prématurité et hypotrophie néonatale (21)

Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/13

Prématurité et hypotrophie néonatale (21) Professeur Pierre RAMBAUD

Mai 2003 Pré-Requis :

• Age gestionnel • Croissance fœtale • Vitalité fœtale et Adaptation à la vie aérienne • Grossesses multiples • Infections vagino-urinaires chez la femme enceinte • Syndromes vasculo-rénaux chez la femme enceinte • Tabagisme • Composantes de la Mortalité infantile • Méthodes en Epidémiologie clinique

Résumé : Vaste sujet, apparemment pour Périnatologistes (hyper)spécialisés, mais dont les implications s’étendent en réalité :

• dans le monde médical, en amont à l’Obstétrique et tout ce qui touche à la Procréation, en aval de la Pédiatrie à la…..Gériatrie ;

• en dehors du monde médical, à l’Economie de Santé, l’Ethique, la Philosophie des Sciences…..

…..gageure de vouloir le traiter en quelques pages ! Quitte à se tromper dans le choix des messages, en voici 4 : 1 – si l’on connaît bien le poids de la Prématurité, celui de l’Hypotrophie à la naissance, réalité clinique indiscutable, est encore du domaine de l’estimation ; 2 – depuis les années récentes, suite à l’évolution des pratiques médicales, les pays développés connaissent une augmentation inquiétante du taux d’incidence des naissances de très petit poids ; 3 – les véritables « révolutions » techniques des dernières décennies ont conduit ces pays à mettre en place des politiques de prise en charge périnatale totalement nouvelles et dont l’impact, en termes de résultats, ne peut encore être complètement apprécié ; 4 – face à ces incertitudes, la prévention doit rester un objectif prioritaire. Pour en savoir (un peu) plus…… Mots-clés : Enfants de très petit poids de naissance, Grande Prématurité, Maladie des membranes hyalines, Hémorragie sous-épendymaire/intra-ventriculaire, Leucomalacie périventriculaire, Mortalité infantile, Handicaps chez l’Enfant. 1. Définitions - Epidémiologie

Bien distinguées, et pour plusieurs bonnes raisons, depuis quelques décennies seulement, ces 2 pathologies de la période périnatale représentent une des grandes préoccupations de Santé Publique des Pays développés car :

• les taux d'incidence sont élevés ; • les complications évolutives grèvent la morbidité/mortalité infantile; • la prise en charge génère nombre de drames humains et éthiques • individuels mais aussi, et comme • les politiques de prévention, impliquent un coûteux investissement de la collectivité.



Schéma : mortalité infantile : définitions

Cette figure indique que le taux de mortalité infantile doit être calculé sur la base de tous les enfants viables et présentant des signes de vie à la naissance. Il se décompose en:

- taux de mortalité néonatale précoce, qui exprime le ‰ de décès avant la fin du 6° jour; - taux de mortalité néonatale tardive, qui exprime le ‰ de décès entre le 7° et le 27° jour;

- taux de mortalité post-néonatale, qui exprime le ‰ de décès entre le 28° jour et la fin de la 1° année. Le taux de mortalité infantile est la somme des 3; il est actuellement en France autour de 5‰.

(P. Rambaud)

Pour définir la Prématurité (anomalie de la maturité par naissance avant le terme normal de la grossesse), un critère (l'âge gestationnel (AG)) est nécessaire et suffisant.

• Est prématurée : toute naissance avant 37 (mais après 22) semaines révolues, quelque soit le poids (P) mais au moins 500 g;

• C’est sur cette base simple et univoque qu’on a pu établir l’incidence de la prématurité, globale (en France en fin de XXème siècle # 7% des naissances, en augmentation selon les résultats des 2 enquêtes nationales DGS/INSERM de 1995 et 1998), et par degré d’importance (Prématurés, grands et très grands Prématurés).

Tableau : maturité et âge gestationnel :

On vérifie l'âge gestationnel, soit: -à partir de la date des dernières régles(référence OMS);

-à partir des données de l'échographie obstétricale précoce; -à l'aide du score maturatif de Dubowitz (items morphologiques et neurologiques).

