Pravo-levý zkrat:klinický význam a jeho vyšetření

Martin ŠrámekNeurologická klinika FN Motol, Neurologie Kladnoseminář Neurologické kliniky FN Ostravaseminář Neurologické kliniky FN Ostrava16.5.2011

Intrakardiální (90%)Perzistující foramen ovale (PFO)Perzistující foramen ovale (PFO)Atriální septální defekt (ASD)

Prevalence:Prevalence: 25% (15-30%)klesá s věkem (spont. uzávěr x vymírání PLZ + populace?)do 30 let – 34%, 30-80 let – 25%, nad 80 let – 20%u pacientů s prodělanou CMP stejná do 60let/nad 60 let

Extrakardiální (10%)pulmonální AV spojky

Klinický význam PLZKlinický význam PLZ

hemodynamický (kardiologie)manifestace v mladém věku sdružená srdeční vadamanifestace v mladém věku, sdružená srdeční vada

b li íh filt ( l i )by-pass plicního filtru (neurologie)kryptogenní CMPmigrénypotápěči

proarytmogenníp y g

MigrénaMigréna

prevalance PLZ: migréna s aurou: 41 62%migréna s aurou: 41-62%cluster headache: 37%

%migréna bez aury: 16-25%

PLZ 3 5 č těji i éPLZ+ 3,5x častěji migréna s aurou (vs. PLZ-)

Osler-Weber-Rendu (PLZ cestou plicních AVM) častější i émigrény s aurou

pacienty referovaná úleva po uzávěru PFO z ji é i dikjiné indikace

MigrénaMigréna

Migréna a PLZk lit ?kauzalita?

mechanismus?▪ mikroembolizace▪ chemické látky (serotonin,...)

iritabilní terén

MigrénaMigréna

Uzávěr PFO?b č í t kti í t ř é t diobservační, restrospektivní, otevřené studie -

ANOMIST (prospektivní, multicentrická, dvojitě zaslepená; sham procedure, STARFIX): ▪ 74/73 pac., 180 dní follow up▪ Primary end-point (ústup migrény): NE

▪ Signifikatní (42% vs 23%) pokles počtu dní s migrénou

PRIMA/PREMIUM (EU, Can/USA, Amplatzer, redukce počtu migrénozních atak, 1 rok a více)

PLZ u potápěců - patofyziologiep p p y g

dekomprese: vznik bublinek plynu (N2,..) (tuková tkáň klouby venózní krev )tkáň, klouby, venózní krev,..)

Boylův zákon: objem plynu nepřímo závisíBoylův zákon: objem plynu nepřímo závisí na tlaku (hladina – 1l, 10m – 1/2l)

paradoxní plynová embolizace cestou PLZ – dekompresní nemoc (DCS)cestou PLZ – dekompresní nemoc (DCS)

PLZ u potápěčů - výsledkyp p ý y

vyšetřeno 378 potápěčůl PLZprevalence PLZ:

bez DCS – 32%prodělaná DCS – 70%prodělaná DCS 70%prodělaná těžká forma DCS – 100%

PLZ u potápěců - výsledkyp p ý y

potápěči s PLZ (72) – 50% z nich prodělano DCS (17 8% těžkou formu)prodělano DCS (17,8% těžkou formu)

řít t PLZ j ý ý i ik ýpřítomnost PLZ je významným rizikovým faktorem pro vznik DCSk rozvoji DCS nutné další podmínky (opakované ponory, hluboký ponor, rychlé vynoření,…)

Kryptogenní CMPKryptogenní CMP

prevalence PLZ – až 46%zvýšená koincidence s aneurysmatemzvýšená koincidence s aneurysmatem septa síní (ASA)

mechanismusparadoxní embolizace (zdroj ve venozním řečišti)řečišti)tvorba trombu v kanále PFOarytmiearytmie

Kryptogenní CMPKryptogenní CMP

primární prevenceí ké l ti í i iknízké relativní riziko

sekundární prevenceantiagregaceantikoagulace u PFO při prokázané ASA,antikoagulace u PFO při prokázané ASA, hluboké žilní tromboze okluze – při recidivujících TIA/CMPokluze – při recidivujících TIA/CMP

PLZ – možnosti vyšetřeníy

TEE – zlatý standart+ přímé zobrazení

ii i í i t l d ší- semiinvazivní (ruptura jícnu), intolerance sondy (neprovedení, nedost. Vals. manévr), menší senzitivita

CT srdceCT srdce MR srdce

senzitivita 95-100%, specificita 75% (vs. TEE)detekuje

kardiální (PFO, ASD) –větší po VMextrakardiální (plicní AV spojky) – stejný po VM(p p j y) j ý p

odhad rizikovosti PLZstupeň PLZ (grade – high - shower, medium >10, low p (g g , ,<10)permanentní RLZ x otevřený jen při Valsalvově manévru

větší senzitivita na low grade PLZ

kontrastní látka – 36ml HAES 10% + 4ml vzduchuvzduchu

pulmolabilní, identický s Echovistemrychlost podání KL – i.v. kanyla PHK –min. G 18 (zelená) – průtok 1,6 ml/smin. G 18 (zelená) průtok 1,6 ml/s doba měření počtu MBS - 40s od konce podání KLpodání KL

Opakování vyšetření3 dá í KL b V l l é3x podání KL bez Valsalvova manévru3x Valsalvův manévr s podáním KLopakování testu zvyšuje senzitivitu, při diskrepanci pozitivní výsledek (Droste et al. 1999)p p ý

TCD monitorace nad pravou MCA, citlivější bilaterálněcitlivější bilaterálněPacient vleže lépe než vsedě (Telman et al. 2003)

Int. Consensus Meeting.  4th  Meeting of European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics.  Benátky 1999

TCD - MCA čas T0 + 6-12s

„plicní odbočka“ – zdržení +3-6s

TEE - srdce čas T0 + 3-5s

Periferní i v kanyla čas T0Periferní i.v. kanyla čas T0

Dif   t    i t k diál íDiference extra x intrakardiálnído 12 s x nad 14 s

Vyšetření PLZ pomocí TCDy p

sledujeme:počet MBSčas první MBSp

hodnocenígradegradelokalizace

Kdy uzavírat PFO?Kdy uzavírat PFO?

CMP selhání medikace (kontrolní MR u klinickyselhání medikace (kontrolní MR u klinicky stabilních pac.)vysoká pravděpodobnost opakovánívysoká pravděpodobnost opakování (trombofilní stav, varixy, kouření, vícečetné gliozy na MR )gliozy na MR,…)

Migrénysilent ischemie na MR

Potápěčisilent ischemie na MR, profesionálové

děkuji za pozornost