

V magistrskem delu se ukvarjamo s pregledom in prenovo laboratorijske predanalitske faze, ki poteka od naročila laboratorijske preiskave do vhoda biološkega materiala v laboratorij. Ta pred-predanalitska faza spada v začetni del procesa odvzema krvi ter je najmanj poznana in raziskana. Njena organiziranost vpliva na laboratorijske rezultate, ti pa na nadaljnje postopke, ki vplivajo na zdravljenje. Z raziskavo pokaţemo, da je na osnovi zbiranja kazalnikov in merjenja predanalitske faze moţno določiti kritične točke procesa, ter predlagamo spremembe. Prikaţemo tudi izboljšave in prenovljen proces ter izračunamo stroške obstoječega stanja in prenovljenega procesa.

KLJUČNE BESEDE:

prenova procesov,

predanalitske neskladnosti,

čas izvedbe analize,

kazalniki kakovosti,

kritična vrednost,

odvzem krvi.

ABSTRACT

Business process re-engineering is an approach for redesigning the way work is done to better support the organization's mission and reduce costs. In this master thesis we redesign the process of the laboratory preanalytical phase from the begining of the phase in the medical departmens to the enter of the biological samples in the clinical laboratory. This phase is a part of the total laboratory testing cycle and so called pre-preanalytical phase. The pre-preanalytical phase is the most unknown but also important because of its impact on the laboratory results. We built the workflow of the phase and measured preanalitical indicators. We determined critical points and weaknesses of the flow. We suggested improvements, we made process reingeneering and we also calculated the costs of old and rebuilt process.

KEYWORDS:

- preanalytical errors, - process reingeneering, - turn around time, - quality indicators, - critical value, - blood collection.

KAZALO 1 UVOD ...................................................................................... 1

1.1 POT OD NAROČILA DO LABORATORIJSKEGA IZVIDA .............................. 1 1.2 UKC MARIBOR .......................................................................... 1 1.3 PREDPOSTAVKE IN RAZISKAVE ....................................................... 3 1.4 METODE DELA ......................................................................... 4

1.4.1 FAZA PRIPRAVE PROJEKTA PRENOVE .......................................... 4 1.4.2 FAZA PRIPRAVE POSNETKA STANJA ............................................ 4 1.4.3 FAZA ANALIZE TRENUTNEGA STANJA .......................................... 4 1.4.4 FAZA PRENOVE KLJUČNIH PROCESOV .......................................... 4 1.4.5 FAZA PRILAGODITVE ORGANIZACIJSKE STRUKTURE ......................... 5

2 TEORETIČNA IN METODOLOŠKA IZHODIŠČA .......................................... 6 2.1 LABORATORIJSKE PREISKAVE BIOLOŠKEGA MATERIALA .......................... 6 2.2 NAPAKE V LABORATORIJSKI MEDICINI ............................................... 6

2.2.1 ZDRAVSTVENE NAPAKE ........................................................... 6 2.2.2 NAPAKE V PROCESU ANALIZE BIOLOŠKEGA MATERIALA ..................... 7

2.3 KAZALNIKI KAKOVOSTI IN UČINKOVITOSTI V LABORATORIJSKI MEDICINI ..... 9 2.3.1 KAZALNIKI KAKOVOSTI NA ODDELKU ZA LABORATORIJSKO DIAGNOSTIKO V UKC MARIBOR ........................................................ 11

2.4 ČAS IZVEDBE LABORATORIJSKIH PREISKAV ........................................ 13 2.5 KRITIČNA VREDNOST ................................................................. 14

3 PRENOVA PROCESOV V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI ................................ 16 4 MODELIRANJE POSLOVNIH PROCESOV ............................................... 18

4.1 MODELIRANJE PROCESOV S TEHNIKO PROCESNIH DIAGRAMOV ................. 19 4.2 METODA ŠEST SIGMA IN PREPREČEVANJE PREDANALITSKIH NESKLADNOSTI 21 4.3 RFID TEHNOLOGIJA ................................................................... 22

5 POSNETEK STANJA PROCESA ODVZEMA KRVI V UKC MARIBOR .................... 24 5.1 PROCES ODVZEMA KRVI NA ODDELKIH V UKC MARIBOR ......................... 24 5.2 PROCES ODVZEMA KRVI V AMBULANTAH V UKC MARIBOR ....................... 26 5.3 PREDAJA VZORCA V LABORATORIJ ................................................. 27

6 ANALIZA OBSTOJEČEGA STANJA ...................................................... 34 6.1 PREDANALITSKE NESKLADNOSTI .................................................... 34

6.1.1 NAPAČNA IDENTIFIKACIJA ...................................................... 37 6.1.2 MANJKAJOČI PODATKI .......................................................... 38 6.1.3 NEPRAVILNI ODVZEMI ........................................................... 38 6.1.4 NEPRIMERNA KAKOVOST ........................................................ 39 6.1.5 PREMALO VZORCA ............................................................... 39 6.1.6 VZORCA NI ........................................................................ 40

6.2 KAZALNIK KAKOVOSTI POPRAVKI IZVIDOV ......................................... 40 6.3 MERJENJE ČASOV TRANSPORTA .................................................... 41 6.4 STATISTIČNA OBDELAVA PODATKOV ČASOV TRANSPORTA ...................... 45 6.5 OCENA STROŠKOV TRANSPORTA VZORCEV ........................................ 59

7 PRENOVA PROCESA ..................................................................... 60 7.1 GRADNIKI PRENOVLJENEGA PROCESA .............................................. 60 7.2 PRENOVLJEN PROCES ODVZEMA KRVI .............................................. 64

7.2.1 NAROČILO ......................................................................... 64 7.2.2 IDENTIFIKACIJA PACIENTA IN IZVAJALCA ..................................... 64 7.2.3 PRIPRAVA MATERIALA ........................................................... 64 7.2.4 PUNKCIJA VENE .................................................................. 64

7.2.5 RAVNANJE Z VZORCI ............................................................ 64 7.2.6 TRANSPORT ....................................................................... 65 7.2.7 PREVZEM VZORCA V LABORATORIJU .......................................... 65

8 ZAKLJUČKI ............................................................................... 66 8.1 OCENA UČINKOV ...................................................................... 66

8.1.1 SAMODEJNA IDENTIFIKACIJA ZDRAVNIKA NAROČNIKA ...................... 66 8.1.2 ELEKTRONSKO NAROČILO LABORATORIJSKE PREISKAVE ................... 66 8.1.3 SAMODEJNA IDENTIFIKACIJA PACIENTA IN IZVAJALCA ODVZEMA ......... 67 8.1.4 AVTOMATIZIRANA PRIPRAVA MATERIALA, PUNKCIJA VENE IN RAVNANJE Z VZORCI ................................................................................... 67 8.1.5 SAMODEJNI TRANSPORT ........................................................ 68 8.1.6 AVTOMATIZIRAN PREVZEM VZORCEV .......................................... 69 8.1.7 PRIMERJAVA OBSTOJEČEGA IN PRENOVLJENEGA SISTEMA ................. 70

8.2 POGOJI ZA UVEDBO .................................................................. 71 8.3 MOŢNOSTI NADALJNJEGA RAZVOJA ................................................ 71 LITERATURA IN VIRI ....................................................................... 72 PRILOGE .................................................................................... 75 KAZALO SLIK ............................................................................... 81 KAZALO GRAFOV .......................................................................... 81 KAZALO TABEL ............................................................................. 82 KRATICE IN AKRONIMI ..................................................................... 84

Univerza v Mariboru – Fakulteta za organizacijske vede Magistrsko delo

Bernarda Jevšnikar: Prenova procesa odvzema krvi v UKC Maribor stran 1

1 UVOD

1.1 POT OD NAROČILA DO LABORATORIJSKEGA IZVIDA Veliko let je veljalo, da se v kliničnih laboratorijih ukvarjamo le s pripravo bioloških vzorcev in njihovo analizo. To, kar se dogaja s pacientom in njegovim vzorcem pred vstopom v laboratorij, je imelo v preteklosti zaradi zapletenosti analiznih postopkov in njihovo veliko variabilnostjo manjši pomen. Pristop k delu v laboratorijih se je namreč v zadnjih letih bistveno spremenil. K temu je pripomogel bliskovit razvoj tehnologije, ki je omogočil zanesljive analitske sisteme. Skrb za laboratorijske preiskave se je zato razširila tudi na področje predanalitike. Pod tem pojmom razumemo vse, kar se dogaja s pacientom in z njegovim biološkim vzorcem pred vstopom v analizo. Danes velja, da je pot od naročila laboratorijske preiskave do njene izvedbe enako pomembna kot njena izvedba. Za predanalitske procese, ki se odvijajo v laboratoriju, lahko trdimo, da jih dobro obvladujemo. To pa ne velja za procese pred tem, ker so nepoznani. V naši raziskavi smo analizirali pot od naročila laboratorijske preiskave do vstopa v laboratorij. Dogajanje na tej poti smo poimenovali »proces odvzema krvi«. Tradicionalno pomeni odvzem krvi skupek dejanj, ki omogočijo pridobitev vzorca biološkega materiala. S tem mislimo predvsem na odvzem venske krvi. V naši raziskavi smo pojem razširili na trenutek od zdravnikove potrebe po naročilu laboratorijske preiskave do vstopa vzorca v laboratorij. Raziskava je s soglasjem predstojnika potekala na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko UKC Maribor. V njej so sodelovali tudi zaposleni na oddelkih in v ambulantah. Podatki, ki smo jih pridobili, so last UKC Maribor in Oddelka za laboratorijsko diagnostiko, imamo pa dovoljenje za uporabo v študijske namene in za objavo.

1.2 UKC MARIBOR

UKC Maribor je terciarna ustanova, ki je organizirana kot sekundarna ustanova s kliničnimi oddelki na terciarni ravni. Pokriva področje severovzhodne Slovenije. Bolnišnica ima 1300 bolniških postelj, kjer bolniki leţijo povprečno 6 dni. Na leto se jih odpusti nekaj več kot 55000, več kot 10000 se jih zdravi v enodnevni bolnišnici. V specialistični ambulantni sluţbi se na leto opravi več kot 340000 pregledov. Bolnišnica zaposluje 2800 delavcev, od tega pribliţno 400 zdravnikov, 500 diplomiranih medicinskih sester in drugih diplomiranih zdravstvenih delavcev in sodelavcev ter 800 zdravstvenih delavcev in sodelavcev s srednješolsko izobrazbo (UKC Maribor danes – poslanstvo in vizija). Organizacijska struktura UKC Maribor je sestavljena iz dveh delov: področja klinik, sluţb in

oddelkov ter področja upravno-tehničnih sluţb. Klinike, sluţbe in oddelki se delijo na

sedem enot:

Kliniko za kirurgijo,

Urgentni center,

Kliniko za interno medicino,

Kliniko za ginekologijo in perinatologijo,

Kliniko za pediatrijo,

Druge samostojne oddelke,

Skupne medicinske sluţbe.



V okviru teh delujejo posamezni oddelki, ki so organizirani kot ekipe zdravniškega,

negovalnega in administrativnega kadra. Skupni medicinski oddelki se zaradi svoje

specifične dejavnosti organizacijsko razlikujejo od klinik in samostojnih oddelkov ter so

organizirani glede na dejavnost, ki jo opravljajo. Upravno-tehnične sluţbe so podporne

dejavnosti osnovni zdravstveni oskrbi pacienta. Organizirane so zelo različno; odvisno od

podpore, ki jo opravljajo (UKC Maribor danes – poslanstvo in vizija).

V UKC Maribor se pacienti zdravijo na 36 oddelkih in klinikah ter v 37 specialističnih

ambulantah, ki dnevno skupno naročijo preiskave za povprečno 800 pacientov.

Oddelek za laboratorijsko diagnostiko uvrščamo v Skupne medicinske sluţbe in je sestavljen iz štirinajstih enot: Urgentni laboratorij, Centralni laboratorij, Hematološki laboratorij, Urinski laboratorij, Proteinski laboratorij, Biokemijski laboratorij, Imunološki laboratorij, Hormonski laboratorij, Toksikološki laboratorij, Laboratorij za pretočno citometrijo, Laboratorij za analizo kovin, Pisarna oddelka, Ambulante, Sprejem materiala.

Slika 1: Organigram Oddelka za laboratorijsko diagnostiko (Vir: UKC Maribor)

Letno se na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko opravi preiskave za okoli 260000

pacientov, to je pribliţno 2500000 analiz krvi in drugih bioloških materialov. Večino

odvzemov se izvede na oddelkih (hospital) in jih je dnevno v povprečju 450. V ambulantah

za venski odvzem krvi na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko opravijo dnevno med 250 in

300 odvzemov. Preostale odvzeme krvi izvedejo v specialističnih ambulantah in drugih

nehospitalnih enotah, kar dnevno predstavlja v povprečju 100 vzorcev.



1.3 PREDPOSTAVKE IN RAZISKAVE Proces analize biološkega materiala opisujemo s tremi zaporednimi fazami: predanalitsko, analitsko in postanalitsko. Predanalitska faza se prične v trenutku, ko se zdravnik odloči, da bo naročil izvedbo določene preiskave. V to fazo spadajo vsa opravila do sprejema biološkega materiala v laboratorij. Procesi, ki se odvijajo v laboratoriju, so delno deli predanalitske, večinoma pa analitske faze. V postanalitsko fazo spadajo izdaja, prenos in uporaba rezultatov. V današnjem času je analitska faza ţe skoraj popolnoma avtomatizirana in nadzorovana. Preiskav, ki bi se izvajale ročno, je malo, za večino obstajajo sistemi kontrole kakovosti. Kakovost v laboratorijih ţe tradicionalno pomeni zagotavljanje tehnične in analitske ustreznosti. Na drugi strani pomeni za naročnika kakovost laboratorijske preiskave storitev, ki je dostopna, neomejena, cenovno ugodna in pravilna (Hawkins, 2007). Ne nazadnje stopnjo kakovosti meri tudi preiskovanec, in sicer z zadovoljstvom v vseh fazah, kjer je aktivno sodeloval. Predanalitska faza poteka izven laboratorija, na oddelkih in enotah zdravstvenih ustanov ali zunaj njih. Odvzem biološkega materiala izvaja negovalno, laboratorijsko in medicinsko osebje, ki mora poznati postopek in vpliv predanalitskih dejavnikov na biološki material. Ustreznost kontroliramo z natančnim pregledom sprejetega materiala še pred vstopom v proces analize. V zadnjih letih je porast laboratorijskih preiskav v UKC Maribor izreden. Število preiskav se je v nekaj letih podvojilo, predvsem pa se je povečal deleţ preiskav, ki so popolnoma avtomatizirane. Prav tako je močno napredovala tudi tehnologija. Ta omogoča zaprte analitske sisteme, kodiranje podatkov, avtomatizirane prenose v razne informacijske sisteme, primerjavo podatkov in graditev različnih algoritmov. Zahteva zdravnikov po takojšnjih rezultatih laboratorijskih preiskav se v vseh letih ni zmanjšala. Nasprotno, naročniki zahtevajo, da je storitev laboratorijske preiskave čim hitreje izvedena ob vedno manjših sredstvih za materialne in druge stroške. Zahteve so zato ostrejše in teţje izvedljive (Carraro in Plebani, 2002). Stopnjo kakovosti v laboratoriju ugotavljamo s kazalniki kakovosti, tj. s kontroliranjem procesov na dogovorjenih točkah. Na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko UKC Maribor opaţamo, da se nam v vseh treh fazah pojavljajo pomanjkljivosti, kot so slaba sledljivost, predolgo trajanje od naročila do rezultata preiskave, neskladnosti in visoki stroški. Ob tem pogrešamo povratne informacije o zadovoljstvu uporabnikov. Predanalitska faza je osnova za vse druge faze in predstavlja najpomembnejši korak pri analizi biološkega materiala. V UKC Maribor ostaja ţe leta nespremenjena. Zaradi pritiskov in zahtev po hitrejšem in cenejšem procesu jo je treba podrobno analizirati ter primerno prilagoditi.

V raziskavi ugotavljamo kakovost opravljenih storitev v posameznih fazah, ki ne sodijo v

okvir laboratorija. Ta del predanalitske faze se izvaja na oddelkih in v ambulantah ter se

zaključi z vstopom v laboratorij. V ta namen smo analizirali izbrane kazalnike in poiskali

povezanost s predanalitsko fazo. Na osnovi rezultatov analize smo oblikovali zamisli o

prenovi procesa in si zastavili nove zahteve.

Za naročnika preiskave je izredno pomemben pokazatelj kakovosti in učinkovitosti

laboratorijske dejavnosti čas, ki preteče od naročila preiskave do sprejetja rezultatov



analize. S tujko imenujemo ta čas »turnaround time« ali TAT. Posamezne faze

predanalitskega procesa po vstopu materiala v laboratorij so nam dobro poznane, zato smo

se posvetili dogajanju pred tem. Za pridobitev realnih podatkov smo pripravili posnetek

stanja in beleţili čas izvršitve posameznega koraka. Pridobili smo vpogled v trajanje

posamezne faze in tako zbrali naslednje podatke:

čas naročila preiskave,

čas odvzema,

čas prevzema vzorca s strani transportne sluţbe,

čas oddaje vzorca v laboratoriju.

Izračunali smo tudi stroške transporta.

1.4 METODE DELA

Prenovo procesa izvajamo v petih korakih: od priprave projekta, priprave posnetka stanja, analize stanja, prenove ključnih procesov do prilagoditve organizacijske strukture. Njen namen je neučinkovite poslovne sisteme preobraziti v učinkovite in uspešne. Uspešnost in učinkovitost prenove procesov je odvisna od mnogih dejavnikov, prav tako tudi stopnja prenove procesov (Kern, 2012).

1.4.1 FAZA PRIPRAVE PROJEKTA PRENOVE

Je prva faza v prenovi procesov. V začetnem delu definiramo problemsko stanje, obseg in omejitev, cilje, pripravimo plan ter organizacijo projekta.

1.4.2 FAZA PRIPRAVE POSNETKA STANJA

Posnetek stanja smo naredili s popisom vseh aktivnosti od naročila laboratorijske preiskave do predaje vzorca v laboratorij. Posneli smo vso dokumentacijo na oddelkih in v specialističnih ambulantah. Analizirali smo kadrovsko zasedbo sodelujočih v procesu odvzema krvi ter vsa sredstva in pripomočke za odvzem krvi. Podatke smo statistično obdelali, jih zajeli v repozitorij in narisali proces s programskim orodjem Aris express.

