7/30/2019 Pregnancy Radiation Carcinoma Cervix

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3 4 2 7 A u g u s t 1 9 6 5 S e l e c t i v e L y m p h o p e n i a - W h e e l e r e t a l . B R I I S HUI m u r a n w a s n o t s u f f i c i e n t t o c a u s e n e u t r o p e n i a . H o w e v e r ,t h e r e may h a ve b e e n a d d i t i v e m a r r o w t o x i c i t y i n t h e d o g s g i v e nb o t h I m u r a n a n d g o l d .

T h e s e p r e l i m i n a r y r e s u l t s s h o w t h a t 3 7 m c . o r m o r e o fi n t r a l y m p h a t i c r a d i o a c t i v e g o l d p r o l o n g s r e n a l h o m o g r a f t s u r -v i v a l a p p r o x i m a t e l y t w i c e t h a t o f n o r m a l . The r e s u l t s o f " 9 8 A ui n c o m b i n a t i o n w i t h I m u r a n s u g g e s t s a d d e d immuno-s u p p r e s s i o n , b u t t h e n u m b e r s i n e a c h e x p e r i m e n t a l g r o u p a r ei n s u f f i c i e n t f o r s t a t i s t i c a l a n a l y s i s . M o d i f i c a t i o n o f t h e i n i t i a lp r o t o c o l s w i t h r e g a r d t o d o s a g e a n d t i m i n g o f r a d i o a c t i v e g o l di n r e l a t i o n t o t h e r e n a l t r a n s p l a n t a t i o n i s c u r r e n t l y b e i n g u n d e r -t a k e n i n a n a t t e m p t t o i m p r o v e t h e t h e r a p e u t i c e f f e c t .

S u m m a r yI n t r a l y m p h a t i c i r r a d i a t i o n w i t h c o l l o i d a l 1 98 Au c o m b i n e dw i t h s p l e n e c t o m y a n d d i r e c t i n j e c t i o n o f t h e i s o t o p e i n t o t h em e s e n t e r i c l y m p h n o d e s p r o d u c e s a m a r k e d s e l e c t i v e l y m p h o -

p e n i a i n t h e d o g , w h i c h l a s t s f o r t h r e e t o f i v e w e e k s . Ther e j e c t i o n o f h o m o l o g o u s r e n a l t r a n s p l a n t s i n t h e s e a n i m a l s i s

d e l a y e d . C o m b i n a t i o n o f i n t r a l y m p h a t i c i r r a d i a t i o n p l u sI m u r a n p r o b a b l y r e s u l t s i n a d d i t i v e t o x i c i t y b u t a l s o a d d i t i v ei m m u n o s u p p r e s s i o n . S e v e r e l y m p h - n o d e d e s t r u c t i o n i s p r o -d u c e d b y t h e i r r a d i a t i o n .We a r e i n d e b t e d t o M i s s D i a n a D a v i s a n d M r . S . B e b b i n g t o n

f o r t h e i r t e c h n i c a l a s s i s t a n c e , t o B u r r o u g h s W e l l c o m e L i m i t e d f o rt h e g e n e r o u s f a c i l i t i e s , a n d t o t h e P h o t o g r a p h i c D e p a r t m e n t a tW e s t m i n s t e r H o s p i t a l f o r t h e i l l u s t r a t i o n s .The w o r k i s s u p p o r t e d b y a g r a n t G - 6 2 - 2 9 f r o m t h e L i f eI n s u r a n c e M e d i c a l R e s e a r c h F u n d .One o f u s ( J . R . W . ) i s a p o s t - d o c t o r a l f e l l o w , 1 - F 2 - H E - 2 4 ,1 5 8 - 0 1 , N a t i o n a l H e a r t I n s t i t u t e , U . S . P u b l i c H e a l t h S e r v i c e .

