Current Strategies in ICU Sedation: The role of Dexmedetomidinein Todays Practice

Tujuan sedasi di ICU1. Hayashi Y. Br J Anaesth 1993;71:108-1182. Dyck JB et al. Anesth 1993;78:813-820.3. Hall JE. et al. Anesth Analg 2000;90:699-705.4. Herr DL et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:576-584.5. Davies MF et al. Anesth Analg 2003; 96:195-200.6. Riker RR et al. Anesthesiology 2001; 95: A383 7. Nelson LE et al. Anesthesiology 2003; 98: 428-436

Zat sedatif IDEAL untuk penggunaan di ICU

Karakteristik klinis : New sedative agent 2 agonist adrenoreceptor - Dexmedetomidine

Perbandingan efek klinis antara Dexmedetomidine dengan sedatif lain 1Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74. 2Kamibayashi T, et al Anesthesiology. 2000;95:1345-1349. 3Maze M. et al. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principals and Clinical Practice. Churchill Livingstone; 2004. 4Maze M, et al. Crit Care Clin. 2001;4:881.

Benzo- diazepinesPropofolOpioidsDexmedetomidineHaloperidolSedasiXXXXXAnxiolysis1,2XXEfek Analgesic 1-4XXArousability selama sedasi2-4XMemfasilitasi ventilator selama weaning2-4XTanpa depresi nafas1-4XXKontrol thd delirium1-4XX

Perbandingan Efek samping1Harvey MA. Am J Crit Care. 1996;5:7-16.2Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.3Maze M. Crit Care Clin. 2001;4:881;

Benzo- diazepinePropofolOpioidsDexmedetomidineHaloperidolProlonged weaning1XXX*Respiratory depression1XXXHypotension1-3XXXXXConstipation1XDeliriogenicXXXTachycardia1MorphineBradycardia1FentanylX X

Apakah Dexmedetomidine ?

Farmakologi

Mekanisme Kerja

Efek pada Susunan Saraf Pusat

Precedex dan efek analgesia Mekanisme kerja Precedex pada Spinal Cord menghasilkan daya analgesia yang cukup unik dibandingkan dengan sedative yang lain. Penelitian menunjukan bahwa pada grup Precedex membutuhkan lebih sedikit penambahan Morfin (57% pasien) dibandingkan dengan Placebo (83% pasien)

Dosis

Dexmedetomine Untuk Sedasi di ICU

Target sedasi di ICU

Old model (Dulu)Menjaga agar pasien sedikit bergerakMengurangi memory pasienNew model (Sekarang)Sedasi berat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien oleh karena itu trend Regional anestesia dan awake sedationPerlunya menjaga kenyamanan pasien, orientatif, interaktif dan dapat mengikuti instruksi

Delirium adalah faktor resiko pada pasien di ICU1Angka kejadian antara 20 50% Tingkat morbiditas dan mortalitas tinggi serta LOS yang lebih panjangFaktor pemicunya adalah : usia, kelainan neurokognitif, CPB dan penggunaan anestesiaGangguan NeurocognitiveDeliriumHemiperesisHemiplegiaStrokeKematianAngka kejadian KeparahanTobias JD et al. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:115-13 Ibacache ME et al. Anesth Analg 2004;98:60-633. Hanafy MA et al. Eg J Anaesth 2004; 20:135-404. Tobias JD et al. J Opiod Manage 2006; 2: 201-2065. Tanaka K et al. Anesth Analg 2005; 100: 687-696

Dexmedetomidine dan Target Sedasi

Dex mengurangi terjadinya delirium dan koma pada pasien ICUBerbeda dengan propofol and midazolamHal ini karena mekanisme kerjanya pada locus ceruleus bukan pada reseptor GABAMinimal efek terhadap respirasiTidap perlu dihentikan saat ekstubasianalgesia dan anxiolysis

Clinical trials menunjukkan bahwa sedasi post operative dengan dexmedetomidine tingkat delirium yg lebih rendah dan Lama tinggal di ICU lebih singkat Maldonado JR et al. Dexmedetomidine and the reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery. Psychosomatics 2009; 50: 206-17.

Penelitian ini menunjukkan bahwa dexmedetomidine mengurangi lamanya delirium post cardiac surgery. Shehabi Y. et al. Prevalence of Delirium with Dexmedetomidine Compared with Morphine Based Therapy after Cardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 111: 1074-83.

SEDCOM Trial

Safety and Efficacy of Dexmedetomidine COmpared with Midazolam for Prolonged ICU SedationLarge prospective multi-centre trialJAMA 2009

Prevalensi Delirium54% DEX vs 76.6% MDZ, p

Waktu ekstubasiICU Length Of StayPrecedex mempersingkat waktu ekstubasi dan lama tinggal di ICU

Penggunaan Fentanyl

DEX(N=244)MDZ(N=122)PvalueJumlah pasien dengan penambahan Fentanyl(62%)(80%)0.25Dosis Fentanyl (g/kg) median (IQR)6.49.60.27

Hasil

Dibandingkan dengan Midazolam, pada level sedasi yang sama, Dexmedetomidine menunjukkan :Target waktu sedasi yang samaMenurunkan angka kejadian dan durasi deliriumWaktu ekstubasi yang lebih singkatLOS ICU yang lebih singkatLebih sedikit penambahan analgesiaTingkat infeksi dan takikardia yg lebih rendahPasien lebih kooperatif dan komunikatif

Pharmaco-ecomomic study

Judul penelitian :Addition of Dex to standard sedation regimens after cardiac surgery : an outcome analysis

Multicenter trial, retrospective study

Rata2 di ICU/CCUTingkat MortalitasRata-rata lamanya tinggalHasil1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.P

Biaya PerawatanPenurunan signifikan biaya di ICU dan OKp

Cardiac ProtectionMengurangi resiko Miocardial IschemiaBiccard BM, et al. Dexmedetomidine and cardiac protection for non cardiac surgery; a meta analysis of randomised trials. Anaesthesia 2008; 63: 4-14.

