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PRATICHE DI
NURSING Descrizione delle operazioni che l’infermiere deve compiere per iniziare, condurre e terminare una CRRT incluse sostituzioni del
circuito e variazioni delle impostazioni.
Federico Tobaldo
Dipartimento di nefrologia dialisi e trapianto Ospedale San Bortolo – ULSS 8 BERICA
International Renal Research Institute IRRIV
Vicenza
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PRATICHE DI NURSING
Nella nostra realtà vengono svolte dagli :
INFERMIERI DEL POOL
NEFROLOGICO
INFERMIERI DELLE TERAPIE
INTENSIVE
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POOL NEFROLOGICO
• GRUPPO DI 7 INFERMIERI DELLA NEFROLOGIA DEDICATI AI TRATTAMENTI DI CRRT.
• COPRONO UN TURNO DI 24 ORE DAL LUNEDI’ ALLA DOMENICA
• PRESENTI UN INFERMIERE TURNISTA (UN GIORNALIERO E UN NOTTURNO) E UN INFERMIERE DI GIORNATA.
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POOL NEFROLOGICO: DOVE
OPERIAMO
•TERAPIE INTENSIVE
•NEFROLOGIA ( degenze)
•ALTRE UNITA’ OPERATIVE
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POOL NEFROLOGICO: DOVE
OPERIAMO
TERAPIE INTENSIVE ( anestesia e
rianimazione, T.I.P.O
cardiochirurgia) : esecuzione dei
TRATTAMENTI di CRRT O DI
SUPPORTO MULTIORGANO
(MOST).
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POOL NEFROLOGICO: DOVE
OPERIAMO
• NEFROLOGIA (degenze ) : STANZA DI 2 POSTI
LETTO (semi-intensiva) DOVE ESEGUIAMO
DIALISI INTERMITTENTI A PAZIENTI
CLINICAMENTE INSTABILI O CHE ESEGUONO
LE PRIME HD.
• ALTRE UNITA’ OPERATIVE: DIALISI
INTERMITTENTI IN PAZIENTI CHE NON
POSSONO ESSERE TRASPORTATI NEL NOSTRO
CENTRO PER MOTIVAZIONI CLINICHE.
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TERAPIA SEMI-INTENSIVA
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POOL NEFROLOGICO:
TRATTAMENTI
• CVVH – CVVHD – CVVHDF – HVHF – SCUF.
• CRRT CON CITRATO CALCIO
• HP: EMOPERFUSIONE ( TORAYMYXIN ).
• CO2 REMOVE
• PAP: PLASMA PERFUSION AND ADSORBTION
• CPFA: COUPLED PLASMA FILTRATION AND ADSORBTION
• TRATTAMENTI CON FILTRI AD ALTO CUT-OFF PER LA RIMOZIONE DELLA
MIOGLOBINA
• TRATTAMENTI PEDIATRICI
• TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PRE TRAPIANTO RENALE (PFC).
• TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PER LE DISLIPIDEMIE.
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FASI INFERMIERISTICHE
SEDUTA di CRRT
INIZIO
CONDUZIONE
TERMINE
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Prima fase:
INIZIO
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INIZIO
1) Visione Prescrizione medica
2) Set up e priming
3) Gestione Accesso vascolare
4) Partenza 5) Gestione anticoagulazione
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VISIONE PRESCRIZIONE
MEDICA
Eseguita a seguito di una condizione di IRA o MOF con IRA. Vanno inseriti dal medico i seguenti parametri:
Dati anagrafici del paziente e reparto di degenza. Data e ora della prescrizione Tipo di trattamento e durata Flusso sangue Flusso dialisato e/o reinfusioni (Dose dialitica) Ultrafiltrazione netta oraria Anticoagulazione (se possibile ).
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SET/UP ( MONTAGGIO)
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• ESEGUITO SEGUENDO LE INDICAZIONI FORNITE
DALLA MACCHINA
• UTILIZZANDO I CONCENTRATI IDONEI A SECONDA
DEL TRATTAMENTO DA EFFETTUARE (Ci-Ca).
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SET/UP ( MONTAGGIO )
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PRIMING
PRIMING: riempimento del circuito di dialisi inizialmente vuoto con della soluzione fisiologica. Scopo: riempire il circuito con della soluzione fisiologica per eliminare l’aria ed eventuali residui chimici utilizzati in corso di sterilizzazione del circuito.
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PRIMING
L’ultima parte del Priming del circuito di
dialisi viene effettuato con una soluzione
fisiologica eparinata (5000 U.I/ in 1 litro di
fisiologica) secondo il nostro protocollo,
oppure con soluzione fisiologica pura se il
paziente presenta controindicazioni all’uso
di eparina ( allergie/emorragie).
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GESTIONE ACCESSO
VASCOLARE
• Prevalentemente cateteri estemporanei ad
alto flusso posizionati in:
• Vena giugulare interna destra o sinistra
• Vena femorale destra o sinistra
• Vena succlavia destra o sinistra
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Accesso vascolare
In caso di CVC posizionato in vena
giugulare o in succlavia assicurarsi che il
paziente abbia eseguito un RX torace e che
la punta sia posizionata correttamente in
vena cava superiore.
