Pre Eclampsia

Dr. Oswaldo Alvarado R2

Los pasos necesarios para una placentación normal:

Vascularización del trofoblasto para establecer y mantener una circulación efectiva feto-placentaria

Remodelación subsecuente de las arterias espirales maternas por parte del trofoblasto

SEUDOVASCULOGENESIS

Remodelación de las arterias espirales maternas• Ultima mitad del I trimestre el

trofoblasto invade la pared de los vasos sanguíneos del endometrio y la parte interna del miometrio, reemplazando sus células endoteliales.

Remodelación de las arterias espirales maternas• Ultima mitad del I trimestre el

trofoblasto invade la pared de los vasos sanguíneos del endometrio y la parte interna del miometrio, reemplazando sus células endoteliales.

REMODELACION VASCULAR MATERNA

DESARROLLO VASCULAR PLACENTARIO NORMAL

2da oleada: 13 - 18 semanas Invasión a miometrio y genera SEUDOVASCULOGÉNESIS

1era oleada: 8- 12 semanas Trofoblasto extravelloso invade pared externa a interna capilares deciduales y endometriales

Los principales factores que favorecen la angiogénesis en la placenta pertenecen a Familias de productos génicos incluyen:

La inactivación de un simple gen VEGF → letalidad embriónica (11-12 días)

PIGFVEGF

VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C y VEGF-DVEGF-A, VEGF-B, VEGF-C y VEGF-D

Regulan la permeabilidad vascular, proliferación, supervivencia y reproducción de células endoteliales

vasculares. Vasodilatación

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

VEGF y PIGF tienen propiedades angiogenicas.Inducen vasodilatacion.Incrementan sintesis prostaciclina y ON en las celulas endoteliales vasculares.

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

Endoglina es una glicoproteína de membrana que se une a los receptores TGF-β tipos I y II.Celulas endoteliales y sincitiotrofoblasto.Interactua con la oxido nitrico sintetasa endotelial.Modula el tono vascular.

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

Son producidos por todos los tipos de trofoblasto.Son producidos por todos los tipos de trofoblasto.

Flt - 1Flt - 1VEGFVEGF

Se expresan en las células trofoblásticas, células endoteliales y podocitos

glomerulares → mantiene las fenestraciones del endotelio

glomerular.

Se expresan en las células trofoblásticas, células endoteliales y podocitos

glomerulares → mantiene las fenestraciones del endotelio

glomerular.

Induce la producción de ON y PGI2 en las células endoteliales sugiriendo un papel en la ↓ del tono vascular y la TA, además de mantener la FG.

Induce la producción de ON y PGI2 en las células endoteliales sugiriendo un papel en la ↓ del tono vascular y la TA, además de mantener la FG.

FACTORES ANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

VEGF es localizado en el citotrofoblasto

4ª semana Flt-1 localizado en el sincitio

La interacción VEGF/Flt-1 contribuye a la invasión trofoblástica temprana

La interacción VEGF/Flt-1 contribuye a la invasión trofoblástica temprana

Fisiopatología Pre Eclampsia

• El trofoblasto es menos invasivo• Invasión mas superficial de las arterias espirales• Aumento de la resistencia vascular• Resultando en una disminución en el transporte de

O2 y nutrientes• Hipoxia• Cambios en la angiogénesis• Alterando la estructura placentaria

REGULACIÓN PRESIÓN ARTERIAL EN EMBARAZO

Expresión ECA 2 y AG (1-7) en TROFOBLASTO invasor, decidua, vellosidades y estroma placentario

