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Predicción del parto prematuro en reproducción asistida: La importancia del cérvix.
Ana Casanova Fuset
Directores:
Prof. D.Vicente Serra Serra.
Prof. D. Alfredo Perales Marín
IntroducciónImportancia parto pretérmino
Constituye la mayor causa de morbimortalidad perinatal
Los avances en medicina perinatal no han reducido esta
incidencia pero se han elaborado estrategias que reducen las
complicaciones asociadas a la prematuridad.
Etiología parto pretérmino
Infección intrauterina
Malformaciones uterinas
Causas inmunológica
s.
Distensión uterina
excesiva.
Factores fetales
Predicción de parto pretérmino
• Factores maternos
• Marcadores bioquímicos
• Marcadores biofísicos
- Factores demográficos y conductuales.- Edad materna temprana.- Antecedentes de parto pretérmino.- Escasa ganancia ponderal.- Reproducción asistida.- Gestación múltiple.- Metrorragia del primer y segundo trimestre.- Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana.
Predicción de parto pretérmino
• Factores maternos
• Marcadores bioquímicos
• Marcadores biofísicos
- Fibronectina fetal.- Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 fosforilada (pIGFBP-1) - Interleuquina-6
Predicción de parto pretérmino
• Factores maternos
• Marcadores bioquímicos
• Marcadores biofísicos
- LONGITUD CERVICAL
- Contracciones uterinas
Longitud cervical
¿Cuál es el punto de corte?¿Cuál es el mejor momento?¿Población de riesgo?
“La medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal es un buen predictor de parto pretermino tanto en gestaciones únicas como gemelares, ya sea de concepción natural o mediante técnicas de reproducción asistida”.
Hipótesis
Valorar la importancia de la longitud cervical como factor predictivo del parto pretérmino espontáneo y compararla con otros factores predictivos.
Construcción de un modelo predictor del parto pretérmino espontáneo.
Comparar la evolución de la longitud cervical entre gestaciones únicas y gemelares.
Establecer diferencias de longitud cervical entre las gestaciones conseguidas de forma natural y las conseguidas mediante técnicas de reproducción asistida.
Análisis de la longitud cervical en función de otras variables potenciales de influencia.
Objetivos
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
• Estudio retrospectivo.• Periodo Abril 1999 - Julio 2007.• Unidad de Obstetricia del Instituto Valenciano de
Infertilidad (IVI).
Criterios inclusión
Embarazos con fetos únicos o gemelares. Control protocolizado de la gestación. Edad gestacional en el momento de la finalización superior a 23
sem. Existencia de una historia clínica correctamente
cumplimentada.
Ausencia de datos sobre el curso y finalización de la gestación. ILE debidos a malformaciones fetales. Fetos muertos intraútero. Polihidramnios. Sospecha de corioamnionitis.
Criterios exclusión
Distribución de las pacientes
2008 Gestaciones (1852 pacientes)
11769 mediciones
1572 gestaciones únicas (1432 pacientes) (7556
mediciones)
600 gestaciones naturales (520 pacientes)
(3080 mediciones)
972 gestaciones post TRA (912 pacientes)
(4476 mediciones)
436 gestaciones gemelares (420 pacientes) (4213
mediciones)
13 gestaciones naturales. (13 pacientes)
(187 mediciones)
423 gestaciones post TRA (407 pacientes)
(4044 mediciones)
Variables analizadas
• Historia clínica.– Datos de filiación.– Historia gineco-obstétrica.– Características antropométricas.– Datos referentes a la gestación actual.– Ecografía abdominal ( datación edad gestacional y biometría)– Ecografía vaginal ( medición de la longitud cervical).
• Seguimiento de la gestación.– Medición de la longitud cervical.
• Finalización de la gestación.– Forma de comienzo y vía de parto.– Semana de parto.