R E F E R E N C E SD e m p s t e r , W. J . ( 1 9 5 3 ) . B r i t . 7 . S u r g . , 4 0 , 4 4 7 .J a n t e t , G . H . ( 1 9 6 2 ) . B r i t . 7 . R a d i o l . , 3 5 , 6 9 2 .K i n m o n t h , J . B . ( 1 9 5 4 ) . A n n . r o y . C o l . S u r g . E n g l . , 1 5 , 3 0 0 .M c G r e g o r , D . D . , a n d G o w a n s , J . L . ( 1 9 6 3 ) . 7 . e x p . M e d . , 1 1 7 , 3 0 3 .S i m o n s e n , M . , B u e m a n n , J . , G a m m e l t o f t , A . , J e n s e n , F . , a n d J 0 r g e n s e n ,K , ( 1 9 5 3 ) . A c t a p a t h . m i c r o b i o l . s c a n d . , 3 2 , 1 .S t a r z l , T . E . M a r c h i o r o , T . L . , R i f k i n d , D . , H o l m e s , J . H . , R o w l a n d s ,D . T . , a n d W a d d e l l , W. R . ( 1 9 6 4 ) . S u r g e r y , 5 6 , 2 9 6 .T i l a k , S . P . , a n d H o w a r d , J . M. ( 1 9 6 4 ) . S u r g . F o r u m , 1 5 , 1 6 0 .

M e d i c a l MemorandaP r e g n a n c y A f t e r P r i m a r y I r r a d i a t i o n f o rC a r c i n o m a o f C e r v i x

B r i t . m e d . J ' . , 1 9 6 5 , 2 , 3 4 2 - 3 4 3A s u c c e s s f u l p r e g n a n c y a f t e r r a d i a t i o n t h e r a p y f o r c a r c i n o m ao f t h e c e r v i x i s d e s c r i b e d .

C A S E R E P O R TA 3 1 - y e a r - o l d woman w a s a d m i t t e d t o t h e G o v e r n m e n t H o s p i t a lf o r Women a n d C h i l d r e n , M a d r a s , i n F e b r u a r y 1 9 5 7 . S h e g a v e ah i s t o r y o f i r r e g u l a r v a g i n a l b l e e d i n g o f a b o u t 1 8 m o n t h s ' d u r a t i o ns i n c e t h e d e l i v e r y o f h e r l a s t c h i l d . S h e h a d h a d f i v e f u l l - t e r m

n a t u r a l d e l i v e r i e s . a n d t w o a b o r t i o n s a t t h e f o u r t h m o n t h . S h ew a s w e l l - n o u r i s h e d , a n d s y s t e m i c e x a m i n a t i o n s w e r e n e g a t iv e e x c e p tf o r a s t a g e I c a r c i n o m a o f t h e c e r v i x , w h i c h w a s c o n f i r m e d h i s t o -l o g i c a l l y . S h e w a s t r e a t e d w i t h r a d i u m 7 , 0 0 0 r t o p o i n t A , w h i c hw a s f o l l o w e d i n A p r i l 1 9 5 7 b y a n e x t r a p e r i t o n e a l p e l v i c l y m p h -a d e n e c t o m y . The l y m p h n o d e s s h o w e d n o m e t a s t a s e s .

S h e w a s d i s c h a r g e d i n A p r i l 1 9 5 7 w i t h a h e a l e d l e s i o n , a n dw a s a s k e d t o r e p o r t f o r a f o l l o w - u p .The p a t i e n t w a s s e e n o n t w o o c c a s i o n s , o n c e i n Ma y 1 9 6 1 a n dt h e n i n J a n u a r y 1 9 6 4 w i t h a h i s t o r y o f v a g i n a l b l e e d i n g o f s e v e na n d f o u r d a y s ' d u r a t i o n r e s p e c t i v e l y . O n b o t h o c c a s i o n s t h e c e r v i xc o u l d n o t b e f e l t , t h e u t e r u s w a s n o r m a l , a n d t h e f o r n i c e s w e r em o b i l e . R e c t a l e x a m i n a t i o n o n b o t h o c c a s i o n s a l s o s h o w e d t h ep a r a r n e t r i a t o b e f r e e . V a g i n a l s m e a r s t a k e n a t b o t h f o l l o w - u p s

