pregnancy and management of menopausal symptoms after breast cancer treatment

21.12.2013

1

Meme Kanseri Sonrası Gebelik ve Menapozal Semptomların

Yönetimi

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

[email protected]

Menapoz Derecelendirme SkaIası- 1

Menapoz Derecelendirme SkaIası -2 Ateş basması

Ateş basmalarıyla başetmek için kendi yolunu buldu

Ateş Basması

• Kadınların %75

• En yaygın oldukları dönem postmenapozal ilk 2 yıldır.

• Bazı kadınlar sıcak basmasını 10 veya daha fazla sene yaşasalar da çoğunda 6 aydan 2 yıla kadar sürer.

• %25-30 semptomlar >5 yıl

• 10 dakika sürer (ortalama 4 dak)

• Sıklığı 1-2 saatte bir ile haftada1-2

• Santral hipotalamik “thermostat”ın ani düşmesi

• Ooferektomize kadınlarda daha sık ve yüksek şiddette

• Yüksek vücut kitle endeksi (27kg/m2) sıklığında artış ile ilişkilidir.

• Premenstruel şikayetlerin varlığı perimenapozal kadınlardaki sıcak basmalarıyla anlamlı olarak ilişkilidir.

• Sigara içimi, düşük sosyoekonomik durum, az fiziksel aktivite sıcak basmasının rölatif riskini arttırır.

Ateş Basması

21.12.2013

2

sıcak basması ve anormal terlemelerin potansiyel nedenleri

ilaçlar

Tamoksifen

Raloksifen

Diltiazem

Amil nitrat

Nikotinik asit

Levodopa

Bromokriptin

SSRI'lar

hastalıklar

Tiroid hastalıkları

Epilepsi

İnsulinoma

Feokromasitoma

Karsinoid sendromlar

Lösemi

Pankreas tümörleri

Otoimmün hastalıkları

Mast hücre bozuklukları

Tedavi

• Hafif vazomotor semptomlarda ilk tedavi seçeneği, davranış değişikliği ve çevreye uyumu da içeren yaşam stili değişikliğidir.

• Vantilatör kullanmak, soğuk yiyecek ve içecek tüketmek sıcak basmalarını önlemekte yardım edebilir.

• Sıcak yiyecek ve içeceklerden, alkolden uzak durulmalıdır.

• Düzenli egzersiz ve sigarayı bırakma teşvik edilmelidir.

• Fazla kilolulara kilo verme programı önerilmelidir.

Antidepresan ajanlar

• Sıcak basmalarının tedavisinde venlafaksin 37.5 mg/gün başlanmalı ve sıcak basmaları azalmazsa 1 hafta sonra 75 mg/gün 'e çıkılmalıdır. Daha yüksekdoz kullanmanın anlamı yoktur.

• Kontrollü salınımlı günde 12.5 mg veya 25 mg paroksetin ve günde 20mg fluoksetinin sıcak basmalarında %50-60 azalma sağladığını göstermiştir.

• SSRI'lar yoksunluk sendromu semptomlarını minimalize etmek için tedricen kesilmelidir. Bunun için haftada dozun %25'i azaltılır.

Antidepresan ajanlar

• Gabapentin 300mg/gün ile başlayıp 3-7 günde 3x300mg e çıkılmalıdır. Somnolans ve baş dönmesi ana yan etkilerdir. Bu durumda gabapentine 1 haftadan fazla ara verilmelidir.

• Klonidin vazomotor semptomların tedavisinde günde iki kez 0.05 mg kullanılır. 2-4 haftada fayda görülemezse veya yan etkiler (baş dönmesi, ağızda kuruluk, konstipasyon) ortaya çıkarsa kesilmelidir

vazomotor semptomların yönetimi

Müdahale tipi Müdahale Etkinin boyutu Kanıt düzeyi

Yaşam tarzı

değişiklikleri

Vücut ısısını azaltmak

Düzenli egzersiz

Sigarayı bırakma

Kontrollü nefes alma

↓

↓

?