1.4.3 FAZA ANALIZE TRENUTNEGA STANJA

Na podlagi posnetka stanja smo analizirali oba procesa. Analiza je temeljila na kriterijih:

čas,

stroški.

1.4.4 FAZA PRENOVE KLJUČNIH PROCESOV

Kritično smo pregledali zaporedje opravil in izključili tista, ki za pacienta niso potrebna. Predvsem smo sledili načelu čim krajšega TAT. Pri prenovi smo upoštevali moţnost uporabe novih tehnologij. Opredelili smo korake varnosti in vključili vse preventivne ukrepe za preprečevanje napak. Na tej osnovi smo pripravili informacijsko podprt proces in delovna sredstva, ki samodejno pripravljajo pripomočke ter vodijo izvajalca. Na podlagi prenove smo narisali prenovljen proces s programskim orodjem Aris express.



1.4.5 FAZA PRILAGODITVE ORGANIZACIJSKE STRUKTURE Na osnovi predlagane prenove procesa smo začrtali nadgradnjo trenutnega informacijskega sistema. Ta predvideva hitro prilagodljiv in nazoren sistem, ki je enostaven za uporabo in ki vsebuje podrobnejšo knjiţnico laboratorijskih preiskav, predpisov in standardov ter sledi načelom varnosti. Omogoča statistične obdelave in druge medsebojne primerjave različnih atributov.



2 TEORETIČNA IN METODOLOŠKA IZHODIŠČA

2.1 LABORATORIJSKE PREISKAVE BIOLOŠKEGA MATERIALA

Laboratorijske preiskave biološkega materiala so pri ugotavljanju, zdravljenju, spremljanju in preprečevanju bolezni pomemben del obravnave pacienta. Izvedene morajo biti v čim krajšem času in z najvišjo moţno stopnjo analitične kakovosti, saj neposredno vplivajo na zdravnikovo odločitev ter na izid zdravljenja pacienta. Nekateri avtorji menijo, da pribliţno 60 do 70 odstotkov vseh zdravniških odločitev temelji na laboratorijskih rezultatih (Forsman, 1996). Laboratorijske preiskave na področju laboratorijske medicine lahko v Sloveniji izvajajo le laboratoriji, ki imajo dovoljenje za delo. To podeli Ministrstvo za zdravje po pregledu laboratorija in ugotovitvi skladnosti s pravilnikom (Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine, 2004). Laboratorijske preiskave lahko izvaja strokovno usposobljeno osebje, ki pri svojem delu upošteva veljavno zakonodajo skupaj s Kodeksom deontologije v laboratorijski medicini (Kodeks deontologije v laboratorijski medicini, 1998). Biološki material je vzorec, pridobljen iz človeškega telesa, ali drugi material, ki ga preiskujemo z namenom pridobiti podatke za postavitev diagnoze, zdravljenje, preprečevanje bolezni ali oceno zdravstvenega stanja preiskovanca (Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine, 2004). Vzorci so lahko kri, urin, blato, telesne tekočine, kot sta likvor in punktat, ali drugi deli telesa. Večino laboratorijskih rezultatov pridobimo iz krvi. Najpogosteje odvzemamo vensko kri, in sicer po priporočenih postopkih ter standardih (Piskar, 1999; Ivanuša in Ţeleznik, 2008). Predanalitska faza je najpomembnejša, hkrati pa s strani laboratorija najmanj obvladovana faza celotne analize biološkega materiala. Le z ustreznim materialom lahko izvedemo kakovostno analizo. Na material vplivajo številni dejavniki: biološki in kronobiološki, način odvzema, transport, način priprave ter endogene in eksogene interference (Guder, Narayanan, Wisser in Zawta, 2003).

2.2 NAPAKE V LABORATORIJSKI MEDICINI

2.2.1 ZDRAVSTVENE NAPAKE

Institute of Medicine je v letu 1999 izdal poročilo »To err is human: building a safer health system« (To Err is Human: Building a Safer Health System. Summary - To Err is Human 1999 report brief.pdf, 2009). V njem so zapisali, da v Zdruţenih drţavah Amerike letno zaradi posledic napak v zdravstvu umre od 44000 do 98000 ljudi. Hkrati so ugotovili, da bi lahko te napake preprečili. Članek je vzbudil veliko zanimanja strokovne in laične javnosti ter sproţil vrsto raziskav, ki so prinesle izboljšave na področju varnosti pacientov po svetu. Zdravstveno napako teţko definiramo, saj moramo najprej ugotoviti, kaj je v medicini prav in kaj ni. Opredelitve pravilne zdravstvene oskrbe nimamo, opiramo se na strokovna spoznanja. Velja pa, da je pravilna zdravstvena oskrba tista, ki je pravočasna, pri pravem bolniku (in delu telesa) ter s pravimi ukrepi. Pričakovani izid zdravstvene oskrbe je skupek koristi in škodljivosti zdravstvenih ukrepov ter izboljšuje lastni izid, to je stanje, ki bi ga pacient doţivel brez zdravljenja. Šele primerjava doseţenega in lastnega izida pokaţe morebitno škodo zaradi opustitve določenih ukrepov, kar imenujemo neustrezna



zdravstvena oskrba. Odklon od pričakovane oskrbe, ki ga povzročijo pogoji oskrbe, imenujemo različek, odklon od pričakovanega načina izvedbe postopka oskrbe pa imenujemo odstopanje. Odstopanja lahko privedejo do neugodnih izidov za pacienta. Predvsem so pomembna prikrita odstopanja, to so vsa tista, ki jih nadzorni sistemi ne zaznavajo kot nekaj slabega in so pogosto neopaţena. Splet okoliščin in kombinacija takih odstopanj lahko privede do napake. Vsi odkloni in neugodni izidi predstavljajo izjemne dogodke, ki morajo voditi v ukrepanje (Kersnik, 2010). Zdravstvena napaka je odstopanje od pričakovanega načina izvedbe zdravstvenega ukrepa, izvedba napačnega ukrepa, opustitev pričakovanega ukrepa, izvedba zdravstvenega ukrepa pri napačnem bolniku (ali delu telesa), zamuda ali prehitevanje pri izvedbi ukrepa, ki ima za posledico neţelen izid z manjšo zdravstveno koristjo oziroma večjo škodljivostjo in ki bolniku povzroči občutno škodo na zdravju in/ali premoţenju. V vseh ostalih primerih pa gre za odstopanja in različke pri delu. Teţje oblike odstopanj, ki povzročijo občutno škodo, a ne sodijo v skupino zdravstvenih napak, lahko imenujemo tudi nesreče pri zdravljenju. Dokler zdravstvena napaka na sodišču ni pravnomočno dokazana, govorimo o sumu zdravstvene napake (Kersnik, 2010). V naši drţavi določa pravice in pooblastila zdravstvenim delavcem, kamor spadajo tudi delavci v laboratorijski medicini, vrsta predpisov, zakonskih in podzakonskih aktov. Vzroki za napake so v 80 % lastnosti sistema – organizacija dela – le 20 % pa jih povzroča človek (Kersnik, 2010). Demingovo pravilo 85:15 pravi, da je 85 % napak sistemskih in procesnih ter le 15 % individualnih človeških. Na človeški deleţ vplivajo okoliščine in duševni procesi posameznika. Poznavanje le-teh in usmerjeni ukrepi vodijo do preprečevanja človeških napak (Plebani, 2010). Zdravstvene organizacije so kompleksne organizacije z velikim številom zaposlenih, oddelkov in sluţb. Uporabljajo visoko zahtevno tehnologijo in postopke. Pacient se v taki organizaciji sreča z mnogimi zdravstvenimi delavci in v mnogih obravnavah, zaradi česar so pretoki informacij med vsemi udeleţenimi v procesu zdravljenja velikokrat oteţeni. Zdravstvene organizacije, ki imajo lastnosti ranljive organizacije, označujejo trije negativni elementi: pripisovanje krivde posamezniku, zanikanje slabosti in izpolnjevanje nebistvenih ciljev. Zdravstvena ustanova, ki ţeli visoko stopnjo varnosti za paciente, se jim mora odreči. Na napake je treba gledati kot na izziv in podlago za spremembe (Kersnik, 2010). Brez napak namreč ni sprememb.

2.2.2 NAPAKE V PROCESU ANALIZE BIOLOŠKEGA MATERIALA

ISO/TS 22367 (stran 5: 2008 Medicinski laboratoriji – Zmanjšanje števila napak z obvladovanjem tveganja in stalnim izboljševanjem) definira laboratorijsko napako kot: »failure of planned action to be completed as intended, or use a wrong plan to achieve an aim, occurring at any part of the laboratory cycle, from ordering examinations to reporting results and appropriately interpreting and reacting to them«. V procesu analize biološkega materiala se napake pojavjajo v vseh fazah: predanalitski, analitski in postanalitski. Nekateri avtorji predanalitsko fazo opisujejo kot pred-predanalitsko in predanalitsko, postanalitsko pa kot postanalitsko in post-postanalitsko. V pred-pred- in post-postanalitsko uvrščajo korake, ki jih izvajajo drugi delavci izven laboratorija (zdravniki, negovalni kader, administracija, drugi zdravstveni ali nezdravstveni kader …).



Vse faze, od zdravnikove ideje o naročilu analize do uporabe rezultatov, označujemo z izrazom celoten proces analize (TTP – total cycling process). Začetek in konec cikla sta najranljivejša in najmanj obvladovana dela. Število odkritih napak je odvisno od števila kontrolnih točk (kazalnikov) in natančnosti beleţenja napak. Sistemi, kjer imamo veliko kazalnikov, boljše metode beleţenja in avtomatizirane sisteme, zaznajo mnogo večje število napak, kot manj nadzorovani sistemi ali tisti, pri katerih se napake beleţijo ročno. Število je odvisno tudi od tega, ali opazujemo le del procesa analize ali celoten cikel (Plebani, 2010). Pribliţno četrtina vseh napak je takšnih, da vplivajo na zdravstveno oskrbo in imajo posledice za pacienta (Nutting PA, Main DS, Fischer PM in sod., 1996). Kot najmanj nevarna napaka se šteje ponovni odvzem vzorca, najteţja pa je napačno zdravljenje (Cole LA., Rinne KM., Shahabi S. in sod., 1999). Poseben problem, ki sicer glede na skupne stroške zdravljenja ne predstavlja velikega deleţa, predstavljajo preiskave, ki izhajajo iz strahu pred posledicami in toţbami v ranljivih ustanovah (defenzivna medicina) (Thomas, Ziller in Thayer, 2010). Vzroki za vrsto in število napak so različni. Ker je laboratorijska medicina del zdravstva, ki je kompleksen sistem, gre tudi v procesu analize biološkega materiala za preplet številnih postopkov in za sodelovanje številnih ljudi. Napaka je običajno posledica več dejavnikov. Da bi jo preprečili, uporabljamo sisteme z varovali. Sodobni analizatorji vsebujejo alarme in druga elektronska pomagala, ki omogočajo kontrolo nad merilnimi sistemi. Da proces teče pravilno in enako, uporabljamo administrativne postopke. Varuhi procesov smo tudi ljudje. V resničnosti ima vsak sistem pomanjkljivosti; Reason (2000) jih opisuje kot »luknje v siru«. Napaka, ki nastane v varovanem sistemu, običajno ni posledica enega samega dejavnika, ene »luknje v siru«, ampak vrste zaporednih, čeprav neznatnih, lukenj v procesu. Laboratorijsko napako včasih teţko natančno definiramo, saj se lahko tesno prepleta z drugimi odstopanji (biološko variabilnostjo, variabilnostjo analitskega sistema). Vsak laboratorij je na tem področju dolţan postaviti kriterije na osnovi:

varnosti pacienta,

ustanove (zaposlenega),

širše druţbe. Veljajo še splošno sprejeti kazalniki, običajno na nivoju posamezne drţave ali zdruţenja. Delovna skupina (WG-LEPS Working group on Laboratory errors and patients safety) pod okriljem IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) je v okviru projekta „Model of quality indicators‖ izdala seznam 25 priporočenih kazalnikov: 16 za predanalitsko, 3 za analitsko in 6 za postanalitsko fazo. Te so leta 2012 razširili na 34 predanalitskih, 7 analitskih in 15 postanalitskih kazalnikov ter 3 kazalnike za podporne procese. IFCC jih je prek spletne strani začela tudi zbirati. Zbira jih 88 nacionalnih zdruţenj po svetu (Quality Indicators IFCC WG - Laboratory Errors and Patient Safety, 2013). Pri nas se napake in njihova pogostost le redko razkrijejo, saj je varnostna kultura zdravstvenih organizacij še na relativno nizki stopnji. Ker je izboljšave moţno izvesti le v nepopolnih sistemih, se moramo naučiti gledati na napake kot na vir, izziv in motivacijo za izboljšave.



2.3 KAZALNIKI KAKOVOSTI IN UČINKOVITOSTI V LABORATORIJSKI MEDICINI

S kazalniki kakovosti spremljamo kakovost izvajanja procesa. Kazalnike izberemo tako, da z njimi dosegamo izboljšanje kakovosti in zmanjšanje tveganja. Kazalniki kakovosti predstavljajo mero kakovosti zdravstvenega varstva in nadzor nad kakovostjo zdravstvenih obravnav v lastnih ustanovah. Ob tem pa pacientom nudijo tudi informacije o varnosti in kakovosti obravnave po posameznih ustanovah (Poldrugovac in sod., 2010). Kazalnik kakovosti je merljivi del zdravstvene oskrbe, za katerega je dokazano, da zanj velja splošno soglasje, da odraţa kakovost pogojev in postopka oskrbe. Zaradi tega ga lahko uporabimo za oceno kakovosti in s tem za oceno nastalih sprememb v kakovosti (Kersnik, 2010). Izbiramo kazalnike, ki jih lahko vrednotimo in primerjamo. Z njimi spremljamo uspešnost, učinkovitost, enakost, orientiranost na pacienta, pravočasnost in varnost. Kazalniki, ki jih pri nas zbira Ministrstvo za zdravje, so razdeljeni na področja osredotočenosti na pacienta, učinkovitosti zdravstvene oskrbe ter varnosti pacientov in osebja. Vrednosti kazalnikov kakovosti spremljamo v določenem obdobju in jih primerjamo z vrednostmi enakega preteklega obdobja. Moţno jih je izraziti tudi kot količnik med definiranimi in vsemi dogodki. Idealno bi bilo, da bi lahko merili kazalnike v vseh točkah procesa. To je običajno nemogoče, zato se večinoma merijo le v kritičnih točkah. Laboratoriji sami določijo svoj proces in kritične točke. Obstaja več moţnih pristopov izboljšave kakovosti dela. Odvisni so od vrste (tipa) laboratorija, zdravstvene organizacije in njenih ciljev. Orodja za kontrolo procesov, kritičnih točk, defektov, napak in drugih neskladij v laboratorijski medicini so enaka tistim, ki se uporabljajo na drugih področjih (FMEA – Failure Mode and Effects Analysis, HACCP – Hazard Analysis Critical Control Point, HAZOP – A hazard and operability study). Sama izbira vrste orodja ni tako pomembna, vaţno je, da bomo z njim odpravili največje moţno število pomanjkljivosti (Plebani, 2010). Kazalnike kakovosti delimo glede na fazo, ki jo opazujemo. Shahangian in Snyder sta v letu 2009 izdali pregledni članek o vseh znanih kazalnikih za področje laboratorijske medicine in njihovem vplivu na izid zdravljenja. V predanalitski fazi sta opredelili kazalnike: ustreznost naročila preiskave, število napak v identifikaciji pacienta z identifikacijsko zapestnico, zadovoljsvo pacienta z odvzemom, število zavrnjevih vzorcev zaradi neustreznosti (odvzem, priprava in transport). Analitska faza je zajemala oceno zunanje kontrole kvalitete. V postanalitski fazi so bili kazalniki: dostopnost do rezultatov, popravki izvidov, poročanje kritičnih vrednosti, »turnaround time« (TAT) oziroma čas, ki je potreben za pridobitev rezultata, in zadovoljstvo uporabnikov. Avtorici sta primerjali rezultate objav »z dokazi podprto medicino« za posamezni kazalnik. Pokazali sta, da je, ne glede na veliko število objav o vrsti in številu kazalnikov, malo ali nič objav, ki prikazujejo vpliv kazalnikov na izboljšanje procesa. (Shahangian in Snyder, 2009). Kazalnike kakovosti za laboratorijsko dejavnost v Sloveniji določajo na Ministrstvu za zdravje s sodelovanjem Zbornice laboratorijske medicine.



Zap.št. Kazalnik Števec Imenovalec Vir podatkov Pogostnost spremljanja

Cilji Ukrepi

PREDANALITSKA FAZA

1 Vodenje ustreznosti naročil.

Število neustreznih naročil.

Število vseh naročil.

Laboratorijski informacijski sistem/Tabele vodenja napak.

Vsak delovni dan, poročila 1-krat mesečno.

Spremljanje trendov. Zmanjševanje števila napak in posledično večja kakovost rezultatov.

Izobraţevanje ter usposabljanje medicinskega in drugega osebja, vključenega v predanalitsko fazo.

2 Vodenje kakovosti bioloških vzorcev za analize.

Število predanalitičnih napak v vzorcih.

Število vseh vzorcev.

Laboratorijski informacijski sistem/Tabele vodenja napak.


Spremljanje trendov. Zmanjševanje števila napak in posledično večja kakovost rezultatov.

Izobraţevanje ter usposabljanje medicinskega in drugega osebja, vključenega v predanalitsko fazo.

Tabela 1: Kazalniki kakovosti predanalitske faze (Vir: UKC Maribor)

ANALITSKA FAZA

3 Ocena rezultatov notranje kontrole kakovosti.

Število rezultatov notranje kontrole, ki niso bili v priporočenem intervalu.

Celokupno število rezultatov notranje kontrole.

Statistična poročila in evidence IQA.


Zagotavljanje točnosti in ponovljivosti ter s tem zanesljivosti rezultatov.

Ugotavljanje vzrokov za odstopanje. Izvajanje kalibracij z uporabo priporočenih standardov.

4 Ocena rezultatov zunanje kontrole kakovosti.

Število rezultatov zunanje kontrole, ki niso bili v priporočenem intervalu.

Celokupno število rezultatov zunanje kontrole.

Statistična poročila in evidence EQA.

Vsaka EQA, poročila 4-krat letno.

Zagotavljanje točnosti, primerljivosti in varnosti rezultatov.

Ugotavljanje vzrokov za odstopanje. Ukrepanje glede na odstopanje pri posameznem parametru.