s h o w e d n o m a l i g n a n t c e l l s , a n d a b i o p s y t a k e n i n 1 9 6 1 o f a n o d u l eo n t h e v a g i n a l v a u l t s h o w e d n o e v i d e n c e o f m a l i g n a n c y .O n 2 4 S e p t e m b e r 1 9 6 4 - t h a t i s , a b o u t n i n e m o n t h s a f t e r t h el a s t v a g i n a l ' s p o t t i n g o f b l o o d - s h e w a s a d m i t t e d i n l a b o u r w i t h a

f u l l - t e r m p r e g n a n c y . T h e r e w a s n o c l i n i c a l e v i d e n c e o f a r e c u r -r e n c e o f t h e c e r v i c a l l e s i o n . As o n p r e v i o u s o c c a s i o n s t h e c e r v i xc o u l d n o t b e f e l t , a c a e s a r e a n s e c t i o n w a s p e r f o r m e d , a n d a l i v eg i r l w e i g h i n g a b o u t 8 l b . ( 3 . 6 k g . ) w a s d e l i v e r e d . The o v a r i e sw e r e m a c r o s c o p i c a l l y n o r m a l . The b a b y h a d n o c o n g e n i t a lm a l f o r m a t i o n s . B o t h m o t h e r a n d b a b y a r e a t p r e s e n t d o i n g w e l l .

COMMENTWith t h e s t a n d a r d r a d i a t i o n programme o f c o m b i n e d r a d i u ma n d x - r a y t h e r a p y t h a t i s c u r r e n t l y e m p l o y e d i n t r e a t i n g

Summary o f R e p o r t e d C a s e sS u b s e q u a l t n t Mode o f C o n d i t i o n o f : Y e a r A g e Sau o f P a ti e n t WhenS u b s e q u e n t D e l i v e r yf + C o n d i o n o f : | T h e r a p y A u t h o r o f R a d i a t i o n D o s a g e T r e a t e dP r e g n a n c y e l v e r y C h i l d M o t h e r G i v e n P a t i e n t5 y e a r s V a g i n a l N o r m a l a t 8 y r . W e l l a t 5 y r . Had t hr e e a b o r - 1 9 1 3 D b d e r l e i n ( 1 9 2 2 ; 3 1 2 , 5 1 0 mc h ? 6 w e e k s p o s t a b o r t i o nt i o n s b e f o r e s u c c e s s f u l p r e g - 1 9 2 8 )n a n c y2 , , C a e s . s e c t i o n N o r m a l a t 3 y r . W e l l a t 3 y r . 1 9 2 0 S i r e d e y ( 1 9 2 3 ) 2 4 2 , 1 0 0 mc h 1 0 w e e k s p r e g n a n t8 m o n t h s V a g i n a l Normal D i e d f r o m p o s t - p a r t um 1922- I k e d a ( 1 9 2 7 ) - A b o u t 1 0 , 0 0 0 mc h S e c o n d h a l f o f p r e g n a n c yh a e m o r r h a g e 1 9 2 4y e a r s ,,,,, , , , , ,,_, , , , . . .2 , , W e l l a t 5 y r . 1 9 2 4 P h i l i p p ( 1 9 3 2 ) 3 5 7 , 0 0 0 m c h 4 m o n t h s p r e g n a n t1 y e a r , , Normal a t 3 y r . W e l l a t 4 y r . Wickham a n d - 3 9 mc dT o u f l e t ( c i t e d )5 y e a r s C a e s . s e c t i o n 2 c h i l d re n b o t h W e l l a t 1 2 1 y r . 1 9 5 0 W h e l t o n a n d 2 1 5 , 0 0 0 mc h 6 w e e k s p o s t - p a r t u mn o r m a l a t 7 McSweeney ( 1 9 6 4 )a n d 2 y r .1 , Normal W e l l a t 2 y r . 1 9 5 9 I v e y ( 1 9 6 3 ) 2 6 8 , 0 0 0 r t o p o i n t A No t p r e g n a n t ; l a r g e e x o -p h y t i c t u m o u r7 , , , , , , W e l l a t 4 m o n t h s 1 9 6 4 F r a n c i s a n d S t e v e n s 3 8 7 , 0 0 0 r t o p o i n t A 1 1 y e a r s p o s t - p a r t u m