↓

II-3

II-3

II-3

I

Reçete edilmeyen

tedaviler

Karayılan otu (cohosh)

kırmızı yonca kaynaklı

izoflavonlar

soy kaynaklı izoflavonlar

E vitamini

Progesteron kremi

Normal veya ↓

Normal veya ↓

Normal

↓

Normal

Normal

I

I

I

I

I

I

Reçeteli tedaviler:

Hormonal

Östrojen /Östrojen-Progesteron

tedavisi

Progestinler

Oral Kontraseptifler

↓↓↓

↓↓ - ↓↓↓

↓ - ↓↓

I

I

I

Reçeteli tedaviler:

Nono-hormonal

Venlafaksin

Paroksetin

Fluoksetin

Gabapentin

Klonidin

Bellergal

↓↓

↓↓

↓ veya Normal

↓ - ↓↓

↓

↓ - ↓↓

I

I

I

I

I

I

√

√

√

√√

21.12.2013

3

Uyku bozuklukları -1

• 40-55 yaş arasındaki multietnik topluluk bazlı bir çalışmada %38 oranda uyku bozukluğu olduğu gösterilmiştir.

• Yaşa göre en çok geç perimenapozal ve cerrahi menapozal grupta görülür.

• Uyku güçlüğü ile ilişkili diğer faktörler etnisite, eğitim, vazomotor ve psikososyal semptomlar, sigara, artrit, az fiziksel aktivite ve streste artıştır.

• Menapoz sırasında uyku apnesi ve insomnia olarak iki ana uyku bozukluğu meydana gelir.

• Hem uyku başlangıçlı hem de uykuya bağımlı insomnia, perimenapoz ve menapozda artar.

Uyku bozuklukları -2

• Hormonal patternlerdeki değişikliklerin uykuyu etkilediği iyi bilinmektedir.

• Etki mekanizması belirsiz olsa da progesteronun anksiyolitik etkisi olduğu görülmektedir.

• Progesteronun ayrıca respiratuar stimulan olarak nefes almada da etkisi vardır.

• Östrojenin uyku latensini, uyanma sayısını , siklik spontan uyarılmaları azaltıcı ve toplam uyku süresini arttırıcı etkisi gösterilmiştir. Sıcak basmalarını önlemesine ek olarak, östrojenin uyku sırasında vücut ısısına anlamlı etkisi vardır.

İnsomnia sebepleri

Medikal durumlar

Depresyon

Nörolojik hastalıklar

Huzursuz bacak sendromu

Hipertiroidizm

Cushing sendromu

Aşırı aktif mesane

İlaçlar

Selektif serotonin geri alım

inhibitörleri - SSRI

Adrenerjik ajanlar

Kortikosteroidler

Gingko biloba

Ginseng

Stimulanlar

Sigara

Kafein

Alkol

Çikolata

Uyku bozuklukları -Tedavi

• İdiopatik insomniadan yakınan kadınlarda uyku yer şartlarının gelişimi ana tedavi olmalıdır. (örneğin karanlık ve sessiz bir oda)

• Uzun dönem tedavide davranışsal terapi ilk seçenektedir. Uyku ritüelleri, rahatlama terapisi, bio-geri besleme ve kognitif terapiyi içerir.

• Valerian, fitoöstrojenler, St.John's vart içeren medikal olmayan tedaviler hafif uyku problemlerine yardımcı olabilir.

• Vazotor semptomlarla birlikte olan uyku bozukluğunda çoğu kadın için en uygun seçenek hormon terapisidir.

Urogenital sorunlar

• Postmenopozal kadınlarda vulvovajinal atrofi, stres inkontinans, urge inkontinans ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gibi ürogenital şikayetler çok sıktır.

• Ürogenital atrofi, yaşlanma ve menopozunun kaçınılmaz bir sonucu olsa da bu durum her kadında şikayete yol açmaz.

• Semptomatik olan kadınların çok az bir kısmında oluşan şikayetler ağır ve kroniktir.

• Postmenopozal kadınlara ürogenital yaşlanma semptomları sorulmalıdır. Çoğu kadın bu tarz şikayetlerini sorulmadan dile getirmemektedir

Urogenital sorunlar

• 60 yaş veüzeri postmenopozal kadınlarda kültürle kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu tahmini prevalansı %4-%15 tir.

• Postmenopozal kadınların %10-%30'unda üriner inkontinansın tüm formları tespit edilmiştir.

• Kaşıntı, dizüri, enflamasyon veya enfeksiyona bağlı vajinal akıntı diğer şikayetlerdir.

• Üriner semptomlar inkontinans, idrara sıkışma, idrar sıklığının artması, noktüri ve dizüridir.