5 Čas izvedbe urgentnih laboratorijskih preiskav.

Število preiskav, ki so bile izvedene izven priporočenega časovnega intervala za urgentne preiskave.

Število vseh urgentnih preiskav.

Laboratorijski informacijski sistem.


Zagotavljanje optimalne zdravstvene obravnave urgentnega pacienta.

Posredovanje informacij laboratorijskemu osebju in nadzor nad odstopanji.

Tabela 2: Kazalniki kakovosti analitske faze (Vir: UKC Maribor)

POSTANALITSKA FAZA

6 Kritični rezultati.

Povprečni čas sporočanja kritičnega rezultata. Število kritičnih rezultatov, sporočenih zdravniku.

Število vseh kritičnih rezultatov.



Zagotavljanje optimalne zdravstvene obravnave pacientov.

Posredovanje informacij laboratorijskemu osebju. Iskanje vzrokov za odstopanja.

7 Popravljeni izvidi.

Število popravljenih izvidov.

Število vseh izdanih izvidov.


Vsak delovni dan, poročila

Zagotavljanje optimalne zdravstvene obravnave

Posredovanje informacij laboratorijskemu osebju.



1-krat mesečno

pacientov. Iskanje vzrokov za odstopanja.

8 Prepisi izvidov.

Število vseh prepisov izvidov.

Število vseh izdanih izvidov.


Vsak delovni dan, poročila 1-krat mesečno

Zagotavljanje varovanja osebnih podatkov.

Iskanje vzrokov odstopanj.

9 Motnje v LIS. Število naročil v času nedelovanja LIS.

Število vseh naročil.



Zagotavljanje neprekinjenega delovanja sistema.

Iskanje vzrokov za odstopanja.

10

Kazalniki razvojnih procesov.

Število posameznih razvojnih kazalnikov na leto.

Laboratorijska dokumentacija.

Letno poročilo.

Spremljanje razvoja laboratorijske dejavnosti. Vključevanje in sodelovanje s kliniki.

Kratkoročno in dolgoročno načrtovanje. Načrtovanje izobraţevanja in sodelovanja z naročniki.

11

Zadovoljstvo naročnikov

število pisnih pohval,

število pisnih pritoţb.

Število pohval oz pritoţb na leto.

Laboratorijska dokumentacija.

Letno poročilo.

Spremljanje zadovoljstva in pričakovanj naročnikov.

Posredovanje informacij in analiza posameznih primerov.

12

Pogostnost poškodb laboratorijskih delavcev z ostrimi predmeti.

Število incidentov.

Število zaposlenih s polnim delovnim časom.

Program za spremljanje incidentov.

Vsak delovni dan, poročilo 1-krat letno

Optimizacija procesa odvzema biološkega materiala.

Usposabljanje izvajalcev, uporaba varnih pripomočkov za delo.

13

Poškodba bolnikov pri odvzemu krvi.

Število poškodovanih bolnikov.

Število vseh bolnikov, ki jim je bila odvzeta kri.

Program za spremljanje incidentov (npr. EPINET).

Vsak delovni dan, poročilo 1-krat letno.

Optimizacija procesa odvzema biološkega materiala.

Usposabljanje izvajalcev, uporaba varnih pripomočkov za delo.

Tabela 3: Kazalniki kakovosti postanalitske faze (Vir: UKC Maribor)

2.3.1 KAZALNIKI KAKOVOSTI NA ODDELKU ZA

LABORATORIJSKO DIAGNOSTIKO V UKC MARIBOR

Na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko UKC Maribor merimo kazalnike:

predanalitske neskladnosti,

rezultati zunanje kontrole obposteljnih testov (POCT – point of care testing),

ocena rezultatov notranje in zunanje kakovosti,

poškodbe z ostrimi predmeti,

zadovoljstvo uporabnikov,

popravki izvidov,

druge neskladnosti (med te uvrščamo vse ostale incidente, ki jih ne moremo ovrednotiti in meriti, jih pa vodimo glede na vrsto in pogostost pojavljanja, npr. napake laboratorijskega informacijskega sistema).

Merimo 10 od 13 predpisanih kazalnikov. Zadovoljstva naročnikov, TAT in sporočanje kritičnih vrednosti v laboratoriju ne merimo. Razlog za to je v zastarelem laboratorijskem informacijskem sistemu in medsebojno nepovezljivem hospitalnem informacijskem



sistemu. Kritične vrednosti oz. ravnanje v primeru kritične vrednosti so/je v slovenskem (tudi v evropskem) prostoru še vedno nedorečene/-o. Pomemben kazalnik, ki ga prav tako ne merimo, je zadovoljstvo naročnikov (klinikov, zdravnikov). Lahko ga le ocenimo na osnovi pripomb, pritoţb ali drugih oblik posredovanj. Procesa odvzema krvi, ki se izvaja pred vstopom v laboratorij, z opisanimi kazalniki ne moremo nadzorovati. Za nadzor zato uporabljamo posredne kazalnike. To so: ustreznost naročil laboratorijskih preiskav, kakovost bioloških vzorcev, TAT za nujna naročila, poročanje kritičnih vrednosti in zadovoljstvo uporabnikov. TAT in število poročanih kritičnih vrednosti preiskav sta pomembna kazalnika kakovosti v laboratorijski medicini. TAT je kazalnik, ki meri sposobnost laboratorija zadostiti zahtevi naročnika po čim hitrejših rezultatih, saj so ti povezani z dolţino bivanja pacienta v zdravstveni ustanovi in uspešnostjo zdravljenja (Holland, Smith in Blick, 2005). Število poročanj o kritični vrednosti je kazalnik, ki neposredno kaţe na sposobnost laboratorija zagotoviti pacientu varno obravnavo v procesu zdravljenja. Oba kazalnika sta medsebojno tesno povezana, saj je brez ustreznega TAT kritična vrednost lahko usodna.



2.4 ČAS IZVEDBE LABORATORIJSKIH PREISKAV TAT je v svetu največkrat uporabljan kazalnik učinkovitosti v laboratoriju. 90 odstotkov vseh običajnih preiskav naj bi dosegalo TAT pod 60 minut (Hawkins, 2007). TAT je definiran zelo različno: glede na preiskavo, prioriteto (nujno, običajno), populacijo (bolnišnični pacienti, ambulantni pacienti), glede na aktivnost ali druge kriterije. Lundberg je TAT opisal kot »brain to brain« oziroma kot celotni cikel preiskave (total testing cycle) (Lundberg, 1981). Nekateri ta cikel imenujejo tudi »therapeutic TAT«. Ta obsega devet korakov: naročilo, odvzem, identifikacijo, transport, pripravo, analizo, poročanje, interpretacijo in ukrepanje. Ker laboratoriji običajno niso vključeni v vse korake, nekateri definirajo TAT le kot laboratorijske aktivnosti. To so sprejem, priprava biološkega materiala, analiza in postanaliza. Tak pristop vodi do napačno ocenjenega TAT, ker ne zajema celotne predanalitske faze. Ker smernic na tem področju ni, ustanove sledijo svojim ali pa širšim nacionalnim usmeritvam (CAP – College of American Pathologists) (Hawkins, 2007).

Slika 2 : TAT, prirejen po From the patient to the laboratory (Vir\: Guder, Narayanan,

Wisser in Zawta, 2003) V stroki kot splošno velja, da lahko od odvzema krvi do centrifugiranja vzorca preteče ena ura. Vedeti pa moramo, da je čas odvisen predvsem od vrste preiskave, ki je naročena. Za nekatere preiskave je zelo kratek, za druge pa daljši. Za določene preiskave so izdelani natančni standardi in priporočila, saj čas transporta vpliva na rezultate preiskav. (Guder, Narayanan, Wisser in Zawta, 2003). Zaţeljeno je, da laboratorij skupaj z naročniki postavi določene minimalne zahteve glede časa, ki je še sprejemljiv. Velja, da laboratoriji merijo svoj lastni TAT, prav tako pa določijo najdaljši TAT za kritične preiskave (Kallner in Waldenstrom, 2009). TAT analitske faze je v literaturi dobro opisan in prispeva le 4 odstotke celotnega časa. Preostali čas je odvisen predvsem od dogajanja pred samim vstopom v laboratorij oziroma predstavlja čas pred analizo vzorca in po njej (Hawkins, 2007).

priprava pacienta



V študiji CAP (College of American Pathologists) Q-Probes iz leta 1996 sta Steindel in Novis ugotovila, da je TAT za nujne vzorce 70 minut. V študiji so ju zanimali predvsem ubeţniki To so vzorci, ki so v laboratorij prispeli po preteku tega časa, in vzrok njihovega nastanka. 10 odstotkov ubeţnikov je bilo z nujnih oddelkov, 14,7 odstotkov pa z intenzivnih enot. Glavni zaostanki so nastali pri naročanju preiskave (29,9 %), v analitski fazi (28,2 %), pri odvzemu vzorca (27,4 %), v postanalitski fazi(1,9 %) in na nedoločljivem področju (1,9 %). Vzrok zaostankov je bil večinoma pomankanje osebja in le v manjšem delu (10,9 %) analitske teţave pri izvajanju testa (Hawkins, 2007). TAT, ki ga opisuje literatura, se nanaša predvsem na posamezne preiskave, prav tako različni avtorji uporabljajo različne pristope merjenja. Rezultati se zaradi tega med seboj razlikujejo in jih ni mogoče v celoti povzeti. TAT lahko vpliva na dolţino zdravljenja in posledično na stroške zdravljenja (Holland, Smith in Blick, 2005).

2.5 KRITIČNA VREDNOST

Pojem kritična vrednost laboratorijskih preiskav je vpeljal Lundberg leta 1972, ko je objavil članek o ravnanju v primeru nenormalnih, paničnih vrednosti laboratorijskih rezultatov (Lundberg, 1972). Definicij kritičnih vrednosti je veliko. Po Lundbergu je kritična vrednost tista, na podlagi katere lahko sklepamo, da je pacient v neposredni ţivljenski nevarnosti, če ne bo takojšnjega ukrepanja zdravljenja. Pri nas je z zakonom predpisano, da mora imeti laboratorij dokumentacijo, ki opredeljuje sporočanje nujnih in kritičnih rezultatov izvidov naročniku (Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine, 2004). Sporočanje kritičnih testnih rezultatov je prav tako eden izmed ciljev Svetovne zdravstvene organizacije WHO na področju varnosti pacienta (WHO, 2013). Kritične vrednosti so odvisne od vrste dejavnosti, ki jo laboratorij opravlja (primarna, sekundarna, terciarna raven), in vrste pacientov oziroma klinične dejavnosti, za katero opravlja preiskave (onkologija, pediatrija, kirurgija, geriatrija …). Razlikujemo »kritično vrednost« in »kritično preiskavo« (Piva in Plebani, 2013). Laboratoriji naj bi, če je le mogoče, sami izdelali seznam teh preiskav in njihove kritične vrednosti, prav tako naj bi imeli izdelan celovit postopek za obveščanje naročnikov (Campbell in Horvath, 2012). V okviru Evropskega zdruţenja za področje klinične kemije in laboratorijske medicine EFLM se je leta 2012 formirala mednarodna skupina TFG-CR (Task and Finish group on Critical Results), ki bo v dveh letih proučila način in vrsto poročanja kritičnih vrednosti po svetu. Izdelala bo priporočila za članice EFLM. Kritična vrednost je lahko posledica neustrezne predanalitske faze, tj. odvzema biološkega materiala. Zaradi tega jo uporabljamo tudi kot posredni kazalnik kakovosti procesa odvzema krvi. Kadar naletimo na kritično vrednost rezultatov analiz, vedno najprej preverimo pacientove pretekle rezultate in celotno predanalitsko fazo:

ali je bil vzorec odvzet pravemu pacientu,

ali je bil odvzet po priporočilih in standardih,

ali je bil pravilno pripravljen na transport,

ali je bil način transporta ustrezen,

ali je bil pravočasno dostavljen v laboratorij,

ali je bil na analizo pripravljen po priporočilih in standardih.



Šele ko smo prepričani, da je predanalitski del neoporečen, preverimo analitsko in postanalitsko fazo. Če sta neoporečni tudi ti, lahko govorimo o pravi kritični vrednosti, na osnovi katere je treba takoj ukrepati. Ukrepanje in preverjanje ukrepov sta zadnji točki v ciklu kakovosti (Howanitz, Steidel in Heard, 2002).



3 PRENOVA PROCESOV V ZDRAVSTVENI DEJAVNOSTI Zdravstvo je, kakor tudi gospodarstvo, podvrţeno zakonitostim in trendom, ki za preţivetje zahtevajo hitro in stalno prilagajanje spremembam. V zdravstvu se soočamo z zahtevo uporabnikov po hitrejši in kakovostnejši storitvi, ob tem pa imamo na voljo vedno manj finančnih sredstev. Organiziranost je pri nas večinoma še vedno taka, da v ustanovah potekajo razdrobljena nepovezana posamezna opravila in funkcije, prav tako ni vpeljanih procesov ali pa so ti pomanjkljivi. Vse to se odraţa na počasnosti, visokih stroških, nezadovoljstvu pacientov in ne nazadnje nezadovoljstvu zaposlenih, ki vso svojo energijo namenjajo za dobrobit pacienta. Razlogi za prenovo procesov v zdravstvu so (Gabow, Eisert, Karkhanis, Knight in Dickson, 2013):

skrb za varno in kvalitetno obravnavo pacienta,

stalna rast stroškov zdravljenja,

majhne spremembe procesov v zdravstvu skozi čas,

majhen prenos znanja in izkušenj z drugih uspešnih industrijskih področij,

drugačni, naprednejši pristopi k zdravljenju,

stalni porast, prenos in uporaba informacij v zdravstvu,

omejena količina ustreznega kadra,

vključevanje druţine in širše druţbe v procese zdravljenja,

zadovoljstvo pacientov in zaposlenih. Prvi korak spremembe je odločitev najvišjega vodstva za prenovo procesov. V tem delu je najpomembnejši najvišji management in njegova zaveza prenovi. Management oceni pretekle doseţke organizacije in trenutno stanje. Določi razloge za prenovo, ključne izvajalce, termine in vire. Širša in radikalnejša je prenova, večje pristojnosti (višji poloţaj v organizaciji) mora imeti vodja projekta prenove. Naslednji korak je določitev vidikov prenove. Na procese lahko gledamo iz različnih zornih kotov, kot so okolje, kakovost, učinkovitost, varnost, razvoj, podpora uporabnikom, organizacijska kultura in informatizacija. Pri načrtovanju prenove jih je treba določiti, poznati in prenovo izvesti tako, da bodo medsebojno pozitivno usklajeni. Odločitvi sledi prenova. V tej točki se določi ključno osebo vodenja projekta prenove, ekipa za planiranje procesov prenove ter širša ekipa posameznih vodij področij in drugih glavnih zadolţenih. Temu sledijo koraki zbiranja obstoječih notranjih in zunanjih podatkov, izbira orodij za prenovo in izbira načina prenove. Sledita vpeljava prenovljenih procesov in ugotavljanje uspešnosti prenove. V vseh fazah je najpomembnejši pretok informacij. Te morajo teči v vse smeri, razumljivo in na način, da vsem predstavijo pomembnost prenove. Namen pretoka informacij je, da si zaposleni prilastijo proces, kar je garancija za uspešno prenovo. Zaposleni morajo prenovo in kasneje prenovljen proces posvojiti, ga vzeti za svojega, kar pomeni, da postanejo aktivni udeleţenci. Brez njihovega sodelovanja je prenova obsojena na propad (Gabow, Eisert, Karkhanis, Knight in Dickson, 2013).



Prenovo procesov vedno pričnemo z jasno določenim ciljem. Pristop k prenovi je lahko metodološko zelo različen in je za posamezni projekt unikaten. Odvisen je od načina uvajanja in stopnje sprememb opravil, stopnje sprememb procesov, vpletenosti ljudi v prenovo, spremembe organizacijske strukture (kar je posledica prenove), načina vodenja prenovljenih procesov, vloge informacijske in komunikacijske tehnologije ter dinamike uvajanja sprememb (Cugelj in Kern, 2008). Prenova procesov je projekt, ki ga delimo v faze:

faza priprave posnetka stanja,

faza analize posnetka,

faza prenove ključnih procesov,

faza prilagoditve organizacijske strukture,

faza vpeljave rešitve. Cilj prenove je vzpostaviti sistem, ki bo hiter, uspešen, učinkovit in bo ustvarjal čim niţje stroške. Hkrati se bo sposoben takoj prilagoditi morebitnim spremembam. Da je to mogoče, je treba sodelujočim zaposlenim v prenovljenem procesu podeliti novo vlogo ustvarjalcev, kar pomeni, da na osnovi znanja in izkušenj sami ustvarjajo podprocese. Prenova poslovanja za izboljšanje učinkovitosti izvajanja poslovnih procesov in dvig poslovne uspešnosti najpogosteje temelji na uporabi sodobne informacijske tehnologije (IT) (Kovačič in Peček, 2006) Cilj prenove procesov v zdravstvu so zadovoljen, kakovostno obravnavan pacient, zadovoljen zaposleni in dobrobit za širše okolje.



4 MODELIRANJE POSLOVNIH PROCESOV

Modeliranje je snovanje, izdelava in uporaba nekega modela. Model je slika izvirnika, ki jo ustvarimo in uporabimo kot sredstvo za pridobivanje spoznanj, prenos znanj in preizkušanje brez tveganja za izvirnik. Modeli so slike realnega sveta, ki odraţajo predstavo ali pogled na stvarnost. Omogočajo nam boljšo predstavo opredelitev in s tem razumevanje obravnavanega problema. Ko modeliramo, moramo ugotoviti členjenost procesa. Poslovni proces je sestavljen iz več podprocesov, ki jih členimo vse do osnovnih aktivnosti. Opredeljujejo ga vhodi, lastnik procesa, prevzemniki (notranji ali zunanji partnerji, ki prevzemajo rezultate), omejitve, aktivnosti, dodana vrednost, strošek, čas, ključni dejavniki uspeha (cilji) in izhodi. Aktivnosti so osnovna raven obravnave in jih opišemo z izvajalcem, vhodom, izvedbo (podatki, orodja, navodila, pravila, omejitve), izhodi, vrednotenjem (časovnim, stroškovnim, kadrovskim, drugim), s pripombami in prilogami. Pri modeliranju najprej narišemo posnetek stanja (As-is), ga analiziramo in na njem izvedemo simulacije. Na osnovi simulacije razmišljamo o prenovi, te modele pa imenujemo modeli prenove (To-Be) (Kovačič in Bosilj Vukšić, 2005). Modeliranje zahteva predhodno podrobno poznavanje stanja, kar doseţemo s pregledom dokumentacije, pisnimi vprašalniki, z intervjuji ali opazovanjem pri delu. Modele največkrat predstavimo grafično, tehnika modeliranja pa mora biti predvsem enostavna in pregledna (Kovačič in Bosilj Vukšić, 2005).