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7 A u g u s t 1 9 6 5 M e d i c a l M e m o r a n d a I I S H N A L 3 4 3c a r c i n o m a o f t h e c e r v i x , t h e a m o u n t o f r a d i a t i o n d e l i v e r e d t ot h e g o n a d s m a k e s p r e s e r v a t i o n o f o va r i a n f un c t i o n a n e a ri m p o s s i b i l i t y . The o l d e r l i t e r a t u r e a f f i r m s t h a t e v e n a f t e rr a d i u m t h e r a p y a l o n e f o r c e r v i c a l c a n c e r c o n t i n u e d o v a r i a na c t i v i t y a s e v i d e n c e d b y r e g u l a r m e n s t r u a t i o n w a s i n f r e q u e n t .S u c c e s s f u l p r e g n a n c y a f t e r r a d i u m t r e a t m e n t f o r a m a l i g n a n tg r o w t h o n t h e c e r v i x i s a n e x t r e m e l y r a r e o c c u r r e n c e .

I n t h e m a j o r i t y o f c a s e s r e p o r t e d b e f o r e 1 9 4 2 i t w a s t h eo m i s s i o n o f e x t e r n a l r a d i a t i o n w h i c h p e r m i t t e d m a i n t e n a n c e o fg e n i t a l f u n c t i o n i n t h e s e p a t i e n t s . I n t h e c a s e p r e s e n t e d h e r e ,a n d a l s o i n t h e c a s e s r e c e n t l y r e p o r t e d b y I v e y ( 1 9 6 3 ) a n dW h e l t o n a n d McSweeney ( 1 9 6 4 ) , n o e x t e r n a l x - r a y t r e a t m e n tw a s g i v e n .

One o f t h e m o s t c r i t i c a l p h y s i c a l l a w s w h i c h g o v e r n t h ea m o u n t o f r a d i a t i o n d e l i v e r e d t o a g i v e n p o i n t f r o m a r a d i o -a c t i v e s o u r c e i s t h e i n v e r s e s q u a r e l a w . The i n t e n s i t y o f r a d i a -t i o n d e c r e a s e s b y t h e s q u a r e o f t h e d i s t a n c e f r o m t h e s o u r c e t ot h e s e l e c t e d p o i n t . I n t h e c a s e s r e p o r t e d i n t h e l i t e r a t u r e t h ep r e s e r v a t i o n o f o v a r i a n f u n c t i o n c a n b e a t t r i b u t e d i n g r e a tm e a s u r e t o t h e i n c r e a s e d d i s t a n c e f r o m t h e r a d i u m s o u r c e s a tw h i c h t h e g o n a d s w e r e l o c a t e d b e c a u s e o f i n t r a u t e r i n e g e s t a t i o n ,r e c e n t p a r t u r i t i o n o r a b o r t i o n , o r a l a r g e e x o p h y t i c g r o wt h . I nt h e c a s e r e p o r t e d b y W h e l t o n a n d M c S w e e n e y t h e r a d i u ma p p l i c a t i o n w a s made a b o u t e i g h t w e e k s p o s t - p a r t u m , a n d i nI v e y ' s c a s e t h e r e w a s a l a r g e e x o p h y t i c g r o w t h . H o w e v e r , i nt h e c a s e p r e s e n t e d h e r e t h e g r o w t h w a s o f a n u l c e r a t i v e t y p e ,a n d t h e r a d i u m a p p l i c a t i o n w a s made 1 8 m o n t h s a f t e r t h e b i r t ho f t h e l a s t c h i l d . The e x i s t e n c e o f a m e n o r r h o e a - f o r n i n em o n t h s i n I v e y ' s c a s e , 1 2 m o n t h s i n W h e l t o n a n d M c S w e e n e y ' sc a s e , a n d o n l y t w o e p i s o d e s o f b l e e d i n g i n a b o u t f o u r y e a r si n o u r c a s e - i n d i c a t e s t h e a c t i o n o f r a d i a t i o n on t h e g o n a d s .I n I v e y ' s a n d W h e l t o n a n d M c S w e e n e y ' s c a s e s t h e p a t i e n t sw e r e y o u n g , b e i n g a g e d 2 1 a n d 2 6 y e a r s r e s p e c t i v e l y , w h i l e o u rp a t i e n t w a s a b o u t 3 1 y e a r s o l d when t h e r a d i u m w a s a p p l i e d .F o r p a t i e n t s o v e r 4 0 , 1 , 0 0 0 r d e l i v e r e d a t t h e o v a r i e s i s s u f f i c i e n tt o i n d u c e t h e m e n o p a u s e . T h i s d o s e i s q u i t e i n a d e q u a t e f o r ay o u n g w o m a n , a n d 2 , 0 0 0 r d e l i v e r e d a t t h e o v a r i e s may w e l lp e r m i t f u t u r e o v u l a t i o n .