Técnica medición cervical
• Ecografía transvaginal• Vejiga vacía • No presionar • Corte sagital• Aplicar presión fúndica• Identificación OCI (“V”)• Medición lineal de OCE a OCI• Duración : 2-3 minutos
Análisis estadísticos (I)
• Contraste de hipótesis: – Ji al cuadrado, T student, ANOVA (Test
Dunnet)• Asociación lineal variables continuas
– Correlación lineal de Pearson• Rentabilidad diagnóstica de la longitud cervical
en la predicción parto pretérmino– Sensibilidad, especificidad, likelihood ratio, VPP, VPN
– Curvas ROC (área bajo curva ROC )
Análisis estadísticos (II)
• Regresión logística– variable dependiente:
– parto pretérmino antes de 37,34,32 y 28 semanas
• Regresión con efectos aleatorios entre visitas: longitud cervical a lo largo de gestación.
• Regresión logistica semana 19-22.– Construcción de Tablas de riesgo
• Resultados: * p< 0.05, **p<0.01
Estudio descriptivo de la longitud cervical
Predicción del parto pretérmino (univariante)
Factores determinantes del parto pretérmino (multivariante)
Modelos predictivos
Resultados
La longitud cervical en función de la semana de gestación: embarazos únicos y gemelares
*
* * ** *
*
* **
*
* * *
*
**
* *
* *
Unicas 1572Gemelares 436
Análisis de las variables maternas en la predicción de parto pretérmino en gestaciones únicas
Semana de parto
<37 <34 <32 <28
Edad 1.01
(0.97-1.05 )
1.02
(0.94-1.11 )
1.14
(1.02-1.27)*
1.13
(0.95-1.34 )
IMC 0.98
(0.92-1.04)
0.90
(0.79-1.03)
0.78
(0.62-0.97)*
0.59
(0.38-0.93)
Tabaquismo 0.65
(0.36-1.07)
0.60
(0.17-2.02)
- -
Malformación
uterina
0.84
( 0.19-3.61)
- - -
Nuliparidad 1.60
(1.05-2.46)*
1.27
(0.52-3.07)
0.57
(0.19-1.71)
0.32
(0.05-1.96)
Abortos previos 0.92
(0.62-1.37)
1.38
(0.61-3.09)
1.77
(0.59-5.30)
1.37
(0.23-8.23)
Parto pretérmino
previo
6.23
(3.70-10.47)**
7.70
(3.11-19.06)**
5.65
(1.52-20.97)**
4.60
(0.50-41.69)
Odds ratio (IC 95%), *p<0.05 **p<0.01
Análisis de la longitud cervical en la predicción de parto pretérmino en gestaciones únicas
Odds ratio (IC 95%), *p<0.05 **p<0.01
Determinantes de parto pretérmino en gestación única (Regresión Logística con efectos aleatorios)
Parto pretermino previo
7.79 18.34 30.87 18.52
Nuliparidad 3.86 - 0.37 0.27
Long cervical 0.73 0.61 0.66 0.62
Edad 1.01 0.91 - -
Reproducción asistida 1.28 0.61 - -
37 34 32 28
Odds ratio
Modelos predictivos para el cálculo de probabilidad de parto pretérmino
en semana 19-22. • Odds parto antes de la semana 37 en gestaciones únicas =exponencial (-0.59-0.588×longitud cervical+0.36×reproducción asistida+1.26×parto pretérmino previo+0.015×edad+0.46×nulípara) • Odds parto antes de la semana 34 en gestaciones únicas=exponencial (-0.50-1.03×longitud cervical+1.09×reproducción asistida+2.41×parto pretérmino previo+0.01×edad-0.61×nuliparidad
• Odds parto antes de la semana 37 en gestaciones gemelares=exponencial (4.51-0.494×longitud cervical-0.071×edad)• Odds parto antes de la semana 34 en gestaciones gemelares=exponencial (5,95-0.842×longitud cervical-0.114×edad)