4.1 MODELIRANJE PROCESOV S TEHNIKO PROCESNIH DIAGRAMOV

Procesni diagrami so ena izmed metod modeliranja procesov. Z njimi prikaţemo potek procesa. Namenjeni so preglednemu in enostavnemu opisu procesov na najrazličnejših področjih. Danes je na voljo ţe veliko uveljavljenih orodij za grafično modeliranje in simuliranje poslovnih procesov. Ena izmed tehnik je tehnika EPC-diagramov z orodjem ARIS, kar skupno poimenujemo eEPC (extended Event-driven Process Chain). Osnovni gradniki so: dogodek, ki proţi izvajanje ali nastane z izvajanjem posamezne aktivnosti (notranji, zunanji, časovno odvisni), aktivnost ali funkcija (uporablja vire za ustvarjanje dodane vrednosti), tok, ki kaţe na zaporedje aktivnosti, logični operatorji, to so točke razvejanja ali zdruţevanja (IN, ALI, ALI-XALI), izvajalec ali vloga v procesu in informacijski objekt (tj. sporočilo ali podatkovna zbirka). ARIS je skrajšano ime za Architecture of Integrated Information Systems. Razvil ga je profesor A. W. Scheer v letih 1990–91 na Univerzi v Saarlandu. Hkrati z razvojem in komercializacijo produkta se je pojavila ideja o preoblikovanju poslovnih procesov. Hammer in Chamy sta leta 1993 izdala knjigo „Reengineering the corporation:a manifesto for business revolution―, ki je v devetdesetih letih zagnala prenovo številnih podjetij. ARIS je orodje, ki podpira modeliranje z različnih vidikov, in sicer kot funkcijski, podatkovni in organizacijski pregled. Skupni model imenujemo kontrolni pregled. Ta vzpostavlja celoto s povezavo vseh naštetih vidikov. Metoda ARIS prav tako omogoča tri nivoje obravnave, to so strateški, taktični in operativni (Kovačič in Bosilj Vukšić, 2005).

Slika 3: Pogledi metodologije ARIS (Vir\: Kovačič in Bosilj Vukšić, Management poslovnih procesov, 2005)



Metoda ponuja pet faz izvajanja projekta prenove. To so priprava projekta, analiza stanja, opredelitev moţnih izboljšav, opredelitev prehoda na nove procese in usposabljanje izvajalcev prenovljenih procesov. Priprava projekta omogoča celovito razgradnjo ciljev in vzpostavitev načrta izvajanja projektnih aktivnosti. Analiza stanja je mogoča na več načinov: kot statična analiza, stroškovna analiza, analiza kritičnih poti, analiza dodane vrednosti in dinamična analiza (Kovačič in Bosilj Vukšić, 2005).

Tabela 4: Seznam objektov v ARISu (Vir\: AG, 2011)



4.2 METODA ŠEST SIGMA IN PREPREČEVANJE PREDANALITSKIH NESKLADNOSTI

Metodo je razvil Mikel J. Harry leta 1987 v Motoroli. Cilj metode je ugotoviti število in vzroke defektov, jih odpraviti in na ta način doseči učinkovitost ter uspešnost podjetij.

STOPNJA SIGMA DPMO

VERJETNOST [%]

1 691462 30,9

2 308537 69,1

3 66807 93,32

4 6210 99,379

5 233 99,9767

6 3,4 99,99966

Tabela 5: Število defektov na milijon dogodkov in stopnja sigma (Vir: Westgard, 2006) V laboratorijski medicini se metoda uporablja predvsem na področju analitike in kontrole analiznih procesov (Westgard,2006). Predanalitske neskladnosti smo glede na pogostost in vrsto razdelili v dve skupini: tiste, ki so lahko za pacienta usodne, in manj tvegane. Delimo jih še na pogoste in manj pogoste. Pogostost napak opisuje stopnja sigma.

Graf 1: Predanalitske neskladnosti in stopnja sigma (Vir: UKC Maribor)

V laboratorijski medicini za predanalitsko fazo ni priporočil o vrednosti stopnje sigma, ki pomeni še ustrezen proces. Predanalitske napake (defekti) so raznolike, nimajo vedno enake teţe in predstavljajo različno visoka tveganja za pacienta. Analiza podatkov Oddelka za laboratorijsko diagnostiko kaţe, da so napake, ki se pojavljajo redko (visoka stopnja sigma), visoko ogroţajoče. Na osnovi stopnje sigma lahko določimo učinkovitost, a ne uspešnosti procesa. Za ocenjevanje procesa zato vpeljemo poleg stopnje sigma še uteţ (100 za najvišje tveganje, 0 za najniţje), s katero določimo višino tveganja za pacienta. Količnik med uteţjo in stopnjo sigma nam daje stopnjo ogroţenosti, ki ustrezneje opiše proces. Kazalnik



s stopnjo enako ali višjo od 13 zahteva takojšnje ukrepanje. Podatki še kaţejo, da so napake z visoko stopnjo ogroţanja pacienta in visoko stopnjo sigma (nizko pojavnostjo) posledica sistemske neustreznosti, ki zahteva prenovo procesov.

PREDANALITSKE NESKLADNOSTI stopnja ogroţenosti

sigma vrednost

zamenjava pacienta na oddelku 18 5,62

napačna identifikacija v analitski in postanalitski fazi 17 4,62

neprimerna kakovost 14 4,05

napačni izvidi 14 4,85

napačna identifikacija v predanalitski fazi 13 5,24

premalo vzorca 12 4,88

nepravilni odvzem 12 5,03

vzorca ni 12 4,34

manjkajoči podatki 6 5,35

Tabela 6: Stopnja ogroženosti, določena na podlagi sigma vrednosti in uteži (Vir: UKC Maribor)

Najteţja vrsta napake je napačna identifikacija. Odprava te napake je pomemben cilj varnosti pacienta Svetovne zdravstvene organizacije (NPSG 2013 HAP - NPSG_Chapter_Jan2013_HAP.pdf, 2012) in slovenskega zdravstva (Varnost pacientov, Ministrstvo za zdravje). V letu 2011 smo v UKC Maribor izdali organizacijsko navodilo o ravnanju v primeru napačne identifikacije (zamenjave pacienta) in interno navodilo o ravnanju v primeru napačnih (nepravih) rezultatov (Beleţenje neskladnosti, 2008). Organizacijska navodila sicer natančno opisujejo potek popravkov, a ne morejo preprečiti napak. Preprečevanje predanalitskih neskladnosti zajema (Hammerling, 2012):

jasna navodila in protokole,

stalno strokovno usposabljanje,

čim višjo avtomatizacijo in informatizacijo procesov,

stalno načrtovanje in spremljanje kazalnikov kakovosti,

pretok informacij in komunikacija v vseh smereh ter vseh udeleţencev v procesu zdravljenja pacienta.

4.3 RFID TEHNOLOGIJA

RFID je kratica za Radio Frequency Identification in predstavlja tehnologijo za samodejno identifikacijo. RFID-oznake hranijo informacijo, jo brezkontaktno prepoznajo in lahko sprejemajo nove informacije. Sistem je sestavljen iz dveh delov: iz RFID-oznake in bralnika. Bralnik z oddajanjem elektromagnetnega polja ali elektromagnetnega valovanja prebere informacijo na oznaki. Oznake se lahko napajajo iz lastnega vira energije ali pa jih napaja bralnik. S tem lahko brezkontaktno v zelo kratkem času identificiramo predmete. RIFD-sistemi se delijo glede na frekvenčno področje uporabe in so v Evropski uniji definirani, kar tudi vpliva na hitrost prenosa podatkov ter oddaljenost od bralnika (Storţič, 2013). Trenutne slabosti RFID-tehnologije pri širši uporabi v zdravstvu so vplivi drugih elektromagnetnih valovanj na RFID-sisteme ter velikost oznak, ki jih ni mogoče pritrditi na manjše predmete (Kumiko Ohashi, 2008). Danes sistemi za samodejni odvzem krvi z



vgrajeno RFID-tehnologijo še niso v širši uporabi, a so ţe patentirani (Toshikazu, Hirasawa, Nakano, Wada in Nakamura, 2012). RFID-sistemi z uporabo naprednih informacijskih sistemov preprečujejo neskladnosti v zdravstvu (Sima Ajami, 2013).



5 POSNETEK STANJA PROCESA ODVZEMA KRVI V UKC MARIBOR Proces odvzema krvi delimo na:

naročilo,

punkcijo ţile,

priprava na transport,

transport,

predajo.

5.1 PROCES ODVZEMA KRVI NA ODDELKIH V UKC MARIBOR

Proces odvzema krvi se prične v trenutku naročila laboratorijske preiskave. Naročilo pisno izvrši zdravnik na osnovi presoje o stanju pacienta. Naročilo zapiše na temperaturni list, ki je del pacientove dokumentacije. Nekateri oddelki imajo protokole, ki določajo, da diplomirane medicinske sestre odvzamejo kri za določene preiskave, še preden zdravnik izvede naročilo. Negovalni kader pripravi dokumentacijo in material za odvzem krvi. V UKC Maribor predstavlja dokumentacijo naročilnica, ki je lahko urgentna, navadna ali posebna. Naročilnice so oblikovane tako, da v glavo vnesemo identifikacijske podatke o pacientu: priimek in ime, datum rojstva, matično številko in oddelek. Na posebnem polju naročilnice počrtamo okno pred ţeleno preiskavo, zapišemo čas odvzema, šifro zdravnika naročnika, telefonsko številko oddelka in izvajalca odvzema. Če podatki niso izpolnjeni pravilno, se vzorci in dokumentacija na sprejemu laboratorija zavrnejo. Na dnu naročilnice so črtne kode, ki se ob odvzemu vzorcev prelepijo na vzorce (epruvete). Preko črtnih kod analizatorji prepoznajo vrste vzorcev. Material za odvzem krvi je odvisen od vrste preiskave. Oddelek za laboratorijsko diagnostiko ima seznam vseh preiskav z opisi vrste epruvet (ali druge embalaţe), ki se uporabi pri odvzemu za določeno preiskavo. Izvajalci si pripravijo epruvete glede na navodila in upoštevajo vse posebnosti. Pacient pred odvzemom počiva najmanj 15 minut. Prvi korak pri odvzemu krvi je preverjanje identifikacije pacienta. Preverimo ime in priimek ter datum rojstva. To izvedemo tako, da preiskovanec sam pove podatke. Primerjamo jih z identifikacijsko zapestnico in temperaturnim listom ali drugo dokumentacijo. Za bolnike, ki so mladoletni, mentalno prizadeti, ne znajo jezika ali so nezavestni, nam podatke poda oseba, ki jih spremlja. Če je treba, preverimo še druge osebne podatke. Material in epruvete, ki jih potrebujemo za odvzem krvi, si pripravimo neposredno pred odvzemom. Material označimo takoj po odvzemu krvi, še ob pacientu. Dokumentacijo izpolnimo po odvzemu krvi. Izvedba odvzema krvi je standardiziran postopek, ki ga upoštevamo v vseh korakih:



preverimo napotnico, naročilnico – naročilo zdravnika,

identificiramo bolnika,

preverimo, ali je tešč, uţiva zdravila in preverimo druge pomembne informacije, ki bi vplivale na preiskave,

pripravimo pribor,

pomirimo bolnika in ga posadimo na stol ali v polsedeči poloţaj, kadar je to moţno,

preverimo naročene preiskave, pripravimo epruvete,

nataknemo si rokavice,

bolnik stisne pest,

izberemo mesto vboda,

očistimo mesto vboda,

namestimo ţilno prevezo,

preverimo iglo,

izvedemo punkcijo – z odprtino navzgor pod kotom 15–30 stopinj,

sprostimo ţilno prevezo,

bolnik odpre pest,

polnimo epruvete, odvzamemo vso potrebno kri,

po navodilih sproti mešamo,

epruvete postavljamo pokončno,

izvlečemo iglo,

na mesto vboda pritisnemo tampon, pritiskamo 5 minut,

pospravimo nečist material,

označimo epruvete,

epruvete postavimo v stojalo, hladimo ali segrevamo, ravnamo po predpisih za preiskave,

bolnika informiramo o nadaljnjih postopkih,

bolnika opazujemo. Pred odvzemom, med njim in po njem opazujemo pacienta. Pozorni smo na njegovo počutje in reakcije. Pacient mora po odvzemu počivati še petnajst minut. V tem času ne sme zapustiti oddelka. Po odvzemu poskrbimo za pravilno ravnanje z vzorci in odpadnim materialom. Vzorce postavimo v ustrezna stojala, jih glede na predpise hladimo ali temperiramo oziroma pripravimo po predpisih. Poskrbimo, da se vzorci v čim krajšem času dostavijo v laboratorij. Vzorce v laboratorij odnaša kurirska sluţba ali streţnice, ki pobirajo material po razporedu po posameznih klinikah. V nujnih primerih odnesejo material do laboratorija delavci v zdravstveni negi. Skrbimo za varnost in preprečevanje okuţb. Uporabljamo materiale, ki zagotavljajo višjo stopnjo varnosti (Uredba o varovanju delavcev pred tveganji zaradi poškodb z ostrimi pripomočki, 2013).

Proces odvzema krvi je bistven del TAT. Proces mora zajemati čim krajši moţni čas.



Slika 4: Proces odvzema krvi na oddelku in v specialističnih ambulantah, posnetek stanja

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

5.2 PROCES ODVZEMA KRVI V AMBULANTAH V UKC MARIBOR

Proces odvzema krvi v ambulantah se od odvzema na oddelku razlikuje v tem, da zdravnik naročnik odvzem naroči pisno v pacientovo kartoteko ali na diktafon. Administrativni kader naročilo prepiše v bolnišnični informacijski sistem Medis in natisne papirnato naročilnico – delovni nalog. Nanjo se zapiše predvideni datum odvzema. S papirnato naročilnico se pacient oglasi v specialistični ambulanti ali na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko. Na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko izvajamo odvzeme v Ambulantah za odvzem krvi. Pacienti dobijo pri sprejemu klicno številko, za tem počakajo na poziv v ambulanto. Administrativni kader prepiše naročila iz dokumentacije v laboratorijski informacijski sistem LabIS. Identifikacijski podatki so v LabIS preneseni prek Medisa ali vpisani ročno. S potrditvijo vnosa se kreirajo identifikacijska laboratorijska številka, črtne kode za označevanje epruvet in potrdilo o odvzemu. Izvajalec odvzema neposredno pred odvzemom identificira pacienta, nalepi črtne kode na epruvete in po predpisih izvede odvzem. Odvzem krvi v specialističnih ambulantah je enak odvzemu na oddelku, razlikuje se le po spremni dokumentaciji. Odvzem krvi izvede diplomirana medicinska sestra, ki sicer opravlja še druga dela v specialistični ambulanti.



5.3 PREDAJA VZORCA V LABORATORIJ Laboratorijski delavci vzorce ob sprejemu pregledamo. V primeru neskladja z zahtevami vzorce zavrnemo. Zavrnitvene kriterije imamo opisane v protokolu o sprejemu vzorcev (Sprejem biološkega materiala, 2008). Vzorce, za katere kasneje odkrijemo neskladnosti, zavedemo kot neustrezne in jih kasneje izločimo. Take ukrepe pisno zabeleţimo v evidenco »Registracija predanalitskih neskladnosti« ali v evidenco »Popravki izvidov« (Beleţenje neskladnosti, 2008). Vzorce, ki ustrezajo našim zahtevam, vključimo v proces analize biološkega materiala.

Slika 5: proces odvzema krvi na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko, posnetek stanja




Slika 6: Posnetek stanja procesa odvzema krvi na oddelkih v UKC Maribor (1), (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)



Slika 9: Posnetek stanja procesa odvzema krvi v specialističnih ambulantah v UKC Maribor

(1), (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)



6 ANALIZA OBSTOJEČEGA STANJA

6.1 PREDANALITSKE NESKLADNOSTI Predanalitske neskladnosti so kazalniki, ki kaţejo na kakovost faze, ki poteka pred sprejemom vzorca v laboratorij. V UKC Maribor jih zbiramo od sredine leta 2006, sistematično pa jih obdelujemo od sredine leta 2008. Predanalitske neskladnosti, ki jih beleţimo so:

»Napačna identifikacija«, tj. neskladnost, ki se nanaša na podatke o pacientu. Napačno identifikacijo odkrijemo, če primerjamo podatke na spremni dokumentaciji in na vzorcih.

»Manjkajoč podatek«, tj. poleg identifikacijskega lahko še podatek o preiskavi.

»Premalo vzorca« se nanaša na količino vzorca. Preiskave zahtevajo minimalni določeni volumen vzorca. Ta se lahko razlikuje glede na to, ali gre za odraslega pacienta ali za otroka. Za nekatere preiskave je pomembna razredčitev vzorca z dodatkom v epruveti. Pri teh je zahtevana natančno določena količina vzorca.

»Nepravilen odvzem« je povezan z napačno izbiro epruvet ali druge embalaţe.

Neskladnost »vzorca ni« pomeni, da ni biološkega materiala za analizo.

»Neprimerna kakovost« je predvsem koaguliran ali hemoliziran vzorec, razredčen ali koncentriran vzorec.

Od leta 2009 do 2012 v laboratoriju UKC Maribor opaţamo stalni porast števila preiskav. V letu 2012 smo izdali za 7 % več izvidov kot v letu 2009. Nasprotno pa število neskladnosti upada: v letu 2012 smo jih zabeleţili za 19 % manj kot leta 2009. Glede na izdane izvide se je deleţ neskladnosti zmanjšal za 0,25. Zmanjševanje neskladnosti izraţa tudi povišana stopnja sigma.