The i n v e r s e s q u a r e l a w a l s o e x p l a i n s t h e p r e s e n c e o f a f u n c -t i o n i n g e n d o m e t r i u m i n t h e s e c a s e s . The d o s e s a t t h e f u n d u smay d r o p t o 10% o f t h a t d e l i v e r e d a t t h e c e r v i x .

P a t e n c y o f t h e c e r v i x i s r a r e , t h o u g h o b v i o u sl y p a t e n c ys h o u l d h a v e b e e n t h e r e f o r t h e s p e r m t o a s c e n d i n t h o s e c a s e sw h e r e p r e g n a n c y h a s o c c u r r e d . I n I v e y ' s c a s e s a n d t h e c a s er e p o r t e d b y W h e l t o n a n d McSweeney d i l a t a t i o n o f t h e c e r v i xh a d b e e n c a r r i e d o u t b e f o r e t h e p r e g n a n c y . I n t h e c a s er e p o r t e d h e r e i t w a s n o t p o s s i b l e t o p a s s a u t e r i n e s o u n d a ta n y s t a g e . I n t e n s e i r r a d i a t i o n o f t h e c e r v i x d e s t r o y s i t s i n h e r e n ta b i l i t y t o d i l a t e d u r i n g p a r t u r i t i o n , b u t m o d e r a t e r a d i a t i o n c a nb e t o l e r a t e d w i t h o u t a p p a r e n t l o s s o f t h i s f u n c t i o n . S t r i c t u r eo f t h e e n d o c e r v i c a l c a n a l a n d p o s s i b l e s c a r r i n g i n t h e a d j a c e n tp a r a c e r v i c a l t i s s u e s w o u l d a l m o s t c e r t a i n l y r e s u l t i n d e e p t e a r si n m o s t o f t h e c a s e s i f s p o n t a n e o u s d e l i v e r y w e r e a t t e n m p t e d .H e n c e c a e s a r e a n s e c t i o n i s t h e t r e a t m e n t o f c h o i c e .

O f t h e t w o c a s e s r e f e r r e d t o f r o m t h e l i t e r a t u r e o n e h a sh a d s i n c e t w o m o r e c h i l d r e n b o r n b y c a e s a r e a n s e c t i o n , a n db o t h t h e m o t h e r s h a v e r e - e s t a b l i s h e d r e g u l a r p e r i o d s . The c a s er e p o r t e d h e r e h a s t o b e f u r t h e r f o l l o w e d u p .Among c h i l d r e n b o r n t o m o t h e r s w h o s e o v a r i e s h a d r e c e i v e d