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Accesso vascolare
PRIMA DI ATTACCARE ALLA MACCHINA DI
DIALISI IL PAZIENTE:
• 1) Controllare lo stato del CVC ( lesioni o
piegamenti) e controllare lo stato della
medicazione ( sanguinamenti evidenti).
• 2) Preparare un campo sterile attorno al CVC.
• 3) Controllo del funzionamento del CVC
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Accesso vascolare
Controllo del CVC:
• Siringhe da 5 ml per estrarre la soluzione eparinata da entrambi i lumi del catetere.
• Siringhe da 10 ml pre-riempite di soluzione fisiologica per valutare la pervietà di entrambi i lumi.
La valutazione del cvc ci permette di partire in sicurezza, evitando eventuali allarmi in corso di trattamento.
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PARTENZA
• Partenza con flusso sangue (QB) di
100ml/min e valutazione del
funzionamento del catetere.
• Una volta riempito di sangue il circuito,
portare il flusso sangue a regime (200-
220 ml/min).
• Attivare la TERAPIA.
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Partenza
•Controllo dei parametri
cardiocircolatori (PA e FC) del
paziente durante la partenza.
•Controllo dei parametri relativi al
funzionamento del catetere :
pressione di aspirazione e
pressione di rientro.
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GESTIONE
ANTICOAGULAZIONE
Somministrazione dell’anticoagulante prescritto:
Eparina non frazionata (eparina sodica)
Eparina a basso peso molecolare (es: clexane).
Anticoagulazione con citrato – calcio
No anticoagulazione.
Avvertire i colleghi delle terapie intensive riguardo il tipo e il dosaggio di anticoagulante effettuato e riguardo i controlli da effettuare ( ci-ca ).
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Seconda fase:
CONDUZIONE
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CONDUZIONE
FASE INTERMEDIA
SONO COINVOLTI SIA GLI
INFERMIERI DEL POOL CHE GLI
INFERMIERI DELLE TERAPIE
INTENSIVE.
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CONDUZIONE
COSTITUITA DA UNA SERIE DI
CONTROLLI E AZIONI CHE
L’INFERMIERE ESEGUE SULLA
MACCHINA E SUL PAZIENTE.
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CONDUZIONE
• Monitoraggio parametri paziente
• Monitoraggio parametri circuito
• Eventuale Variazione dei flussi del
trattamento
• Sostituzione circuito
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Monitoraggio parametri
Paziente
• Andamento dei parametri vitali (PA,
FC, TC).
• Valutazione sulla ripresa o meno della
diuresi.
• Visione dei principali parametri emato-
chimici ( Ph, lattati, urea, creatinina,
Na+, K+, HCO3-) soprattutto quelli
che erano maggiormente alterati
prima del trattamento.
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Monitoraggio parametri
circuito
• Valutazione delle pressioni di accesso e di
rientro del CVC.
• Valutazione di eventuali parametri inerenti allo
stato del circuito: TMP, pressione pre-filtro,
pressione di caduta filtro e pressione
dell’effluente.
• Ultrafiltrazione netta oraria ( modificabile dal
personale delle terapie intensive).
• Registrazione dei parametri in appositi moduli.
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• Modulo registrazione
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VARIAZIONE DEI FLUSSI
DEFINIZIONE VARIAZIONE DELLE IMPOSTAZIONI TERAPEUTICHE DEL TRATTAMENTO DI CRRT ESEGUITE A SEGUITO DI CAMBIAMENTI CLINICI DEL PAZIENTE E/O A VARIAZIONI PARAMETRI TECNICI NEL CIRCUITO DI DIALISI.
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Variazione flussi
medico Infermiere-medico
SEGNALATE NELLA
PRESCRIZIONE MEDICA A
SEGUITO DELLA
VARIAZIONE DELLA
CONDIZIONE CLINICA DEL
PAZIENTE.
ESEGUITE
DALL’INFERMIERE CON IL
COINVOLGIMENTO DEL
MEDICO A SEGUITO DI
ANOMALIE NEL CIRCUITO
VERIFICATESI DURANTE
IL TRATTAMENTO.
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Variazione flussi
FLUSSI MODIFICABILI:
FLUSSO SANGUE
FLUSSO REINFUSIONI
FLUSSO DIALISATO
ULTRAFILTRAZIONE NETTA ORARIA
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FLUSSO SANGUE (QB)
Flusso di entrata del sangue dal paziente al
circuito ( ml/min).
Gestito dalla pompa sangue
Fortemente dipendente dal funzionamento del
catetere venoso centrale del paziente
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FLUSSO SANGUE
RIDUZIONE AUMENTO
Viene ridotto se si riscontrano delle anomalie nel CVC dopo che le manovre del caso non sono state efficaci ( inversione lumi, lavaggio dei lumi, corretto posizionamento del paziente).