Le terme normal est 37-41 semaines (ou 259-293 jour (P. Rambaud)



Tableau : Évolution des taux d'incidence de la Prématurité en France :

Les données sont probablement assez solides et permettent d'avoir aujourd'hui un aperçu évolutif concernant les 25 dernières années. Exprimées en % du total des naissances.

(P. Rambaud)

Pour l’Hypotrophie néonatale (anomalie de la trophicité par Retard (Ralentissement) de la Croissance Intra-Utérine (RCIU)) tout devient incertain.

• Si l’intention est simple de vouloir désigner par ce terme : o toute naissance avec un P (et/ou une T, et/ou un PC) o significativement inférieur(s) à la normale pour l'AG, o quelque soit cet AG,

• les outils et méthodes utilisées pour le faire sont complexes et recueillent si peu de consensus qu’on connaît mal les taux d’incidence de l’Hypotrophie néonatale, a fortiori leur évolution.

• La notion d’Hypotrophie dysharmonieuse (non proportionnelle), seul le poids, ou harmonieuse (proportionnelle), tous les paramètres anthropométriques, sont insuffisants, discriminante pour l’étiologie et le pronostic, peut orienter la conduite du diagnostic/traitement (anté-natal surtout)).

Schéma : trophicité et croissance intra-utérine : courbes de croissance intra-utérine de référence

La trophicité s'apprécie à l'aide de courbes de croissance intra-utérine de référence qui représentent les valeurs normales des paramètres anthropométriques en fonction de l'âge gestationnel, selon le système des

moyennes avec déviations standards) ou des percentiles, et sur lesquelles on reporte les données anthropométriques du nouveau-né examiné.

(P. Rambaud)

Si justifié qu’il soit de distinguer Prématurés et Hypotrophes n’empêche pas que certains enfants de petit (< 2500 g) poids de naissance (PN), surtout ceux de très petit (<1500 g) PN, soient à la fois prématurés et hypotrophes. La fréquence des intrications dans les circonstances de survenue (Prématurité consentie), la similitude de certaines exigences de prise en charge périnatale et l’étendue, encore incertaine, de leur responsabilité respective dans le devenir amènent à dépasser cette distinction dans une vue d’ensemble de ces 2 pathologies.



2. Circonstances de survenue

2.1. Dans la littérature médicale

La littérature médicale témoigne des nombreuses logiques d’énumération des étiologies de la Prématurité et de l’Hypotrophie néonatale. La présentation ci-dessous, volontairement simplificatrice, ne fait que mentionner les plus importantes de ces étiologies sous l’angle des mécanismes et des implications pratiques.

2.1.1. Pour la Prématurité

On peut distinguer les étiologies :

• qui induisent directement le déclenchement prématurév de l'accouchement, par exemple :

o les grossesses multiples (surdistention utérine) (surtout celles liées aux Procréations médicalement assistées (PMA), considérées comme un des facteurs étiologiques majeurs de la (grande) Prématurité),

o les infections vagino-urinaires (fragilisation des membranes) o et le placenta praevia

• de celles qui en sont des causes indirectes, menaçant directement la mère ou/et l'enfant ; l’accouchement prématuré y est souvent « consenti »; dans ce groupe :

o la place importante longtemps occupée par le diabète et les allo-immunisations o l'est aujourd'hui par l'hypertension de la grossesse sous toutes ses formes, avec

ou sans RCIU; Etant entendu que, dans la réalité, les situations de passage de telle ou telle cause d'un groupe à l'autre sont fréquentes.

Schéma : causes de prématurité :

Cette figure, sous le titre général de "causes", reprend les notions distinctes de facteurs de risque, causes et signes de menace et schématise leurs relations avec l'événement "accouchement prématuré".

Concernant les causes elles-mêmes, la distinction entre causes directes et indirectes reste utile pour la compréhension, mais en pratique, les "croisements" sont fréquents. On peut en citer quelques exemples:

- infections ovulaires à bas bruit à l'origine d'accouchements prématurés spontanés; - césariennes avant terme pour des grossesses gémellaires "difficiles" ou des placenta anormalement insérés

compliqués. (P. Rambaud)



2.1.2. Pour l’Hypotrophie néonatale

Il importe de bien séparer :

• Celles par embryopathie qui, en ante-natal et selon la gravité des malformations, peuvent faire envisager une interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique (IVGT) ; elles peuvent être de nature chromosomique, infectieuse (embryopathies TORSCH) ou génétique, mais une place à part doit être faite au syndrome « d’alcoolisme fœtal » du fait de sa relative fréquence, la sévérité du retard de croissance et la présence de malformations (SNC) qui en font une affection de très mauvais pronostic;

• de celles par malnutrition foetale ; dans ce groupe, une place importante, peut-être sous-estimée actuellement, doit être faite au tabagisme, mais surtout aux syndromes vasculo-rénaux qui restent la première cause d'hypotrophie à la naissance (# 50% des cas).