Renal ProtectionPengeluaran urine yg lebih baik, level serum kreatinine yang lebih baik dan kreatinin level yang lebih baik

Dexmedetomidine infusion is associated with enhanced renal function after thoracic surgery.Frumento RJ et al. J Clin Anesth 2006; 18(6): 422-426

Stabilitas fungsi respirasi dan hemodinamik selama operasiMengurangi penggunaan anestesia dan opioidMempersingkat waktu ekstubasiTidak menyebabkan shivering setelah ekstubasiMemiliki cost effectiveness yang baik, sehingga menurunkan total biaya perawatanPrecedex sebagai pilihan utama pada Sedasi di ICU karena :

Terima Kasih

Strategi Saat ini pada sedasi di ICU : Penggunaan Dex pada praktek sehari - hari****Dexmedetomidine memiliki lebih banyak efek klinis dibandingkan dengan sedatif lain.Beberapa efek klinis yang hanya didapatkan dari dexmedetomidine adalah : arousability,fasilitator ventilator mekanik, tanpa depresi pernapasan dan mengurangi insiden delirium*Dexmedetomidine memiliki efek samping yang jauh lebih sedikit dibandingkan dengan sedative agent lain, dan efek sampingnya terprediksi karena mekanisme kerjanya terhadap saraf simpatis sehingga menurunkan tekanan darah dan denyut jantung yaitu penurunan sebesar 10-15% dari kondisi awal pasien*Klonidine alpha 2 : alpha 1 = 200:1*VAS : Visual Analog Scale Yaitu skala nyeri berdasarkan ekspresi visual*Penelitian menunjukan bahwa pada grup Precedex membutuhkan lebih sedikit penambahan Morfin (57% pasien) dibandingkan dengan Placebo (83% pasien)Dengan jumlah penambahan untuk Placebo rata2 sebesar 8.48 mg morfin sedangkan grup precedex 4.46 mg morfin

Penyesuaian Dosis

Hepatic Failure (Gagal hati)Perlu dipertimbangkan pengurangan dosis Klirens menurun seiring dengan peningkatan keparahan hepatic failureKlirens pada penderita gangguan hati ringan, menengah dan berat sebesar 74%, 64% and 53% dari normal

Renal Failure (Gagal ginjal)Tidak perlu ada penyesuaian dosis karena setelah dimetabolisme dihati akan berubah menjadi metabolit inaktif

**Hemiperesis/Hemiplegia : kondisi lumpuh setengah badanGangguan neurocognitive : gangguan berfikir, gangguan memory, koordinasi*Sedatif yang bekerja di reseptor GABA :BenzodiazepinePropofol*Pada penelitian yang dilakukan oleh Maldonado, Grup yang diberikan Dexmedetomidine mengalami sangat sedikit delirium yaitu hanya sebesar 3% dari total pasien dan eata2 lamanya delirium ganya berlangsung 2 hari, sedangkan grup Propofol dan Midazolam, 50% dari pasien mengalami delirium. Pada grup propofol delirium berlangsung rata2 selama 3 hari sedangkan grup midazolam berlangsung delama 5.4 hari.Lama tinggal di ICU (ICU LOS) untuk grup dex rata2 1.9 hari sedangkan pada grup propofol dan midazolam berlangsung rata2 3 hari.

*Pada penelitian post cardiac surgery ini, jumlah pasien yang mengalami delirium pada grup dex sebesar 8% sedangkan pada grup morfin 22% mengalami delirium*Penelitian ini mengkomparasi antara dexmedetomidine dengan midazolam di ICU*Prevalensi delirium pada grup dex lebih rendah dibandingkan grup midazolam*Waktu ekstubasi dan lama tinggal di ICU juga lebih singkat pada grup dexmedetomidine dibandingkan grup midazolam*Penambahan Fentanyl pada grup dex jauh lebih kecil dibandingkan grup midazolam karena mild analgesic properties*Kesimpulan dibaca satu persatu*Penelitian farmako ekonomi pada dexmedetomidine untuk pasien post cardiac surgery di ICU, penelitian ini dilakukan di 250 RS dengan jumlah pasien 9996 ribu pasien**Pharmacoeconomic Analysis: Reduced Hospitalization and Mortality.Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa pada grup D+M+P lebih singkat lamanya hospitalisasi dan jauh lebih rendah scr signifikan untuk lama tinggal di ICU dan tingkat mortalitas dibandingkan grup M+P hal ini akan berdampak pada total cost karena masa tinggal di ICU yg lebih singkat akan meminimalisasi total biaya

ReferenceDasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.**Pharmacoeconomic Analysis: Departmental Treatment Charges.Data menunjukkan bahwa biaya perawatan di ICU pada grup D+M+P jauh lebih rendah dibandingkan grup M+P karena lama tinggal di ICU yang jauh lebih singkat. Biaya di kamar operasi juga lebih rendah karena pengurangan penggunaan obat2 analgesia sedangkan biaya anestesia lebih tinggi karena penambahan dexmedetomidine.Secara total biaya grup D+M+P lebih rendah dibandingkan grup M+PReferenceDasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.*Mencegah miocardial ischemia melalui suplai oksigen yang baik