LETO Napačna identifikacija

Manjkajoč podatek

Premalo vzorca

Nepravilen odvzem

Neprimerna kakovost vzorca

Vzorca ni Skupaj

Število vseh izdanih izvidov Stopnja

sigma

2009 26 25 114 52 1393 693 2303 247149 3,85

2010 21 7 85 52 1619 544 2328 255192 3,86

2011 25 11 103 66 1401 509 2115 261399 3,9

2012 22 16 68 43 1157 562 1868 264302 3,95

Tabela 7: Predanalitske neskladnosti (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Primerjava števila in vrste neskladnosti po klinikah v letih od 2009 do 2012 kaţe, da je najvišji deleţ neskladnosti na Kliniki za interno medicino, sledijo Samostojni medicinski oddelki, Klinika za kirurgijo, Klinika za pediatrijo ter Klinika za ginekologijo in perinatologijo. Center za transfuzijsko medicino smo vključili v merjenje leta 2011. Podatki kaţejo, da je deleţ neskladnosti sorazmeren številu naročil in odvzemov biološkega materiala. Podroben pregled kaţe, da je največ neskladnosti na oddelkih, ki izvajajo nujno ambulantno dejavnost in obravnavajo zelo bolne paciente, ter na oddelkih, kjer kri odvzemajo otrokom.

LETO 2009 2010 2011 2012 skupno

Napačna identifikacija

Klinika za kirurgijo 9 3 9 3 24

Klinika za interno medicino 8 9 9 7 33

Klinika za ginekologijo in perinatologijo 3 3 1 0 7

Klinika za pediatrijo 3 1 2 3 9

Samostojni medicinski oddelki 3 5 4 9 21

Center za transfuzijsko medicino 0 0 0 0 0

SKUPAJ 26 21 25 22 94

Manjkajoč podatek 0







SKUPAJ 25 7 11 16 59

Nepravilen odvzem







SKUPAJ 52 52 66 43 213

Neprimerna kakovost vzorca









SKUPAJ 1393 1619 1401 1157 5570

Premalo vzorca







SKUPAJ 114 85 103 68 370

Vzorca ni







SKUPAJ 693 544 509 562 2308

Tabela 8: Vrsta neskladnosti po klinikah v UKC Maribor med 2009 in 2012 (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Obdobje 2009 – 2012 ŠIFRA ODDELKA

Napačna identifikacija (% neskladnosti)

Manjkajoč podatek (% neskladnosti)

Premalo vzorca (% neskladnosti)

Nepravilen odvzem (% neskladnosti)

Neprimerna kakovost vzorca (% neskladnosti)

Vzorca ni (% neskladnosti)

Skupaj [%]

510 9 0 6 9 9 18 11

600 10 10 24 10 12 6 11

408 2 0 1 4 11 2 8

700 1 2 2 1 2 18 6

633 5 3 17 4 7 2 6

376 9 3 4 8 6 2 5

375 5 3 7 8 5 2 4

370 3 2 4 3 3 8 4

374 3 5 4 5 4 3 4

376 5 5 5 5 3 5 4

371 7 8 3 2 4 2 3

580 2 7 2 3 2 4 3

41 4 5 1 2 4 1 3

373 3 5 3 6 3 2 3

2001 2 3 2 2 3 1 3

372 2 7 2 4 3 1 2

540 4 2 1 2 1 6 2



241 3 12 1 10 2 1 2

151 0 0 1 2 1 5 2

470 7 2 1 2 2 3 2

101 2 2 2 1 3 1 2

431 3 0 1 3 2 1 2

281 1 2 3 0 2 1 1

201 2 2 1 1 1 1 1

377 0 0 0 1 1 1 1

131 1 0 1 0 1 0 1

230 0 3 0 0 1 1 1

3 0 0 1 1 1 1 1

331 0 0 0 0 1 0 1

81 2 5 1 0 0 0 0

Tabela 9: Pogostost predanalitskih neskladnosti po oddelkih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

6.1.1 NAPAČNA IDENTIFIKACIJA

Graf 2: Število napačnih identifikacij, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) Neskladnost »napačna identifikacija« pomeni število napačno označenih vzorcev ali spremne dokumentacije, kadar se podatki (ime in priimek) na napotnici ne skladajo z zapisanimi na epruveti, po čemer sklepamo, da so odvzeti napačnemu pacientu. To napako odkrijemo, ko so vzorci ţe v procesu priprave na analizo (vnos v informacijski sistem, označevanje vzorcev, centrifugiranje, odlivanje, obdelava vzorca …) ali v postopku analize. Ukrepamo tako, da vzorce skupaj z dokumentacijo izločimo iz procesa, obvestimo izvajalca odvzema in zapišemo neskladnost.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Šte

vilo

napačnih

identifikacij

leto_2009 leto_2010 leto_2011 leto 2012

UKC MariborCenter za transfuzijsko medicinoKlinika za ginekologijo in perinatologijoKlinika za interno medicinoKlinika za kirurgijoKlinika za pediatrijoSamostojni medicinski oddelki



6.1.2 MANJKAJOČI PODATKI

Graf 3: Število manjkajočih podatkov, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor


Predanalitska neskladnost »manjkajoč podatek« pomeni, da manjkajo ročno zapisani podatki, ki so potrebni za izvedbo laboratorijske analize. Gre za administrativno napako, ki sicer ne predstavlja visokega tveganja za pacienta, podaljša pa TAT.

6.1.3 NEPRAVILNI ODVZEMI

Graf 4: Število nepravilnih odvzemov, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor


Neskladnost »število nepravilnih odvzemov« je posledica strokovne neusposobljenosti izvajalcev, ki ne poznajo prave embalaţe oziroma vrste epruvet.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Šte

vilo

manjk

ajo

čih

podatk

ov



0

5

10

15

20

25

30

35

Šte

vilo

nepra

viln

ih o

dvzem

ov





6.1.4 NEPRIMERNA KAKOVOST

Graf 5: Število vzorcev neprimerne kakovosti, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC

Maribor (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Neskladnost »neprimerna kakovost vzorca« pomeni hemoliziran, koaguliran, razredčen, koncentriran, kontaminiran, poškodovan, odtaljen, prestar ali drugače kakovostno neustrezen vzorec.

6.1.5 PREMALO VZORCA

Graf 6: Premalo vzorca, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor (Vir: UKC


Neskladnost »premalo vzorca« pomeni neustrezno količino, zaradi česar analize ni moţno izvesti.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Šte

vilo

vzorc

ev n

eprim

ern

e k

akovosti



0

5

10

15

20

25

30

35

40

Šte

vilo

neskla

dnosti "

pre

malo

vzorc

a"


UKC MariborKlinika za ginekologijo in perinatologijoKlinika za interno medicinoKlinika za kirurgijoKlinika za pediatrijoSamostojni medicinski oddelki



6.1.6 VZORCA NI

Graf 7: Vzorca ni, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor (Vir: UKC Maribor,

Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Podrobna analiza napake »vzorca ni« kaţe, da gre večinoma za manjkajoč vzorec urina in ne krvi. Napaka je posledica neracionalnega naročanja, saj gre za naročanje laboratorijskih preiskav, preden zdravnik pregleda pacienta. Nekateri oddelki imajo pri sprejemu pacienta v bolnišnico ţe v naprej pripravljene sheme laboratorijskih naročil, ne glede na njegovo stanje oziroma zdravnikovo presojo. V takih primerih se dogaja, da vzorec v laboratorij kljub naročilu ni dostavljen. Napaka, razen za kritične preiskave, ne predstavlja velikega tveganja za pacienta.

6.2 KAZALNIK KAKOVOSTI POPRAVKI IZVIDOV

Kazalnik »popravki izvidov« zajema analitsko in postanalitsko fazo, kaţe pa tudi na napake v predanalitski fazi. Deli se v:

kazalnik »administrativna neskladnost« – napačni identifikacijski podatki o pacientu,

kazalnik »napačno etiketirani vzorci, napačni podatki in napačno izpolnjena dokumentacija«,

kazalnik »napačno izbran pacient v laboratorijskem informacijskem sistemu LabIS, napačno vnesen v LabIS«,

kazalnik »napačna bolnišnična matična številka ali zaporedna številka pacienta ZAPS« (unikatna številka, prek katere teče prenos podatkov),

kazalnik »vnos napačnih preiskav«,

kazalnik »zamenjava pacienta na oddelku«,

kazalnik »napačen vnos v bolnišnični informacijski sistem Medis«,

kazalnik »večkratni vnos v LabIS«.

Vse, razen administrativne neskladnosti in podvojenega vnosa, vodijo do napačnega laboratorijskega rezultata za napačnega pacienta in posledično do moţnih odločitev napačnega zdravljenja. Tovrstne napake so običajno odkrite šele, ko so laboratorijski rezultati ţe izdani in oddani na oddelek. Kadar zamenjavo odkrije zdravstveno osebje na oddelku, obstaja nevarnost, da so se napačni podatki ţe uporabili za zdravljenje.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Šte

vilo

neskla

dnosti "

vzorc

a n

i"


UKC MariborKlinika za ginekologijo in perinatologijoKlinika za interno medicinoKlinika za kirurgijoKlinika za pediatrijoSamostojni medicinski oddelki



POPRAVKI IZVIDOV V LETU 2012 – VZROK PREDANALITSKA FAZA ŠTEVILO [%]

Administrativne neskladnosti - napačni identifikacijski podatki o pacientu 147 44,0

Napačno etiketirani vzorci, podatki in izpolnjevanje dokumentacije 24 7,2

Napačno izbran pacient v Labisu, napačno vnesen v Labis 24 7,2

Napačna bolnišnična matična številka, ZAPS 14 4,2

Vnos napačnih preiskav 13 3,9

Zamenjava pacienta na oddelku 5 1,5

Napačen vnos v Medis 4 1,2

Večkratni vnos v Labis 2 0,6

SKUPNO 233 69,8

Tabela 10: Kazalnik kakovosti: popravki izvidov zaradi neskladnosti v predanalitski fazi (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

V letu 2012 je bilo 233 oziroma 69,8 % vseh popravkov izvidov posledica zamenjave vzorcev (pacientov) ali podatkov (napačna bolnišnična matična številka, ZAPS). To je 0,9 ‰ vseh izdanih izvidov. Izračun kaţe, da je stopnja sigma 4,62. Preostali (30,2 %) popravki izvidov so posledica analitskih napak (101 napaka v letu 2012 ali 0,4 ‰ vseh izdanih izvidov, stopnja sigma je 4,85), pri čemer gre večinoma za napake pri ročnem vpisovanju rezultatov analiz. 147 (0,6 ‰ glede na vse izdane izvide, stopnja sigma je 4,76) popravkov je posledica človeške napake pri vnosu podatkov v informacijski sistem. Kljub temu da govorimo o človeški napaki, je ta posledica sistemske neustreznosti. Vnos podatkov se izvaja ročno, kar je v današnjem času zamudno, nezanesljivo in zastarelo. Administrativne neskladnosti pomenijo daljši TAT in dodatne stroške. 71 (0,3 ‰ glede na vse izdane izvide, stopnja sigma 4,96) neskladnosti je posledica napačne identifikacije. 5 od teh so zamenjave pacientov na oddelku, o čemer nas obvesti zdravstveno osebje, ki opazi to napako. Običajno napako opazijo šele, ko primerjajo ţe končane izvide s predhodnimi. Taka napaka lahko vodi v resen varnostni zaplet. Vzroki napačne identifikacije, ki jo zaznamo v ostalih fazah, so enaki kot v predanalitski. Enaki so tudi ukrepi za njihovo preprečevanje.

6.3 MERJENJE ČASOV TRANSPORTA

Pomemben dejavnik uspešnosti zdravljenja je pravočasnost. V laboratorijski medicini določene preiskave oziroma njihove vrednosti kaţejo na pacientovo ogroţenost. To so kritične preiskave in kritični rezultati. Laboratorij skupaj s kliniki (zdravniki naročniki) določi vrednosti, preiskave in zgornjo omejitev trajanja le-te(TAT). Pomemben dejavnik TAT je transport. Meritev časov transporta smo izvajali na oddelkih in v ambulantah UKC Maribor, povsod, kjer se izvajajo odvzemi biološkega materiala. V ta namen smo na enote 31 oddelkov in klinik razdelili 700 označenih naročilnic, od tega 400 nujnih ter 300 nenujnih. V ambulante Klinike za interno medicino (Internistična prva pomoč in Internistični ambulantni center) ter v ambulante Oddelka za nalezljive bolezni in vročinska stanja smo razdelili 105 označenih nalepk za napotnice. Na njih so delavci v zdravstveni negi, delavci iz Sluţbe za spremstvo bolnikov in delavci v laboratoriju označili čas naročila preiskave, čas odvzema, čas prenosa do laboratorija ter čas sprejema v laboratoriju.



Vrnjenih je bilo 599 naročilnic (86 %), od tega jih je bilo 458 (76 %) ustreznih. 102 nujni (17 %) in 39 nenujnih naročilnic (7 %) je bilo neustrezno označenih. Ambulantnih napotnic je bilo vrnjenih 63 (60 %), od tega jih je bilo neustreznih 9 (9 %). Meritev je potekala enajst dni. Oddelki so označene napotnice prinašali neenakomerno, sodelovalo pa je 36 enot oddelkov in enot. Z meritvijo smo pridobili podatke o času naročila vzorcev, o času odvzema vzorcev, o prevzemu vzorca v transport in o času predaje v laboratorij. Podatke smo razdelili v dve skupini: v skupino, kjer poznamo vse parametre od naročila do predaje v laboratorij (412 vzorcev), in v skupino, kjer smo izločili čas naročila, saj v 46 primerih ta ni bil znan (458 vzorcev). Za obe skupini smo za vsak posamezni korak izračunali povprečen čas. Vzorce smo razdelili še v skupine glede na stopnjo nujnosti: nujni, nenujni in popoldanski. Popoldanski vzorci so v laboratoriju ne glede na stopnjo nujnosti naročila v laboratoriju obravnavani kot nujni. Na enak način smo obdelali podatke pridobljene iz ambulant. V prvi popolni skupini smo imeli 45 vzorcev, v drugi skupini brez časa naročila pa 54 vzorcev. Podatkov je za zanesljivo statistično obdelavo malo, vendar smo jih obdelali na enak način kot hospitalne podatke. Pred izračunom povprečnih vrednosti smo preverili statistično porazdelitev s histogramom, koeficientom asimetričnosti, sploščenosti in Kolmogorov–Smirnovim testom normalnosti. Podatke smo obdelali v statističnem programu MedCalc. Ker so podatki nenormalno porazdeljeni, smo za analizo uporabili neparametrične statistične teste: mediano, 90. in 95. percentil (Valenstein in Emancipator, 1989). Izračunali smo odstotek vzorcev, ki prispe v laboratorij pred 120, 60 minutami in 45 minutami. Čas smo določili na osnovi laboratorijskih priporočil in priporočil, ki veljajo v laboratorijski biomedicini (Guder, Narayanan, Wisser in Zawta, 2003).

Datum Število Odstotek

19. 4. 2013 175 38,2 %

20. 4. 2013 47 10,3 %

21. 4. 2013 26 5,7 %

22. 4. 2013 105 22,9 %

23. 4. 2013 32 7,0 %

24. 4. 2013 36 7,9 %

25. 4. 2013 21 4,6 %

26. 4. 2013 9 2,0 %

27. 4. 2013 2 0,4 %

28. 4. 2013 2 0,4 %

29. 4. 2013 3 0,7 %

SKUPAJ 458 100,0 %

Tabela 11: Odzivnost oddelkov. Število ustreznih vrnjenih hospitalnih naročilnic, po dnevih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)



Datum Število Odstotek

22. 4. 2013 29 53,7 %

23. 4. 2013 24 44,4 %

26. 4. 2013 1 1,9 %

SKUPNO 54 100,0 %

Tabela 12: Odzivnost ambulant. Število ustreznih vrnjenih ambulantnih naročilnic, po dnevih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Graf 8: Odzivnost oddelkov in ambulant. Število vseh ustreznih vrnjenih naročilnic, po

dnevih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Šifra oddelka Število Odstotek

2 17 3,7 %

3 10 2,2 %

41 7 1,5 %

81 3 0,7 %

101 7 1,5 %

131 5 1,1 %

151 15 3,3 %

201 12 2,6 %

230 23 5,0 %

241 20 4,4 %

281 10 2,2 %

331 7 1,5 %

370 19 4,1 %

371 30 6,6 %

372 25 5,5 %

373 36 7,9 %

374 23 5,0 %

375 19 4,1 %

376 24 5,2 %

431 8 1,7 %



470 17 3,7 %

510 28 6,1 %

540 11 2,4 %

583 12 2,6 %

584 13 2,8 %

585 12 2,6 %

631 10 2,2 %

633 7 1,5 %

680 3 0,7 %

682 1 0,2 %

683 4 0,9 %

684 4 0,9 %

685 7 1,5 %

687 3 0,7 %

730 5 1,1 %

740 1 0,2 %

SKUPNO 458 100,0 %

Tabela 13: Število ustreznih vrnjenih hospitalnih naročilnic, po oddelkih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Šifra oddelka Število Odstotek

400 1 1,9 %

408 39 72,2 %

413 3 5,6 %

418 6 11,1 %

520 1 1,9 %

525 4 7,4 %

SKUPNO 54 100,0 %

Tabela 14: Število ustreznih vrnjenih ambulantnih naročilnic, po ambulantah (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)



6.4 STATISTIČNA OBDELAVA PODATKOV ČASOV TRANSPORTA Pred statistično obdelavo smo pregledali, kakšno vrsto porazdelitve vzorca smo pridobili. Statistične metode smo izbrali glede na normalnost ali nenormalnost porazdelitve. Za testiranje normalnosti porazdelitve smo uporabili:

grafični pregled,

koeficient asimetričnosti,

koeficient sploščenosti,

Kolmogorov-Smirnov test. Test normalnosti smo izvedli v programu MedCalc, ki ima parametre za testiranje normalnosti porazdelitve ţe določene. Koeficient asimetričnosti (Coefficient of Skewness) je koeficient, ki nam za nenormalne porazdelitve vrne pozitivno ali negativno vrednost, odvisno od desne ali leve asimetrije. Koeficient sploščenosti (Coefficient of Kurtosis) je za normalno porazdeljene vzorce 0, za nenormalno porazdeljene pozitiven (za visoke funkcije) in negativen (za sploščene funkcije). Kolmogorov-Smirnov test primerja porazdelitev vzorca z normalno porazdelitvijo. Ničelna hipoteza predvideva, da med porazdelitvama ni razlik in je porazdelitev enaka normalni. Kadar je P > 0,05, se H0 sprejme. Kadar je P < 0,05, se H0 zavrne, kar pomeni, da je porazdelitev nenormalna. Statistična obdelava podatkov v MedCalcu pokaţe, da so vse skupine vzorcev nenormalno porazdeljene, nezvezne, z asimetrično porazdelitvijo v desno (pozitivni koeficient, P < 0,0001) in s pozitivnim koeficientom sploščenosti (P < 0,0001). Nenormalna razporeditev je takoj razvidna iz histogramov. Zaradi nenormalnosti porazdelitev rezultatov uporabimo mediano. Za zanesljivost podatkov je potrebna dovolj velika mnoţica med 100 do 500 vzorci (Valenstein in Emancipator, 1989). Na podlagi podatkov ugotovimo, da srednja vrednost mediana, ki podatke zgolj razdeli na dve enaki mnoţici, ni najprimernejša za ocenjevanje ustreznosti časov transporta. Nekateri avtorji zato predlagajo drugačen pristop, ki temelji na osnovi ubeţnikov. Tak je »percentilni« pristop, tj. ugotavljanje časa, ko je v laboratorij dostavljenih 90 % oziroma 95 % (90. in 95. percentil) vseh vzorcev (Hawkins, 2007).