Schéma : causes d’hypotrophie néonatale :

Cette figure inscrit la présentation des étiologies de l'hypotrophie à la naissance dans une perspective pratique. Aujourd'hui, c'est de plus en plus souvent à l'occasion d'un diagnostic ante-natal de RCIU et en fonction de

l'étiologie retenue que se détermine la conduite à tenir. Par exemple, la découverte d'une aberration chromosomique oriente vers une interruption de grossesse pour motif thérapeutique, alors qu'une toxémie gravidique a des chances de conduire à une extraction, souvent avant terme, d'un enfant hypotrophe à la

naissance. Mais le pronostic de certaines atteintes embryonnaires, infectieuses , génétiques est difficile à fixer avant la

naissance; ailleurs et malgré une recherche approfondie, le RCIU apparaît comme idiopathique. Dans ces cas, la grossesse est généralement poursuivie au bénéfice du doute, et c'est sur l'enfant né hypotrophe qu'il faut

reprendre les investigations complémentaires à visée diagnostique et pronostique (P. Rambaud)

2.2. L’hypertension de la grossesse et ses complications

materno-fœtales

Ce n’est qu’un exemple, mais certainement le plus démonstratif des circonstances de naissance d’un enfant à la fois prématuré et hypotrophe. C’est le cadre clinique où s’illustre le



mieux la notion de collaboration entre Périnatologistes Obstétriciens et Pédiatres pour arbitrer entre les risques du RCIU et ceux de la Prématurité et choisir une conduite à tenir.

2.3. Les facteurs de risque d’accouchement prématuré

(CRAP)

Sans être des étiologies à proprement parler, n’en sont pas moins importants à prendre en compte en termes de prévention

Tableau : coefficient de risque d’accouchement prématuré

(P. Rambaud)

3. Conduite à tenir en salle de naissance (malformés exclus)

La naissance d’un enfant de (très) petit PN est le plus souvent attendue, voire programmée par une équipe de Périnatologistes, mais occasionnellement elle peut être inopinée et tout membre du corps médical doit connaître l’essentiel de ce qu’il faut faire.

3.1. La confirmation du diagnostic

Elle est généralement simple, sauf erreur dans la datation de la grossesse. Concernant l’Hypotrophie, il peut arriver que la pesée directe ne confirme pas l’estimation (à partir des mensurations échographiques) ante-natale du poids. Classiquement, les enfants prématurés et hypotrophes se distinguent dès leur approche :

• les Prématurés de taille petite selon le terme, paraissent harmonieux, la peau a souvent une coloration brique, donne parfois l’impression d’être «infiltrée », les oreilles sont mal ourlées, les plis plantaires effacés, les organes génitaux externes ont un aspect immature, ils sont hypotones, faiblement réactifs ;

• les Hypotrophes dysharmonieux, paraissent longs et maigres avec une peau pâle et sèche, sans panicule adipeux, le pôle céphalique donne parfois l’impression d’être trop développé, ils sont souvent agités, paraissent affamés.



Mais ces différences d’aspect s’estompent et perdent leur intérêt clinique chez les enfants de très petit PN souvent à la fois prématurés et hypotrophes.