Può essere aumentato se
si vuole ottenere una
migliore purificazione di
una sostanza a livello
ematico.
Dopo aver ripristinato
un’anomalia nella
funzionalità del cvc.
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FLUSSO REINFUSIONE
RIDUZIONE AUMENTO
Se si riscontrano dei
lievi/moderati aumenti dei
parametri relativi allo
stato del filtro come: la
tmp-pre filtro-pcf ,
pressione dell’effluente.
Con il consenso medico
si possono ridurre se si
riduce il flusso sangue a
causa di un
malfunzionamento del
cvc.
Possono essere aumentate
se si vuole ottenere una
migliore purificazione di una
sostanza a medio/alto peso
molecolare.
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FLUSSO REINFUSIONE
Se si presenta un lieve o moderato
aumento dei parametri di TMP,
PBE o pressione dell’ effluente il
flusso di reinfusione può essere
somministrato da post filtro a pre
filtro.
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FLUSSO DIALISATO
RIDUZIONE AUMENTO
Alterazioni emodinamiche in
FC e PA.
Il flusso dialisato può essere
aumentato se si vuole
ottenere una migliore
purificazione di una
sostanza a basso peso
molecolare dal sangue ( K+,
acido lattico, Urea ecc…).
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ULTRAFILTRAZIONE NETTA
ORARIA
Variata a seconda della diuresi del
paziente e dal bilancio
entrate/uscite.
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VARIAZIONE FLUSSI
LA VARIAZIONE DEI FLUSSI DEL
TRATTAMENTO E’ UNA MANOVRA
TEMPORANEA CHE VA EFFETTUATA
FINO A CHE NON SI RISOLVE LA
CAUSA CHE L’HA PROVOCATA
Malfunzionamento cvc: sostituzione
Anticoagulazione differente : Ci-Ca
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Variazione flussi
Il trattamento di CRRT è un
trattamento terapeutico, pertanto ogni
variazione deve essere concordata
con il medico previa visione dello stato
clinico del paziente.
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L’infermiere di terapia
intensiva
• Prende in carico il trattamento di CRRT.
• Viene formato/informato da noi infermieri del pool
nefrologico riguardo il razionale del trattamento di CRRT
e riguardo le manovre di base da effettuare.
• Esegue i cambi sacca.
• Regola su indicazione medica l’ultrafiltrazione oraria del
paziente a seconda delle necessità, avvertendoci
appena possibile.
• Ci contatta per eventuali problematiche tecniche
correlate al trattamento.
• Effettua i controlli ematochimici relativi al trattamento (ci-
ca).
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L’infermiere di terapia
intensiva
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L’obbiettivo fondamentale dato dalla
collaborazione tra infermieri delle terapie
intensive e gli infermieri del pool è:
RIDURRE IL DOWN TIME E AUMENTARE
IL TEMPO EFFETTIVO DI
TRATTAMENTO.
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L’infermiere di terapia
intensiva
Cause di down – time :
o Coagulazione del filtro
oTrasporto del paziente per esecuzione di
procedure diagnostico / terapeutiche
oAllarmi di accesso vascolare
o Avaria della macchina
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La DOSE REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI).
Contrib Nephrol. 2007;156:434-43. PubMed PMID: 17464155.
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Sostituzione circuito
• La sostituzione del circuito può essere una
manovra :
• PROGRAMMATA
• IMPREVISTA
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SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO
PROGRAMMATA
• Eseguita come da protocollo del nostro centro di dialisi allo scadere delle 24 ORE, salvo per i trattamenti in citrato-calcio che possono rimanere in sede anche per 72 ore.
• Il cambio del circuito viene eseguito mediamente verso il tardo pomeriggio o verso sera.
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Sostituzione del circuito
IMPREVISTA
• COAGULAZIONE DEL CIRCUITO
• ESECUZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE DI
INDAGINI STRUMENTALI/ DIAGNOSTICHE O
INTERVENTI DI CHIRURGIA.
• AVARIA TECNICA DELLA MACCHINA
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TERZA FASE:
TERMINE
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TERMINE
TERMINE TECNICO TERMINE CLINICO
• FINE DEL CICLO DI 24
ORE DI UN
TRATTAMENTO DI
CRRT: SOSTITUZIONE
DI UN CIRCUITO CON
UN’ALTRO E
PROSEGUIMENTO DEL
TRATTAMENTO IN
CONTINUO.
• MIGLIORAMENTO :
Miglioramento della
funzione renale del
paziente, intesa sia come
miglioramento del volume
urinario sia come
capacità depurativa
renale.
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TERMINE: STACCO DEL
CIRCUITO
• Uso dei DPI • Fisiologica da 250ml • Campo sterile attorno il CVC. • Restituzione del sangue al paziente
secondo le modalità raccomandate dalla macchina. • Chiusura cvc con soluzione
anticoagulante come da protocollo HD o protocolli dell’unità operativa.
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GRAZIE
PER L’ATTENZIONE
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