Graf 9: Čas od naročila preiskave do odvzema vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek

za laboratorijsko diagnostiko)

Velikost vzorca 412

Najniţja vrednost 2,0000

Najvišja vrednost 5610,0000

Mediana 67,5000

95 % interval zaupanja 50,0000 to 90,7600

Koeficient asimetričnosti 2,2224 (P < 0,0001)

Koeficient sploščenosti 4,5133 (P < 0,0001)

Kolmogorov-Smirnov test zavrnemo normalnost (P < 0,0001)

Tabela 15: Statistični podatki za čas od naročila preiskave do odvzema vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

HOSPITALNI VZORCI

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000

0

50

100

150

200

250

čas od naročila do odvzema [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?172

cmd:SHOWXMINMAX?273



Graf 10: Čas od odvzema do transporta vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor,


Velikost vzorca 458



Mediana 30,0000




Kolmogorov-Smirnov test zavrnemo normalnost (P = 0,0001)

Tabela 16: Statistični podatki za čas od odvzema do transporta vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

HOSPITALNI VZORCI

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260

0

20

40

60

80

100

120

140

čas od odvzema do transporta [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?243

cmd:SHOWXMINMAX?306



Graf 11: Čas transporta vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za

laboratorijsko diagnostiko)

Velikost vzorca 458



Mediana 20,0000





Tabela 17: Statistični podatki za čas transporta vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

HOSPITALNI VZORCI

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

0

20

40

60

80

100

120

140

160

čas poti do laboratorija [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?26

cmd:SHOWXMINMAX?34



Graf 12: Čas od odvzema do laboratorija, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za


Velikost vzorca 458



Mediana 56,0000





Tabela 18: Statistični podatki za čas od odvzema do laboratorija, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

cmd:SHOWXMINMAX?402

cmd:SHOWXMINMAX?306



Graf 13: Celoten čas od naročila preiskave do laboratorija, hospitalni vzorci (Vir: UKC


Velikost vzorca 412



Mediana 131,5000





Tabela 19: Statistični podatki za celoten čas od naročila preiskave do laboratorija, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

HOSPITALNI VZORCI

0 333 667 1000 1333 1667 2000 2333 2667 3000 3333 3667 4000 4333 4667 5000 5333 5667 6000

0

50

100

150

200

250

celoten čas od naročila do laboratorija [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?402

cmd:SHOWXMINMAX?273



Graf 14: Čas od naročila preiskave do odvzema vzorca (Vir: UKC Maribor, Oddelek za


Velikost vzorca 45



Mediana 5,0000



Koeficient sploščenosti 7,3969 (P = 0,0001)


Tabela 20: Statistični podatki za čas od naročila preiskave do odvzema vzorca v ambulantah (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

AMBULANTNI VZORCI

5 7 8 10 12 13 15 17 18 20 22 23 25

0

5

10

15

20

25

30

35

čas od naročila do odvzema [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?2

cmd:SHOWXMINMAX?11



Graf 15: Čas od odvzema vzorca v ambulantah do transporta (Vir: UKC Maribor, Oddelek

za laboratorijsko diagnostiko)

Velikost vzorca 54



Mediana 10,0000





Tabela 21: Statistični podatki za čas od odvzema vzorca v ambulantah do transporta (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

AMBULANTNI VZORCI

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

0

2

4

6

8

10

12

14

16

čas od odvzema do transporta [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?32

cmd:SHOWXMINMAX?50



Graf 16: Čas transporta vzorca (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Velikost vzorca 54



Mediana 5,0000




Kolmogorov-Smirnov test zavrnemo normalnost (P =0,0001)

Tabela 22: Statistični podatki za čas transporta vzorca (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

AMBULANTNI VZORCI

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

0

5

10

15

20

25

30

čas poti do laboratorija [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?3

cmd:SHOWXMINMAX?47



Graf 17: Skupni čas od odvzema vzorca v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor,


Velikost vzorca 54



Mediana 20,0000



Koeficient sploščenosti 4,0387 (P = 0,0013)


Tabela 23: Statistični podatki za skupni čas od odvzema vzorca v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

AMBULANTNI VZORCI

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100105110115120125130135140

0

2

4

6

8

10

12

skupaj čas od odvzema do laboratorija [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?19

cmd:SHOWXMINMAX?50



Graf 18: Skupni čas od naročila preiskave v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Velikost vzorca 45



Mediana 25,0000





Tabela 24: Statistični podatki za skupni čas od naročila preiskave v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

AMBULANTNI VZORCI

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

0

2

4

6

8

10

12

skupni čas od naročila do laboratorija [min]

šte

vilo

cmd:SHOWXMINMAX?19

cmd:SHOWXMINMAX?12



nujni vzorci popoldanski vzorci

nenujni vzorci

Število(n) 219 36 203

povprečni čas od odvzema vzorca do prenosa [min]

mediana 30 18 38

90. percentil 73 60 70


povprečni čas prenosa [min]

mediana 20 11 21



skupni povprečni čas od odvzema do laboratorija [min]

mediana 55 35 61

90. percentil 95 90 101

95. percentil 105 125 110

Tabela 25: Časi transportov biološkega materiala, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

nujni vzorci

popoldanski vzorci

nenujni vzorci

Število(n) 187 35 190

povprečni čas od naročila do odvzema vzorca [min]

mediana 50 20 570

90. percentil 1222 216 4026

95. percentil 1235 272 4170

skupni povprečni čas od naročila do laboratorija [min]

mediana 117 68 647

90. percentil 1289 271 4087

95. percentil 1377 324 4210

Tabela 26: Skupni časi transportov biološkega materiala, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

Analiza na osnovi 90. percentila pokaţe, da je čas predanalitske faze do laboratorija 1289 minut za nujne, 4087 minut za nenujne in 271 minut za popoldanske vzorce. 95. percentil pokaţe še daljše vrednosti: 1377 minut za nujne, 324 minut za popoldanske in 4210 minut za nenujne vzorce. Zaradi nerazumno visokih rezultatov, ki jih dobimo s pomočjo percentilov, ti niso primerni za ugotavljanje povprečnih časov.



VZORCI BREZ PODATKA O NAROČILU število vzorcev

skupni povprečni čas od odvzema do laboratorija ≤ 120 minut [%]



nujni 219 98,2 57,5 43,8

popoldanski 36 94,4 83,3 72,2

nenujni 203 96,1 49,3 24,6

Tabela 27: Delež hospitalnih vzorcev, brez podatkov o naročilu, dostavljen v laboratorij v določenem času (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

VZORCI Z VSEMI PODATKI število vzorcev


skupni povprečni čas od naročila do laboratorija ≤ 60 minut [%]


nujni 187 51,3 26,7 15,5

popoldanski 35 62,8 48,6 40,0

nenujni 190 35,8 11 4,2

Tabela 28: Delež hospitalnih vzorcev, dostavljenih v laboratorij (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)



ambulantni vzorci

Število(n) 54

povprečni čas od odvzema vzorca do prenosa [min]

mediana 10

90. percentil 43

95. percentil 47

povprečni čas prenosa [min]

mediana 5

90. percentil

31

95. percentil

50

skupni povprečni čas od odvzema do laboratorija [min]

mediana 20

90. percentil 72

95. percentil 89

Tabela 29: Časi transportov biološkega materiala, ambulantni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

ambulantni vzorci

Število(n) 45

povprečni čas od naročila do odvzema vzorca [min]

mediana 5

90. percentil

10

95. percentil

10

skupni povprečni čas od naročila do laboratorija [min]

mediana 25

90. percentil

55

95. percentil

59

Tabela 30: Skupni časi transportov biološkega materiala, ambulantni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)



AMBULANTNI VZORCI število vzorcev




Vsi 54 98,1 88,9 75,9

vzorci z vsemi podatki 45 100 97,8 88,9

Tabela 31: Delež ambulantnih vzorcev, dostavljenih v laboratorij v določenem času (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)

6.5 OCENA STROŠKOV TRANSPORTA VZORCEV

Stroške transporta smo izračunali tako, da smo merili čas prihoda zdravstvenega in nezdravstvenega kadra v laboratorij. Na osnovi meritve in podatkov o kadrovski strukturi smo izračunali število transportnih delavcev ter okvirni letni strošek dela. Iz tega smo izračunali povprečni strošek transporta na eno laboratorijsko naročilo. V izračunu nismo upoštevali materialnih stroškov in stroškov nastalih zaradi izmenskega dela ter napredovanj. V transport so dnevno nenehno vključeni 4 nezdravstveni in 1,9 zdravstvenega delavca. Opravijo 44,1 delovne ure. Povprečni plačilni razred za nezdravstvene delavce je osmi, za zdravstvene delavce pa enaindvajseti. Letni strošek delodajalca skupaj z malico, potnimi stroški in regresom je 69374 evra (priloga_MPJU, 2012), (Davki, računovodstvo, obračun plač – Računovodja.com). V UKC Maribor porabimo za prenos bioloških vzorcev 1320 delovnih ur mesečno. Po podatkih raziskave v SB Novo Mesto, kjer mesečno porabijo za prenos 1200 delovnih ur, je njihov ugotovljeni strošek transporta za skoraj 40 % višji od naših izmerjenih in izračunanih podatkov (Gorenc, 2010). Pri našem izračunu smo upoštevali, da osebje ne prinaša materiala posamično, ampak smo šteli število prihodov streţnic, negovalnega kadra in drugih v laboratorij.

število prihodov v laboratorij

čas prenosa [min]

skupen čas prenosa [ure/dan]

skupni letni strošek dela

strošek transporta (na naročilo)

dopoldan 70 21 24,5

dopoldan 40 20 13,3

popoldan 30 11 5,5

nujni 10 5 0,8

SKUPAJ 150 44,1 69374 € 0,26€

Tabela 32: Izračun stroška dela transporta (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko)



7 PRENOVA PROCESA

Prenovljen proces mora postati:

učinkovitejši, kar pomeni krajši in cenejši,

kakovostnejši, kar pomeni sledljiv in sposoben preprečevati neskladja. Na podlagi analize neskladij v procesu določimo kritične točke in vgradimo opozorilne sisteme za njihovo preprečevanje. Proces v najvišji moţni meri avtomatiziramo in ga naredimo sledljivega. Vključimo navodila in protokole, samodejno vodenje uporabnikov, posredovanje sveţih informacij, samodejno zbiranje in posredovanje kazalnikov ter razne ekspertne sisteme: za odkrivanje odklonov v primerjavi z rezultati pacientovih predhodnih laboratorijskih analiz, smernice za dodatno naročanje preiskav, kadar je rezultat takšen, da zahteva ukrepanje, in vodenje kritičnih ter mejnih vrednosti. Čas, ki ga določimo kot še ustreznega in zadosti zahtevi po tem, da je vzorec pred analizo nespremenjen, je 45 minut. To je enako času, ki je potreben za pridobitev seruma, pred tem pa izvedba analiz ni moţna. Izjema so preiskave, ki zahtevajo takojšen transport v laboratorij. Pri teh preiskavah je čas od odvzema do transporta določen na največ 15 minut (Guder, Narayanan, Wisser in Zawta, 2003). Cilj prenovljenega procesa je skrajšanje celotnega časa TAT pod 45 minut oziroma toliko, da lahko prenašamo tudi vzorce, ki zahtevajo čas 15 minut. Takšno skrajšanje časa transporta doseţemo s cevno pošto.

7.1 GRADNIKI PRENOVLJENEGA PROCESA

V predanalitski fazi določimo ključne točke procesa:

identifikacija zdravnika naročnika,

naročilo,

identifikacija pacienta,

identifikacija izvajalca odvzema,

priprava materiala za odvzem krvi,

odvzem (punkcija vene),

ravnanje z vzorci,

transport,

potrditev sprejema vzorca v laboratorij,

potrditev ustreznosti vzorca,

identifikacija prevzemnika povratne informacije laboratorija (izvida ali drugega sporočila).



Slika 12: Prenovljen proces odvzema krvi z avtomatizirano pripravo materiala

Slika 13: Popolnoma avtomatiziran proces odvzema krvi



Slika 14: Prenovljen proces odvzema krvi na oddelkih in v ambulantah laboratorija – naročilo

1 min



Slika 15: Prenovljen proces odvzema krvi na oddelkih in v ambulantah laboratorija – od

naročila do odvzema

1 min

3 min

10 min

2 min

2 min



7.2 PRENOVLJEN PROCES ODVZEMA KRVI Prenovljen proces razdelimo v podprocese, ki jih v največji možni meri skrajšamo in informacijsko podpremo.

7.2.1 NAROČILO

Laboratorijsko preiskavo naroči zdravnik in jo zavede v medicinski informacijski sistem (telefonska aplikacija, elektronski temperaturni list, druge napredne naprave za prenos podatkov). Sledljivost zagotovi z uporabo lastnega unikatnega gesla oziroma identifikacijske ali RF-kartice. V bolnišnični informacijski sistem se zabeleţita čas in vrsta naročila. Ocenjeni čas naročila v prenovljenem procesu ne presega 3 minut. Naročilo je moţno aktivirati tudi ob sprejemu pacienta z izbiro klinične poti. V tem primeru je naročnik preiskave sprejemni zdravnik. Klinična pot ima ţe vključene določene preiskave glede na vrsto klinične poti. Ob potrditvi identifikacije pacienta se naročilo shrani v bolnišnični informacijski sistem (HIS), kjer se razvrsti v seznam naročil. Naročilo se nato samodejno prenese v laboratorijski informacijski sistem (LIS), kjer čaka na aktivacijo. Naročila se v medicinskem informacijskem sistemu delijo na dve čakalni skupini: nujna in nenujna. Vsak oddelek glede na vrsto pacientov in bolezni, ki jih obravnava, sam sestavi čakalne sezname. Namen čakalnih seznamov je racionalizacija izvedbe odvzema krvi.

7.2.2 IDENTIFIKACIJA PACIENTA IN IZVAJALCA

Pred odvzemom krvi se izvajalec odvzema identificira. Za samodejno pripravo epruvet je treba identificirati še pacienta. Identifikacija teče prek čitalca črtnih kod oziroma RFID-tehnologije. Izvajalec in pacient se identificirata z identifikacijsko kartico ali zapestnico.

7.2.3 PRIPRAVA MATERIALA

Avtomatizirana priprava materiala pomeni samodejno izbiro epruvet in označevanje s potrebnimi podatki: z imenom in s priimkom, s črtno kodo, z datumom in s časom odvzema, z morebitnimi posebnimi opozorili. Čas odvzema je obvezen podatek, ki se prenese v bolnišnični in laboratorijski informacijski sistem. Ker se priprava epruvet ne aktivira neposredno ob pacientu, se po odvzemu krvi ponovno odčita identifikacija pacienta. Ta čas se prenese v laboratorijski informacijski sistem kot čas odvzema.

7.2.4 PUNKCIJA VENE

Naprednejši sistemi za odvzem krvi delujejo tako, da aparat za odvzem krvi sam prepozna primerno veno ali venski kateter in izvede celoten proces punkcije vene (Veebot LLC, 2012).

7.2.5 RAVNANJE Z VZORCI

Odvzete vzorce aparat premeša ali pa jih postavimo v ustrezna mešala, ki jih temperirajo, kadar je to potrebno. Kadar je zahtevano posebno ravnanje z vzorci, se opozorilo ali navodilo natisne v fazi priprave materiala za odvzem.



7.2.6 TRANSPORT

Transport teče prek cevne pošte, kjer vzorci potujejo v posebnih kapsulah (Gorenc, 2010). Cevna pošta teče do sprejema v laboratoriju.

Kadar priprava ni samodejna, izvajalec odvzema pripravi kapsule z vzorci in se pred pošiljanjem ustrezno identificira. S tem sproţi začetek beleţenja časa transporta.

7.2.7 PREVZEM VZORCA V LABORATORIJU

Z odčitanjem črtne kode ali RFID-signala epruvete se iz čakalnice naročil v laboratorijskem informacijskem sistemu aktivira prevzem vzorca in preiskav. V bolnišnični informacijski sistem se vrne informacija o času prevzema. Kadar v čakalnici ostajajo naročila, za katere ni prispelega vzorca, se po določenem času aktivira opozorilo v bolnišničnem informacijskem sistemu. Če je vzorec, ki prispe v laboratorij, neprimeren za analizo, laboratorijsko osebje aktivira sporočilo v bolnišničnem informacijskem sistemu. Vsa sporočila in opozorila so v bolnišničnem informacijskem sistemu jasno vidna in jih morajo izvajalci odvzema na oddelku prevzeti. Prevzem se izvrši z identifikacijo prek RFID- ali identifikacijske kode (kartice). S tem se proces odvzema krvi zaključi. V svetu so v laboratorijih ţe v uporabi avtomatizirani sistemi za prevzem in nadaljnjo obravnavo vzorca (Da Rin, 2009). Ti potekajo v laboratoriju in predstavljajo začetek predanalitske faze v samem laboratoriju. Procesi v laboratoriju so ločeni od procesa odvzema krvi, ki poteka na oddelkih in v ambulantah.



8 ZAKLJUČKI

8.1 OCENA UČINKOV Predlagana prenova procesa odvzema krvi je teoretično izhodišče za praktično prenovo. Ker informacijska tehnologija danes še ne podpira popolnoma avtomatiziranega procesa, lahko prenovo izvedemo le v določenih delih procesa.

8.1.1 SAMODEJNA IDENTIFIKACIJA ZDRAVNIKA NAROČNIKA

Za naročilo laboratorijske preiskave se odloči zdravnik in jo je dolţan dokumentirati. S tem prevzame odgovornost za naročilo in zagotovi sledljivost ukrepov zdravljenja. Ustno naročanje preiskav drugemu osebju ali prepisovanje laboratorijskih naročil iz raznih papirnatih dokumentacij ni priporočljivo, saj je to pogosto izvor neskladnosti. Neposredno naročanje prek naprednih informacijskih sistemov prepreči moţne napake in hkrati omogoča sledljivost.