Photo : distinction entre enfants prématurés et hypotrophes

(P. Rambaud)

3.2. L’aide à apporter à ces (très) petits enfants souvent

immédiatement menacés

Cette aide concerne prioritairement :

• la mauvaise adaptation à la vie aérienne, fréquente surtout chez les Hypotrophes malnutris et fragilisés avant la naissance; le risque d’asphyxie aiguë avec défaut d’installation de la ventilation peut imposer d’emblée une assistance ventilatoire ;

Tableau : vitalité et score d’Apgar

(P. Rambaud)



• l’hypothermie ; face à un déficit de substrats thermogénétiques, il faut réduire au mieux les pertes thermiques dans l’environnement: séchage du liquide amniotique (pertes par évaporation), « habillage » et incubation appropriée (pertes par convection et radiation);

• l’hypoglycémie dont le risque de survenue est majoré chez les enfants hypotrophes ; un apport parentéral de glucose est pratiquement toujours indispensable pour assurer l’homéostasie glucidique et équilibrer les dépenses énergétiques, celles de repos majorées éventuellement par celles liées aux difficultés cardio-respiratoires ;

Schéma : hypoglycémie néonatale et hypotrophie à la naissance :

Cette figure résume ce qui est utile à la compréhension et la prise en charge de l'hypoglycémie chez le nouveau-né hypotrophe.

Le risque théorique de survenue, c'est à dire en l'absence de toute mesure spécifique, est nettement plus élevée( # 50%) que la fréquence de 15% réellement observée dans les conditions actuelles de prise en charge. A propos des situations de risque accru iatrogène, on peut citer comme exemple celui couru par les enfants de

mère traitées par ?bloquants pour crise hypertensive en fin de grossesse. Si les mécanismes de survenue de l'hypoglycémie chez le nouveau-né hypotrophe sont multiples et complexes,

la figure souligne l'essentiel: réserves insuffisantes et consommation accrue de glucose (en particulier au niveau cérébral) au moment où l'apport d'origine maternel est brutalement interrompu.

En pratique, il faut systématiquement faire face à cette situation par un apport exogène précoce. Cela se fait par voie entérale(le lait apporte # 50g. de lactose/l) et parentérale(le sérum glucosé de référence apporte

10g./100 ml), souvent en association, sur la base du montant de la production endogène de glucose par le foie du nouveau-né normal, soit 0,3 g./kg./heure.

(P. Rambaud)

Cette mise en condition, relativement simple et stéréotypée, mérite d’autant plus d’attention que risque d’être long le temps d’attente et de réalisation du Transfert en milieu spécialisé.

3.3. Transfert en milieu spécialisé (notion de « maternité de

niveau III »)

4. Prise en charge en milieu spécialisé (malformés exclus)

Grâce aux progrès récents accomplis dans l’organisation de la prise en charge périnatale, de plus en plus d’enfants de (très) petit PN peuvent être confiés aux Unités de Néonatologie et Réanimation Néonatale. La liste des complications potentielles est longue, chez les Prématurés comme chez les Hypotrophes. Elles doivent faire l’objet d’une prévention ou



d’un traitement, au prix d’hospitalisations souvent prolongées. Mais 2, exemplaires de la (grande) Prématurité, se détachent :

Tableau : complications de la prématuré :

Il est utile de comprendre que les complications de la Prématurité et de l'Hypotrophie à la naissance s'opposent par leur nature et leur déterminisme,

ce qui ne doit pas empêcher de savoir qu'il y a des situations intriquées où on observe chez un même nouveau-né des complications en principe caractéristiques de chacune des 2 catégories d'enfants de PPN, c'est

naturellement souvent le cas des enfants à la fois prématurés et hypotrophes. La partie gauche de cette figure résume les complications de la Prématurité; elles sont univoques,

indépendantes de l'étiologie et tous les prématurés sont menacés par les mêmes complications d'immaturité d'organes, en premier lieu respiratoires et neurologiques.

(P. Rambaud)

Tableau : complications de l’hypotrophie :

A l'opposé des complications de la Prématurité, celles de l'Hypotrophie sont dépendantes de l'étiologie, c'est ce que montre la partie droite de la figure. En pratique, devant un retard de croissance intra-utérin ou une

hypotrophie néonatale, il est essentiel de distinguer: - les embryopathies(au sens large); dans ce cas, les potentialités évolutives sont celles de la maladie sous-

jacente, donc très diverses et dans l'ensemble, de mauvais pronostic; - des malnutritions fœtales, et dans ce cas, que la cause soit par exemple une HTA maternelle ou un tabagisme, le fœtus ou le nouveau-né courent les mêmes risques communs à toute souffrance fœtale

chronique, en particulier d'asphyxie péri-natale et d'hypoglycémie néonatale. (P. Rambaud)