21.12.2013

4

REKÜRREN ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU TEDAVİSİ

• Profilaktik amaçlı

– günlük olarak bir kez

– düşük dozda antibiyotik

– 3-6 ay boyunca baskılayıcı terapi olarak

• veya koitus sonrası

– tek doz olarak rekürren post-koital enfeksiyonu önlemek

– (Nitrafurantoin, TMP-SM ve norfloxacin)

Vulvovajinal Atrofi Tedavisi

• Sigara kullanımı ile vajinal atrofi arasındaki ilişki kesin olmasa da, sigaranın bırakılması tavsiye edilmelidir.

• Düzenli cinsel ilişki pelvik organların kanlanmasını arttırarak ürogenital atrofiden korur.

• Mastürbasyon genital kan akımını arttırarak, ürogenital sağlığın korunmasına yardım eder.

• Vajinal kayganlaştırıcılar ilişki sırasında anlık iritasyonu önlemek için kullanılabilir ancak uzun dönemde iyileştirici etkilerine dair bir kanıt bulunmamaktadır

• Eğer hormon tedavisin tek nedeni vajinal atrofiyse, vajinal östrojen tedavisi daha uygundur.

California Teachers Study (CTS)

Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:2366-2378




21.12.2013

5









Algılama – Meme Kanseri / Menapoz

CLIMACTERIC 2012;15:59–67

Hormon tedavisi riskleri

21.12.2013

6

Meme kanseri olanlarda hormon tedavisi

Hormon tedavisi alanlarda rekürans

Retrospektif

Prospektif

Meme kanseri sonrası Hormon tedavisi

Stockholm çalışması-Rekürans veya ölüm

European Journal of Cancer (2013) 49, 52– 59

Stockholm çalışması-Rekürans veya ölüm

European Journal of Cancer (2013) 49, 52– 59 Lancet 2004; 363: 453–55

Hormon alan ve almayan gruplarda yeni meme kanseri görülme zarar riski (HR)

21.12.2013

7

Ateş basması

Hala ateş basmalarıyla uğraşacağımı mı söylüyorsun?

Ateş basması

• Sağlıklı kadınlara göre daha sık ve şiddetli ve daha erken yaşta görülür

• Baharatlı yiyecekler, alkol, saç kurutma makinası ve endişe ile tetiklenebilir.

• Sigara içenlerde ve şişman olan kadınlarda daha şiddetli olabilir.

• Tanı öncesine göre %10 daha fazla kilo alanlarda %10dan daha az kilo alanlara göre daha şiddetli ateş basması görülür.

• Kilo verme ile ateş basmalarında gerileme olur.

Maturitas 73 (2012) 265– 268

Ateş basması

• Selektif serotonin reuptake inhibitörleri (SSRIs),

• Serotonin noradrenalin reuptake inhibitörleri (SNRIs),

• Gama-aminobutyric acid gabapentin,

• Klonidin, merkezi etkili adrenerjik agonist

• Paroksetin (SSRI) 12.5 mg günlük

– ateş basma skorunu %62 azaltır

• Venlafaksin (SNRI) 75 mg günlük

– ateş basma skorunu %46–66 azaltır

• Gabapentin

– ateş basma skorunu %35–66 azaltır

• Klonidin

– ateş basma skorunu %56a kadar azaltırMaturitas 73 (2012) 265– 268

Ateş basması

• Paroksetin, fluoksetin ve bupropion gibi SSRI’lar, tamoksifenin aktif metaboliti olan endoksifen’e dönüşümünü engeller

• Bu ilaçların TMX alanlarda kullanılmaması gerekir

• Venlafaksin, gabapentin ve klonidin tamoksifen alanlarda güvenle kullanılabilir.

Maturitas 73 (2012) 265– 268

Ateş basması için kullanılan tedaviler


Ateş basması

• Akupunktur , ateş basmalarını azaltmada venlafaksin kadar etkili bulunmuş

• Tibolon konvansiyonel hormon tedavisine göre daha az meme dokusu uyarılması yapmaktadır.

• LIBERATE çalışması tibolonun sıcak basmalarına etjili olduğunu ancak meme kanseri reküransını arttırdığını göstermiştir.

Maturitas 73 (2012) 265– 268

21.12.2013

8

Ateş basması – Alternatif tedaviler


Ateş basmasında tamamlayıcı alternatif tıp uygulamaları

Clin Ther. 2007;29:230-241

Ateş basmasında hormon dışı tedaviler

Clin Ther. 2007;29:230-241

Vaginal atrofi

• Hormon içermeyen vaginal kayganlaştırıcılar cinsel ilişki sırasında güvenle kullanılabilir.