a s u b l i m i n a l c a s t r a t i o n d o s e o f r a d i a t i o n n o g r o s s c o n g e n i t a ld e f e c t , a b n o r m a l d e v e l o p m e n t , o r b e h a v i o u r p r o b l e m h a s b e e no b s e r v e d . H o w e v e r , t h e f o l l o w - u p o n a l l o f t h e c h i l d r e n i sn o t c o m p l e t e , a n d t h e p o s s i b i l i t y o f a g e n e t i c d e f e c t i n a f u t u r eg e n e r a t i o n c a n n o t b e r u l e d o u t i f c h i l d r e n s h o u l d b e b o r n t oa n y o f t h e s e i n d i v i d u a l s .. 0 . F R A N c I s , M . D . , D . G . O . , F . I . C . S . ,P r o f e s s o r o f O b s t e t r i c s a n d G y n a e c o l o g y , M a d r a s M e d i c a lC o l l e g e , a n d S up e r i nt e n de n t , G o v e r n m e n t H o s p i t a l f o rWom e n a n d C h i l d r e n , M a d r a s 8 , I n d i a .R . D . S T E V E N S , M . D . ,L e c t u r e r i n A n t e n a t a l C a r e , M a d r a s M e d i c a l C o l l e g e , a n dS u r g e o n , A n t e n a t a l D e p a r t m e n t , G o v e r n m e n t H o s p i t a lf o r W o m e n a n d C h i l d r e n , M a d r a s 8 , I n d i a .

REFERENCESD o d e r l e i n , A . ( 1 9 2 2 ) . M u n c h . m e d . W s c h r . , 6 9 , 2 2 1 .( 1 9 2 8 ) . D t s c h . m e d . W s c h r . , 5 4 , 1 9 9 7 .I k e d a , I . ( 1 9 2 7 ) . Z b l . G y n a k . , 5 1 , 4 0 7 .I v e y , J . R . ( 1 9 6 3 ) . 7 . O b s t e t . G y n a e c . B r i t . E m p . , 7 0 , 1 2 8 .P h i l i p p , E . ( 1 9 3 2 ) . Z b l . G y n a k . , 5 6 , 1 4 0 9 .S i r e d e y , A . ( 1 9 2 3 ) . B u l l . S o c . O b s t i t . G y n e i c . , P a r i s , 1 2 , 1 1 2 .W h e l t o n , J . A . , a n d M c S w e e n e y , D . J . ( 1 9 6 4 ) . A m e r . 7 . O b s t e t . G y n e c . ,8 8 , 4 4 3 .Wickham a n d T o u f l e t . C i t e d b y H u r d o n , E . ( 1 9 4 2 ) . I n C a n c e r o f t h e

U t e r u s , p . 1 4 7 . O x f o r d M e d i c a l P u b l i c a t i o n s , L o n d o n .

T o l b u t a m i d e T e s t : A M i s l e a d i n g R e s p o n s e

B r i t . m e d . J . , 1 9 6 5 , 2 , 3 4 3 - 3 4 4The b l o o d - g l u c o s e r e s p o n s e f o l l o wi n g i n t r a v e n o u s a d m i n i s t r a -t i o n o f s o d i u m t o l b u t a m i d e h a s b e e n r e p o r t e d t o b e u s e f u l f o rd i s t i n g u i s h i n g i n s u l i n o m a f r o m o t h e r c a u se s o f h y p o g l y c a e m i a( F a j a n s e t a l . , 1 9 6 1 ) . S i n c e e x p e r i e n c e w i t h t h i s t e s t h a s b e e nl i m i t e d t o a r e l a t i v e l y s m a l l n u m b e r o f p a t i e n t s , t h e c i r c u m -s t a n c e s i n w h i c h m i s l e a d i n g r e s u l t s may o c c u r h a v e n o t y e t b e e nc l e a r l y d e f i n e d . T h i s h a s p r o m p t e d t h e r e p o r t o f t h e f o l l o w i n gc a s e i n w h i c h a p o s i t i v e r e s p o n s e - t h a t i s , a r a p i d a n d m a r k e dd e c l i n e i n b l o o d g l u c o s e - o c c u r r e d b u t n o i n s u l i n o m a w a sf o u n d .