Resistencia AG II

VasodilataciónAumento ONProstaciclinaBradicinina

Aumento SRAA

REGULACIÓN PRESIÓN ARTERIAL EN EMBARAZO

EMBARAZO NORMALEMBARAZO NORMAL

Respuesta a PIGF y VEGFProducción de ONAngiotensina 1 – 7

BradicininaProstaciclina I²

Disminución del volumen sanguíneo efectivo

arterial/Pérdida relación continente contenido

Aumento de la reabsorción Na y agua

Incremento del volumen circulante

Aumento del tono

parasimpático

Vasodilatación Caída de RVS

Acción de la arginina vasopresina

5ta SG5ta SG

Hipotensión

CIRCULACIÓN FETAL Y ANGIOGÉNESIS VELLOSA PLACENTARIA

FACTORES ANTIANGIOGÉNICOS Y PLACENTACIÓN

Es el principal inhibidor endógeno sFlt - 1sFlt - 1

ENDOGLINA SOLUBLE

Es un receptor angiogénico expresado principalmente en la superficie de las células endoteliales y en el sincitiotrofoblasto.

Al igual que sFlt-1, sEng está sobre-regulado y es liberado en exceso a la circulación materna en pacientes con PE.

Al igual que sFlt-1, sEng está sobre-regulado y es liberado en exceso a la circulación materna en pacientes con PE.

AMPLIFICA el daño vascular mediado por sFlt-1 induciendo presentación más temprana y formas mas severas de preeclampsia (síndrome HELLP),

edema cerebral y CIUR.

Soluble Endoglin and Other Circulating Antiangiogenic Factors in Preeclampsia. Levine R.J,Maynard S.E,Quian C.Lim K.H. et al. N Eng J Med 2006;355:992-1005.

sEng - 1

MECANISMO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Disfunción endotelial HipertensiónProteinuria

Disfunción endotelial HipertensiónProteinuria

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

EXCESO PRODUCCION sFLT-1 y sEng CIRCULANTE

Disminución ONDisminución PGI²Vasoconstricción

Disminución del volumen sanguíneo

Arterias espirales conservan un calibre disminuido y > resistencia al flujo sanguíneo, paredes musculares bajo control del SNA

Deficiencia de VEGF, PIFG y TGF libres

ANGIOGÉNESIS Y PREECLAMPSIA

CIRCULACIÓN FETAL Y ANGIOGÉNESIS VELLOSA PLACENTARIA

Disminuye produccion prostaciclina, aumenta tromboxano y endotelinas

Disminuye produccion prostaciclina, aumenta tromboxano y endotelinas

Ruptura de la intima

Ruptura de la intima

Áreas de denudación endotelial

Áreas de denudación endotelial

DISFUNCIÓN ENDOTELIALDISFUNCIÓN ENDOTELIAL

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICOACTIVACIÓN DEL SISTEMA HEMOSTÁTICO

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

Necrosis de células musculares lisas

Necrosis de células musculares lisas

MECANISMO DE LA AFECCION COAGULACION

NECROSIS PERIPORTALNECROSIS PERIPORTAL

MicrotrombosMicrotrombosDepósitos de

fibrina sinusoidesDepósitos de

fibrina sinusoides

La intensidad de depositos fibrina se correlaciona con la elevacion enzimas hepaticas.

La intensidad de depositos fibrina se correlaciona con la elevacion enzimas hepaticas.

Lesiones hemorragias

puntilleo

Lesiones hemorragias

puntilleo

Confluir en hematoma

subcapsular

Confluir en hematoma

subcapsular

Elevacion de las enzimas hepaticas

Elevacion de las enzimas hepaticas

Ruptura hepatica es una complicacion grave

Ruptura hepatica es una complicacion grave

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

MECANISMO DE LA AFECCION HEPATICA

ENDOTELIOSIS PLACENTARIAENDOTELIOSIS PLACENTARIA

Depósitos de lípidos y fibrina

Depósitos de lípidos y fibrina

Destrucción organelos celulares

Destrucción organelos celulares

Células endoteliales de vellosidades coriales

Células endoteliales de vellosidades coriales

Secreción sustancias vasoactivas

Secreción sustancias vasoactivas

Flujo sanguíneo útero-placentario Flujo sanguíneo útero-placentario

Aporte de nutrientes al feto

Aporte de nutrientes al feto

RCIURCIU

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99

MECANISMO DE LA ALTERACION PLACENTARIA

Muchas gracias