4.1. Les complications respiratoires, par leur fréquence

Surtout la maladie des membranes hyalines (MMH) par défaut de surfactant pulmonaire; maladie toujours mortelle il y a 50 ans, on sait aujourd’hui contrôler son évolution (oxygénation, assistance ventilatoire, surfactant exogène curatif, corticothérapie post-natale) ou, mieux, en faire une prévention efficace(corticothérapie ante-natale, surfactant exogène préventif en salle de naissance) ; sur les risques à plus long terme, essentiellement respiratoires (Dysplasie Broncho-Pulmonaire) ou ophtalmologiques (Rétinopathie du Prématuré), l’impact de ces mesures, mises en œuvre chez des enfants de plus en plus petits et immatures, reste à évaluer ;

Tableau : SDRI par maladie des membranes hyalines (MMH)

(P. Rambaud)

et le syndrome apnéique du Prématuré ;

4.2. Les complications vasculaires/cérébrales, par leur

fréquence et gravité potentielle

Représentées par l’hémorragie sous-épendymaire(HSE)/intra-ventriculaire (HIV) et la leucomalacie péri-ventriculaire(LMPV) ; les techniques d’imagerie, en particulier la pratique systématique de l’échographie trans-fontanellaire, permettent aujourd’hui d’en mieux connaître l’incidence, la date(ante, per ou post-natale) de constitution, les séquences et aspects évolutifs ; mais on a toujours beaucoup d’incertitudes sur les facteurs favorisants, donc les stratégies de prévention et encore aucun acquis thérapeutique (sauf pour l’hydrocéphalie post-hémorragique) ; c’est à leur propos que se posent les dilemmes éthiques les plus aigus ;



Schéma : complications vasculaires/neurologiques de la prématurité :

Quelques données concernant les complications vasculaires/neurologiques de la Prématurité sont présentées sur cette figure, schématisant une vue en coupe frontale du SNC.

A droite de la figure, la localisation préférentielle des HSE/HIV dans la matrice germinale sous épendymaire en 1 est expliquée de la manière suivante. D'une part, la paroi de la veine terminale est immature et le tissu de

soutien environnant fragile. D'autre part, le système circulatoire cérébral dans son ensemble n'est pas capable d'autoréguler les variations hémodynamiques d'amont ou d'aval. C'est la conjonction à ce niveau de ces 2

facteurs qui explique cette localisation préférentielle de la lésion. En ce qui concerne la LPV, la partie gauche de la figure illustre la théorie classique dite du "dernier pré carré":

toute baisse de débit artériel d'amont, en l'absence d'une auto- régulation efficace, expose à l'ischémie la région latéro-ventriculaire de la substance blanche en 2, région pauvre en anastomoses entre réseau centrifuge et centripète et où transitent les fibres du faisceau cortico-spinal moteur destiné aux membres inférieurs. Cette théorie est remise en cause et la physiopathologie des lésions de LPV est aujourd'hui vue à travers le concept

plus général de la "cascade excitotoxique". (P. Rambaud)

4.3. D’autres risques évolutifs, à moindre exemplarité

Ils exigent tout autant de rigueur dans l’approche préventive et thérapeutique, tels les risques :

• Métaboliques : ictère du Prématuré, rachitisme par dysmétabolisme phospho-calcique ;

• nutritionnels : entérite ulcéro-nécrosante (ECUN) du Prématuré, carences énergétiques ou en nutriments essentiels, « mauvais » rattrapage staturo-pondéral;

• hématologiques : troubles micro-circulatoires de l’Hypotrophe, anémie du Prématuré ;

• infectieux. 5. Résultats – Prévention (malformés exclus)

5.1. Résultats

Les pays développés ont consacré d’importants efforts à la Périnatologie (les plans de Périnatalité successifs en France par exemple) dans les dernières décennies du XX° siècle. A mesure qu’évoluait le contenu du mot « viabilité », levant des interdits de prise en charge, qu’apparaissaient de nouvelles armes thérapeutiques, l’organisation même des intervenants et des structures progressait, le tout ouvrant l’accès aux soins à des enfants de plus en plus petits et immatures. D’où la difficulté à fixer les résultats de procédures en évolution appliquées à une population aux frontières mouvantes. Ce n’est donc qu’à titre indicatif que l’on peut proposer les quelques données suivantes :