8.1.2 ELEKTRONSKO NAROČILO LABORATORIJSKE PREISKAVE

Z vnosom preiskave v napreden informacijski sistem se izognemo ročnemu vpisovanju podatkov na napotnice in naročilnice. S tem odpade velik deleţ napak, ki so posledica prepisovanja. Z avtomatiziranim naročilom bi odpravili predanalitsko napako »manjkajoč podatek« in »vzorca ni«. V UKC Maribor napaka »manjkajoč podatek« upada, saj predstavlja le 0,68 % vseh napak. Stopnja sigma je 5,35. Pri tej napaki gre večinoma za človeško napako. Neskladnost »vzorca ni« je napaka, ki je zastopana v 26,8 %. Stopnja sigma je 4,34. Prenova naročanja oziroma elektronsko naročilo preiskave pomeni, da se v trenutku, ko zdravnik vpiše laboratorijsko preiskavo v informacijski sistem, ta prenese v laboratorij in na delovno listo izvajalca odvzema. Če je preiskava obvezni del klinične poti, se samodejno naroči ob zdravnikovem aktiviranju klinične poti. Napredni informacijski sistem omogoča opozarjanje izvajalca odvzema, da ima nujno opravilo (čakalne liste za odvzem), kar prav tako skrajša čas od odvzema do laboratorija (TAT). V UKC Maribor je letni strošek tiskanja naročilnic za preiskave in porabe papirja okoli 5000 evrov. Poleg prihranka stroška papirja z naročanjem laboratorijskih preiskav v elektronski obliki prihranimo še čas, ki ga zaposleni porabijo za izpolnjevanje naročilnic. Čas je odvisen od vrste in količine naročilnic – trenutni ocenjeni čas je 1 minuta na naročilo. Izdelava kliničnih poti omogoča planiranje in ocenjevanje stroškov.



8.1.3 SAMODEJNA IDENTIFIKACIJA PACIENTA IN IZVAJALCA ODVZEMA

Samodejna identifikacija pomeni prepoznavanje identitete s pomočjo naprednih sistemov. Omogoča sledljivost in preprečuje pojav najteţje vrste napake, to je napačna identifikacija oziroma zamenjava pacienta. Skupno število neskladnosti »napačna identifikacija« v UKC Maribor ostaja od leta 2008 do 2012 enako (povprečje 24 ± 2). Napaka se v predanalitski fazi pojavi pri 1 od 10 000 naročil, kar je 1 napaka vsakih 14 dni. Stopnja sigma v predanalitski fazi je 5,24. Nizka pojavnost te napake v predanalitski fazi ne pomeni, da napaka ni pogosta, saj napačno identifikacijo večinoma odkrijemo kasneje, ko so izvidi ţe izdani. Skupna napaka identifikacije pacienta za leto 2012 je 93 (0,4 ‰) ali 2 pacienta na teden. Stopnja sigma za napačno identifikacijo v letu 2012 je 4,89. Neskladnost spada med teţje napake, saj lahko povzroči, da izdamo izvide napačnemu pacientu. Ta napaka je glede na število vseh majhna (1,09 %), a zaradi svoje narave predstavlja visoko stopnjo tveganja za pacienta. Podroben pregled od leta 2008 do 2012 za posamezne klinike oziroma oddelke kaţe, da se je na določenih stanje izboljšalo, vendar se je ob tem na drugih poslabšalo. Na oddelkih, kjer beleţimo poslabšanja, smo v preteklosti izvedli razna svetovanja in usposabljanja glede odvzema krvi (načini preverjanja identitete, uporaba identifikacijskih zapestnic, označevanje vzorcev, kontrola dokumentacije in vzorcev). Vse to ni odpravilo ali zmanjšalo neskladnosti. Sklepamo, da je poslabšanje na določenih oddelkih posledica kadrovskega pomanjkanja oziroma povečane obremenjenosti zdravstvenega kadra. Velik problem predstavlja ročno delo oziroma nizka stopnja informatizacije procesa. To kaţe, da je neskladnost večinoma posledica sistemskih napak. Z uvedbo avtomatiziranega beleţenja identifikacije to neskladnost popolnoma odstranimo.

8.1.4 AVTOMATIZIRANA PRIPRAVA MATERIALA, PUNKCIJA VENE

IN RAVNANJE Z VZORCI Z avtomatizacijo priprave materiala, punkcije vene in ravnanja z vzorci se popolnoma izognemo napakam, kot so: nepravi vzorci za analize in vzorci neprimerne kakovosti. Napaka »število nepravilnih odvzemov« v UKC Maribor upada, saj predstavlja 2,5 % vseh napak. Stopnja sigma je 5,03. Napaka se pojavlja na oddelkih, kjer laboratorijskih preiskav ne izvajajo pogosto, in pri preiskavah, ki se redko izvajajo oziroma zahtevajo posebno pripravo. Napaka je sistemska in človeška. Napako preprečujemo tako, da izobraţujemo in izpopolnjujemo izvajalce ter vpeljemo proces, ki je jasno definiran (seznam preiskav, natančna navodila za odvzeme, navodila o ravnanju v primeru posebnosti). Napaka »premalo vzorca« predstavlja 2,5 % vseh napak, stopnja sigma je 4,88. Napaka je podvrsta neskladnosti »neprimerna kakovost vzorca« ter ima enake vzroke in posledice. »Neprimerna kakovost vzorca« je neskladnost, ki je v UKC Maribor glede na druge napake najvišje zastopana (64,7 %). Stopnja sigma je 4,05. Po sprva naraščajočem trendu ima od leta 2008 trend upadanja, kar je posledica zamenjave embalaţe (prejšnje epruvete so bile zamenjane s kakovostnejšimi) in načrtnega usposabljanja izvajalcev odvzema. Gre za napako, ki za pacienta predstavlja visoko varnostno tveganje. Ob odkritju obstaja nevarnost, da so napačni izvidi ţe v uporabi. Po odkritju napake vedno izvedemo ponovni



odvzem, kar za pacienta pomeni ponovni poseg v telo in s tem povezano tveganje, za ustanovo pa dodatni strošek. Na 1000 pacientov zaradi tega povprečno ponovno odvzamemo kri 5 pacientom, kar na letnem nivoju pomeni, da za ponovne odvzeme porabimo dva dni (od 2009 do 2012 je povprečno neustreznih 1392 vzorcev letno, na povprečni dan izdamo izvide 704 pacientom). Razvijajo se prvi pripomočki za prepoznavanje primerne vene za odvzem krvi (Saito, Yamamoto in Takagi, 2009), kar bi v prihodnosti olajšalo delo izvajalcu ter delno zmanjšalo neskladnost »neprimerna kakovost«, kadar je ta posledica punkcije vene. Napaka je tesno povezana z materiali, ki se uporabljajo za odvzem. Če so ti slabše kakovosti, se deleţ te neskladnosti takoj poviša (slabša kakovost pomeni več hemoliz in koaguliranih vzorcev). Pri načrtovanju materialov in embalaţe za odvzem krvi je treba pretehtati tudi varnostni in kakovostni vidik. V svetu tečejo raziskave, ki razvijajo robotizirane metode odvzema krvi ( Maguire, Nikitczuk, Yarmush , Novic in Dunn, 2011). Pri odvzemu krvi je pomemben del priprave pacienta psihološka priprava, robotizirani sistemi je danes še ne morejo nadomestiti.

8.1.5 SAMODEJNI TRANSPORT

Na osnovi posnetka stanja ugotavljamo, da je čas, ki ga porabimo za prenos vzorcev bistveno daljši od časa avtomatiziranega prenosa po cevni pošti. Naši podatki pokaţejo, da je mediana predanalitske faze od naročila do laboratorija za nujne hospitalne vzorce 117 minut, 647 za nenujne in 68 minut za popoldanske vzorce. Uporabimo pristop, kjer definiramo najdaljši še sprejemljivi čas transporta. Ta je običajno povezan s preiskavo in njenimi zahtevami. Kljub temu da je TAT definiran od naročila preiskave do uporabe njenih podatkov, ugotovimo, da je zaradi ročnega dela (pisanja naročil v kartoteke, prepisovanja) ter različne organizacije dela na oddelkih in v ambulantah čas od naročila do odvzema vzorca zelo različen. Odvisen je od tega, ali gre za načrtovan sprejem v bolnišnico, za nujno stanje ali za kontrolo in spremljanje pacienta. Čas od naročila do odvzema za nujne vzorce je 50 minut (43 % vsega časa), za nenujne 570 minut (88 % vsega časa) in za popoldanske 20 minut (29 % vsega časa). V povprečju je polovica časa, ki preteče od naročila do laboratorija, čas do odvzema vzorca. Iz tega razloga smo določili le čas od odvzema do laboratorija. Čas od odvzema do laboratorija je za nujne hospitalne vzorce 55 minut, za nenujne 61 minut in za popoldanske vzorce 35 minut. Analiza na osnovi 90. percentila pokaţe, da je čas predanalitske faze do laboratorija 95 minut za nujne, 101 minut za nenujne in 90 minut za popoldanske vzorce. 95. percentil pokaţe daljše vrednosti: 105 minut za nujne, 125 minut za popoldanske in 110 minut za nenujne vzorce. Ugotovimo, da so časi od naročila do transporta v popoldanskem času krajši od časov dopoldanskem času, saj dosegajo skoraj polovico časa za nujne vzorce. To je posledica razpoloţljivosti in obremenjenosti kadra v dopoldanskem ali kasnejšem času. Dopoldan se izvaja veliko opravil velikemu številu pacientov, kar se kaţe v zamiku med zdravnikovim naročilom preiskave in izvedbo odvzema krvi. Prenos vzorca do laboratorija je odvisen od razpoloţljivost kadra in zato v dopoldanskem času med skupino nujnih in nenujnh vzorcev ni velikih razlik. V popoldanskem času je transport krajši, a še vedno daljši od ciljnega.



Pri obdelavi ambulantnih časov ugotovimo, da se vzorci delijo v dve skupini, ki se med seboj močno razlikujeta. Podroben pregled pokaţe, da gre za vzorce iz različnih vrst ambulant. Prva skupina so podatki iz urgentnih ambulant, kjer so vzorci nujni in hitro dostavljeni v laboratorij, drugo skupino pa predstavljajo vzorci iz specialističnih ambulant, kjer naročila niso nujna in so časi zelo visoki. Statistična porazdelitev ambulantnih vzorcev pokaţe nezvezno in nenormalno porazdeljenost. Glede na porazdelitev lahko vzorec razdelimo v dve mnoţici, vendar je vzorcev malo, na osnovi majhne mnoţice pa ne moremo sprejeti zanesljivih zaključkov. Časi, izmerjeni v ambulantah, dosegajo najniţjo moţno vrednost oziroma so izredno dolgi. Najniţjo moţno vrednost dosegajo, kadar so iz nujnih internističnih ambulant (72 %), saj so odvzemi krvi v teh ambulantah izvedeni med intervencijami, neposredno po naročilu in takoj preneseni v laboratorij. Najdaljše čase dosegajo vzorci iz specialističnih ambulant, kjer pacienti dolgo čakajo na odvzem krvi. Sam transport do laboratorija je kratek, ker pacienti velikokrat sami prinašajo vzorce. To ni v skladu s priporočili o transportu biološkega materiala. Merjenje časov transporta ambulantnih vzorcev pokaţe, da je mediana predanalitske faze od naročila do laboratorija 25 minut, 90. percentil 55 minut in 95. percentil 59 minut. Čas od naročila do odvzema je 5 minut, rezultat 90. in 95. percentila pa je 10 minut. V primerjavi s hospitalnimi vzorci so časi za polovico krajši. 88,8 % vzorcev je v laboratoriju ţe v 45 minutah, večina v 1 uri in vsi v roku dveh ur. Avtomatizirana cevna pošta ima povprečno hitrost prenosa kapsule od 6 m/s (Proton-lok, 2013) do 12 m/s (Gorenc, 2010), kar pomeni, da je čas potovanja od najbolj oddaljene točke bolnišnice do laboratorija največ 2 minuti. Zamenjava ročnega transporta s samodejnim 60-krat skrajša čas transporta za hospitalne in 30-krat za ambulantne vzorce. V UKC Maribor mesečno za prenos vzorcev porabimo 1320 ur dela, na leto to predstavlja strošek v višini 69374 evrov. Strošek porabe papirja, to je naročilnic, nalepk in drugega pisarniškega materiala, je okvirno 5000 evrov letno. Strošek cevne pošte je odvisen od lokacije, velikosti, števila predajnih in sprejemnih mest ter od organiziranosti prenosa pošiljk. Velja, da je višina stroška 2500 evrov po predajno–sprejemnem mestu (Gorenc, 2010). V UKC Maribor imamo 74 ambulant in oddelkov. Če vse vključimo v sistem cevne pošte, skupaj z ostalimi stroški investicija cevne pošte stane okoli 200000 evrov. Izračun pokaţe, da se stroški investicije (brez stroškov vzdrţevanja) v UKC Maribor povrnejo v treh letih.

8.1.6 AVTOMATIZIRAN PREVZEM VZORCEV

Z avtomatiziranim sprejemom vzorca se izognemo opravilom, ki so potrebna za vnos informacij v laboratorijski informacijski sistem. Odpadeta tudi interno označevanje in sortiranje vzorcev v laboratoriju. Z avtomatiziranim sistemom je omogočeno povratno javljanje naročniku preiskave glede statusa vzorca. Prav tako je moţna popolna sledljivost vzorca.



8.1.7 PRIMERJAVA OBSTOJEČEGA IN PRENOVLJENEGA SISTEMA

Popolnoma prenovljen proces, to je informacijska podpora od naročila do transporta skupaj s cevno pošto, bistveno skrajša čas procesa.

Vzorci nenujni nujni Popoldanski

ambulantni

ČAS [min] TRENUTNI

PRENOVLJENI

TRENUTNI

PRENOVLJENI

TRENUTNI PRENOVLJENI

TRENUTNI PRENOVLJENI

od naročila do odvzema 570 5 50 5 20 5 5 5

od odvzema do laboratorija

55 12 61 12 35 12 20 12

Transport 3 2 3 2 3 2 3 2

SKUPNI ČAS 628 19 114 19 58 19 28 19

Tabela 33: Primerjava TAT obstoječega in prenovljenega procesa

Prenovljen proces odvzema krvi skrajša čas predanalitske faze na čas 19 minut, pri čemer je čas od odvzema vzorca do sprejema v laboratorij 14 minut. Čas se na enako dolţino skrajša pri vseh vzorcih ne glede na status. Tako skrajšan čas ustreza zahtevam transporta posebnih in občutljivih vzorcev. Če uvedemo le prenovo transporta, to je cevno pošto, zniţamo stroške procesa in bistveno skrajšamo pot od odvzema do sprejema vzorca v laboratorij.

Graf 19: Strošek ročnega transporta, zmanjšan za stroške vzdrževanja cevne pošte

Vpeljava cevne pošte se bi povrnila v treh letih, če upoštevamo stroške vzdrţevanja pa v štirih letih. Za vzdrţevanje bi uporabili nezdravstvenega delavca, in sicer osem ur dnevno. Prenovljeni sistem je cenejši od obstoječega.

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

1 2 3 4 5

STR

OŠE

K V

EV

RIH

ČAS V LETIH

Strošek ročnega transporta



Možnost pojava neskladnosti

TRENUTNO STANJE PRENOVLJEN PROCES

identifikacija zdravnika naročnika visoka Minimalna

naročilo visoka Minimalna

identifikacija pacienta visoka Minimalna

identifikacija izvajalca odvzema visoka Minimalna

priprava materiala za odvzem krvi visoka Minimalna

odvzem (punkcija vene) srednja Minimalna

ravnanje z vzorci visoka Minimalna

transport visoka Minimalna

prevzem vzorca v laboratorij srednja Minimalna

Tabela 34: Pojav neskladnosti v obstoječem in prenovljenem procesu Analiza in primerjava ključnih točk obstoječega in prenovljenega procesa pokaţe, da je prenovljeni varnejši.

8.2 POGOJI ZA UVEDBO

Pogoja za uvedbo procesa sta zadostna finančna sredstva in tehnične moţnosti. Primerjava pokaţe, da je cevna pošta cenejša od obstoječega transporta. Investicija se povrne v treh letih ali štirih letih. Cevno pošto je mogoče uporabljati tudi v druge namene, kar predstavlja še dodatno racionalizacijo procesa. Tehnična sredstva so vsi informacijski in drugi napredni sistemi prenosa informacij in robotizirani sistemi za odvzem krvi. Danes so določena tehnična sredstva v testni ali razvojni fazi.

8.3 MOŽNOSTI NADALJNJEGA RAZVOJA

Nadaljnji razvoj je povezan tudi z razvojem RFID- ali drugih tehnologij za zajem, hranjenje in prenos informacij. Povezan je z razvojem naprednih sistemov za upravljanje z informacijami. V prihodnosti to pomeni razvoj ne le predanalitske faze, ampak tudi analitske, predvsem pa zadnje postanalitske faze, ki je malo znan, a pomemben del v procesu zdravljenja.



LITERATURA IN VIRI AG, S. (2011). Aris Methods. Povzeto 21. 1. 2013 iz method_manual_aris_S.pdf:

http://documentation.softwareag.com/aris/platform_72sr2e/method_manual_aris_s.pdf

UKC Maribor (2008). Beleţenje neskladnosti: NA75SLQSV031, UKC Maribor, 2013. Campbell, C. A., Horvath, A. R. (2012). Towards Harmonisation of Critical Laboratory

Result Management - Review of the Literature and Survey of Australasian Practices, Clin Biochem Rev., strani 149–160.

Carraro , P., Plebani, M. (2002). Process control reduces the laboratory turnaround time, Clin Chem Lab Med, 40(4), strani 421–422.

CLSI. (2007). Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard — Sixth Edition, CLSI, Vol. 27 No. 26.

Cole L. A., Rinne K.M., Shahabi S., et al. (1999). False-positive hCG assay results leading to unnecessary surgery and chemotherapy and needless occurrences of diabetes and coma, Clin Chem, 45, strani 313–314.

Cugelj, R., Kern, T. (2008). Procesi v zdravstvu, Bilten, strani 22–27. Da Rin, G. (2009). Pre-analytical workstations: A tool for reducing laboratory errors.