CASE REPORTA 5 0 - y e a r - o l d w h i t e w o man w a s s t u d i e d b e c a u s e o f h y p o g l y c a e m i a( b l o o d g l uc o se 3 2 m g . / 1 0 0 m l . ) m a n i f e s t e d b y d i a p h o r e s i s a n d c o n -f u s i o n d u r i n g a g l u c o s e - t o l e r a n c e ( G T ) t e s t . W e a k n e s s , m e n t a lc o n f u s i o n , d i a p h o r e s i s , a n d b l u r r e d v i s i o n h a d o c c u r r e d b e t w e e n m e a l sw i t h i n c r e a s i n g f r e q u e n c y f o r s e v e r a l y e a r s a n d w e r e e x a c e r b a t e d b y

e x e r c i s e a n d r e l i e v e d b y e a t i n g . D e s p i t e i r r e g u l a r a n d s o m e t i m e sp o o r f o o d i n t a k e h e r w e i g h t h a d r e m a i n e d s t a b l e ( a b o u t 1 1 2 l b . -5 0 . 8 k g . ) f o r s e v e r a l y e a r s . C o n s u m p t i o n o f a l c o h o l i c b e v e r a g e sw a s n e g l i g i b l e .I n 1 9 5 4 e x c i s i o n o f t h e l e f t a d r e n a l g l a n d c o n t a i n i n g a c o r t i c a la d e n o m a w a s p e r f o r m e d a f t e r C u s h i n g ' s s y n d r o m e w a s d i a g n o s e d .I n 1 9 5 8 C u s h i n g ' s s y n d r o m e r e c u r r e d a n d p r o g r e s s e d d e s p i t ep i t u i t a r y i r r a d i a t i o n . A f t e r a h y p e r p l a s t i c r i g h t a d r e n a l g l a n d h a db e e n r e m o v e d , t h e s t i g m a t a o f C u s h i n g ' s s y n d r o m e d i s a p p e a r e d , a n ds h e r e m a i n e d w e l l w h i l e t ak i ng 1 2 . 5 m g . c o r t i s o n e t h r e e t i m e s d a i l y .P h y s i c a l e x a m i n a t i o n w a s n o r m a l e x c e p t f o r a b d o m i n a l s u r g i c a ls c a r s , d o r s a l k y p h o s i s f r o m p r e v i o u s v e r t e b r a l c o m p r e s s i o n f r a c t u r e s ,a n d g e n e r a l i z e d b r o w n i s h p i g m e n t a t i o n . H e i g h t w a s 5 f t . 1 i n .( 1 . 5 m . ) , w e i g h t 1 1 3 l b . ( 5 1 . 2 k g . ) .The f o l l o w i n g i n v e s t i g a t i o n s w e r e c a r r i e d o u t : Serum Na 1 3 2 -1 3 9 , K 4 . 5 - 5 . 2 , C 1 9 2 - 9 3 , HC O 3 2 2 - 3 0 . 5 m E q / l . R o u t i n e b l o o da n d u r i n e e x a m i n a t i o n , s e r u m c a l c i u m , p h o s p h o r u s , a l k a l i n e p h o s -p h a t a s e , b i l i r u b i n , g l u t a m i c - o x a l i c t r a n s a m i n a s e , a m y l a s e , t h y m o lt u r b i d i t y , c h o l e s t e r o l , c r e a t i n i n e , a n d p r o t e i n - b o u n d i o d i n e w e r en o r m a l . T r i i o d o t h y r o n i n e r e d b l o o d c e l l u p ta k e , t h y r o i d 1 3 1 I u p t a k e ,e l e c t r o c a r d i o g r a m , a n d p r o t h r o m b i n t i m e w e r e n o r m a l . C e p h a l i n -f l o c c u l a t i o n n e g a t i v e 2 4 h o u r s , 2+48 h o u r s ; b r o m s u l p h t h a l e i n r e t e n -t i o n