Probabilidad = odds/1+odds
Tabla de riesgo de parto antes de semana 34 en gestaciones únicas de concepción natural
≥25% 16-24% 10-15% ≤9%
Multíparas
Nulíparas
Sin parto pretérmino
previo
Con parto pretérmino
previo
Edad Edad Edad
Longitud
cervical P 20 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 45
2,10 1 8 8 9 9 9 10 48 50 51 52 53 55 4 5 5 5 5 6
2,87 3 4 4 4 4 4 5 30 31 32 33 34 35 2 2 2 2 2 3
3,10 5 3 3 3 3 4 4 25 26 27 28 29 30 2 2 2 2 2 2
3,31 10 2 3 3 3 3 3 21 22 23 24 25 26 1 1 1 2 2 2
3,65 20 2 2 2 2 2 2 16 17 17 18 19 20 1 1 1 1 1 1
3,87 30 1 1 1 2 2 2 13 14 14 15 16 16 1 1 1 1 1 1
4,00 40 1 1 1 1 1 2 12 12 13 13 14 15 1 1 1 1 1 1
4,18 50 1 1 1 1 1 1 10 10 11 11 12 12 1 1 1 1 1 1
4,35 60 1 1 1 1 1 1 8 9 9 10 10 11 0 0 1 1 1 1
4,54 70 1 1 1 1 1 1 7 7 8 8 8 9 0 0 0 0 0 0
4,80 80 1 1 1 1 1 1 5 6 6 6 7 7 0 0 0 0 0 0
5,20 90 0 0 0 0 0 0 4 4 4 4 4 5 0 0 0 0 0 0
5,54 95 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0
Tabla de riesgo de parto antes de semana 34 en gestaciones únicas de reproducción asistida
≥25% 16-24% 10-15% ≤9%
Multíparas
Nulíparas
Sin parto pretérmino
previo
Con parto pretérmino
previo
Edad Edad Edad
Longitud
cervical P 20 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 45 20 25 30 35 40 45
2,10 1 20 21 22 23 24 25 74 75 76 76 77 78 12 13 13 14 14 15
2,87 3 10 11 11 12 12 13 56 57 58 59 61 62 6 6 6 7 7 7
3,10 5 8 9 9 10 10 10 50 51 52 54 55 56 5 5 5 5 6 6
3,31 10 7 7 7 8 8 9 45 46 47 48 50 51 4 4 4 4 5 5
3,65 20 5 5 5 6 6 6 36 37 38 40 41 42 3 3 3 3 3 3
3,87 30 4 4 4 5 5 5 31 32 33 34 36 37 2 2 2 3 3 3
4,00 40 3 4 4 4 4 4 28 29 30 31 33 34 2 2 2 2 2 2
4,18 50 3 3 3 3 4 4 25 26 27 28 29 30 2 2 2 2 2 2
4,35 60 2 3 3 3 3 3 22 22 23 24 25 26 1 1 1 2 2 2
4,54 70 2 2 2 2 2 3 18 19 20 21 22 22 1 1 1 1 1 1
4,80 80 2 2 2 2 2 2 15 15 16 17 17 18 1 1 1 1 1 1
5,20 90 1 1 1 1 1 1 10 11 11 12 12 13 1 1 1 1 1 1
5,54 95 1 1 1 1 1 1 7 8 8 9 9 9 0 0 0 0 0 1
Nº fetos
Longitud cervical (mm)
Edad (años)
Parto pretérmino previo
Nuliparidad
Reproducción asistida
Calculadora de riesgo de prematuridad
1
40
20
x
PARTO ANTES 37 SEMANA
PARTO ANTES 34 SEMANA
10
1
%
%
Nº Fetos
Longitud cervical (mm)
Edad (años)
Parto pretérmino previo
Nuliparidad
Reproducción asistida
Calculadora de riesgo de prematuridad
1
40
20
x
PARTO ANTES 37 SEMANA
PARTO ANTES 34 SEMANA
20
12
%
%
•La longitud cervical varia a lo largo de la gestación, disminuyendo progresivamente a partir de la semana 20-22. Este descenso es más acusado en gemelares.•La menor longitud cervical aumenta el riesgo de parto pretérmino espontaneo desde edades gestacionales tempranas.•Las variables que de forma independiente influyen en el parto pretérmino son la presencia de parto pretérmino previo, la nuliparidad y la longitud cervical.•La elaboración de tablas de riesgo nos ayudan a predecir de forma más fiable el riesgo de prematuridad.
Conclusiones