Clinica Chimica Acta, strani 68–74. Davki, računovodstvo, obračun plač - Računovodja.com (brez datuma). Povzeto 1. 2. 2014

iz Davki, računovodstvo, obračun plač – Računovodja.com: http://www.racunovodja.com/.

Forsman, R. W. (1996). Why is the laboratory an afterthought for managed care organizations?, Clin Chem, 42, strani 813–816 .

Gabow, P., Eisert, S., Karkhanis, A., Knight, A., Dickson, P. (2013). A Toolkit for Redesign in Health Care. Povzeto 13. 7. 2013 iz A Toolkit for Redesign of Health Care - toolkit.pdf: http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/patient-safety-resources/resources/toolkit/toolkit.pdf.

Gorenc, T. (2010). Možnost vgradnje cevne pošte v SB Novo Mesto, Fakulteta za logistiko, Maribor.

Guder, W. G., Narayanan, S., Wisser, H., Zawta, B. (2003). Samples: From the Patient to the Laboratory, Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KgaA, Weinheim.

Hammerling, J. A. (2012). A Review of Medical Errors in Laboratory Diagnostics and Where We Are Today, LabMedicine, 43, strani 41–44.

Hawkins, R. C. (2007). Laboratory turnaround time, Clin Biochem Rev, 28 (4), strani 179–94.

Holland, L. L., Smith, L. L., Blick, K. E. (2005). Reducing Laboratory Turnaround Time Outliers Can Reduce Emergency Department Patient Length of Stay, Am J Clin Pathol, 124, strani 672–674.

Howanitz, P. J., Steidel, S. J., Heard, N. V. (2002). Laboratory Critical Values Policies and Procedures A College of American Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions, Arch Pathol Lab Med, 126 (6), strani 663–669.

International Organisation for Standardization/Technical Specification. Medical laboratories: reduction of errors through risk management and continual improvement, ISO/TS 22367: 2008.

Ivanuša, A., Ţeleznik, D. (2008). Standardi aktivnosti zdravstvene nege, Fakulteta za zdravstvene vede, Maribor.

James, R. (2000). Human error: models and management, BMJ, 320 (7237), strani 768–770. Kallner, A., Waldenstrom, J. (2009). Proposal for another step on the path to total quality

management. Povzeto 24. 7. 2012 iz ifcc.nassaro.com: http://ifcc.nassaro.com/index.asp?cat=Publications&scat=eJIFCC_&suba=Vol_13_No_1&subx=Proposal_For_Another_Step_On_The_Path_To_Total_Quality_Management_by_A_Kallner_%C2%A7_J_Waldenstrom_&zip=1&dove=1&zona=full&numero=&aq=1.



Kern, T. (2012). Zapiski predavanj: Procesni management v zdravstvenih in socialnih organizacijah.

Kersnik, J. (2010). 781-Zdravstvenenapake.pdf. Povzeto 24. 7. 2014 iz 781-Zdravstvenecnapake.pdf: http://www.drmed.org/javne_datoteke/novice/datoteke/781-Zdravstvenecnapake.pdf.

Kersnik, J. (2010). Kakovost v zdravstvu. Povzeto 19. 2. 2013 iz 723-Kakovost_v_zdravstvu.pdfhttp://www.drmed.org/javne_datoteke/novice/datoteke/723-Kakovost_v_zdravstvu.pdf.

Kodeks deontologije v laboratorijski medicini, Uradni list RS, št. 62/1998. Kovačič, A., Bosilj Vukšić, V. (2005). Management poslovnih procesov, GV Zaloţba,

Ljubljana. Kovačič, A., Peček, B. (2006). Prenova in informatizacija delovnih procesov, Fakulteta za

upravo, Ljubljana. Kumiko Ohashi, S. O. M. (2008). Comparison of RFID Systems for Tracking Clinical

Interventions at the Bedside, AMIA Annu Symp Proc. 2008, strani 525–529. Lundberg, G. D. (1972). When to panic over abnormal values, Med Lab Obs, 4, strani 47–54. Lundberg, G. D. (1981). Acting on Significant Laboratory Results, JAMA, 245(17), strani

1762–1763. Maguire, T., Nikitczuk, K., Yarmush, M., Novic, E., Dunn, S. (2011). Št. patenta

20110301500, USA. NPSG 2013 HAP - NPSG_Chapter_Jan2013_HAP.pdf. ( 2012). Povzeto 9. 8. 2012 iz National

Patient Safety Goals Effective January 1, 2013: http://www.jointcommission.org/assets/1/18/NPSG_Chapter_Jan2013_HAP.pdf.

Nutting PA, Main DS, Fischer PM,et al. (1996). Problems in Laboratory Testing in Primary Care, JAMA, strani 635–639.

Oddelek za laboratorijsko diagnostiko. (brez datuma). Povzeto 27. 12. 2011 iz http://www.ukc-mb.si/index.php?id=92.

Piskar, M. (1999). Priporočeni postopek za odvzem venske krvi, Slovensko zdruţenje za klinično kemijo, Ljubljana.

Piva, E., Plebani, M. (2013). From "panic" to "critical" values: which path toward harmonization?, Clin Chem Lab Med, 51(11), strani 2069–2071.

Plebani, M. (2010). The detection and prevention of errors in laboratory medicine, Ann Clin Biochem, 47, strani 101–110.

Plebani, M., Bonini, P., Ceriotti, F., Rubolli, F. (2002). Errors in laboratory medicine, Clin Chem, strani 691–698.

Poldrugovac, M., Simčič, B. (2010). Prirocnik_kazalniki_kakovosti.pdf. Povzeto 19. 2. 2013 iz Prirocnik_kazalniki_kakovosti.pdf: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/kakovost/kazalniki_kakovosti_dec_2010/Prirocnik_kazalniki_kakovosti.pdf.

Pravilnik o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za izvajanje preiskav na področju laboratorijske medicine, Uradni list RS, št. 64/2004.

Priloga_MPJU. (2012). Povzeto 1. 2. 2014 iz priloga_MPJU.pdf: http://www.mf.gov.si/fileadmin/mf.gov.si/pageuploads/mediji/2012/priloga_MPJU.pdf

Proton Inţeniring B+A d.o.o. (2013). Microsoft Word - PR15_Gabrovec_Sistem_cevne_poste.doc - PR15_Gabrovec_Sistem_cevne_poste.pdf:. Povzeto 13. 1. 2014 iz http://www.aig.si/05/Zbornik/PR15_Gabrovec_Sistem_cevne_poste.pdf.

Proton-lok (2013). Proton-lok d.o.o. | Slovenj Gradec. Povzeto 13. 1. 2014 iz Proton-lok d.o.o. | Slovenj Gradec: http://www.cevnaposta.com/.

Quality Indicators IFCC WG - Laboratory Errors and Patient Safety (2013). Povzeto 29. 7. 2013 iz Login - Mqi Web: http://217.148.121.44/MqiWeb/Page_Index.jsf.



Saito, H., Yamamoto, S., Takagi, H. (2009). Transcutaneous vein imaging and venepuncture system for blood test. Povzeto 11. 4 2014 iz 3561.full.pdf: http://ma.ecsdl.org/content/MA2012-02/51/3561.full.pdf.

UKC Maribor (2008). Seznam preiskav Oddelka za laboratorijsko diagnostiko, UKC Maribor, 2013.

Shahangian, S., Snyder, S. R. (2009). Laboratory Medicine Quality Indicators, Am J Clin Pathol, 131, strani 418–431.

Sima Ajami, A. R. (2013). Radio Frequency Identification (RFID) technology and patient safety. Journal of Research in Medica Science, strani 809–813.

UKC Maribor (2008). Sprejem biološkega materiala: SOP75SLSPR001, UKC Maribor, 2013. Storţič, J. (2013). Prototip prilagodljivega bralnika RFID, Fakulteta za elektroniko,

elektrotehniko in računalništvo, Maribor. Thomas, W. J., Ziller, E. C., Thayer, D. A. (2010). Low Costs Of Defensive Medicine, Small

Savings From Tort Reform, Health Affairs, 9 (2010), stran 1578. To Err is Human: Building a Safer Health System. Summary - To Err is Human 1999 report

brief.pdf (2009). Povzeto 24. 7. 2013 iz http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf.

Toshikazu, M., Hirasawa, Y., Nakano, Y., Wada, Y., Nakamura, I. (2012). Št. patenta PCT/JP2011/061379, Japonska.

UKC Maribor danes - poslanstvo in vizija (brez datuma). Povzeto 27. 12. 2011 iz http://www.ukc-mb.si/index.php?id=15.

UKC Maribor (2011). Oddelek za laboratorijsko diagnostiko. Povzeto 19. 7. 2012 iz Predstavitev oddelka: http://www.ukc-mb.si/index.php?id=223.

UKC Maribor (2012), Letno poročilo 2011, UKC Maribor, 2013. Uredba o varovanju delavcev pred tveganji zaradi poškodb z ostrimi pripomočki, Uradni list

RS, št. 46/2013. Valenstein , P. N., Emancipator, K. (1989). Sensitivity, specificity and reproducibility of

four measures of laboratory turnaround time, Am J Clin Pathol, 91, strani 452–457. Varnost pacientov | Ministrstvo za zdravje (brez datuma). Povzeto 9. 8. 2013 iz

http://www.google.si/url?sa=t&rct=j&q=ministrstvo%20za%20zdravje%20varnost%20pacienta&source=web&cd=1&ved=0CCgQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.mz.gov.si%2Fsi%2Fdelovna_podrocja%2Fzdravstveno_varstvo%2Fkakovost_in_varnost_sistema_zdravstvenega_varstva%2Fvarnost_.

Veebot LLC (2012). Veebot, LLC - Veebot Home. Povzeto 1. 2. 2014 iz Veebot, LLC - Veebot Home: www.veebot.com.

Westgard, J. (2006). Six Sigma Quality Design and Control, Westgard Quality Corporation, Madison.

WHO | 2008 Field Review of Patient Safety Solutions (2013). Povzeto 19. 2. 2013 iz WHO | 2008 Field Review of Patient Safety Solutions: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/2008_field_review/en/index.html.



PRILOGE

Priloga 1: Urgentna naročilnica v UKC Maribor



Priloga 2: Izpolnjena urgentna naročilnica v UKC Maribor



Priloga 3: Osnovna naročilnica v UKC Maribor



Priloga 4: Izpolnjena osnovna naročilnica v UKC Maribor



Priloga 5: Delovni nalog za laboratorijske preiskave v UKC Maribor



Priloga 6: Primer izpolnjenega delovnega naloga za laboratorijske preiskave v UKC Maribor



KAZALO SLIK Slika 1: Organigram Oddelka za laboratorijsko diagnostiko (Vir: UKC Maribor) ...............2 Slika 2 : TAT, prirejen po viru From the patient to the laboratory (Vir: Guder, Narayanan,

Wisser in Zawta, 2003) ............................................................................. 13 Slika 3: Pogledi metodologije ARIS (Vir: Kovačič in Bosilj Vukšić, Management poslovnih

procesov, 2005) ..................................................................................... 19 Slika 4: Proces odvzema krvi na oddelku in v specialističnih ambulantah, posnetek stanja

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................. 26 Slika 5: proces odvzema krvi na Oddelku za laboratorijsko diagnostiko, posnetek stanja

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................. 27 Slika 6: Posnetek stanja procesa odvzema krvi na oddelkih v UKC Maribor (1), (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 38 Slika 7: Posnetek stanja procesa odvzema krvi na oddelkih v UKC Maribor (2), (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 29 Slika 8: Posnetek stanja procesa odvzema krvi na oddelkih v UKC Maribor (3), (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 30 Slika 9: Posnetek stanja procesa odvzema krvi v specialističnih ambulantah v UKC Maribor

(1), (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ............................. 31 Slika 10: Posnetek stanja procesa odvzema krvi v specialističnih ambulantah v UKC Maribor

(2), (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ............................. 32 Slika 11: Posnetek stanja procesa odvzema krvi v specialističnih ambulantah v UKC Maribor

(3) (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................. 33 Slika 12: Prenovljen proces odvzema krvi z avtomatizirano pripravo materiala ............ 61 Slika 13: Popolnoma avtomatiziran proces odvzema krvi ....................................... 61 Slika 14: Prenovljen proces odvzema krvi na oddelkih in v ambulantah laboratorija ...... 62 Slika 15: Prenovljen proces odvzema krvi na oddelkih in v ambulantah laboratorija – od

naročila do odvzema ............................................................................... 63

KAZALO GRAFOV Graf 1: Predanalitske neskladnosti in stopnja sigma (Vir: UKC Maribor) ..................... 21 Graf 2: Število napačnih identifikacij, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................. 37 Graf 3: Število manjkajočih podatkov, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................. 38 Graf 4: Število nepravilnih odvzemov, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................. 38 Graf 5: Število vzorcev neprimerne kakovosti, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC

Maribor (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ........................ 39 Graf 6: Premalo vzorca, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 39 Graf 7: Vzorca ni, predanalitske neskladnosti po klinikah UKC Maribor (Vir: UKC Maribor,

Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 40 Graf 8: Odzivnost oddelkov in ambulant. Število vseh ustreznih vrnjenih naročilnic, po

dnevih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................... 43 Graf 9: Čas od naročila preiskave do odvzema vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor,

Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 46 Graf 10: Čas od odvzema do transporta vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor,

Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 47 Graf 11: Čas transporta vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za

laboratorijsko diagnostiko) ........................................................................ 48 Graf 12: Čas od odvzema do laboratorija, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za

laboratorijsko diagnostiko) ........................................................................ 49



Graf 13: Celoten čas od naročila preiskave do laboratorija, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 50

Graf 14: Čas od naročila preiskave do odvzema vzorca (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ........................................................................ 51

Graf 15: Čas od od odvzema vzorca v ambulantah do transporta (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 52

Graf 16: Čas transporta vzorca (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ........................................................................................................ 53

Graf 17: Skupni čas od odvzema vzorca v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 54

Graf 18: Skupni čas od naročila preiskave v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 55

Graf 19: Strošek ročnega transporta, zmanjšan za stroške vzdrževanja cevne pošte ....... 70

KAZALO TABEL Tabela 1: Kazalniki kakovosti predanalitske faze (Vir: UKC Maribor) ......................... 10 Tabela 2: Kazalniki kakovosti analitske faze (Vir: UKC Maribor) .............................. 10 Tabela 3: Kazalniki kakovosti postanalitske faze (Vir: UKC Maribor) ......................... 11 Tabela 4: Seznam objektov v ARISu (Vir: AG, 2011) .............................................. 20 Tabela 5: Število defektov na milijon dogodkov in stopnja sigma (Vir: Westgard, 2006) .. 21 Tabela 6: Stopnja ogroženosti, določena na podlagi sigma vrednosti in uteži (Vir: UKC

Maribor) .............................................................................................. 22 Tabela 7: Predanalitske neskladnosti (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko

diagnostiko) .......................................................................................... 35 Tabela 8: Vrsta neskladnosti po klinikah v UKC Maribor med 2009 in 2012 (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 36 Tabela 9: Pogostost predanalitskih neskladnosti po oddelkih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za

laboratorijsko diagnostiko) ........................................................................ 37 Tabela 10: Kazalnik kakovosti popravki izvidov zaradi neskladnosti v predanalitski fazi

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................. 41 Tabela 11: Odzivnost oddelkov. Število ustreznih hospitalnih vrnjenih naročilnic, po

dnevih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................... 42 Tabela 12: Odzivnost ambulant. Število ustreznih ambulantnih vrnjenih naročilnic, po

dnevih (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................... 43 Tabela 13: Število ustreznih hospitalnih vrnjenih naročilnic, po oddelkih (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 44 Tabela 14: Število ustreznih ambulantnih vrnjenih naročilnic, po ambuantah (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 45 Tabela 15: Statistični podatki za čas od naročila preiskave do odvzema vzorca, hospitalni

vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .......................... 46 Tabela 16: Statistični podatki za čas od odvzema do transporta vzorca, hospitalni vzorci

(Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................. 47 Tabela 17: Statistični podatki za čas transporta vzorca, hospitalni vzorci (Vir: UKC

Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 48 Tabela 18: Statistični podatki za čas od odvzema do laboratorija, hospitalni vzorci (Vir:

UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ........................................ 49 Tabela 19: Statistični podatki za celoten čas od naročila preiskave do laboratorija,

hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ............. 50 Tabela 20: Statistični podatki za čas od naročila preiskave do odvzema vzorca v

ambulantah (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ................... 51 Tabela 21: Statistični podatki za čas od odvzema vzorca v ambulantah do transporta (Vir:

UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ........................................ 52



Tabela 22: Statistični podatki za čas transporta vzorca (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ........................................................................ 53

Tabela 23: Statistični podatki za skupni čas od odvzema vzorca v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................. 54

Tabela 24: Statistični podatki za skupni čas od naročila preiskave v ambulantah do laboratorija (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................. 55

Tabela 25: Časi transportov biološkega materiala, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 56

Tabela 26: Skupni časi transportov biološkega materiala, hospitalni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 56

Tabela 27: Delež hospitalnih vzorcev, brez podatkov o naročilu, dostavljen v laboratorij v določenem času (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............. 57

Tabela 28: Delež hospitalnih vzorcev dostavljen v laboratorij (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .................................................................... 57

Tabela 29: Časi transportov biološkega materiala, ambulantni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) ......................................................... 58

Tabela 30: Skupni časi transportov biološkega materiala, ambulantni vzorci (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 58

Tabela 31: Delež ambulantnih vzorcev dostavljen v laboratorij v določenem času (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .............................................. 59

Tabela 32: Izračun stroška dela transporta (Vir: UKC Maribor, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko) .......................................................................................... 59

Tabela 33: Primerjava TAT obstoječega in prenovljenega procesa ............................ 70 Tabela 34: Pojav neskladnosti v obstoječem in prenovljenem procesu ....................... 71



KRATICE IN AKRONIMI ARIS: Architecture of Integrated Information Systems HIS: bolnišnični informacijski sistem IFCC: International Federation of Clinical Chemistry, Mednarodno zdruţenje za

klinično kemijo LIS: laboratorijski informacijski sistem RFID: Radio Frequency Identification: radio frekvenčna identifikacija TAT: turnaround time: čas od naročila do izvedbe analize TTP: total cycling process, celoten proces analize UKC: Univerzitetni klinični center WG-LEPS Working group on Laboratory errors and patients safety, Delovna skupina za

varnost pacientov in preprečevanje laboratorijskih napak

prenova procesa odvzema krvi v ukc maribor · v magistrskem delu se ukvarjamo s pregledom in...

Documents