• Vaginal nemlendiriciler örn. Hyaluronik asit bazlı ürünler.

• Topical uygulanan estriol.

• Vaginal estriol vaginal estradiol kadar etkilidir.

• estriol daha potent estradiole dönüşmemektedir.

• Lokal estriol, estradiole tercih edilir.

Maturitas 73 (2012) 265– 268

Menapozal semptomlar

• Kontralateral meme kanseri görülme riski, özellikle genç yaşta meme kanserine yakalananlarda oldukça yüksektir.

• BRCA1/2 mutasyon taşıyıcılarında kontralateral meme kanseri görülme riski oldukça yüksektir.

• Kısa süreli topikal estriol, veya tanı konulduktan sonraki birkaç yıl içinde ciddi menapozal semptomlar varlığında hormon replasman tedavisi .

• Eğer yaşam kalitesi etkilenirse kısa süreli hormon replasman tedavisi

• Hormon dışı tedaviler etkisiz kaldığında menapozal semptomların düzeltilmesi için hormon replasman tedavisi .

Maturitas 73 (2012) 265– 268

Menapozal semptomlar

• There are no data to prove that in ER-negatif meme kanseri hastalarında HRT nin güvenli olduğunu gösteren veri yoktur.

• HRTnin kanser tetikleyici yan etkileri hormon-reseptör-positif tümörler ile ilişkilidir.

Maturitas 73 (2012) 265– 268

21.12.2013

9

Yaşam kalitesi – Hormon tedavisi


Yaşam kalitesi – Hormon tedavisi


Tibolon – Ateş basması

Tibolon – rekürans ilişkisi Tibolon – rekürans ilişkisi

21.12.2013

10

Onam formu örneği

Hormon replasman tedavisinin güncel bilinen riskleri ve yararları mevcut durumumda Dr ……………………….. tarafından bana anlatıldı .

Benim (hastalığı tanımlayınız) …………………………. teorik olarak alevlendirip reküransa neden olabilme olasılığının olduduğunu anladım.

Ancak, bana yapacağı muhtemel yararlar nedeniyle, doktorum ve benim karar verdiğimiz üzere hormon replasman tedavisini denemek istiyorum. İnanıyorum ki muhtemel yaralar ve riskler arasındaki denge tedaviye başlamam yönünde ve ben bu kararın tğm sorumluluğunu alıyorum. Biliyorum ki medikal ekip ile bu tedavinin düzenli takiplerini yaptırmalıyım.

Tarih, kişinin imzası ve ismi, soyismi

Tarih, tanık olanın imzası ve ismi, soyismi


Fertilite ilaçları ile meme ca riski kohort çalışmaları

Fertil Steril 2005;83:261–74

Fertilite ilaçları ile meme ca riski vaka-kontrol çalışmaları


Diğer infertil hastalara göre meme kanser hastası YÜT sonuçları


AMH


21.12.2013

11

Kemoterapi ve ovaryen yetmezlik


Fertilite koruma – GnRH analogu


Fertilite koruma – GnRH analogu


POF olmama olasılığı


Spontan ovulasyon olasılığı


Meme kanseri ve fertilite korunması

• Vaka-kontrol veya kohort çalışmalarında, meme kanseri tanısı konulduktan sonra gebe kalma kötü sonuçlar yaratmadığı görülmektedir.

• Tanı konulduktan sonra iki sene bekleyen kadınlarda meme kanseri relapsında azalma bildirilmiştir.

• Meme kanseri öyküsü olan kadınların gebeliklerinde düşük olasılığı %24% , kontrol grubunda %18dir.

• İlk 20 haftada yaşa göre düzeltilmiş rölatif düşük riski meme kanseri öyküsü olanlarda 1.7 (95% güvenlik aralığı [GA], 1.1–2.80)


21.12.2013

12

Kontrollü ovaryen stimulasyon Protokolü

Fertil Steril 2011;95:1535–43Fertil Steril 2010;93:691–6

Folliküler vs Luteal stimulasyon


Dikkatiniz için teşekkür ederim.

[email protected]

Tamam..Östrojen haplarını internet üzerinden almak belki de iyi bir fikir değildi…

pregnancy and management of menopausal symptoms after breast cancer treatment

Health & Medicine

ba dnmesi ana yan etkilerdir

ilikili dier faktrler

baz kadnlar scak basmasn

yanetkiler ba dnmesi

iin haftada dozun

kontroll salnml gnde

7 gnde 3x300mg eklmaldr