5.1.1. Pour les prématurés = ou < 32 semaines,

Le taux de survie à 1 an diminue avec l'importance de la prématurité, il est # 80% (des nés vivants) avec un point d'inflexion (passage à plus de 50%) à 28-29 semaines; le taux de survie sans séquelle neuro-sensorielle (la plus caractéristiques, liée à la LMPV, est l’Infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) ou « Cerebral Palsy »(CP)) à 2 ans varie de la même façon, il est # 85% (des vivants), le point d'inflexion (passage à plus de 70%) est à 30-31 semaines;

5.1.2. Pour les hypotrophes par malnutrition à terme

En terme de croissance staturale, on estime que 80% rattrapent un poids et une taille normale, les enfants toujours en retard à 12- 18 mois de vie étant susceptibles de bénéficier d'un traitement par l'hormone de croissance;

5.1.3. Pour les prématurés (< 32 semaines)/hypotrophes

Enfants souvent de très petit poids de naissance (< 1000 g, voire < 750 g), les données les plus récentes de la littérature montrent, qu’à AG égal, le pronostic vital et fonctionnel est toujours moins bon que chez les enfants eutrophiques.

5.2. Prévention

De tels résultats, tirés d’enquêtes de cohorte, sont certes « encourageants ». Mais d’autres approches épidémiologiques viennent en atténuation, montrant par exemple que :

• la prévalence du handicap chez l’enfant pour la même période globalement ne baisse pas et celle des infirmités motrices d’origine cérébrale (IMOC) liées au (très) petit PN augmente ;

• la prévalence des accidents cardio-vasculaires chez l’adulte pourrait être plus élevée en cas d’Hypotrophie à la naissance.

C’est dire nos limites dans la prise en charge de ces pathologies périnatales et souligner l’importance de tout ce qui peut concourir à leur prévention :

• valorisation de la prise en compte des éléments du CRAP ; • effort de maîtrise des indications et techniques de PMA ; • promotion des actions de lutte contre le tabagisme et l’hypertension chez les femmes

enceintes. Glossaire :

• Prématurité consentie : naissances prématurées faisant suite à une décision d’extraction (le plus souvent par césarienne) avant le terme de 37 semaines d’un fœtus menacé ou représentant une menace pour la mère.

• Maternité de niveau III : maternité qui « dispose, en plus d’une unité d’Obstétrique et de Néonatologie, d’une unité de Réanimation Néonatale… » ; celle-ci « est située dans le même bâtiment ou à proximité immédiate sur le même site que le secteur de naissance de l’unité d’Obstétrique… » (Code de Santé Publique, D712-98).

• Dysplasie broncho-pulmonaire : broncho-pneumopathie chronique spastique (asthme) chez un ancien (grand) prématuré qui, (dans les suites d’une maladie



des membranes hyalines), a gardé une oxygénodépendance à 36 semaines de terme corrigé et des anomalies à la radiographie thoracique.

• Rétinopathie du Prématuré (Fibroplasie rétro-lentale) : maladie vaso-proliférative de l’œil du (grand) prématuré qui, dans ses formes sévères, peut altérer la fonction visuelle jusqu’à la cécité.

• Enterocolite ulcero-nécrosante : atteinte inflammatoire et nécrosante plus ou moins étendue (ileo-cæcale) de l’intestin du Prématuré, d’origine multi-factorielle et susceptible d’évoluer jusqu’à la péritonite par perforation.

• Infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) ou « Cerebral Palsy » : tout trouble permanent du mouvement et/ou de la posture altérant la fonction motrice en relation avec une lésion non progressive du cerveau immature.

Références :

• Grande Prématurité. Dépistage et prévention du risque. Expertise collective INSERM, 1997.

• Enquête nationale périnatale (1998), DGS/INSERM, janvier 2001. Liens :

• Prématurité et hypotrophie, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/neonat/PREHYPNNE/Prehypnn1.htm

• Détresse respiratoire du nouveau-né, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/neonat/DRNNE/Detresnntext.html

• Ictère néonatal, http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/neonat/ICTNNE/Ictnntext.html

prématurité et hypotrophie néonatale (21)

Documents